міністерство охорони здоров’я україни
Кримський державний медичний університет
ім. С.І. Георгієвського
Лукашенко Ланна Віталіївна
УДК: 611.124.2+616.127-005.8] -084-085
Профілактика і корекція порушень структури і функції лівого шлуночка у
хворих, які перенесли інфаркт міокарда із зубцем Q
14.01.11 – кардіологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Сімферополь – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті
ім. М. Горького МОЗ України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Багрій Андрій Едуардович, Донецький національний
медичний університет ім. М.Горького МОЗ України,
професор кафедри внутрішніх хвороб та загальної практики –
сімейної медицини факультету інтернатури та післядипломної
освіти.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, старший науковий співробітник
Рудик Юрій Степанович, Державна установа “Інститут терапії
ім. Л.Т. Малої АМН України”, завідувач відділом клінічної
фармакології та фармакотерапії;
доктор медичних наук, професор
Сюрін Олексій Авраамович, Кримський державний медичний
університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, професор
кафедри внутрішньої медицини № 2.
Захист дисертації відбудеться “21” березня 2008 р. о 13.00 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01 при Кримському
державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України
(95006, м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Кримського державного
медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006,
м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7).
Автореферат розісланий “19” лютого 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
Є.П.Смуглов
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця (ІХС) розглядається як одна з
найбільш частих причин розвитку серцевої недостатності (Амосова К.М.,
2005; Воронков Л.Г. і співавт., 2006; Коваленко В.М., 2004; Kosiborod M.
et al., 2007; Scholte W. et al., 2006). Найважливішим моментом
становлення й прогресування серцевої недостатності у хворих на ІХС, є
перенесений інфаркт міокарда (ІМ) з наступним розвитком постінфарктного
ремоделювання лівого шлуночка (ЛШ) серця (Амосова К.М., 2005; Лутай
М.І., 2004; Opie L. et al., 2006). Постінфарктне ремоделювання ЛШ –
процес прогресуючої структурної та функціональної перебудови тканини
міокарда й камери ЛШ, який приводить до порушення його геометрії,
систолічної та діастолічної функції (Mercadier J.J., 2007; Opie L. et
al., 2006; Patten R.D., 2007).
Принципи лікування хворих, які перенесли ІМ, досить докладно
регламентовані міжнародними рекомендаціями останніх років (Antman E.M.,
2004; Ardissino D. et al., 2003; Bazzino O. et al., 2004; Garcia M.A.A.
et al., 2006). Стандартним є тривале використання в таких хворих
?-адренергічних блокаторів (?-АБ), інгібіторів
ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ), статинів, антитромботичних
препаратів, що мають докази сприятливого впливу на серцево-судинний
прогноз, які було отримано у великих рандомізованих контрольованих
дослідженнях (Консенсус щодо застосування блокаторів бета-адренергічних
рецепторів, 2005; Консенсус щодо застосування інгібіторів
ангіотензин-перетворюючого ферменту при серцево-судинних захворюваннях,
2005; Lopez-Sendon J. et al., 2004). У частині випадків ці хворі також
мають потребу в застосуванні антагоністів альдостерону. В останні роки
обговорюється можливість зниження ризику раптової смерті у хворих на ІХС
і, особливо, постінфарктних, при використанні препаратів ?-3
поліненасичених жирних кислот (Hassan A. et al., 2007; John G.F. et al.,
2007).
Однак, незважаючи на інтенсивне вивчення проблеми лікування
постінфарктних хворих, а також незважаючи на наявність стійкого переліку
стандартно призначуваних груп лікарських препаратів, ряд аспектів
лікувальних рекомендацій залишається дискутабельним. Зокрема, триває
обговорення відносної цінності гідрофільних і ліпофільних інгібіторів
АПФ відносно їх впливу на процеси серцево-судинного ремоделювання (в
тому числі, постінфарктного ремоделювання ЛШ) (Keyhan G. et al., 2007;
Weber M.A. et al., 2006). Неоднозначно оцінюються ефекти на
серцево-судинний прогноз ?-АБ з наявністю ?-адреноблокуючих ефектів і
?-АБ без таких ефектів (Svealv B.G. et al., 2007; Silke B., 2006).
Зберігає актуальність проблема вибору статинів у обговорюваної категорії
хворих; дотепер недостатньо чітко встановлено, чи є їхній сприятливий
вплив на серцево-судинний ризик ефектом усього класу цих препаратів, або
їхніх окремих представників (Horwich T.B. et al., 2004; Masoudi FA.,
2007; Poli A. et al., 2006). Суперечливі погляди на вибір антагоністів
альдостерону в постінфарктних хворих (Hassan A. et al., 2007; Ouzounian
M. et al., 2007). Продовжують дискутуватися питання про кращі дозування
зазначених класів лікарських препаратів у лікуванні постінфарктних
хворих.
Таким чином, продовження наукового пошуку з оцінки особливостей
ремоделювання міокарда ЛШ у хворих, які перенесли ІМ з патологічним
зубцем Q, а також з вивчення різних режимів медикаментозної терапії,
спрямованих на корекцію виявлених порушень і профілактику їхнього
розвитку, представляється нам цілком обґрунтованим.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Дисертаційна
робота виконувалася в рамках науково-дослідної роботи кафедри внутрішніх
хвороб та загальної практики – сімейної медицини факультету інтернатури
та післядипломної освіти Донецького національного медичного університету
ім. М.Горького МОЗ України “Вивчити стан серцево-судинної системи у
хворих на есенціальну і симптоматичні артеріальні гіпертензії, ішемічну
хворобу серця, порушеннями ритму серця різного генезу і обґрунтувати
особливості терапії виявлених порушень” (№ держ. реєстрації
0102U006761).
Ціль дослідження: поліпшення профілактики й корекції порушень структури
й функції лівого шлуночка у хворих, які перенесли інфаркт міокарда з
патологічним зубцем Q.
Завдання дослідження:
Вивчити зміни структури і функції лівого шлуночка у процесі його
постінфарктного ремоделювання у хворих, які перенесли ІМ з патологічним
зубцем Q при проспективному спостереженні.
Дослідити рівні норадреналіну і альдостерону в плазмі крові та оцінити
їхній зв’язок з особливостями постінфарктного ремоделювання лівого
шлуночка.
Зіставити характер змін структури і функції лівого шлуночка із
клініко-інструментальними та лабораторними показниками хворих і на цій
основі встановити фактори ризику розвитку значущого постінфарктного
ремоделювання.
Оцінити вплив ?-адренергічних блокаторів, інгібіторів
ангіотензин-перетворюючого ферменту, антагоністів альдостерону і
статинів на динаміку показників структури і функції лівого шлуночка.
Обґрунтувати критерії вибору оптимальних режимів профілактики і корекції
порушень структури та функції лівого шлуночка.
Об’єкт дослідження: порушення структури і функції ЛШ у хворих, які
перенесли ІМ з патологічним зубцем Q.
Предмет дослідження: клінічні особливості, ехокардіографічні параметри у
хворих, які перенесли ІМ з патологічним зубцем Q, динаміка цих
показників на тлі проведеної терапії, а також, оцінка гормонального
профілю даних пацієнтів, проспективна оцінка результатів терапії.
Методи дослідження: загальноклінічні, інструментальні (стандартне
електрокардіографічне дослідження, трансторакальне ехокардіографічне
дослідження), гормональні, статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів. У хворих, які перенесли ІМ з
патологічним зубцем Q, вперше встановлено зв’язок ступеня ремоделювання
ЛШ із наявністю клінічних проявів стенокардії до розвитку ІМ, а також із
прийомом статинів до розвитку ІМ.
Вперше визначено залежність сприятливого ефекту ?-АБ, інгібіторів АПФ і
статинів на постінфарктні зміни структури і функції ЛШ від дозувань цих
препаратів; встановлено відсутність зв’язку позитивного впливу
антагоністів альдостерону на ремоделювання ЛШ із їхньою дозою.
Вперше встановлено більш значущі сприятливі ефекти на структуру і
функцію ЛШ серед антагоністів альдостерону – еплеренону в порівнянні з
спіронолактоном, а серед статинів – аторвастатину в порівнянні з
симвастатином. Виявлено відсутність залежності позитивного впливу на
постінфарктне ремоделювання ЛШ від виду ?-АБ (з ?-адреноблокуючою
активністю або без неї) та інгібітору АПФ (ліпофільні або гідрофільний).
Практична значущість отриманих результатів. Обґрунтовано необхідність
оцінки у хворих, які перенесли ІМ із патологічним зубцем Q, рівнів
норадреналіну і альдостерону плазми для поліпшення прогнозування
постінфарктного ремоделювання ЛШ.
Розроблено та визначено критерії вибору оптимальних режимів профілактики
і корекції порушень структури і функції ЛШ у постінфарктних хворих. Цими
критеріями з’явилися: хронічне застосування статинів ще до розвитку ІМ;
тривале використання в постінфарктних хворих більш високих дозувань
?-АБ, інгібіторів АПФ і статинів; постійне застосування малих дозувань
антагоністів альдостерону; вибір серед антагоністів альдостерону –
еплеренону, а серед статинів – аторвастатину.
Впровадження результатів дослідження в практику. Отримані результати
впроваджено в практику роботи кардіологічного відділення центральної
міської клінічної лікарні № 1 (м. Донецьк), терапевтичного відділення
центральної міської клінічної лікарні № 1 (м. Донецьк), терапевтичного
відділення Селідовської центральної районної лікарні (м. Селідово),
терапевтичного відділення міської лікарні (м. Українськ),
кардіологічного відділення центральної міської лікарні імені Леніна
(м. Слов’янська), багатопрофільного медичного діагностичного центру
(м. Кривій Ріг), що підтверджено актами впровадження.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено
патентно-інформаційний пошук, аналіз літератури з даної темі, здійснено
відбір і обстеження хворих, які перенесли ІМ з патологічним зубцем Q,
виконано оцінку і трактування результатів трансторакального
ехокардіографічного дослідження. Також автором проводилося дослідження
гормонального профілю хворих, які перенесли ІМ з патологічним зубцем Q.
Автором виконано статистичну обробку та науковий аналіз отриманих даних,
сформульовано основні положення, висновки і практичні рекомендації.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
доповідені на науково-практичній конференції “Актуальні питання
діагностики, лікування та профілактики серцево-судинних захворювань” (м.
Донецьк, 2004), VI науково-практичної конференції “Фундаментальні
питання профілактики й лікування атеротромбозу” (м. Донецьк, 2006),
науково-практичної конференції “Нові діагностичні та лікувальні підходи
при системних захворюваннях сполучної тканини” (м. Донецьк, 2006).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 робіт, з них 5
статей, 4 у виданнях, рекомендованих ВАК України (у тому числі 2
самостійні), 1 глава в монографії “Хроническая сердечная недостаточность
в современной клинической практике”, 2 методичних рекомендації
“Препараты, влияющие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, в
превентировании и коррекции постинфарктного ремоделирования левого
желудочка сердца” и “Постинфарктное ремоделирование левого желудочка.
Современные подходы к лечению пациентов, перенесших инфаркт миокарда”, 3
тези у збірниках науково-практичних конференцій.
Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено на 126 сторінках
машинописного тексту. Робота складається із введення, 4 розділів власних
даних, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних
рекомендацій. Дисертація включає 14 таблиць і 22 малюнка (ілюстративний
матеріал складає 15 сторінок). Список використаної літератури містить
175 джерел (61 – кирилицею і 114 – латиницею).
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Під проспективним спостереженням
перебувало 124 хворих, які перенесли ІМ із патологічним зубцем Q (80
чоловіків і 44 жінки, середній вік 66,7 ± 10,5 року). Строки
спостереження за хворими складав від 10 до 43 місяців, у середньому,
21,6±12,4 міс. В якості контрольної групи обстежено 30 практично
здорових осіб.
Діагностика ІМ базувалася на стандартних критеріях, викладених у
вітчизняних і міжнародних рекомендаціях. Наявність і ступінь
артеріальної гіпертензії встановлювали відповідно до рекомендацій
Всесвітньої Організації Охорони Здоров’я та Інтернаціональної Асоціації
Гіпертензії; наявність і ступінь серцевої недостатності – відповідно до
класифікації, затвердженої Українським Товариством Кардіологів в 2006 р.
Всім хворим на 7-10 день і через 10-12 місяців після ІМ проводили
ехокардіографічне дослідження за загально визнаною методикою на апаратах
“Ultramark 9” (ATL, США); “HDI 5000” (Philips, Німеччина) і “ACUSON”
(Siеmens, Німеччина) з використанням датчиків із частотою 2,25 МГц,
обладнаних імпульсним, безперервним і кольоровим допплером.
При дослідженні відповідно до стандартних рекомендацій Американського
Товариства Ехокардіографії, оцінювали розміри та об’єми камер серця з
індексацією на площу поверхні тіла і товщини стінок ЛШ. Оцінювали
систолічну (за методом Simpson) і діастолічну (за показниками
трансмітрального кровотоку) функції ЛШ. Порушення систолічної функції ЛШ
констатували при рівнях його фракції вигнання (ФВ) менше 40%.
Особливу увагу звертали на оцінку динамічних змін структури і функції ЛШ
у процесі спостереження за хворими. Дані динамічної оцінки параметрів
структури і функції ЛШ інтерпретували з урахуванням наступних
характеристик: розвитку значущої дилатації ЛШ; істотного зниження його
систолічної функції; значущого порушення діастолічного наповнення.
Відповідно до думки P.Steg et al. (2006), розвитком значущої дилатації
ЛШ у процесі спостереження вважали збільшення індексу
кінцево-систолічного об’єму ЛШ на 10% і більше від вихідної величини
цього показника; істотне зниження систолічної функції ЛШ констатували
при зменшенні рівнів ФВ ЛШ на 5% і більше від вихідних значень; значуще
порушення діастолічного наповнення ЛШ установлювали при зниженні
відношення Е/А трансмітрального кровотоку на 10% і більше від його
вихідного рівня.
У 65 хворих у строки від 3 до 14 дня ІМ визначалися сироваткові рівні
норадреналіну (радіоімунологічна тест-система фірми IBL, Німеччина) і
альдостерону (імуноферментна тест-система Diagnostics Biochem Canada
Inc, Канада). Вміст перерахованих гормонів визначено також у сироватці
30 здорових осіб.
Хворі, які перенесли ІМ, у процесі проспективного динамічного
спостереження (тривалістю від 10 до 43 місяців, у середньому, 21,6±12,4
міс.) одержували різні лікарські препарати, що використовувалися з метою
кардіо- і вазопротекції, а також для поліпшення прогнозу.
Відповідно до міжнародних рекомендацій з лікування хворих цієї
категорії, ми застосовували в них антитромботичні препарати (аспірин,
тієнопірідіни), ?-АБ, інгібітори АПФ, антагоністи альдостерону, статини.
При необхідності призначалися нітрати і діуретики.
При статистичній обробці залежно від характеру розподілу даних
використовували параметричні або непараметричні методи. Безперервні дані
при нормальному розподілі надані як середнє (М) ± стандартне відхилення
(SD); категоріальні дані представлені у вигляді відсотків (%). Для
виявлення розходжень безпосередньої ефективності різних лікувальних
підходів використовували мультиваріантний логістичний регресійний аналіз
із застосуванням покрокового регресійного підходу, підрахунком ступенів
ризику (OR – odds ratio) і довірчих інтервалів (CI – confidence
intervals). Рівні р 0,05).
Звертає на себе увага виявлений сприятливіший ефект більш високих доз
антагоністів альдостерону на постінфарктне ремоделювання у хворих, які
мали відносно більш високі рівні альдостерону в плазмі крові (OR = 1,28;
CI 1, 03-1,70; p
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
