ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО
БЕЛЯВСЬКА БЕРТА МИХАЙЛІВНА
УДК: 616.346.2-002-036.11-07-08
Гострий апендицит: вузлові питання діагностики та лікування хворих
14.01.03 – хірургія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Львів – 2004
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені
Данила Галицького МОЗ України.
Науковий керівник: академік АМН України, доктор медичних наук, професор
Павловський Михайло Петрович, завідувач кафедри факультетської хірургії
Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького
МОЗ України.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Дзюбановський Ігор Якович, завідувач
кафедри хірургії факультету післядипломної освіти Тернопільської
державної медичної академії іменя І.Я.Горбачевського МОЗ України;
доктор медичних наук, професор Шевчук Михайло Григорович, завідувач
кафедри шпитальної хірургії Івано-Франківської державної медичної
академії МОЗ України, Заслужений діяч науки і техніки України.
Провідна установа:
Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м.Харків
Захист відбудеться 5 травня 2004 р. о 13 год. на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському національному
медичному університеті ім.Данила Галицького МОЗ України (79010, м.Львів,
вул.Пекарська, 69).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного
медичного університету ім.Данила Галицького МОЗ України (79000, м.Львів,
вул.Січових Стрільців, 6).
Автореферат розісланий 3 квітня 2004 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Чуклін С.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Гострий апендицит (ГА) – найпоширеніше хірургічне
захворювання, з приводу якого виконують найбільшу кількість ургентних
операцій, які є доступними для виконання навіть не дуже досвідченому
молодому хірургові. ГА іноді стає джерелом діагностичних помилок (Liu
C.D., McFadden D.W., 1997; Craig S., 2001).
Небезпека ускладнень ГА, поширене серед хірургів „правило”: „не можеш
виключити гострий апендицит – оперуй!”, у більшості випадків
нескладність виконання апендектомії, вимога адміністраторів якомога
швидше, у перші 2-6 годин після госпіталізації оперувати хворого при
підозрінні на гострий апендицит – усе це тяжіє над хірургом і призводить
до того, що рішення оперувати пацієнта приймається швидко, і воно
нерідко є невиваженим (Von Titte S.N. et al., 1999; Белов С.Г. и соавт.,
2002). Дослідження вказують, що більшість пацієнтів хірурги оперують або
відразу після госпіталізації, або після нетривалого спостереження за їх
станом та змінами лабораторних показників (Степанов Э.А. и соавт.,
1983). Виходячи з принципу, що краще видалити „невинний” відросток, ніж
пропустити його деструкційне запалення, діагноз ГА ставлять занадто
широко й апендектомію проводять не за строгими показаннями (Schramm G.
et al., 1979; Дуданов И.П. и соавт., 1992; Мільков Б.О., 1996).
Морфологічні зміни у червоподібному відростку можуть наростати аж до
перфорації, яка спричиняє перитоніт, а іноді – смерть хворого (Puylaert
J.B., 1995; Carr N.J., 2000; Rusinski J., 2000). Тому, коли діагноз
проблематичний, хірурги традиційно радше схильні до операції, ніж до
вичікування, коли появиться впевненість у діагнозі (Степанов Э.А. и
соавт., 1983; Мільков Б.О., 1996). Поруч з іншими чинниками, завдяки
активній тактиці зменшилася летальність при ГА. Водночас, така тактика
призводить до видалення незміненого відростка, за повідомленнями різних
авторів, у 15-40% пацієнтів (Кудинский Ю.Г., Алексеева Л.Б., 1981;
Kniskern J.H. et al., 1986; Бараев Т.М., Мищенко Н.В., 1994; Rao P.M. et
al., 1998).
Таким чином, проблема ГА має два протилежні аспекти: з одного боку,
затримка операції може стати причиною важких ускладнень і, навіть,
смерті хворого (Ротков И.Л., 1988; Rusinski J. et al., 2000; Craig S.,
2001), з іншого – причиною невиправданої, помилкової операції (Meissner
K. et al., 1986; Schwerk W.B., 2000). Звичайно, розглядається тільки
перший аспект, як найбільше зрозумілий для хірурга, тому, що його
наслідки торкнуться хірурга у найближчому часі. Він буде бачити ці
наслідки, буде змушений подолати їх, а також, нести за них
відповідальність. Що стосується другого аспекту, то його наслідки,
зазвичай, є віддалені у часі, завдяки чому їх, навіть, не пов’язують з
перенесеною у минулому апендектомією, тому не надають їм відповідного
значення. Хірург не тільки не несе за них відповідальності, але,
найчастіше, навіть не знає про них (Степанов Э.А. и соавт., 1983).
Таке „просте”, на перший погляд, втручання як апендектомія при
хронічному, підгострому або катаральному апендициті пов’язане з
ускладненнями і, навіть, з летальними наслідками (0,34%) (Гоер Я.В. и
соавт. 1987; Crabbe M.M. et al., 1990; Григович И.Н., Дербенёв В.В.,
2000). У безпосередньому післяопераційному періоді у частини пацієнтів
виникають такі загально-хірургічні ускладнення, як інфільтрат, нагноєння
рани, кровотеча з брижі відростка, перитоніт, абсцес черевної порожнини,
кишкові нориці, динамічна і рання спайкова кишкова непрохідність тощо
(Chudzinski W., To??oczko T., 1988; Бойко В.В. и соавт., 2002).
Внаслідок помилково, не за показаннями виконаної апендектомії можуть
залишитися нерозпізнаними серйозні захворювання, які були причиною скарг
пацієнта (Братусь В.Д., 1994; Нечипорук В.М., Довгалюк Т.В., 1998;
Шідловський В.О. і співавт., 2002).
За повідомленнями деяких авторів, віддалені (від 1 до 10 років) наслідки
операції при простих формах апендициту також слід вважати незадовільними
(Дронов А.Ф., 1989; Бараев Т.М., 2000). За повідомленнями Степанова Э.А.
(1980, 1983), рецидивний абдомінальний біль відзначено у 22% оперованих.
Арапов Д.А. зі співавт. (1968) писав, що необґрунтоване видалення
червоподібного відростка у 70-80% оперованих призводить до спайкової
хвороби.
Після видалення червоподібного відростка з причини хронічного
апендициту приблизно 34-50% оперованих пред’являє ті самі скарги, що і
перед операцією, частина із них має ще проблеми, пов’язані з перенесеним
втручанням (Белкания С.П., Жученко С.П., 1986; Fisher K.S., Ross D.,
1990).
Одним з етіологічних чинників розвитку дисфункції яєчників у дівчат
вважають апендектомію, перенесену у пубертатному періоді (1,4-2,4%)
(Ярославский В.К., Кутушева Г.Ф., 1988).
Видалення імунокомпетентного органа, який, до того ж виконує захисну
функцію (Andersson R.E., 2001), може призвести до таких наслідків, як
рак товстої кишки (Mellemkjaer L. et al., 2001).
Необґрунтоване видалення патогістологічно незміненого червоподібного
відростка має не тільки медичні наслідки (Кириченко Б.Б., Ольшанецкий
А.А., 2002). У США щорічно виконують майже 40 000 непотрібних
апендектомій, що коштує приблизно 741,5 млн доларів США (Peck P., 2001).
За свідченням Давыдовского И.В. (1962), видалення кожного року у Москві
30 000 здорових червоподібних відростків коштувало державі близько 1 млн
рублів. У Нідерландах на 2.285 негативних апендектомій щорічно
витрачається EUR 6.196.920 (Bijnen C.L. et al., 2003). Захворюваність на
ГА в Україні становила у 2000 році 20,4 на 10 000 населення (Совцов
С.А., 2002). Якщо зважити, що в багатьох регіонах кількість операцій з
приводу непідтвердженого апендициту сягає 20—30% усіх апендектомій, то
щорічні затрати країни на непотрібні апендектомії, за нашими
підрахунками, наближуються до суми 7,3 млн гривень.
Складності у діагностиці і пов’язані з ними проблеми вибору лікувальної
тактики при підозрінні на ГА спонукають до пошуків нових й удосконалення
наявних методів діагностування.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження
здійснено в рамках виконання науково-дослідницької роботи кафедри
факультетської хірургії Львівського національного медичного університету
ім.Данила Галицького „Поліорганна недостатність в абдомінальній та
ендокринній хірургії”; державна реєстрація №0100U002266.
Мета і задачі дослідження. Зменшити кількість необґрунтованих
апендектомій шляхом поліпшення діагностики гострого апендициту.
Для досягнення цієї мети були сформульовані наступні основні завдання
дослідження:
виявити помилки у діагностиці ГА, з’ясувати їх характер;
вивчити лікувально-діагностичні етапи, на яких виникають діагностичні
помилки;
дослідити патоморфоз, а також зміни у діагностиці та лікуванні ГА
протягом 10 років;
вивчити патологію, яка провокує неадекватну діагностику;
дослідити можливі чинники ризику помилкової діагностики ГА, зокрема:
стать і вік пацієнтів, тривалість хвороби, сезонність, деякі інфекційні
захворювання;
вибрати відповідну до наших умов формалізовану шкалу ранньої діагностики
ГА і вивчити її цінність;
з’ясувати ефективність ультрасонографії у діагностиці ГА;
оцінити можливість продовження терміну спостереження за пацієнтами з
підозрінням на ГА у клінічно сумнівних випадках.
Об’єкт дослідження: діагностика та лікування гострого апендициту.
Предмет дослідження: помилки у діагностиці ГА як причина необґрунтованих
апендектомій.
Методи дослідження: клінічні, лабораторні, інструментальні,
патогістологічний, ультрасонографічний, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів:
з’ясовано характер помилок у діагностиці ГА і лікувально-діагностичні
етапи, на яких вони трапляються;
визначено чинники, які спричиняють гіпердіагностику ГА;
вказано на гостру спайкову кишкову непрохідність, як наслідок
помилкового видалення незміненого червоподібного відростка;
впроваджено у практику формалізовану діагностику з допомогою шкали
Alvarado й ультрасонографічне обстеження пацієнтів з підозрінням на ГА,
вивчено цінність кожного методу окремо і їх поєднання;
математично доведено доцільність модифікації шкали Alvarado:
зменшення детермінуючої суми пунктів від 6 до 5,
зміщення граничного рівня лейкоцитозу у жінок – до 9,0(109/л, у
чоловіків – до 8,0(109/л,
зміни діагностичного значення лейкоцитозу – з 2 пунктів на 1 і
нейтрофільного зміщення – з 1 пункту на 2;
статистично аргументовано, що між гострим катаральним і патогістологічно
непідтвердженим гострим апендицитом нема сигніфікантної різниці за
статтю і віком пацієнтів, тривалістю захворювання перед операцією,
відсутністю будь-якої сезонної залежності, клінічними ознаками,
вислідами лабораторного обстеження і сукупною оцінкою за шкалою
Alvarado, а також, що гострий гнійний і гострий гангренозний апендицит –
не стадії, а різні форми запалення червоподібного відростка;
з’ясовано, що перфорація червоподібного відростка частіше трапляється у
чоловіків. Кількість і частота перфорацій зростає після 18 годин і
набуває свого максимуму після 48 годин у жінок і після 60 годин – у
чоловіків;
виявлено, що на відміну від інших форм ГА, кількість перфораційних
апендицитів є величиною стабільною і, правдоподібно, не залежить ні від
загальної кількості апендектомій, ні від точності діагностики ГА.
Покращання діагностики ГА у госпіталізованих пацієнтів і спостереження
при неясному діагнозі може зменшити кількість необґрунтованих
апендектомій без ризику збільшення кількості перфорацій, оскільки усі
пацієнти, оперовані з перфораційним апендицитом, госпіталізовані вже з
наявною перфорацією відростка;
поставлено питання про доцільність зміни лікувальної тактики – стримання
від екстреної операції з повторними клінічними, лабораторними й
ультрасонографічним дослідженнями у жінок віком 16-17 і 21-26 років при
тривалості захворювання менше 18 або більше 48 годин й у чоловіків віком
17-18 і 43-48 років при тривалості хвороби менше ніж 18 або понад 60
годин при відсутності ознак деструкційного або гнійного апендициту;
з метою зменшення кількості безпідставних апендектомій розпрацьовано
алгоритм діагностично-лікувальних заходів у пацієнтів з підозрінням на
ГА.
Практичне значення одержаних результатів:
врахування чинників ризику, які виявлено у процесі дослідження, зменшує
кількість непотрібних апендектомій;
вибір пацієнтів групи ризику помилкової діагностики ГА для додаткових
обстежень зменшує кількість діагностичних помилок у цій групі;
формалізований метод Alvarado та ультрасонографія покращують діагностику
ГА;
спостереження пацієнтів зі сумнівною клінікою ГА протягом деякого часу з
повторним клінічним, лабораторним та ультразвуковим контролем зменшує
кількість необґрунтованих апендектомій;
врахування наведених у дисертаційній роботі матеріалів є важливим
чинником уникнення розповсюдженого серед хірургів хибного погляду про
нешкідливість зайвої апендектомії.
Особистий внесок здобувача полягає: у пошуку та опрацюванні джерел
літератури; в аналізі актуальності та ступеня вивчення проблеми;
ретроспективному вивченні діагностичних помилок на всіх етапах – від
спрямування пацієнта у стаціонар до вислідів патоморфологічного
дослідження видалених червоподібних відростків; виявленні груп та
чинників ризику, які спричиняють помилки у діагностиці ГА. Автор
запропонувала тему цього дослідження, напрямки пошуку причин
діагностичних помилок і чинників впливу на помилкову діагностику
гострого апендициту. Автору також належить ідея використання у клініці
шкали Alvarado і методу ультрасонографії з метою покращання діагностики
ГА. Автор особисто проводила проспективне вивчення ефективності шкали
Alvarado та брала участь в ультрасонографічному обстеженні більшості
досліджуваних пацієнтів; упродовж 26 років практичної роботи в ургентній
хірургічній клініці особисто обстежувала і лікувала понад 2000
пацієнтів з ГА, власний клінічний матеріал становить частину роботи.
Апробація результатів дисертації. Матеріали роботи представлено на ХІХ
конгресі Міжнародної Академії патології (Мадрид, 1992), на V конгресі
патологоанатомів України (Чернігів, 1993), науково-практичній
конференції, присвяченій 25-річчю ЛМКЛШМД (Львів, 1997), конференції
„Нові технології в хірургії” (Київ, 2002).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових робіт,
серед них – п’ять статей у фахових наукових журналах, 4 – у матеріалах і
тезах конференцій.
Структура і обсяг дисертації. Робота викладена на 203 стрінках
машинописного тексту, ілюстрована 41 рисунком і 50 таблицями. Дисертація
складається зі вступу, огляду літератури, двох спеціальних розділів
власних досліджень, обговорення результатів дослідження, висновків,
списку використаної літератури, який містить 271 джерело, й додатків.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи дослідження. Проаналізовано результати обстеження і
лікування п’яти груп хворих. Перша група – 1177 пацієнтів, яких протягом
1984 року за ургентними показаннями з діагнозом гострого апендициту
скерували у приймальне відділення Львівської комунальної міської
клінічної лікарні швидкої допомоги лікарі поліклінік, бригади “швидкої
допомоги”, або вони звернулися самі у зв’язку з наявністю гострого болю
у животі. Проаналізовано підгрупу пацієнтів – 533 (45,3%) особи, яким
відмовлено у госпіталізації у хірургічне відділення внаслідок
заперечення діагнозу гострого апендициту. Аналіз провели у підгрупі 644
госпіталізованих пацієнтів, серед яких у стаціонарі діагноз гострого
апендициту заперечили у 74 (11,5%). Вивченню підлягали 14 хворих серед
569 пацієнтів, оперованих з передопераційним діагнозом гострого
апендициту, у яких хірург відмовився від апендектомії у зв’язку зі
зміною діагнозу під час операції.
Друга група хворих – це 3154 хворих, оперованих за вісім років
(1985–1991) і 612 пацієнтів, оперованих протягом 1999–2001 років у
першому хірургічному відділенні ЛКМКЛШМД з причини клінічно
встановленого діагнозу гострого апендициту.
Третя група – це 209 пацієнтів, обстежених у клініці протягом 1998–2003
років, яким проведено ультрасонографію з метою діагностики ГА і вивчення
діагностичної цінності методу.
Четверта група – 347 хворих, клінічне обстеження яких покладено у
підставу вивчення ефективності шкали Alvarado для діагностування
гострого апендициту.
У п’яту групу увійшли 113 пацієнтів, які протягом 1999–2000 років
звернулися у клініку з гострою спайковою кишковою непрохідністю.
Крім того, вивчено матеріали санепідстанції м. Львова за періоди
1985-1991 і 1999-2001років, які стосувалися захворюваності на вірусний
гепатит А, дизентерію, сальмонельоз, гострий гастроентероколіт, грип,
гострі респіраційні захворювання.
У процесі дослідження користувалися ретроспективними і проспективними
методами. Ретроспективно вивчали матеріали карт стаціонарного хворого,
реєстраційних журналів приймального відділення, операційних журналів,
протоколів патогістологічного дослідження видалених червоподібних
відростків. Із проспективних методів дослідження використовували:
загально-клінічні, лабораторні, інструментальні, ультрасонографічний.
Уся первинна інформація про хворих була введена у базу даних, створену з
допомогою пакету електронних таблиць Microsoft Excel 2000. Математичне
вичислення результатів дослідження ми проводили з допомогою пакету
статистичних програм STATISTICA for WINDOWS 5.5.
Для порівняння параметричних показників застосовували:
Оцінку зв’язку між двома параметричними показниками методом лінійної
кореляції.
Непарний t-критерій (Student) у випадку порівняння двох вибірок за умови
нормального розподілу в них і критерій Тьюкі при порівнянні більше двох
вибірок (у варіанті для різних дисперсій).
У випадку, якщо розподіл у вибірці був негаусівським (перевірка з
допомогою W-критерію Shapiro-Wilk’s), то вибірку описували з допомогою
медіани, верхнього і нижнього квартилів а порівнювали такі вибірки з
допомогою критерію Колмогорова-Смирнова у випадку двох вибірок і з
допомогою критерію Данна, якщо було більше двох груп.
Зв’язок між якісними показниками оцінювали з допомогою ?2-критерію (або
точного критерію Fischer за наявності кількості випадків менше п’яти в
одній з клітинок таблиці 2х2). У випадку повторних вимірів застосовували
?2-критерій МcNemar.
Для визначення сезонної залежності користувалися відношенням
середньоденного числа апендектомій у кожному місяці до середньоденного
річного числа апендектомій. Це відношення для зручності виражали у
відсотках.
Валідність ультразвукового обстеження визначали за методом Мінцера.
Результати власних досліджень. Складності у діагностиці ГА трапляються
на всіх етапах діагностування, починаючи від первинного звертання
пацієнта за медичною допомогою у поліклініку, “швидку допомогу” або
приймальне відділення стаціонару, і закінчуючи оцінкою макроскопічних
змін у червоподібному відростку, які бачить хірург під час операції.
Діагностичні помилки можна поділити на такі групи:
помилки передгоспітального етапу, яких виявляють у приймальному
відділенні – у 45,3% спрямованих (у 49,5% жінок й у 37,8% чоловіків);
помилки, допущені у приймальному відділенні, яких виявляють після
госпіталізації пацієнтів – у 11,5% госпіталізованих (у 12,6% жінок й
9,8% чоловіків);
помилки, виявлені під час операції – у 2,5% оперованих пацієнтів (у 2,4%
жінок й 2,5% чоловіків);
помилки, виявлені при патогістологічному дослідженні – 31,8% усіх
апендектомій (36,7% апендектомій у жінок й 25% апендектомій у
чоловіків).
Таким чином, з усіх пацієнтів, скерованих у лікарню з діагнозом ГА,
діагноз підтверджено у жінок у 28% й у чоловіків – у 41% випадків
(рис.1).
а) б)
Рис.1. Помилки у діагностиці гострого апендициту у жінок (а) і чоловіків
(б)
Проблеми, пов’язані зі складністю діагностики ГА, виникають перед
хірургом під час операції і нерідко стають причиною помилкової
субопераційної тактики з відповідними наслідками: у пацієнтів з
виявленою іншою патологією органів черевної порожнини за період
1985-1991 рр. видалено 26%, а за період 1999-2001 рр. – 39% відростків
без ознак гострого запалення. У 54% хворих, червоподібні відростки яких
при гістологічному дослідженні або не мали гострих запальних змін, або
мали катаральне запалення, не проведено ревізії черевної порожнини.
Вимушена ревізія черевної порожнини у пацієнтів з іншою патологією
черевної порожнини, або недіагностоване інше захворювання часто стають
причиною спайкової хвороби. У 63% пацієнтів з гострою спайковою кишковою
непрохідністю її причиною була перенесена в минулому апендектомія, у
половині випадків – з причини катарального і непідтвердженого ГА.
У виникненні з’ясованих варіантів некоректної діагностики гострого
апендициту велике значення мають чинники ризику, серед яких ми виділили
наступні:
жіноча стать (співвідношення жінки / чоловіки становить 2,1:1);
вік 16-17 років і 21-26 років у жінок і 17-18 і 43-48 у чоловіків
(різниця у частоті зі суміжними віковими діапазонами істотна – p10*109/л) 2
Зсув лейкоцитної формули вліво (кількість нейтрофілів >75%) 1
Максимум пунктів 10
Градація Інтерпретація
5-6 Підозріння
7-8 Ймовірно
9-10 Підтверджено
Автор рекомендує оперувати всіх пацієнтів зі сумою пунктів від 7 і
більше, а зі сумою 5-6 пунктів – спостерігати. Чутливість оригінальної
шкали на нашому клінічному матеріалі для деструкційних форм гострого
апендициту становить 83-91%, специфічність для чоловіків – 100%, для
жінок – 78% (табл.2).
Таблиця 2
Діагностична цінність шкали Alvarado A. (класичний варіант)
Патогістологічний діагноз Чоловіки Жінки
Чутливість Специфічність Чутливість Специфічність
Перфораційний ГА 0,8438
0,8529
Гангренозний ГА 0,909
0,8333
Гнійний ГА 0,6
0,5171
Катаральний ГА 0,24
0,1228
Непідтверджений ГА
1
0,7827
Розрахунок показує, що зменшення детермінуючої суми пунктів від 6 до 5
дозволяє покращити діагностику гнійних (підвищення чутливості до 76-80%)
і деструкційних форм ГА (підвищення чутливості до 90-97%) і водночас
зменшити кількість необґрунтованих апендектомій, порівняно з рутинною
оцінкою симптоматики у 3,5-4 рази: специфічність сягала 75%, тобто у 3
із 4 пацієнтів можна було б уникнути непотрібної операції (табл.3).
Таблиця 3
Діагностична цінність шкали Alvarado A. (модифікований варіант)
Патогістологічний діагноз Чоловіки Жінки
Чутливість Специфічність Чутливість Специфічність
Перфораційний ГА 0,9063
0,9705
Гангренозний ГА 0,9696
0,9444
Гнійний ГА 0,8
0,7585
Катаральний ГА 0,28
0,2632
Непідтверджений ГА
0,75
0,6956
Наші дослідження показали, що для діагностики гострого апендициту
нейтрофільне зміщення у лейкоцитній формулі >75% має більше діагностичне
значення, ніж підвищена кількість лейкоцитів, а також, що у наших умовах
граничний рівень лейкоцитозу для діагностики ГА слід змістити: у жінок –
до 9.0 *109/л, у чоловіків – до 8.0*109/л (табл.4).
Таблиця 4
Кількість (%) хворих з лабораторними показниками, вищими від критичного
рівня
Патогістологічний діагноз Лабораторні показники
Кількість лейкоцитів >10(109/л Кількість нейтрофілів >75%
Кількість хворих Кількість хворих
Чоловіки Жінки Чоловіки Жінки
Перфораційний ГА 25*† (78,2%) 23*† (67,7%) 26* (81,3%) 31*† (91,2%)
Гангренозний ГА 26*† (78,8%) 12*† (66,7%) 31*† (93,9%) 18*† (100%)
Гнійний ГА 28*† (62,2%) 15 (51,7%) 35* (77,8%) 23*† (79,3%)
Катаральний ГА 9 (36%) 18 (31,6%) 16 (64%) 35 (61,4%)
Непідтверджений ГА 4 (14,3%) 17 (37%) 10 (35,7%) 24 (52,2%)
* Істотна різниця (pВИСНОВКИ
На основі багаторічного глибокого аналізу результатів клінічної,
лабораторної, інструментальної, зокрема ультрасонографічної діагностики
гострого апендициту, особливо затруднених і сумнівних випадків його
верифікації, на підставі зіставлення цих результатів із вислідами
патогістологічного дослідження видалених червоподібних відростків, у
роботі випрацювано рекомендації, лікувально-діагностичний алгоритм,
впровадження яких у клінічну практику дозволило накреслити шляхи і
суттєво зменшити кількість необґрунтованих апендектомій.
Помилки у розпізнаванні гострого апендициту трапляються на всіх
лікувально-діагностичних етапах: передгоспітальному, у приймальному
відділенні, у хірургічному відділенні, під час операції. У 25% чоловіків
і 30% жінок, оперованих з передопераційним діагнозом ГА, видалено
патогістологічно незмінений червоподібний відросток.
Чинниками ризику хибної діагностики гострого апендициту є:
жіноча стать;
періоди збільшення захворюваності на гострий ентероколіт та дизентерію;
перебільшення значення суб’єктивних і недооцінка об’єктивних симптомів
ГА;
у чоловіків: вік 17-18 і 43-48 років, тривалість хвороби менше ніж 18
або понад 60 годин при відсутності ознак перфорації червоподібного
відростка;
у жінок відповідно: вік 16-17 і 21-26 років тривалість хвороби 48 годин, гінекологічні захворювання (серед пацієнтів, помилково
оперованих з іншою абдомінальною патологією, 74% складають хворі з
гінекологічними хворобами).
Серед пацієнтів, лікованих у клініці у 2000-2001рр. з гострою спайковою
кишковаю непрохідністю, 63% перенесли у минулому апендектомію, із них
–28% – з приводу непідтвердженого гострого апендициту.
Модифікація шкали Alvarado покращує діагностику гнійних і деструкційних
форм гострого апендициту і зменшує кількість необґрунтованих
апендектомій у 3,5-4 рази. Її суть:
зменшення детермінуючої суми пунктів від 6 до 5,
зміщення граничного рівня лейкоцитозу у жінок – до 9,0(109/л, у
чоловіків – до 8,0(109/л,
зміна діагностичного значення лейкоцитозу з 2 пунктів на 1 і
нейтрофільного зміщення – з 1 пункту на 2.
Між гострим катаральним і патогістологічно непідтвердженим гострим
апендицитом нема сигніфікантної різниці за статтю і віком пацієнтів,
тривалістю захворювання перед операцією, відсутністю будь-якої сезонної
залежності, клінічними ознаками, вислідами лабораторного обстеження і
сукупною оцінкою за шкалою Alvarado. Гострий гнійний і гострий
гангренозний апендицит – не стадії, а різні форми запалення
червоподібного відростка.
Абсолютна кількість перфорацій червоподібного відростка, незважаючи на
зменшення кількості апендектомій у періоді 1999-2001рр., не змінилася,
тобто, вона, правдоподібно, не залежить ні від кількості апендектомій,
ні від точності діагностики ГА. Перфорація червоподібного відростка
частіше трапляється у чоловіків (p
Здано в набір 29.03.2004. Підписано до друку 31.03.2004.
Формат 60х84/16. Папір офсетний. Гарнітура Таймс.
Друк різограф. Умовн.друк.арк. 1,25.
Наклад 100 прим. Замовлення №16.
СП „Євросвіт”
79005 м.Львів, а/с 6700
Україна
[email protected]
PAGE 16
PAGE 15
Шкала Alvarado (модифікована)
8-10
пунктів
5-7
пунктів
1-4
пункти
Лапаротомія (лапароскопія)
УСГ
Повторний огляд через 6 годин
Ознаки ГА
Ознаки ГА
Ні
Так
Так
Ні
Спостереження у стаціонарі: повторні клінічне, лабораторне та
ультрасонографічне обстеження через 3-6 годин, огляд іншими
спеціалістами
Ревізія органів черевної порожнини
Апендектомія
Хірургічна корекція виявленої патології
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
