МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ЛОЗОВА Тетяна Анатоліївна
УДК 616.12-073.48: 612.67
Цитокіновий профіль пароксизмів фібриляції передсердь у хворих на
ішемічну хворобу серця і серцеву недостатність
14.01.11. – кардіологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Запоріжжя – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти
МОЗ України та медичному інституті Сумського державного університету МОН
України.
Науковий керівник – заслужений діяч науки і техніки України, доктор
медичних наук, професор Целуйко Віра Йосипівна, Харківська медична
академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри
кардіології і функціональної діагностики.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Фуштей Іван Михайлович, Запорізька
державна медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач
кафедри терапії, клінічної фармакології;
доктор медичних наук, професор Коваль Олена Акіндинівна,
Дніпропетровська медична академія МОЗ України, професор кафедри
госпітальної терапії №2.
Захист відбудеться “30січня 2008 р. о “14 ” годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 17.600.02 при Запорізькому державному
медичному університеті МОЗ України (69035, м. Запоріжжя, пр.
Маяковського, 26).
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Запорізького державного
медичного університету МОЗ України (69035, м. Запоріжжя, пр.
Маяковського, 26).
Автореферат розісланий “30 ” _грудня_ 2007 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор
М.А. Волошин
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Фібриляція передсердь (ФП) на сучасному етапі є
найбільш поширеним порушенням серцевого ритму, яке, за результатами
Фремінгемського дослідження, виявляють у 0,5-1% всього населення і в 10%
осіб віком понад 75 років (Wang T.J., Levy D., 2003; Горбась І.М.,
Солов’ян Г.М., Сичов О.С., 2005). За даними статистичних прогнозів,
протягом 30 років поширеність ФП збільшиться вдвічі і набуде характеру
епідемії, що насамперед пов’язано із старінням популяції та асоціацією
цього порушення серцевого ритму з серцево-судинною патологією, такою як
ішемічна хвороба серця (ІХС), артеріальна гіпертензія, кардіоміопатії та
серцева недостатність(СН) (Єна Л.М., Кондратюк В.Є., 2005).
Фібриляцію передсердь і СН поєднує сильний патогенетичний взаємозв’язок.
З одного боку, поширеність тахіаритмії збільшується з погіршенням
функціонального класу (ФК) СН (Бойцов С.А., Подлєсов М.А., 2001). З
іншого боку, сама ФП сприяє формуванню “тахікардіоміопатії” та
прогресуванню СН (Кушаковський М.С., 1999; Broksby P., Batin P., 1999).
Однією з найважливіших спільних рис цих двох серцево-судинних синдромів
є збільшення випадків інвалідизації та смертності з приводу розвитку
тромбоемболій та декомпенсації СН (Міщенко Т.С., Деревацька В.Г., 2003;
Hart R.G., Koudstraal P.J., 2004; Фуштей І М., 2007).
У хворих на ІХС розвиток ФП пов’язують з розмірами ішемії і
пошкодження міокарда, проявами лівошлуночкової та хронічної СН (White
H.D., 2000; Pizzeti F., Turazza F.M., 2001). Однак ці порушення є
невід’ємними рисами гострих та хронічних форм ІХС, в той час як напади
тахіаритмії реєструються не у всіх хворих. Дане явище можна пояснити
причетністю до розвитку ФП у даного контингенту хворих інших механізмів.
Незважаючи на переконливі аргументи нейрогуморальної теорії патогенезу
ІХС та СН, розвиток і прогресування цих синдромів неможливо обмежити
лише уявленнями про підвищення активності нейромедіаторів
симпатоадреналової (САС) та ренін-ангіотензин-альдостеронової систем
(РААС) (Малая Л.Т., Горб Ю.Г., Рачинський І.Д., 1994). Сучасні
дослідження в імунології та молекулярній біології довели важливу роль
імунної активації і системного запалення в новій теорії патогенезу ІХС
та ХСН (Levine B., Mayer I., 1990; Серик С.О., Волков В.І., 2004; Лутай
М.І., 2004; Целуйко В.Й., 2004; Коваль О.А., 2007). Згідно з цими
концепціями, активація системи прозапальних цитокінів – фактора некрозу
пухлин-? (ФНП-?), інтерлейкінів (ІЛ)-1?, ІЛ-1?, ІЛ-6, ІЛ-8, у хворих на
ІХС асоціюється з гіперактивацією САС і РААС за умов хронічної гіпоксії
та посилення катаболічних процесів (Сидоренко Б.А., Преображенський
Д.В., 2001; Насонов Є.Л., 2001). Вважають, що надлишкова експресія
цитокінів стимулює процеси гіперкоагуляції крові, розвиток гострих
коронарних синдромів (ГКС), формування ендотеліальної та міокардіальної
дисфункції, прогресування м’язової дистрофії та апоптозу (Dibbs Z.,
Thornby J., 1999; Бєлєнков Ю.Н., Агєєв Ф.Т., Марєєв В.Ю, 2000).
Особливого значення проблема імунної відповіді у хворих на ІХС набуває
при розвитку аритмічних ускладнень, зокрема ФП, які погіршують клінічний
перебіг захворювання, якість життя та сприяють збільшенню смертності.
Ряд клінічних робіт демонструє підвищення титрів ФНП-?, ІЛ-6 та СРП в
крові хворих з ФП (Rotter M., Jais P., 2006; Boos C.J., Anderson R.A.,
2006; Conway D., Hughes E., 2004; Dwayne S., Buggins P., 2004). Проте
питання ролі цитокінової активації в патогенезі ФП, її зв’язок з
порушеннями систолічної і діастолічної функцій серця та клінічними
проявами СН у хворих на ІХС в літературі висвітлено недостатньо і
потребує поглибленого вивчення.
Згідно з позиціями доказової медицини, основним вимогам антиаритмічної
терапії хворих на ІХС та СН, спрямованим на зменшення кардіоваскулярного
ризику та раптової смерті, відповідають антиаритмік ІІІ класу аміодарон
та ?-адреноблокатори (?-АБ) (Сичов О.С., Романова О.Н., Фролов О.І. та
співавт., 2003; Murray J., Swedberg K., 2006; Воронков Л.Г., Дзяк Г.В.,
Целуйко В.Й., 2005). Застосування цих препаратів у хворих на ІХС та СН
зумовлене їхніми нейромодулюючими властивостями. Доведений багатьма
дослідженнями зв`язок активації САС і РААС з проявами імунного
запалення, можливо, відкриває ще одну ланку кардіопротективного впливу
?-АБ і аміодарону, хоча питання про ефективність і безпеку цього впливу
на прояви цитокінової відповіді остаточно не з’ясоване. Розгляд впливу
аміодарону та його комбінації з бісопрололом на клінічні, гемодинамічні
та імунні показники в динаміці лікування хворих з пароксизмальною та
персистуючою формами ФП має важливе практичне значення в попередженні
ускладнень і покращенні якості життя хворих на ІХС та СН.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана на базі Сумської міської клінічної лікарні, кафедри
кардіології і функціональної діагностики ХМАПО та кафедри внутрішньої
медицини медичного інституту СумДУ в рамках НДР: “Вивчити значення
гемодинамічних та гуморальних механізмів розвитку хронічної серцевої
недостатності, а також фібриляції передсердь при ній і без неї, у хворих
на ішемічну хворобу серця, артеріальну гіпертензію в поєднанні з
хронічною обструктивною хворобою легенів в похилому віці та підходи до
її корекції інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту, блокаторами
бета-адренергічних рецепторів” (№ державної реєстрації 0105U002470).
Автором проведено клініко-інструментальне обстеження хворих з нападами
ФП при ІХС та СН, визначення концентрації цитокінів, оцінка результатів
дослідження.
Мета дослідження: удосконалити діагностику та лікування нападів
фібриляції передсердь у хворих на ішемічну хворобу серця і серцеву
недостатність на підставі вивчення показників кардіогемодинаміки,
концентрацій про- та протизапальних цитокінів в динаміці монотерапії
аміодароном, або комбінації аміодарона з бісопрололом.
Задачі дослідження:
Дослідити особливості клінічного перебігу нападів фібриляції передсердь
у хворих на гострі і хронічні форми ІХС та серцеву недостатність.
Оцінити рівні прозапальних (інтерлейкін-8, фактор некрозу пухлин-() та
протизапального цитокінів (інтерлейкін-4) у хворих з фібриляцією
передсердь при ішемічній хворобі серця під час нападу та після
відновлення синусового ритму.
Визначити стан систолічної та діастолічної функції міокарду лівого
шлуночка та структуру морфофункціональних змін міокарду під впливом
нападів фібриляції передсердь у хворих на ішемічну хворобу серця та
серцеву недостатність.
Вивчити характер взаємозв’язку між кардіогемодинамічними,
електрокардіографічними показниками та динамікою цитокінової відповіді.
Визначити структурно-функціональні характеристики міокарду,
електрокардіографічні показники та рівні про- та протизапальних
цитокінів в динаміці лікування (аміодароном та комбінацією аміодарона з
бісопрололом).
Дослідити вплив терапії на ефективність відновлення і збереження
синусового ритму та клінічний стан хворих з нападами фібриляції
передсердь при ішемічній хворобі серця і серцевій недостатності.
Об’єкт дослідження – напади фібриляції передсердь у хворих на ішемічну
хворобу серця і серцеву недостатність.
Предмет дослідження – клініко-гемодинамічні, електрокардіографічні
показники, стан цитокінової ланки імунної системи та діастолічної
функції лівого шлуночка у хворих з нападами фібриляції передсердь при
ішемічній хворобі серця і серцевій недостатності в динаміці лікування
аміодароном та комбінацією аміодарону з бісопрололом.
Методи дослідження: – загальноклінічні – для верифікації діагнозу,
встановлення стадії та функціонального класу СН; інструментальні –
електрокардіографія – для визначення показників реполяризації,
доплерехокардіографічне дослідження – для аналізу
структурно-функціональних змін міокарду та діастолічної дисфункції;
лабораторні методи дослідження – імуноферментний аналіз – для
дослідження динаміки цитокінової відповіді; статистична обробка цифрових
даних – для визначення кореляційної залежності та вивчення вірогідності
отриманих даних.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше показано, що розвиток
нападів ФП у хворих на ІХС та СН супроводжується змінами концентрацій
про- та протизапальних інтерлейкінів. Проаналізована динаміка
цитокінової відповіді в залежності від клінічної форми ІХС, важкості СН,
структурно-функціональних змін міокарду. Виявлено позитивний
кореляційний зв’язок між рівнями прозапальних цитокінів ФНП-? та ІЛ-8 та
тривалістю нападу ФП, частотою скорочень шлуночків під час пароксизму
та показником дисперсії QT після відновлення синусового ритму. Доведено,
що напади ФП у хворих на ІХС та СН супроводжуються порушенням
діастолічної функції міокарду за гіпертрофічним (74,7%),
псевдонормальним (8,7%) та рестриктивним (13,0%) типами, що створює
умови для подальшого прогресування хронічної серцевої недостатності.
Встановлено, що погіршення показників діастолічного наповнення
асоціюється з підвищенням рівня прозапальних медіаторів ФНП-? та ІЛ-8 та
пригніченням синтезу протизапального ІЛ-4.
Встановлено залежність динаміки цитокінової відповіді, проявів
міокардіальної дисфункції та показників діастолічного наповнення від
режимів антиаритмічної терапії. Доведені переваги застосування
комбінації аміодарону з ?-адреноблокатором бісопрололом в процесах
відновлення і утримання ритму, нормалізації балансу цитокінів,
структурно-функціональних параметрів та діастолічної функції лівого
шлуночка у пацієнтів з ФП на фоні ІХС та СН.
Практичне значення одержаних результатів. Доведена доцільність
визначення рівнів про- та протизапальних цитокінів у хворих з нападами
ФП при ІХС для покращення якості діагностики. Вивчення цитокінового
профілю є додатковим критерієм визначення тривалості нападу ФП, оцінки
ступеня важкості СН, діастолічної дисфункції. Показано прикладне
значення вивчення клінічних особливостей, змін кардіогемодинаміки,
електрокардіографічних показників в динаміці диференційованого лікування
нападів ФП з використанням аміодарону та комбінації аміодарону з
бісопрололом. Результати дослідження дозволяють спрогнозувати клінічну
ефективність використання аміодарону та його комбінації з бісопрололом,
проводити диференційований підхід щодо дозування вказаних препаратів у
хворих на ІХС для відновлення і утримання синусового ритму та
попередження прогресування СН. Результати дослідження впроваджено у
практику роботи терапевтичних і кардіологічних відділень Сумської
міської клінічної лікарні №1, Сумського обласного клінічного госпіталю
для інвалідів війни, Тростянецької центральної районної лікарні, а також
у навчальний процес на кафедрі внутрішніх хвороб медичного інституту
Сумського державного університету. За матеріалами дисертації отримано
деклараційний патент України на корисну модель №13080, МПК (2006)
А61В5/00 “Спосіб лікування хворих з пароксизмами фібриляції передсердь
при ішемічній хворобі серця” від 15.03.2006.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно підібрана і
проаналізована література з проблеми дослідження, сформульовані мета,
завдання та етапи проведення дослідження. Здобувач самостійно виконала
клінічний етап обстеження, що включав відбір пацієнтів на підставі
критеріїв включення, фізікальне обстеження, забір крові з подальшим
отриманням плазми, аналіз результатів лабораторних і інструментальних
методів дослідження. За участю автора виконані імунологічні дослідження,
електрокардіографія та ехокардіографія. Особисто розроблено карти
обстеження хворих, проведені розшифровка та первинна обробка даних
функціональних та лабораторних досліджень, формування груп і статистична
обробка отриманих результатів на персональному комп’ютері, сформульовані
основні положення та висновки дисертаційної роботи.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
доповідались: в Києві на VI науковій конференції молодих вчених
“Актуальні проблеми старіння”, присвяченій пам’яті академіка В.В
Фролькіса (28 січня 2005), в Дніпропетровську на VIII міжнародній
науково-практичній конференції „Наука і освіта 2005” (7-21 лютого,
2005), в Києві на Пленумі правління Асоціації кардіологів України
“Порушення ритму серця: сучасні підходи до лікування” (27-29 вересня
2005), в Києві на ІV національному конгресі геронтологів і геріатрів
України “Проблемы старения и долголетия” (11-13 жовтня 2005), в Вінниці
на всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю
“Сучасні проблеми терапії – від гіпотез до фактів” (10-11 листопада,
2005), в Харкові на науково-практичній конференції “Медицина третього
тисячоліття” (2006) Апробація дисертації проведена на засіданні кафедри
кардіології та функціональної діагностики Харківської медичної академії
післядипломної освіти (02.04.2007).
Публікації. Основний зміст дисертаційної роботи відображений у 13
наукових працях, з яких 5 статей надруковано у фахових наукових
виданнях, затверджених ВАК України та 3 – без співавторів. Отримано
один деклараційний патент України.
Структура та обсяг дисертації. Дисертацію викладено на 184 сторінках
друкованого тексту. Робота складається зі вступу, огляду літератури,
матеріалів та методів дослідження, розділів власних досліджень, аналізу
та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних
рекомендацій і списку літературних джерел. Дисертація ілюстрована 18
малюнками та 26 таблицями. Список використаних літературних джерел
містить 321 назву, з них 115 написано кирилицею і 206 латиною.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Обстежено 151 хворого на ІХС, ускладнену
хронічною СН І-IV ФК, які знаходились на стаціонарному лікуванні в
кардіологічному та терапевтичному відділеннях Сумської міської клінічної
лікарні №1. Середній вік хворих складав 61,65±1,85 років, серед яких
чоловіків було 87 (57,6%), жінок – 64 (42,3%). В основну групу було
включено 115 хворих з пароксизмальною і персистуючою формами ФП на тлі
ІХС, що ускладнена СН.
Групу порівняння представили 36 хворих на хронічні форми ІХС та СН без
порушень серцевого ритму. До контрольної групи ввійшло 20 практично
здорових осіб, зіставлених за віком і статтю.
В ході дослідження було проведено первинне обстеження хворих,
рандомізація пацієнтів на групи та повторне обстеження через 6 місяців.
Клінічне обстеження включало аналіз скарг, анамнезу і даних фізікального
обстеження. Лабораторними методами визначали загальний аналіз крові
(гемоглобін, еритроцити, кольоровий показник, лейкоцити, лейкоцитарна
формула, тромбоцити), біохімічне дослідження крові (загальний білок та
білковий спектр плазми крові, фібриноген, холестерин (методом Ілька),
?-ліпопротеїди, печінкові проби, креатинін, сечовина, електроліти),
протромбіновий індекс, лактатдегідрогеназу (методом Севела).
Концентрації цитокінів в плазмі крові визначались методом твердофазного
імуноферментного аналізу з використанням наборів реактивів ФНП-?, ІЛ-8
та ІЛ-4 ТОВ “Укрмедсервіс” (Донецьк). Кров для дослідження брали в першу
добу виникнення нападу ФП. У хворих з ГКС забір крові здійснювали до
розвитку гострого інфаркту міокарду (ГІМ). Повторне дослідження
проводили на 7 добу після відновлення синусового ритму.
Серед інструментальних методів використовували ЕКГ (частота скорочень
шлуночків (ЧСШ) під час нападу, частота серцевих скорочень (ЧСС)
синусового ритму, дисперсія інтервалу QT та коригований інтервал QT),
рентгенологічне обстеження органів грудної порожнини. Ехокардіографічне
та доплерехокардіографічне дослідження проводили на апараті “Sigma 1500
imagik” фірми “Cotron” за допомогою датчика 2,5 МГц в “В” та “М”
режимах.
Діагноз ІХС встановлювали на підставі даних анамнезу,
клініко-інструментального і лабораторного обстеження. Стадії ХСН
встановлювали за класифікацією Стражеска-Василенка (1935),
функціональний клас – відповідно до критеріїв Нью-Йоркської асоціації
серця NYHA (1964), визначення варіанта СН відбувалось за критерієм
величини фракції викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ), згідно з яким при
ФВ0,05) і 7% (p
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
