.

Ускладнені ушкодження шийного відділу хребта (діагностика, лікування та прогнозування у гострому та ранньому періодах травми) (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
123 5123
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ ІМЕНІ АКАДЕМІКА А.П. РОМОДАНОВА

БУБЛИК ЛЕОНІД ОЛЕКСАНДРОВИЧ

УДК 616.711.1 – 616.037 – 07 – 089

Ускладнені ушкодження шийного відділу хребта (діагностика, лікування та
прогнозування у гострому та ранньому періодах травми)

14.01.05 – нейрохірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в науково-дослідному інституті травматології та
ортопедії Донецького державного медичного університету імені М. Горького
МОЗ України

Науковий консультант доктор медичних наук, член-кореспондент
АМН

України, професор Поліщук Микола Єфремович,

Київська медична академія післядипломної освіти імені

П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри нейрохірургії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Фіщенко Віталій
Якович, Інститут травматології та ортопедії АМН України, керівник
клініки хірургії хребта

доктор медичних наук Слинько Євгеній Ігорович, Інститут
нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України, завідувач
спінальним відділенням

доктор медичних наук, професор Зорін Микола

Олександрович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,
професор кафедри неврології та нейрохірургії факультету післядипломної
освіти

Провідна установа Харківський державний медичний університет МОЗ
України, кафедра нейрохірургії, м. Харків

Захист відбудеться 18 травня 2004 р. о 1200 годині на засіданні
Спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 в Інституті нейрохірургії імені
академіка А.П. Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул.
Мануїльського, 32).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту нейрохірургії
імені академіка А.П. Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул.
Мануїльського, 32).

Автореферат розісланий “ ” квітня 2004 року.

Вчений секретар Спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук

Л.Л.Чеботарьова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Травма хребта з ушкодженням спинного мозку є найбільш
важкою з причин виникнення смертності та інвалідності потерпілих (Зозуля
Ю.П., Поліщук М.Є., 1997). В структурі ускладнених ушкоджень хребта
припадає на шийний відділ і становить від 38,6% до 60%, домінують
ушкодження передніх структур хребців – вивихи, переломо-вивихи і
переломи (Симонова И.А, 2000; Beyer C.A. et al., 1991). Після травми
порушується зв’язок головного мозку з всіма органами і системами, в
результаті чого виникають ускладнення, які призводять до травматичної
хвороби з високим ступенем інвалідності – від 71,3% до 100% (Соленый
В.И. та ін., 1998; Перльмуттер О.А., 2000; Полищук Н.Е. та ін., 2001) і
летальності до 60,4%–77,3% (Хвисюк М.І. та ін., 2002; Anderson D.K.,
1992) потерпілих.

Важливе значення в попередженні вторинних ушкоджень спинного мозку при
ускладненій травмі хребта має адекватне хірургічне лікування. Воно
відіграє і важливу роль у відновленні функції як спинного мозку, так і
хребта (Заблоцкий Н.У. та ін., 2002; Payer M. et al., 2003). В цьому
питанні, незважаючи на сучасні методи обстеження, є багато дискусій
(Корж М.О. та ін., 200; Levi L. et al., 1991; Slucky A.V. et al., 1994).

Серед нехірургічних методів лікування виділяють скелетне витягнення і
методи одномоментної закритої репозиції при вивихах (Нехлопочин С.Н. та
ін., 2001; Луцик А.А, 2002).

Прихильники активної хірургічної тактики не одностайні в думці про
методики доступів і хірургічних підходів до шийного відділу хребта при
травмі. Ряд авторів віддають перевагу методам переднього (вентрального)
доступу до хребта з міжтіловим спондилодезом (Рафиков Р.Ф., 2000;
Ebraheim N.A. et al., 1995; Ordonez B et al., 2000), інші – задньому
(Бариш О.Є., 1997; Ebraheim N.A et al., 1995) і комбінованому доступам
(Алиев М.А та ін., 2002; Басков А.В. та ін. 2002; Caspar W. et al.,
1999) як більш раціональним. Розглядається можливість етапного
проведення консервативного й оперативного методів лікування (Давыдов
Е.А. та ін., 2002; Caroli G et al., 1993).

Багато дискусій виникає про способи фіксації хребта після його ушкоджень
і хірургічних утручань. У різних клініках способи фіксації і матеріали
для міжтілового спондилодезу істотно різні (Корж А.А. та ін., 1992;
Гринь А.А. та ін., 2002; Tye G.W. et al., 2002; Bose B., 2003).

Відсутність єдиних підходів до лікування ускладнених ушкоджень шийного
відділу хребта свідчить, що ця проблема далека від свого вирішення, є
актуальною і вимагає подальшої розробки нових, більш удосконалених
декомпресивно-стабілізуючих технологій з урахуванням клінічного перебігу
травматичної хвороби. Невідкладного рішення вимагає вивчення основних
тенденцій епідеміології, проведення науково-обгрунтованої організації
медичної допомоги постраждалим.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є
фрагментом комплексних держбюджетних тем науково-дослідної роботи
Донецького науково-дослідного інституту травматології та ортопедії
Донецького державного медичного університету імені М. Горького за №№
державної реєстрації 0199 U 00160; 0101 U 009079 – у 1999 – 2004 рр. У
двох роботах автор був науковим керівником.

Мета дослідження: поліпшити результати лікування і знизити летальність
серед хворих з ускладненими ушкодженнями шийного відділу хребта на
основі розробки патофізіологічно обґрунтованих підходів і методів
хірургічних втручань із застосуванням технології первинної внутрішньої
стабілізації хребта.

Задачі дослідження:

Провести клініко-епідеміологічні дослідження ускладнених ушкоджень
шийного відділу хребта в структурі нейротравми м. Донецька і поліпшити
організацію надання спеціалізованої медичної допомоги.

Виявити особливості травматичної хвороби спинного мозку гострого і
раннього періодів травми на основі змін клітинного, гуморального
імунітету, обмінних процесів і патоморфологічних порушень в організмі.

Вивчити причини і характер розвитку інфекційно-запальних ускладнень і на
основі комплексного аналізу клініко-лабораторних досліджень розробити
концепції травматичної хвороби спинного мозку.

Обґрунтувати тактику й особливості лікування ускладнених вивихів і
переломо-вивихів у залежності від виду, ступеня і характеру вивиху
хребців, наявності поєднаних ушкоджень кісткових структур.

Розробити покази та удосконалити технологію хірургічного лікування
ускладнених багатовідламкових переломів тіл хребців із застосуванням
інтраопераційної ендоскопічної діагностики з первинною стабілізацією
переднього відділу.

Вивчити функціональні результати і визначити медико-соціальну
ефективність запропонованої системи лікування ускладнених ушкоджень
шийного відділу хребта.

Об’єкт дослідження – травматичні ушкодження шийного відділу хребта і
спинного мозку; спондилодез при ушкодженнях хребта; механізм формування
посттравматичних змін в організмі людини.

Предмет дослідження – комплексна діагностика, консервативне та
хірургічне лікування травматичних ушкоджень хребта і спинного мозку в
гострому та ранньому періодах травми.

Методи дослідження. 1. Клінічне спостереження, інструментальні методи
вивчення структурно-функціональних змін у хребті та спинному мозку –
спонділографія, комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія та інші.
2. Лабораторний та морфологічний – для вивчення змін внутрішніх органів,
імунологічних та обмінних процесів в гострому та ранньому періодах
травми. 3. Мікробіологічний – для вивчення видового складу збудників,
щільності бактеріальних популяцій і чутливості до антибіотиків
мікрофлори сечі, слизових оболонок зіва, носа, поверхні шкіри. 4.
Епідеміологічний – для вивчення поширеності і тенденцій ушкоджень хребта
і спинного мозку. 5. Ендоскопічний з відеозйомкою та
мікрофотографуванням оперативних втручань для інтраопераційної
діагностики та аналізу особливостей техніки операції. 6. Методи
статистичної обробки – для оцінки інформативності методів діагностики та
ефективності лікування.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше отримано нові дані про
структурні, імунологічні, біохімічні та морфологічні особливості
організму потерпілого при ушкодженнях шийного відділу хребта та спинного
мозку, що поглиблює уявлення про причини та механізми розвитку
ускладнень.

Вперше виявлено імунологічні та біохімічні зміни в сироватці крові в
залежності від ступеня ушкодження спинного мозку в динаміці травматичної
хвороби. Розвиток інфекційно-запальних ускладнень приводить до
збільшення порушень метаболізму, ендогенної інтоксикації та підвищеної
продукції цитокінів.

Встановлено взаємозв’язок процесів у осередку основного ушкодження
спинного мозку, вторинних змін у стовбурі з порушеннями функції
внутрішніх органів при важких ушкодженнях шийного відділу спинного
мозку.

Вперше виявлено дисбаланс нормальної мікрофлори, що полягає в
інгібуванні облігатної мікрофлори зіва (непатогенні стрептококи), носа і
шкіри (коагулазонегативні стафілококи), а також колонізації слизових
зіва, носа і шкіри різними бактеріями при тяжких ушкодженнях спинного
мозку.

Визначено дисбаланс нормальної мікрофлори слизових оболонок зіва, носа і
поверхні шкіри (інгібування облігатних видів, поява транзитних,
одномоментна висіюваність їх із сечі й інших ділянок дослідження),
асоційований з тяжкістю ушкоджень.

З’ясовано, що при нейрогенних порушеннях сечовипускання різноманітні
збудники інфекції – Р. aeruginosa, бактерії сімейства
Enterobacteriaceae, E. faecalis, S. аureus.

Вперше визначено прогностично несприятливі клінічні ознаки для розвитку
пневмонії.

Вперше за результатами дослідження ускладнених ушкоджень шийного відділу
хребта розроблена концепція травматичної хвороби спинного мозку з
позиції розвитку системної запальної відповіді, встановлені особливості
розвитку поліорганної недостатності і патогенетично обґрунтована система
комплексного лікування.

Виявлені найбільші структурно-морфологічні зміни в спинному мозку в
групі А за Frankel, які часто не відповідають рівню ушкодження хребта.

Доведена інформативність сучасних методів діагностики, розроблені
діагностичні алгоритми обстеження хворих з ушкодженням хребта та
спинного мозку.

Практична значимість отриманих результатів. Вперше вивчена епідеміологія
ускладнених ушкоджень хребта в структурі нейротравми

м. Донецька, що дозволяє планувати організаційні та лікувальні заходи
при даних ушкодженнях.

Уточнена етіологічна структура збудників інфекції сечовивідних шляхів і
динаміка її розвитку при тяжких ушкодженнях спинного мозку, що було
покладено в основу планування лікувальних і профілактичних заходів.

У результаті виявлення видового складу збудників інфекції, визначення
висіваності їх та інших видів нормальної мікрофлори із сечі, зі слизових
оболонок зіва, носа, поверхні шкіри в хворих з тяжким ушкодженням
шийного відділу спинного мозку і вивчення чутливості до антибіотиків,
виділених зі штамів мікроорганізмів при важкому клінічному перебігу,
визначена стартова антибіотикотерапія.

Проведені дослідження дозволяють оптимізувати вибір методу і технологію
лікування, визначити терміни, розробити показання і протипоказання до
використання існуючих методів і пропонованих.

Розроблено нову конструкцію універсальної пластини (патент України) та
оригінальну методику для передньої стабілізації, що дозволяє
адаптуватися до індивідуальних розмірів міжхребцевого проміжку (патент
України), і усунути можливість розвитку ускладнень (патент України).

Обґрунтовано доцільність інтраопераційнної діагностики ушкоджень хребта
і спинного мозку ендоскопічною технологією і визначені, в залежності від
ступеня травматичного порушення стабільності хребта, покази і
протипокази до використання передньої стабілізації.

Розроблені конкретні схеми передопераційного планування хірургічного
лікування.

Визначена необхідність комбінованого (заднього-переднього) доступу зі
стабілізацією передньою пластиною при ушкодженні переднього і заднього
опорного комплексів.

Впровадження розроблених технологій передньої первинної стабілізації
дозволяє знизити летальність у 1,8 раз; домогтися збільшення добрих
результатів лікування в 2,8 рази, задовільних результатів – у 1,5 рази в
порівнянні з традиційними методами, запобігти розвитку ускладнень і
кіфотичної деформації після операції; скоротити середню тривалість
ліжкового режиму до 9(0,5 днів і стаціонарного лікування до 36,7(3 днів.
Отримані позитивні функціональні результати дозволяють поліпшити якість
життя у 7,8% хворих.

Теоретичні аспекти наукової роботи, а також практичне напрацювання
впроваджено в навчальний процес кафедри травматології, ортопедії та
екстремальної медицини факультету післядипломної освіти Донецького
державного медичного університету імені М. Горького. Результати
дисертаційних досліджень впроваджені у роботу відділення вертебрології
Донецького НДІ травматології та ортопедії, нейрохірургічних відділень
Донецької обласної травматологічної клінічної лікарні та Донецької
області.

Особистий внесок автора в розроблену проблему полягає в обґрунтуванні
мети та завдань досліджень, виборі методичних підходів, здійсненні
наукових досліджень. Автором вивчена література питання, зібраний
матеріал, проведена його обробка, розроблена концепція травматичної
хвороби спинного мозку при тяжких ушкодженнях, її зв’язок з вибором
принципів і методів лікування і їхньою практичною реалізацією і
впровадженням. Автор особисто оперував та курирував усіх потерпілих.
Здійснені математична обробка та аналіз отриманих результатів, їх
теоретичне обґрунтування з науковими висновками та практичними
рекомендаціями. Автор брав безпосередню участь у впровадженні
результатів досліджень у практичну охорону здоров’я.

Автор висловлює щиру подяку науковому консультанту член-кореспонденту
АМН України, професору Поліщук М. Є.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були
наведені в доповідях на I з’їзді нейрохірургів України (Київ, 1993), II
з’їзді нейрохірургів України (Одеса, 1998), III з’їзді нейрохірургів
України (Крим, Алушта, 2003), XIII з’їзді травматологів та ортопедів
України (Донецьк, 2001), ІІІ-му Міжнародному Конгресі нейрохірургів
країн Причорномор’я (Одеса, 2001), III з’їзді нейрохірургів Росії
(Санкт-Петербург, 2002); науково-практичних конференціях “Оптимізація
системи надання медичної допомоги міському населенню” (Донецьк, 1998);
“Організація надання швидкої медичної допомоги при ушкодженнях хребта і
спинного мозку” (Донецьк, 1999), конференції, присвяченій 50-річчю
санаторію “Слов’янський” (Слов’янськ, 2000); на спільному засіданні
співробітників інституту нейрохірургії АМН України, кафедрі
нейрохірургії УДМУ і кафедрі нейрохірургії КМАПО (Київ, 2000); на
семінарі нейрохірургів “Актуальні питання ранньої реабілітаційної
допомоги нейрохірургічним хворим” (Київ, 1992); пленумі правління
наукової спілки ортопедів-травматологів України, присвяченому 95-річчю
Інституту патології хребта і суглобів ім. М.І. Сітенка АМН України
(Харків, 2002); на Всеукраїнській науково–практичній конференції з
актуальних проблем ортопедії та травматології “Спондилодез. Патологія
стопи та гомілкового суглоба” (Харків, 2003); Всеукраїнській конференції
з міжнародною участю “Теоретичні та клінічні аспекти травматичної
хвороби” (Донецьк, 2003); міжнародній науково-практичній школі-семінарі
“Технологія застосування полімерних систем для відновлення кісткової
тканини” (Португалія, 2001); засіданнях Донецької обласної наукової
спілки травматологів-ортопедів (1998, 1999, 2001).

Апробацію дисертації проведено 14.03.2003 року на сумісному засіданні
Вченої ради Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН
України, кафедр нейрохірургії Національного медичного університету імені
О.О. Богомольця МОЗ України, Київської медичної академії післядипломної
освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (протокол №5).

Публікації результатів дослідження. За темою дисертації опубліковано 44
наукові праці, у тому числі: 25 статей у наукових фахових журналах і
збірках (5 статей – без співавторів); 15 тез доповідей – у збірках,
матеріалах вітчизняних та міжнародних з’їздів, конгресів, конференцій;
отримано 4 деклараційних патенти на винахід: патент України №31138А,
№39642А, №40426А, №53123A.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду
літератури, 7 розділів власних досліджень, підсумку, висновків, 3
додатків. Робота викладена на 297 сторінках машинописного тексту. У
роботі 64 ілюстрації, 37 таблиць. Список використаних літературних
джерел містить 354 найменування, з яких 163 кирилицею, 191 – латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Характеристика власних клінічних спостережень і методів обстеження. Для
розв’язання поставлених задач у роботі проведений аналіз матеріалів
обстеження і лікування 344 потерпілих з ускладненими ушкодженнями
шийного відділу хребта, що знаходилися на стаціонарному лікуванні в
клініках нейрохірургії та вертебрології НДІ травматології та ортопедії
Донецького державного медичного університету ім. М. Горького, обласній
клінічній травматологічній лікарні за період з 1992 по 2003 роки.
Вивчено матеріали експертизи тривалої і стійкої втрати працездатності
потерпілих з ускладненими ушкодженнями шийного відділу хребта і їхніх
наслідків за даними Донецької обласної спеціалізованої неврологічної
МСЕК. У процесі епідеміологічного дослідження проводили викопіювання
документації нейрохірургічних, травматологічних стаціонарів, бюро
міської судово-медичної експертизи випадків ускладнених ушкоджень
шийного відділу хребта.

Вік хворих становив від 17 до 74 років, переважали особи чоловічої статі
молодого і середнього віку (від 20 до 49 років), активні у соціальному і
трудовому відношенні – 241 чоловік.

Ступінь ушкодження спинного мозку оцінювали за Frenkel: група A – 137,
група B – 42, група С – 79, група D – 86.

У 102 потерпілих були наявними ушкодження тіл хребців (лінійні,
компресійні, відламкові, компресійно-відламкові); у 242 потерпілих
відзначалися ізольовані переломо-вивихи, підвивихи і вивихи хребців, що
супроводжувалися зсувом їх у різних площинах (сагітальній, фронтальній
чи під кутом) і деформацією хребетного каналу, чи множинні (що
сполучаються з переломами заднього опорного комплексу). При цьому з 242
хворих даної групи у 143 потерпілих відзначалися: переломи дужок – у 34,
суглобових відростків – у 36, реберно–поперечних – у 6, остистих
відростків – у 17, та їхні сполучені комбінації – у 50. Усі перераховані
кісткові ушкодження були нестабільними, ускладненими і викликали
ушкодження чи стиснення спинного мозку і його корінців різного ступеня
важкості. Ушкодження хребта на рівні С5–С7 хребців було у 295 (85,7%)
хворих.

Спостереження були розділені на два періоди. Перший період з 1992 по
1997 рік, другий – з 1998 по 2003 рік. В ці періоди застосовувалася
різна технологія декомпресійно-стабілізуючих операцій та різні методи
лікування. Характер оперативних втручань представлений в таблиці 1.

Таблиця 1

Методи лікування ускладнених ушкоджень шийного відділу хребта

Методи лікування I період

дослідження II період

дослідження

Декомпресія та кістково-пластичний спондилодез за Cloward 45 12

Декомпресія, спондилодез і первинна стабілізація пластинами – 45

Закрите одномоментне вправлення вивиху 25 20

Скелетне витягнення за кістки черепа 21 15

Дискектомія, відкрите вправлення і різні види міжтілового спондилодеза
33 6

Дискектомія, відкрите вправлення, розклиняючий спондилодез і первинна
стабілізація міжтіловими пластинами – 39

Декомпресивна ламінектомія, відкрите вправляння вивиху і різні види
стабілізації 45 14

Комбінований метод із заднім і переднім доступами – 24

Всього 169 175

Епідеміологія ускладнених ушкоджень шийного відділу хребта. За даними
клініко-епідеміологічного дослідження встановлено, що частота
ускладнених пошкоджень хребта у дорослого населення Донецька склала 74
випадків на 1000 000 населення.

Чоловіки отримують ускладнені ушкодження хребта в 4 рази частіше, ніж
жінки (відповідно 0,13 і 0,030/00) при чисельному складі жінок у 1,2
рази більше. Найчастіше отримують травму чоловіки у віці 40-49 років
(0,180/00) і 20-29 років (0,170/00), найменше серед чоловіків в 60 років
і старше, та до 19 років (0,040/00). У жінок відзначено найбільш часті
травми у віковій групі 20-29 років (0,040/00). Серед усіх ускладнених
ушкоджень шийного відділу хребта чоловіки складають 90%.

Аналіз структури ускладнених ушкоджень хребта показав, що основну
нозологічну форму склали ускладнені ушкодження шийного відділу хребта –
30, потім поперекового – 24 і грудного відділів – 11. Домінує побутовий
травматизм – 59% наших спостережень. Пік травматизму припадає на
весняно-літній період. Найбільша частота травми відзначена в липні,
найменша – у вересні і жовтні. Найбільш несприятливі дні отримання травм
– дні відпочинку (субота і неділя).

Для шийного рівня ушкодження хребта пік травматизму припадає на червень,
липень і серпень, що обумовлено отриманням травми цього відділу при
купанні у водоймищах у переважної більшості хворих.

Надання допомоги потерпілим відрізняється багатоетапністю. Перша схема:
місце травми ( бригада ШМД, попутній транспорт ( місцева лікарня,
діагностика ( виїзд по санітарній авіації нейрохірурга ( спінальний
центр. Середні витрати за часом доставки постраждалого і початку
оперативного втручання склали 10–12 годин.

Друга схема надання допомоги була наступною: місце травми ( бригада ШМД,
попутній транспорт ( міська лікарня ( спінальний центр. Середні витрати
за часом доставки склали 4–5 годин. При доставці постраждалих
безпосередньо з місця травми до спеціалізованого закладу терміни початку
кваліфікованого лікування були меншими.

Середні терміни перебування в стаціонарах склали 32 ліжко-дні.

Діагностика ушкоджень шийного відділу хребта і спинного мозку. Для
виявлення стану кісткових структур при ушкодженнях шийного відділу
хребта показане застосування методів променевої діагностики –
спондилографія, комп’ютерна томографія (КТ). Простежено залежність
ступеня ушкодження спинного мозку від кутової кіфотичної деформації
хребта, величини зсуву тіл у просвіт хребтового каналу при
переломо-вивихах, підвивихах і вивихах хребців. При цьому виявлено, що
чим менше патологічна кутова деформація хребта, тим менше ступінь
ушкодження спинного мозку. При кутовій деформації хребта менше 11° (108
хворих) клінічну групу C складає 31 потерпілий, групу D – 67. При
більшій кутовій деформації хребта виникають важчі ушкодження спинного
мозку. При патологічній деформації хребта від 21 до 30 градусів (81
хворий) група А складає 57, група В – 17. При подальшому наростанні
деформації хребта відзначаються тільки важкі ушкодження спинного мозку.

Зсув тіл хребців більше ніж 6 мм у просвіт хребтового каналу в
сагітальній площині призводить до найбільш важких ушкоджень спинного
мозку. Так, у групі A (137 постраждалих) при зсуві тіл хребців від 6 до
16 мм і більше ушкодження спинного мозку складають 105 (76,6%) випадків.
У той же час у групі D (зсуву тіл хребців від 5 мм і менше) складають 69
(80%) випадків.

Величину критичної відстані оцінювали по бічних рентгенограмах. Важкі
ушкодження спинного мозку (група A, В) настають при звуженні критичної
відстані до 22–18 мм у 30 (50,8%) постраждалих, у 21 (35,6%) – при
зменшенні до 17–13 мм і у 8 (13,6%) – при крайньому ступені звуження
хребтового каналу.

Таким чином, проведене клініко-неврологічне дослідження показало, що
зсув тіла хребця в просвіт хребтового каналу більше 6 мм, наявність
патологічної деформації хребта понад 12° призводить до важких ушкоджень
спинного мозку і свідчить про найбільш грубий – кістковий – вид його
стиснення. Важкість ушкодження спинного мозку також прямо пропорційна
звуженню критичної відстані.

Комп’ютерна томографія дозволила виявити характер ушкодження переднього
чи заднього опорного комплексу хребта, запідозрених при рентгенографії,
установити наявність і довжину горизонтального перелому тіла, діастаз
між кістковими фрагментами, ступінь стенозу хребтового каналу. Крім
того, візуалізований хребтовий канал і його вміст, виявлене ушкодження
диска і наявність дрібних кісткових фрагментів. Для оцінки стану
спинного мозку проведено контрастування субарахноїдального простору
омніпаком, що дозволило визначити прохідність субарахноїдального
простору, виявити рівень і характер блоку, протяжність ушкодження
спинного мозку, ступінь деформації дурального мішка.

Клініко-неврологічне співставлення ступеня ушкодження спинного мозку з
характером кісткової патології, а також структурно-морфологічними
змінами спинного мозку (КТ, МРТ) показало, що в групі А визначалася
груба деформація хребтового каналу, крововиливи в центрі сірої речовини
спинного мозку і набряк, які тривають по довжині на протязі декількох
сегментів. У групі В виявлений зсув у хребтовий канал кісткових і
хрящових фрагментів, лікворний блок та зміни в спинному мозку типу
набряку, крововиливу. У групі C – структура спинного мозку і його
контурів збережені, відзначається переднє чи заднє стиснення кістковими
фрагментами, гематомами. У групі D – кісткові ушкодження супроводжуються
деформацією хребтового каналу та змінами в епідуральній клітковині,
обривом лікворного сигналу.

Післятравматичні крововиливи, що найчастіше локалізувалися в центральних
відділах сірої речовини спинного мозку – центральний канал,
супроводжувалися важкими неврологічними порушеннями (група A, В) і за
своїми наслідками несприятливо вплинули на результати травми. Набряк
спинного мозку, диференційований на МРТ, розповсюджувався по довжині і
поперечнику спинного мозку, довжина його була прямо пропорційна ступеню
початкового неврологічного дефіциту, що важливо для прогнозування
подальшого перебігу травматичної хвороби.

Інструментальні дослідження (спондилографія, КТ, МТР) в значній мірі
доповнюють одне одного і дозволяють комплексно оцінити стан кісткових
структур хребців, міжхребцевих дисків, спинного мозку.

Інфекційно-запальні ускладнення травматичної хвороби при забоях шийного
відділу спинного мозку. Інфекційно-запальні ускладнення з боку
внутрішніх органів мали місце у 228 хворих, серед яких інфекція
сечовивідних шляхів (ІСШ), пневмонія і пролежневий процес, що протікає
за типом гнійної рани, стали найбільш розповсюдженими і серйозними.
Інфекція сечовивідних шляхів відзначена у 194 хворих з різним ступенем
травми спинного мозку, з них у 79 – у поєднанні з пневмонією. Найчастіше
зустрічається гострий цистит – у 179 (92,3%) хворих, в поєднанні з
пієлонефритом – 57 (29,4 %), уретритом – 27 (13,9%), епідидимітом – 8
(4,1%) і орхоепідидимітом – 4 (2%), уросепсисом – 21 (10,8%).
Ускладнення поєднувались між собою, що значно обтяжувало перебіг
інфекції з періодичними періодами загострення. Головним фактором ризику
розвитку ІСШ є нейрогенна дисфункція сечового міхура, катетеризація,
уростаз, порушення трофіки тканин сечовидільної системи, надлишковий
тиск сечі при переповненому сечовому міхурі і міхурово-сечовідний
рефлюкс. Установлено пряму залежність розвитку інфекції сечових шляхів
від тривалості перебування катетера в сечовому міхурі і проведення
відкритої періодичної катетеризації. Катетеризація і травмування тканин
уретри в результаті її проведення збільшувала кількість урологічних
ускладнень.

Досліджено 215 проб сечі. У 73 пробах ріст бактерій був відсутній. З 142
пророслих проб виділено 222 штами мікроорганізмів. Основними збудниками
ІСШ були: P. aeruginosa (31,5±3,3%), Eschrichia coli (19,4±2,6%), КНС
(11,7±2,1%), род Proteus (5,9±1,6%), род Citrobacter (5,0±2,1%), гриби
рода Candida (3,1±1,2%).

У 1–3 добу після травми із сечі виділена в основному аутофлора
E. faecalis – 20,0(5,1% та ентеробактерії – 10,0(3,1%. У 8 хворих із
сечі були виділені бактеріальні асоціації. На 7 добу після травми
колонізація сечі E. faecalis досягала 16,7(5,0%, P. аеrugіnоsае
25,9(5,1% (p 25
на хвилину) = + 6,7; наявність аспірації рідини чи слизу в момент травми
(ДК = +7,2), відсутність (ДК = -3,4); порушення функції тазових органів
(ДК = + 4,3), відсутність таких (ДК = -13,7); наявність парезу
кишківника з метеоризмом (ДК = +13,3), відсутність їх (ДК = – 4,3);
наявність пролежнів (ДК = + 14,6), відсутність їх (ДК = -1,3);
лейкоцитоз (ДК = + 4,3), його відсутність (ДК = – 6,1); гіпопротеїнемія
(ДК = + 4,3), її відсутність (ДК = – 3,3).

Сукупність ознак дозволяє прогнозувати ризик розвитку пневмонії. Сума
діагностичних коефіцієнтів (СДК) при відсутності пневмонії склала –
44,2, при наявності пневмонії СДК склала + 60,5. У 103 хворих СДК
виявилася більшою за 20 балів. З них пневмонія була діагностована у 87
(84,5%) постраждалих, що дозволяє нам прогнозувати високий ризик
розвитку пневмонії при СДК більше +20.

Пневмонія при ушкодженнях шийного відділу спинного мозку частіше виникає
при важкому ступені його ушкодження (група А та В), порушенні
зовнішнього дихання, аспірації рідини в момент отримання травми,
розвитку порушень функції тазових органів, парезі кишківника, наявності
пролежнів, лейкоцитозі, гіпопротеїнемії та початкового стану хворого.

Виділено наступні групи специфічних факторів ризику пневмонії.

1. Фактори ризику, пов’язані з нейрогенними порушеннями в організмі –
порушення чи втрата кашльового рефлексу з аспірацією, парез кишківника і
метеоризм, що створюють додатковий тиск на діафрагму. 2. Фактори ризику
внаслідок наявності інфекції сечовивідних шляхів. 3. Фактори ризику,
обумовлені супутньою патологією в легенях чи відхиленнями у первинному
стані потерпілого на момент травми, віком, а також тривалою
гіподинамією. 4. Фактори ризику, взаємозалежні з інтубацією і тривалою
штучною вентиляцією легенів у ході оперативного втручання.

Аналіз лабораторних показників показав, що початок легеневих ускладнень
супроводжувався вираженим лейкоцитозом, підвищенням лейкоцитарного
індексу інтоксикації, різким підвищенням продукції інтерлейкіну IL- 1? і
TNF?.

Відзначалося підвищення рівня глюкози, що свідчило про мобілізацію
енергетичних субстратів. Недостатність інсуліну, який перешкоджає
засвоєнню глюкози клітинами, супроводжувалась їх гіпоксичним станом з
активацією лізосомального апарату кліток і викид кислих гідролаз у
кров’яне русло. У наших дослідженнях це підтверджувалося високою
активністю РНК-ази, ДНК-ази і катепсину Д.

Зниження показників загального білка й альбумінів у цьому періоді
протікало на тлі стабільно високих значень острофазових білків – (1 і
(2 глобулінів. З боку продуктів обміну білків відзначалися підвищення
показників сечовини, креатиніну й у певній мірі сечової кислоти.
Настільки виражена катаболічна реакція у постраждалих була обумовлена
важкістю стану постраждалого. Високі показники активності АСТ і АЛТ
свідчили про інтенсивні процеси переамінування амінокислот.

Достовірні розходження реєструвалися у вмісті холестерину і дієнових
кон’югатів жирних кислот, що свідчило про активні процеси ПОЛ.

Розвитку ацидозу сприяла і підвищена активність ЛДГ, що відбивала
інтенсивні процеси утворення лактату в ішемізованих ділянках тканин і у
осередках запалення.

Проведене дослідження показало, що формування гомеостазу відбувалося з
підвищенням інтенсивності процесів мобілізації глюкози, яка поєднується
з порушенням її утилізації клітинами; катаболізмом білків, який
характеризується зниженням загального білка, альбуміну і різким
збільшенням вмісту креатиніну і сечовини, інтенсивним синтезом
острофазових білків; катаболізмом ліпідів зі зниженням вмісту
холестерину і збільшенням концентрації первинних продуктів їхнього
окислювання – дієнових кон’югатів; гіперактивністю лізосомальних
ферментів.

У 25 потерпілих було проведене дослідження видового складу збудників
пневмонії і їхнє відношення до антибіотиків за даними регулярного
мікробіологічного моніторингу в клініці нейрохірургії і відділенні
інтенсивної терапії. Досліджувані матеріали були представлені
мокротинням, промивними водами дихального контуру і мазками зі слизових
оболонок зіва. Виділена переважаюча умовно–патогенна мікрофлора
характеризувалася стійкістю до більшості застосовуваних в умовах
стаціонару антибіотиків, крім КНС, що були чутливими до значного числа
антибіотиків.

За даними проведеного дослідження більшість збудників були чутливими до
іміпенему, цефтазидиму, амікацину, ципрофлоксацину, ванкоміцину, у
зв’язку з чим ці препарати були використані як емпірична
антибактеріальна терапія.

З першого дня проводилася неспецифічна антицитокінова терапія:
нестероїдні протизапальні препарати – диклофенак 75 мг на добу;
інгібітор продукції ФНО-? – пентоксифілін 300 мг на добу.

Крім того, до протоколу лікування були включені санаційна бронхоскопія з
метою усунення закупорки дихальних шляхів (курс лікування 3-5
бронхофіброскопій). Критеріями ефективності лікувальних заходів стали
дослідження стандартними методами в динаміці показників білкового,
жирового, вуглеводного обміну, ліпідної пероксидації (дієнові
кон’югати), вміст у крові цитокінів (ІЛ 1, фактор некрозу пухлини),
імунограми. Крім того, визначалася кількість бронхо-легеневих
ускладнень, кількість відхилень від норми (60-90 ударів у хвилину) числа
серцевих скорочень (ЧСС), кількість хворих з відхиленням від норми
(85-115 мм. рт. ст.) середнього АТ.

Аналіз летальності і морфологічна характеристика травматичної хвороби
спинного мозку. Померлих було 53 особи, що склало 15,4% летальності від
загальної кількості усіх спостережень. У всіх потерпілих відзначалася
симптоматика повного порушення провідності спинного мозку і летальність
у групі А, що складається з 137 потерпілих, становила 38,7%. Терміни
летальності у період першого тижня були у 26, у період до двох тижнів –
у 15, до трьох тижнів – у 12. Таким чином, більшість постраждалих, що
складає 77,4% хворих з важкою травмою шийного відділу спинного мозку,
гине в перші два тижні від моменту травми.

Причинами летальності при важкій травмі спинного мозку можна розглядати
як прояви поліорганної дисфункції (ПОД).

Морфологічні дослідження внутрішніх органів померлих дозволили виявити 3
групи характерних змін: а) ознаки порушення кровообігу – набряк строми,
периваскулярний набряк, венозне повнокров’я чи недокрів’я, крововиливи,
тромбоваскуліти і тромбоутворення в просвіті судин, еритрокапіляростази,
некрози й ішемічні інфаркти; б) ознаки клітинної дистрофії і деструкції;
в) гнійно-септичні ураження, що у структурі морфологічних змін органів
дихання склали (бронхо-пневмонії, абсцеси легенів, плеврити), серця і
судин – (ендокардити, перикардити), нирок – (пієлонефрит, цистит).

Морфологічні зміни в спинному мозку відзначалися наявністю у осередку
основного його ушкодження та у перифокальних зонах первинних і вторинних
некрозів. У стовбурі головного мозку розташовувалися зони віддалених
змін з периваскулярним і інтерстиціальним набряком, який досягав
деструктивної стадії. Дисциркуляторна гіпоксія стовбура головного мозку
супроводжувалася розвитком дистрофічних змін, вазоспазмом і тромбозом
мікросудин.

Концепція розвитку поліорганної дисфункції може бути представлена таким
чином (рис.1).

Рис.1. Концепція розвитку поліорганної дисфункціі.

Внаслідок травми шийного відділу хребта формується синдром гострих
дихальних порушень, обумовлених ураженням сегментарних центрів, які
іннервують міжреберні м’язи, що призводить до нездатності легенів до
здійснення їхніх основних функцій – дихальної і метаболічної. Гіпоксія,
викликана порушенням доставки кисню тканинам і підвищенням їхнього
енергоспоживання, інтенсифікація метаболізму всього організму з появою
енергетичного дефіциту визначають розвиток генералізованої системної
запальної відповіді всього організму.

Для відновлення гомеостазу організму потерпілого при важкому забої
спинного мозку включаються енергетичні механізми термінової адаптації
(синдром гіперметаболізму), що змінюють характер вуглеводного,
білкового, жирового обміну. У зв’язку з цим значною мірою міняється
характер білкового обміну, настає інтенсивне використання білка не для
пластичних і транспортних, а для енергетичних цілей.

З розвитком пневмонії та інфекції сечовивідних шляхів виникає органна
дисфункція, кишкова і ниркова ендотоксемія, бактеріальна транслокація та
нейротрофічні порушення, які формують стійкий синдром поліорганної
дісфункції. Ступінь їхньої вираженості визначається ступенем важкості
травми і наявністю супутньої патології. Такий критичний стан
супроводжується або стабілізацією, або повним виснаженням і загибеллю
потерпілого.

Нехірургічне і хірургічне лікування ушкоджень шийного відділу хребта і
спинного мозку. Згідно надання спеціалізованої допомоги хворі розділені
на дві клінічні групи, що розрізняються характером і обсягом лікувальних
заходів. Першу групу склали 102 потерпілих з ускладненими
багатовідламковими переломами тіл хребців. Друга група – 242 потерпілих
з ізольованими ускладненими переломо-вивихами і вивихами шийного відділу
хребта, а також потерпілих із поєднаними ушкодженням заднього опорного
комплексу і стиснення спинного мозку. В першій групі хворих з переднього
доступу були виконані два види оперативних втручань: передня декомпресія
з кістково-пластичним спондилодезом і передня декомпресія з
кістково-пластичним спондилодезом і внутрішньою стабілізацією
міжтіловими пластинами.

Передня декомпресія і кістково-пластичний спондилодез виконані у 57
потерпілих. Застосовувався запропонований спосіб переднього спондилодезу
за Cloward R.B. При цьому був використаний ендоскопічний інструментарій
фірми Karl Storz із твердим ендоскопом діаметром 2,8 мм і кутом огляду
30°, що дозволило візуально дати оцінку ступеня анатомічних змін і
ушкоджень поверхні спинного мозку і його корінців, визначити створення
взаємин між трансплантатом і тілами суміжних хребців, уточнити вплив
трансплантата на тверду мозкову оболонку.

Серед ускладнень кістково-пластичної операції був зсув кісткового
трансплантата (6 хворих) і формування патологічного кіфозу – у 16. У
всіх хворих застосовували зовнішню іммобілізацію, що викликала додаткові
складності.

Наявність зазначених недоліків передньої декомпресії і
кістково-пластичного спондилодезу послужили причиною удосконалювання
внутрішньої стабілізації ушкодженого сегмента.

Передня декомпресія, корпородез і первинна стабілізація пластинами
виконана у 45 потерпілих. Кістково-пластичний спондилодез доповнювався
стабілізацією пластиною згідно розробленої методики (патент №31138А).
Дана методика дозволила розвантажити оперований сегмент хребта за
рахунок того, що основне статичне навантаження припадало на
металокерамічну пластину, яка спирається на найбільш міцні частини вище-
і нижчележачих хребців, а саме на їх субхондральні зони. Крім того, була
підвищена надійність кріплення пластини шляхом її фіксації до задньої
кортикальної частини тіла хребця, що є міцнішою, ніж їхня губчата
частина.

Запропонована конструкція пластини з урахуванням міжхребцевого розміру
(патент №53123А). Цим досягалася оптимальна і надійна фіксація пластини.
Крім того, додатковий отвір у центрі пластини дозволив створити
додаткову компресію трансплантата і провести шурупом фіксацію губчатого
кісткового трансплантата, що виключало його зсув після аутопластики.

У хворих другої групи здійснені методи нехірургічного й оперативного
лікування представлені в таблиці 2.

Таблиця 2

Методи лікування ускладнених вивихів і переломо-вівихів шийного відділу
хребта

Методи лікування Всього

Закрите одномоментне вправлення 45

Скелетне витягнення за кістки черепа 36

Ламінектомії і різні види задньої стабілізації 59

Дискектомія, відкрите вправлення і міжтіловий керамоспондилодез 28

Дискектомія, відкрите вправлення і міжтіловий спондилодез кістковим
трансплантатом 11

Дискектомія, відкрите вправлення, пластика диска і первинна стабілізація
міжтіловими пластинами 39

Комбінований метод із заднім і переднім доступами 24

Всього 242

Вибір методу нехірургічного й оперативного лікування ускладнених вивихів
і переломо-вивихів шийного відділу хребта був обґрунтований: загальним
станом хворого, неврологічним статусом, характером ушкодження
кістково-диско-зв’язкових будов, терміном від моменту травми,
необхідністю запобігання вторинній деформації хребта.

f

’”1/43/46

f

c

4

6

8

f

h

’”3/46

¦

??

????

>?EIGoessssssNssssssssssAAAAAAssssss¶

&

Q3/4Q&T

Таблиця 6 Найближчі результати лікування хворих у різні періоди дослідження Результат лікування Перший період дослідження Другий період дослідження Добрий результат 16 (9,5%) 47 (26,9%) Задовільний 47 (27,8%) 72 (41,1%) Без динаміки 62 (36,7%) 35 (20%) Погіршення 10 (5,9%) 2 (1,1%) Летальний кінець 34 (20,1%) 19 (10,9%) Всього 169 (100%) 175 (100%) Застосування передньої первинної стабілізації за допомогою пластин шийного відділу хребта по розроблених технологіях здійснено у 97 потерпілих: моносегментарна стабілізація здійснена у 52; бісегментарна – у 41; полісегментарна – у 4. Бікортикальна фіксація пластин зроблена у 84 потерпілих, монокортикальна – у 13. Одночасно з керамікою на основі оксиду алюмінію (корунду) в хірургії хребта вперше були розроблені і керамічні імплантати з діоксиду цирконію. Досвід клінічного їхнього використання у 28 хворих показав більш високу міцність і тріщиностійкість, що дозволило значно зменшити розмір імплантата і забезпечити його кращу біосумісність. Аналіз ускладнень при операціях переднім доступом і стабілізацією пластинами показав, що вони сталися від ушкодження поворотного нерва – 5; синдром Горнера – 1; ускладнення в післяопераційній рані на шиї – 3; ускладнення в місці взяття трансплантата – 17; поломка пластини чи гвинта – 2. Аналіз результатів показав, що фіксуючі міжтілові металокерамічні пластини по передній поверхні тіл хребців є первинно стабілізуючим фактором і забезпечують оптимальні умови для формування кісткового блоку в ушкодженому сегменті, дозволяють виключити зовнішню фіксацію хребта, скоротити терміни стаціонарного лікування. Передні пластини дозволяють досягти: корекції деформації з відновленням правильної осі хребта, усунення ймовірності зсуву трансплантата в ранньому післяопераційному періоді, забезпечення первинної післяопераційної стабільності, збільшення ймовірності утворення кісткового блоку, зменшення необхідності в зовнішній іммобілізації, скоротити терміни стаціонарного лікування. Віддалені результати хірургічного лікування вивчали у 291 хворого з ускладненими ушкодженнями шийного відділу хребта. Аналіз проводили по історіях хвороби при повторних надходженнях хворих і тих, що знаходилися в нейрохірургічних клініках Обласної лікарні відновного лікування, а також при контрольних оглядах у поліклініці і по розісланих анкетах. Принцип оцінки віддалених результатів лікування був заснований на використанні модифікованої шкали McCormick з оцінкою неврологічного статусу і якості життя хворих. Крім того, визначали стан стабілізації шийного відділу хребта і збереження внутрішніх фіксуючих пластин. Результати обстеження, вивчені в терміни спостереження від одного року до 10 років, представлені в таблиці 7. Таблиця 7 Віддалені результати лікування за модифікованою шкалою McCormick у різні періоди дослідження Ступінь порушень Перший період дослідження Другий період дослідження I 8 21 II 19 35 III 63 67 IV 26 17 V 11 9 Всього 127 149 Згідно даної таблиці в результаті обстеження в 21 хворого неврологічний статус і якість життя відповідали першому ступеню, у 35 – другому ступеню, у 67 – третьому ступеню, у 17 – четвертому ступеню, у 9 – п'ятому ступеню. Протягом року вмерло 15 пацієнтів з важким ушкодженням спинного мозку. Таким чином, у другому періоді дослідження в порівнянні з першим відзначалося неврологічних порушень чи мінімальних відхилень чутливості із збереженою щоденною активністю і відсутністю необхідності в медичній допомозі на 7,8% більше; наявність неврологічного дефіциту, при якому хворі могли самостійно пересуватися, але не були здатними підтримувати щоденну активність – на 8,5%. Виражені неврологічні порушення, при яких була потрібна стороння допомога при ходьбі чи наявне достовірне погіршення з боку верхніх кінцівок, зменшилось на 9,1%. Досвід клінічного використання запропонованих технологій з первинною стабілізацією шийного відділу хребта свідчить про їхню значну перевагу перед іншими хірургічними методами лікування і забезпечує одержання позитивних функціональних результатів. ВИСНОВКИ У дисертації наведені теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми епідеміології, діагностики та лікування ускладнених ушкоджень шийного відділу хребта, що виявляється у встановленні особливостей клінічних проявів і перебігу травматичної хвороби, визначенні діагностичних критеріїв, виявленні причин і механізму розвитку інфекційно-запальних ускладнень, структурно-функціональному обґрунтуванні тактики лікування, удосконалення декомпресійно-стабілізуючих технологій, зокрема застосуванні способів передньої первинної стабілізації хребта. Клініко-епідеміологічними дослідженнями встановлено, що ускладнені ушкодження хребта в дорослого населення Донецька щорічно спостерігаються з частотою 0,0740/00. Чоловіки отримують таку травму в 4 рази частіше, ніж жінки (відповідно 0,13 і 0,030/00), при чисельному складі жінок у 1,2 рази більше. Домінують ускладнені ушкодження шийного відділу хребта – 46,1%. Найбільш несприятливі дні отримання травм – дні відпочинку (субота і неділя), побутовий травматизм складає 60,1%. Променеве дослідження (рентгенографія і КТ) визначає характер кісткового ушкодження хребта і деформації хребтового каналу та його просвіту, що дає можливість орієнтовно судити про стан спинного мозку. Зсув тіл хребців і зменшення критичної відстані між хребцями супроводжується тяжким ушкодженням спинного мозку кістковими структурами. Структурно-морфологічні зміни в спинному мозку та його оболонок дозволяє виявити МРТ та КТ-міелографія. Наявність інфекції сечовивідних шляхів при тяжких ушкодженнях спинного мозку супроводжується вираженими імунологічними змінами: лейкоцитозом, збільшенням змісту Т – лімфоцитів і показників, що характеризують клітинну активність неспецифічної ланки імунної системи (ФА, ФІ, НСТ – тест) та дисбалансом нормальної мікрофлори слизових оболонок зіва, носа і поверхні шкіри. Дихальні порушення супроводжуються більш вираженим лейкоцитозом з підвищенням лейкоцитарного індексу інтоксикації, значним збільшенням продукції інтерлейкіна IL-1( і TNF-(, що характеризують розвиток синдрому системної запальної відповіді. В гострому періоді біохімічні зміни в сироватці крові залежать від ступеня ушкодження спинного мозку. Тяжкі ушкодження спинного мозку супроводжуються підвищеною інтенсивністю процесів мобілізації глюкози з порушенням її утилізації клітинами; катаболізмом білків, що характеризується гіпопротеінемією і гіпоальбумінемією та різким збільшенням вмісту креатинину і сечовини, інтенсивним синтезом острофазових білків; катаболізмом ліпідів і зниженням вмісту холестерину зі збільшенням концентрації первинних продуктів їх окислення – дієнових конъюгатів. Гіперактивність лізосомальних ферментів не залежить від ступеня ушкодження спинного мозку і викликається змінами проникності лізосомальних мембран кліток. Основними збудниками інфекції сечовивідних шляхів (в 56,4% спостережень) є бактерії сімейства P. aeruginosa, Enterobacteriacecae, E. faecalis, котрі виділяються у виді монокультур та бактеріальних асоціацій. Колонізація сечі збудниками зростає до 7 доби, досягаючи максимуму до 14 доби. В цей період над всіма збудниками інфекції перевалює внутрілікарняна інфекція про що свідчить висівання P. аeruginosae. Двохетапна методика відведення сечі дозволяє зменшити колонізацію сечового міхура при нейрогенних порушеннях і скоротити терміни відновлення рефлекторного чи довільного акта сечовипускання в 1,5 рази. Інфекційно-запальні ускладнення з боку органів дихання виникають у 66,3% пацієнтів, що є причиною летальних наслідків у 40,7% потерпілих. В структурі синдрому поліорганної дисфункції недостатність органів дихання займає провідне місце. Є прямий зв'язок процесів у вогнищі основного ушкодження спинного мозку зі вторинними змінами у стовбурі та з порушеннями функції внутрішніх органів при тяжких ушкодженнях шийного відділу спинного мозку. Виявлені найбільш характерні зміни з боку внутрішніх органів: порушення кровообігу (набряк строми, періваскулярний набряк, венозне повнокров'я, геморагії, некрози, мікротромбози й інше); ознаки клітинної дистрофії і деструкції; ознаки гнійно-септичного ушкодження. Встановлено, що при розвитку поліорганної дисфункції виникає декомпенсація дихальної функції і серцево-судинної системи в 100%, энцефалопатія – у 73,5%, ендогенна інтоксикація – у 64,7%, ниркова дисфункція – у 31,8%, печінкова недостатність – у 29,4%, недостатність органів шлунково-кишкового тракту – 23,5% спостережень. Зниження летальності на 6,3% у хворих з дихальними ускладненнями підтверджує ефективність запропонованого комплексу лікувальних заходів у хворих з ускладненою травмою шийного відділу хребта. При нестабільних ушкодженнях застосування розробленої технології передньої стабілізації хребта створює оптимальні умови для формування кісткового блоку в ушкодженому сегменті, дозволяє виключити зовнішню фіксацію хребта і забезпечити достатню мобільність хворим. Розроблена конструкція пластин дозволяє досягти оптимальної і надійної фіксації, що забезпечує функцію опори при згинанні і функцію стягування при розгинанні шийного відділу хребта і створює додаткову фіксацію аутотрансплантата. Абсолютними показами використання передньої первинної стабілізації при неврологічній симптоматиці є: 1) багатовідламкові переломи тіл хребців з розходженням кісткових відламків; 2) компресійний перелом при втраті більше 1/2 висоти тіла хребця з ушкодженням міжхребцевого диска; 3) вивихи і переломо-вивихи; 4) підвивихи; 5) травматичні грижі диска зі зсувом у хребтовий канал. Відносними показами є: 1) деформації хребтового каналу на тлі деформуючого спондильозу, 2) компресійний перелом з ушкодженням міжхребцевого диска. Протипоказами до передньої стабілізації є: 1) поєднане ушкодження хребта і спинного мозку з внутрішніми органами, черепно-мозковою травмою та опорно-руховим апаратом з тяжкими проявами травми і наявністю травматичного шоку; 2) декомпенсований соматичний стан потерпілого; 3) інфекція шийної зони. Упровадження розроблених технологій передньої первинної стабілізації дозволяє домогтися збільшення добрих результатів лікування в 2,8 рази, задовільних результатів – у 1,5 рази в порівнянні з попередніми методами. Покращити на 16,7% кількість хворих без динаміки неврологічних порушень; виключити розвиток ускладнення і кіфотичної деформації після операції; скоротити середню тривалість ліжкового режиму до 9(0,5 днів і стаціонарного лікування до 36,7(3 днів. Отримані позитивні функціональні результати дозволяють поліпшити якість життя у 7,8% хворих. Знизити летальність у 1,8 раз. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1.Потерпілі з ускладненими ушкодженнями шийного відділу хребта вимагають транспортної іммобілізації і доставки безпосередньо з місця травми в спеціалізовану лікувальну установу. 2.Оглядова спондилографія є обов'язковим методом оцінки ушкодження кісткових структур. Деталізація травматичних змін хребта і спинного мозку здійснюється КТ і МРТ. 3.Розвиток інфекційно-запальних ускладнень приводить до збільшення порушень метаболізму, ендогенної інтоксикації та підвищеної продукції цитокінів, що вимагає терапевтичних заходів. 4.При дихальній недостатності ШВЛ крізь трахеостому в примусовому чи допоміжному режимі полегшує санацію трахеобронхіального дерева і проводиться під контролем параметрів газообміну. 5.Постійна катетеризація сечового міхура при нейрогенних порушеннях з застосуванням закритих дренажних систем зменшує ризик розвитку інфекції. 6.Передопераційне планування хірургічного лікування включає: а) визначення стабільності чи нестабільності ушкодження; б) визначення параметрів ушкодженого і суміжного сегментів; в) вибір методу хірургічного втручання; г) визначення параметрів стабілізуючої системи. 7.Пластини з регульованим розташуванням шурупів забезпечують надійність фіксації. 8.Прогноз виходів травми здійснюється за шкалою Гумоненко Е.К. та ін., ризик розвитку пневмонії визначається при сумі діагностичних коефіцієнтів, більшій + 20. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Климовицкий В.Г., Бублик Л.А. Хирургическое лечение больных в различные периоды после позвоночно-спинномозговой травмы // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1998. – № 2. – С. 23–25. (Дисертантом проаналізовані результати декомпресійно-стабілізуючих, ортопедичних і функціональних оперативних втручань та тактика лікування). Бублик Л.А. Декомпрессивно–стабилизирующие операции при осложненных многооскольчатых переломах тел шейного отдела позвоночника в раннем периоде травмы // Труды Крымского Государственного медицинского университета имени С.И. Георгиевского. – 1999. – Т. 135. – Ч. 2.– С.99–100. Бублик Л.А, Донченко Л.И., Шевченко В.Т., Степура А.В., Пернакова В.Г., Энглези А.П., Карих Р.И. Влияние инфекции мочевыводящих путей на состояние иммунитета у пострадавших с осложненной травмой шейного отдела позвоночника в остром и раннем периодах травматической болезни // Український нейрохірургічний журнал. – 2000. – №3. – С. 52–55. (Дисертантом виявлено вплив патогенної мікрофлори на стан імунного статусу, встановлено фактори ризику розвитку інфекції та розроблено заходи профілактики). Бублик Л.А. Хирургическое лечение осложненных вывихов и переломо–вывихов в шейном отделе позвоночника в остром и раннем периодах травмы // Травма. – 2000. – Т.1. – № 2. – С. 161–165. Бублик Л.А., Донченко Л.И., Степура А.В., Бублик Н.Л. Особенности иммунологических реакций у пострадавших с различной степенью повреждения спинного мозга в остром и раннем периодах травмы // Український медичний альманах. – 2000. – Т.3. – №2. – С.27–29. (Дисертантом встановлена залежність імунної реакції від ступеня ушкодження спинного мозку та розвитку інфекції в динаміці травматичної хвороби). Бублик Л.А., Донченко Л.И., Степура А.В., Карих Р.И., Бублик Н.Л., Сулаев А.Л. Особенности обмена белков у пострадавших с травмой позвоночника // Український медичний альманах. – 2000. – Т.3. – №.4. – С.31 – 33. (Здобувачем виявлено особливості і характер змін білків у залежності від ступеня ушкодження спинного мозку в динаміці травматичної хвороби). Бублик Л.А. Передняя декомпрессия и стабилизация при нестабильных повреждениях шейного отдела позвоночника в остром и раннем периодах травмы. // Травма. – 2001. – Т.2. – № 1.– С. 51–54. Бублик Л.А. Передняя внутренняя стабилизация пластинами при осложненных повреждениях шейного отдела позвоночника // Травма – 2001. – Т.2.– № 3.– С. 290–294. Бублик Л.А., Мироненко И.В., Боряк А.Л. Лечение скелетным вытяжением за кости черепа осложненных повреждений шейного отдела позвоночника в остром и раннем периодах травмы // Український медичний альманах. – 2001. – Т.4. – №.1. – С.26–28. (Дисертантом визначена техніка, ефективність репозиції вивиху методом скелетного витягнення за кістки черепа та недоліки методики). Бублик Л.А., Азараев А.В., Колодяжный А.В. Автоматизированная программа клинико–эпидемиологического изучения осложненных повреждений шейного отдела позвоночника // Травма. – 2001. – Т.2. – №2.– С.197 – 200. (Автором розроблено комп`ютерну програму, що дозволяє збирати та аналізувати відомості по 38 клінічним параметрам). Бублик Л.А., Гохфельд И.Г., Энглези А.П., Титов Ю.Д., Донченко Л.И., Степура А.В., Кравец Ю.А. Интраоперационные морфологические изменения спинного мозга и его корешков в остром и раннем периоде позвоночно-спинномозговой травмы // Український медичний альманах. – 2001. – Т.4. – №2. – С.37–40. (Дисертантом детально вивчений та проаналізований характер змін спинного мозку при проведенні хірургічних втручань в залежності від клінічних проявів). Бублик Л.А., Донченко Л.И., Энглези А.П., Титов Ю.Д., Степура А.В., Гохфельд И.Г. Изменения в системе свертывания крови при различной степени повреждения спинного мозга // Український медичний альманах. – 2000. – Т.3. – №6. – С. 38–41. (Автор обрав напрямок дослідження, провів статистичний аналіз, виявив зміни в системі згортання крові в залежності від ступеня ушкодження спинного мозку). Бублик Л.А., Климовицкий В.Г. Нейротравматизм взрослого населения Донецка. Клинико-эпидемиологическое исследование черепно-мозговой травмы и осложненных повреждений позвоночника // Український нейрохірургічний журнал. – 2001. – № 1. – С. 70 – 72. (Дисертант на популяційній основі дослідив частоту та структуру нейротравматизма, його клінічні форми в залежності від полу та віку постраждалих та обґрунтував висновки). Бублик Л.А., Полищук Н.Е., Карих Р.И., Петрошенко П.Р., Боряк А.Л., Мироненко И.В. Организация оказания медицинской помощи и хирургического лечения осложненных повреждений шейного отдела позвоночника в Донецкой области // Вісник ортопедіі, травматологіі та протезування. – 2001. – № 3. – С. 52–54. (Здобувачем визначено залежність скорочення етапів транспортування, зменшення часу до початку оперативного лікування, використання фіксації передніх відділів хребта та поліпшення результатів лікування). Бублик Л.А., Цымбалюк В.И. Осложненные повреждения позвоночника у взрослого населения Донецка. Клинико-эпидемиологическое исследование // Вісник ортопедіі, травматологіі та протезування.– 2001.– № 1. – С. 97 – 100. (Здобувачем виявлені частота та структура ускладнених ушкоджень хребта у дорослого населення, його клінічні форми, види травматизму, організація допомоги та кінцевий результат травми). Бублик Л.А., Энглези А.П., Титов Ю.Д., Гохфельд И.Г. Возникновение и развитие контузионных очагов головного и спинного мозга с позиции ангиоархитектоники // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2001. – № 1. – С. 128–130. (Особистий внесок автора полягає в аналізі 70% масиву літератури). Бублик Л.А., Энглези А.П., Цымбалюк В.И. Клинико–морфологические изменения при сочетанных и изолированных повреждениях шейного отдела спинного мозга в остром и раннем периодах травмы // Вісник ортопедіі, травматології та протезування – 2001. – № 2. – С. 40–44. (Дисертантом визначена та узагальнена фазність клінічно-морфологічних змін спинного мозку в залежності від терміну летальності та розвитком ускладнень). Бублик Л.О. Іммунні й обмінні процеси в морфогенезі забою спинного мозку різного ступеня тяжкості // Буковинський медичний вісник. – 2001. – Т.5. – №1 – 2. – С. 199–201. Бублик Л.О., Донченко Л.І. Ліпіди та їх внутрішньосистемні кореляційні зв'язки при ускладнених ушкодженнях шийного відділу хребта у гострому і ранньому періодах травми // Одеський медичний журнал. – 2001. – №3(65). – С. 46–49. (Здобувачем досліджено особливості обміну ліпідів та їх внутрішньосистемних взаємозв'зків, виявлено активацію процесів ПОЛ в зв'язку з розвитком запальних і нейротрофічних ускладнень). Бублик Л.А., Гохфельд И.Г., Энглези А.П., Титов Ю.Д., Петровский В.В. Стегний С.А. Центральные механизмы нарушений внешнего дыхания при тяжелых повреждениях шейного отдела позвоночника в остром и раннем периодах травмы // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2002. – № 3. – С. 34–39. (Дисертантом встановлено стадійність патоморфологічних змін в стовбурі головного мозку, спинному мозку та легенях). Бублик Л.А., Донченко Л.И., Степура А.В. Раннее прогнозирование степени повреждения спинного мозга у пострадавших с осложненной травмой шейного отдела позвоночника // Травма. – 2002. – Т.3. – №1. – С. 24–27. (Дисертантом проведено статистичний аналіз біохімічних і імунологічних показників, виявлені інформативні критерії та розроблений прогностичний алгоритм). Энглези А.П., Титов Ю.Д., Бублик Л.А. Динамика морфологических изменений спинного мозга в остром периоде травмы (экспериментальное исследование) //Ортопедия, травматология и протезирование. – 2002. – №2. – С. 19–22. (Автором визначено стадійність розвитку судинно-клітинних та деструктивних реакцій після травми). Бублик Л.А., Калинкин О.Г. Концепция травматической болезни спинного мозга при повреждениях шейного отдела позвоночника // Травма. – 2002. – Т.3. – №4. – С. 363–370. (Дисертантом вивчені та узагальнені клінічні прояви, діагностичні критерії та масив літератури, визначена провідна роль денервації та синдрому системної запалювальної відповіді). Энглези А.П., Бублик Л.А, Гохфельд И.Г., Титов Ю.Д., Кузь В.Н., Боряк А.Л. Динамика и патогенез морфологических изменений в стволе головного мозга при травме шейного отдела спинного мозга // Український медичний альманах. – 2002. – Т. 5. – №5. – С. 157–160. (Здобувачем виявлено залежність ушкоджень шийного відділу спинного мозку та дисциркуляторних змін стовбура головного мозку у вигляді формування вторинних крововиливів та некрозів). Бублик Л.А., Петровский В.В. Морфогенез полиорганной недостаточности при травматической болезни спинного мозга // Травма. – 2003. – Т.4. – №3. – С. 266–270. (Дисертантом досліджено та систематизовано характер поліорганної недостатності, яка виникає в результаті денервації та інфекційно-запального процесу, обґрунтовані висновки). Патент України №31138 А, 6 А 61В 17/00 Спосіб переднього первинно–стабільного спонділодезу. Бублик Л.О., Климовицький В.Г., Карих Р.І./ Заявлено 14.07.1998. Опубл. 15.12.2000// Бюл. № 7, 2000. – С. 1.39. (Дисертантом розроблено методику операції резекції пошкодженого хребця, заміщення дефекту, формування паза на глибину кортикального шару, встановлення пластини у положенні упора між субхондральними зонами суміжних хребців з фіксацією гвинтами з захватом кортикальної частини тіл). Патент України № 39642 А, 7 А 61 В 10/0 Спосіб діагностики ступеня пошкодження спинного мозку. Бублик Л.О., Донченко Л. І, Степура А.В ./ № 2000116609, Заявлено 22.11.2000, Опубл. 15.06.2001. Бюл. №5. // Промислова власність. – 2001. – Бюл. №5. – С. 1.22. (Автором виявлено залежність показників крові та ступеня пошкодження спинного мозку). Патент України №40426 А, 7 А 61 В 17/56 Спосіб передньої стабілізації шийних хребців / № 2001010544, Заявлено 25.01.2001, Опубл. 16.07.2001. Бюл. №6. // Промислова власність. – 2001. – Бюл. №6. – С. 1.29. (Дисертантом розроблено методику операції вправлення вивиху хребця з заміщенням дефекту міжхребцевого диска імплантатом та встановлення в паз фігурної титанової пластини з наступною фіксацією гвинтами). Патент України №53123 А, МКИ А 61 В 17/58 Імплантат для стабілізації ушкодженного відділу хребта. Бублик Л.О., Чайка Е.В. / № 2002032147, Заявлено 18.03.2002, Опубл. 15.01.2003. Бюл. – 2003. – №1. – С. 4.38. (Автором розроблено конструкцію імплантата з можливістю жорсткої фіксації тіл хребців в обраній позиції). Бублик Л.О, Каріх Р.І., Климовицький В.Г., Міроненко І.В., Боряк А.Л. Спосіб первинно-стабільного спонділодезу (Інформаційний лист): Київ. –2002. – №29. Карих Р.И., Абашин Г.В., Бублик Л.А. Оперативное лечение застарелых осложненных повреждений шейного отдела позвоночника // ХI съезд травматологов-ортопедов Украины. – Харьков,1991. – С. 157–158. Бублик Л.О., Абашин Г.В., Гохфельд І.Г. Передній керамоспондилодез при травмі шийного відділу хребта // I з’їзд нейрохірургів України. – Київ, 1993. – С. 148–149. Бублик Л.А. Хирургическая реабилитация больных в различные периоды позвоночно–спиномозговой травмы // Материалы научно-практической конференции. Специализированная медицинская помощь городскому населению. – Донецк, 1998. – С. 170–174. Бублик Л.А., Карих Р. И. Хирургическое лечения повреждений шейного отдела позвоночника в остром и раннем периодах травмы // Актуальные вопросы вертебрологии. – Харьков, 1998. – С. 116–119. Бублик Л.А., Карих Р.И. Хирургическое лечение многооскольчатых переломов тел шейного отдела позвоночника // Бюлетень Української Асоціації Нейрохірургів. – 1998. – №.6. – С. 159–160. Гохфельд И.Г., Бублик Л.А. Дыхательные нарушения в ранний период травмы у больных с повреждением шейного отдела позвоночника и спинного мозга // Бюлетень Української Асоціації Нейрохірургів. – 1998. – №.6. – С. 161. Климовицкий В.Г., Бублик Л.А. Организация хирургической реабилитации в различные периоды позвоночно–спинальной травмы // Бюллетень Української Асоціації Нейрохірургів. – 1998. – №.6. – С. 176–177. Бублик Л.А., Стегний С.А Павлов Б.Б Эндоскопическая ассистенция при операциях на шейном отделе позвоночника // Український нейрохірургічний журнал. – 2001. – № 2(14). – С. 11. Энглези А.П., Титов Ю.Д., Бублик Л.А., Гохфельд И.Г. Использование переменных магнитных полей для лечения травматической болезни головного и спинного мозга // ХШ съезд ортопедов-травматологов Украины. – Донецк, 2001. – С. 392–394. Бублик Л.А., Карих Р.И., Мироненко И.В. Передняя внутренняя стабилизация пластинами при свежих и застарелых вывихах и переломо-вывихах в шейном отделе позвоночника // III съезд нейрохирургов России. – Санкт–Петербург, 2002. – С. 189–190. Бублик Л.А. Передняя декомпрессия и стабилизация при повреждениях шейного отдела позвоночника и спинного мозга // Матеріали III з’їзду нейрохірургів України. – Київ: – 2003. – С. 234–235. Бублик Л.А., Чайка Э.В., Чайка А.В. Технология передней стабилизации шейного отдела позвоночника на основе применения керамических материалов при осложненных повреждениях // Медицинские аспекты квалитологии. – Львов – Тула – Донецк, 2003. – №1. – С. 71–73. Bublyk L.A. Application of ceramic implants at damages of cervical spine // Polymer based systems on tissue engineering replacement and regeneration. –Alvor (Portugal): – 2001. – P.88. Bublik L.A. Karich R.I. Anterior cervical interbody fusion and stabilization at fracture–dislocations // 12th world congress of neurosurgery. – Sydney (Australia): – 2001. – P 288. АНОТАЦІЯ Бублик Л.О. “Ускладненні ушкодження шийного відділу хребта (діагностика, лікування і прогнозування в гострому та ранньому періодах травми)”. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.05 — нейрохірургія. Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України, Київ, 2004. Дисертація присвячена питанням діагностики, лікування і прогнозування ускладнених ушкоджень шийного відділу хребта. Проведені клініко-епідеміологічні дослідження ускладнених ушкоджень шийного відділу хребта в структурі нейротравми м. Донецька та вирішені організаційні питання надання спеціалізованої медичної допомоги. Діагностика даних ушкоджень включала сучасні інструментальні методи: спонділографію, комп'ютерну та магнітно-резонансну томографію, електрофізіологічні методи. Вивчені причини і характер розвитку інфекційно-запальних ускладнень в організмі. За результатами клініко-лабораторних і мікробіологічних досліджень розроблена концепція травматичної хвороби спинного мозку з позиції розвитку системної запальної відповіді, встановлені особливості розвитку поліорганної дисфункції та патогенетично обґрунтована система комплексного лікування. Для хірургічного лікування застосовували нову конструкцію універсальної пластини та оригінальну методику для передньої стабілізації. Впровадження розроблених технологій передньої первинної стабілізації дозволило знизити летальність у 1,8 разів; домогтися збільшення добрих результатів лікування в 2,8 разів; запобігти розвитку ускладнень і кіфотичної деформації після операції. Ключові слова: ушкодження шийного відділу хребта та спинного мозку, діагностика, система комплексного лікування. АННОТАЦИЯ Бублик Л.А. “Осложненные повреждения шейного отдела позвоночника (диагностика, лечение и прогнозирование в остром и раннем периодах травмы)”. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.15 – нейрохирургия. Институт нейрохирургии имени академика А.П. Ромоданова АМН Украины, Киев, 2004. Диссертация посвящена вопросам диагностики, лечения и прогнозирования осложненных повреждений шейного отдела позвоночника в остром и раннем периодах травмы. Клинико-эпидемиологическим исследованием установлено, что острые осложненные повреждения позвоночника у взрослого населения Донецка наблюдаются с частотой 0,0740/00, шейный отдел позвоночника составляет 46,1% всех повреждений. Для диагностики структурно-функциональных изменений в позвоночнике и спинном мозге применялись инструментальные методы. Разработанный диагностический алгоритм был направлен на клинико-неврологическое установление уровня и степени повреждения спинного мозга. Обзорная спондилография явилась обязательным методом оценки повреждения костных структур. Детализация травматических изменений позвоночника и спинного мозга осуществлялась компьютерной и магнитно-резонансной томографией. Инфекционно-воспалительные осложнения со стороны мочевыделительных путей отмечены у 194 больных с различной степенью травмы спинного мозга. Изучение метаболических процессов, состояния иммунной системы и нормальной микрофлоры у 60 пострадавших с нейрогенными нарушениями мочеиспускания на 3, 7, 14, и 21 сутки после травмы показали, что в остром периоде указанные изменения зависят от степени повреждения спинного мозга. Микробиологическими исследованиями установлено, что основными возбудителями инфекции мочевыделительных путей, возникающей в 56,4 % наблюдений, являются бактерии семейства P. aeruginosa, Enterobacteriacecae, E. faecalis, выделяемые в виде монокультур или бактериальных ассоциаций. Колонизация мочи возбудителями возрастает к 7 суткам, достигает пика к 14 суткам. Преобладание высеваемости P. аeruginosae над всеми видами других возбудителей ИМП показывает манифестацию внутрибольничной инфекции в этот период. Предложенная двухэтапная методика отведения мочи позволяет уменьшить колонизацию мочевого пузыря при нейрогенных нарушениях и сократить сроки восстановления рефлекторного или произвольного акта мочеиспускания почти в 1,5 раза. Инфекционно-воспалительные осложнения со стороны органов дыхания имели место у 113 больных, из них у 46 явилось причиной летальных исходов. Дыхательные нарушения сопровождались выраженным лейкоцитозом с повышением лейкоцитарного индекса интоксикации, увеличением продукции интерлейкина IL- 1? и TNF?, а также развитием синдрома системного воспалительного ответа. В структуре полиорганной дисфункции недостаточность органов дыхания, которая развивается при пневмонии, интерстициальном и альвеолярном отеке легких, занимает ведущее место. Предложенный комплекс лечебных мероприятий у больных с дыхательными осложнениями позволил снизить летальность на 6,3%. Общее количество пострадавших составило 344, из них с осложненными многооскольчатыми переломами тел позвонков было 102 (первая группа), с осложненными переломо-вывихами и вывихами шейного отдела позвоночника – 242 пострадавших (вторая группа). В первой группе больных передним доступом было произведено два вида оперативных вмешательств: декомпрессия и костно-пластический спондилодез по Cloward у 57 и декомпрессия, корпородез и первичная стабилизация пластинами – у 45 больных. Во второй группе нехирургическое лечение проведено 81 пострадавшему, в том числе: закрытое одномоментное вправление вывиха с последующей внешней иммобилизацией – у 45, скелетное вытяжение за кости черепа с последующей внешней иммобилизацией – у 36. Пострадавшие (161 наблюдение) оперированы с помощью различных методик. В разные периоды исследования производились: дискэктомия, открытое вправление и различные виды межтелового спондилодеза у 39; дискэктомия, открытое вправление, пластика диска и первичная стабилизация межтеловыми пластинами у 39; декомпрессивная ламинэктомия, открытое вправление вывиха и различные виды стабилизации (лента, металлическая проволока, металлическая конструкция) – у 59; комбинированный метод с задним и передним доступами осуществлен у 24 больных (в том числе с применением передней внутренней стабилизации межтеловыми пластинами – у 13 пострадавших). Показаниями к передней первичной стабилизации при неврологической симптоматике являются: многооскольчатый перелом тела позвонка; компрессионный перелом при потере больше 1/2 высоты тела позвонка и повреждением межпозвонковых дисков; вывихи, подвывихи и переломо-вывихи; травматические грыжи диска со смещением в позвоночный канал. Применение технологии передней стабилизации позвоночника является первично стабилизирующим фактором, создает оптимальные условия для формирования костного блока в поврежденном сегменте, позволяет исключить внешнюю фиксацию позвоночника и обеспечивает достаточную мобильность больного после операции. Конструкция универсальной пластины и оригинальная методика передней стабилизации позволяет адаптировать пластину к индивидуальным размерам межпозвоночного промежутка, снизить риск развития послеоперационных осложнений, исключить развитие кифотической деформации позвоночника и рецидивов вывихов. Целесообразным является интраоперационная диагностика повреждений позвоночника и спинного мозга с помощью эндоскопической технологии. Внедрение разработанных технологий передней первичной стабилизации снизило летальность в 1,8 раз и увеличило количество хороших результатов лечения в 2,8 раза в сравнении с традиционными методами. Ключевые слова: повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга, диагностика, система комплексного лечения. SUMMARY Bublik L.А. “The complicated damages cervical department of a spine (diagnostics, treatment and forecasting in acute and early periods of a trauma)”. - Manuscript. The dissertation for the doctoral degree in medicine, speciality 14.01.05 – neurosurgery. Institute of neurosurgery after academician A.P. Romodanov of the Academy of Medical Science of Ukraine, Kiev, 2004. The dissertation is dedicated to questions of diagnostics, treatment and forecasting complicated damages cervical department of a spine in acute and early periods of a trauma. The diagnostics of damage included modern methods: spondilography, CT, MRI, electrophysiological and other methods. The cause and character development of infection-inflammation damage have been studied. By result of clinical-laboratory and microbiological researches are developed conception of the traumatic disease a spinal cord from position syndrome of the system inflammatory response, especially development multiple system organ failure and pathogenetic basis system of complex treatment are established. For surgical treatment the new design of a universal plate and original technique of anterior stabilization of a spine is developed. The inculcate of the developed technologies of anterior primary stabilization allows to lower death in 1,8 times, to achieve increase good results of treatment in 2,8 times in matching with traditional methods, to exclude development kyphosis deformation of a spine, relapses of dislocations and other damage after operation. Key words: damages of a cervical spinal cord and spine, diagnostics, system of a complex treatment. Видавництво “Апекс” Підписано до друку 14.04.2004р. . Формат 60х90/16. Ум. друк. арк. 1,9. Обл.-вид.арк.1,9. Тираж 100 прим. Зам. № 260. Видано ТОВ “Апекс” 83055, м. Донецьк, вул. Челюскінців, 151, к.101, тел.: 305-39-41. Свідоцтво про державну реєстрацію ДК № 361 від 15.03.2001 г. PAGE 1 Травма Системний фактор (денервація внутрішніх органів) Порушення зовнішнього дихання (параліч міжреберних м’язів) Порушення перфузії тканин Нирково-кишкова ендотоксемія Гіпоксія Порушення макрофаго-лімфоцитарної взаємодії Порушення внутріклітинної регенерації Вторинне ушкодження спинного мозку Активація системи мононуклеарних фагоцитів Медіаторно-цитокінова буря Гіперметаболізм Запалення Синдром системної запалювальної відповіді ПОД Летальний кінець Дезадаптація (прогресування) Субадаптація (компенсація)

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020