.

Комплексна діагностика і лікування хворих цереброваскулярними порушеннями, оклюзійно-стенотичними процесами (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
154 10639
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л.ШУПИКА

Бучакчийська Наталія
Михайлівна

УДК 616.831.-003.85.07-085

Комплексна діагностика і лікування хворих цереброваскулярними
порушеннями, оклюзійно-стенотичними процесами

прецеребральних артерій

14.01.15-нервові хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Запорізькій медичній академії післядипломної освіти

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Зозуля Іван
Савович,
Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л.Шупика МОЗ
України, завідувач кафедри

медицини невідкладних
станів

Офіційні опоненти:

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Мачерет
Євгенія Леонідівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім.
П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра невропатології і рефлексотерапії,
завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор Євтушенко Станіслав Костянтинович,
Донецький державний медичний університет МОЗ України, кафедра дитячої і
загальної неврології з курсом рефлексотерапії, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор Шевага Володимир Миколайович, Львівський
національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України,
кафедра невропатології та нейрохірургії, завідувач кафедри

Провідна установа:

Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України (м.Харків),
відділ судинної патології головного мозку

Захист відбудеться 28.01.2004 р. о _13-30______годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26,613.01 в Київській
медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України за
адресою: 04112,м.Київ, вул.Дорогожицька,9

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київської медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України за адресою:
04112,м.Київ, вул,Дорогожицька,9

Автореферат розісланий 26.12.2003р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради
Усатенко О.Г.

У зв’язку з цим, вивчення патогенетичних механізмів розвитку ішемічних
порушень мозкового кровообігу привертає постійну увагу дослідників
[Грицай Н.М.,2001; Дубенко О.Є.,2002, Євтушенко С.К. і співавт.,2002].
Багато питань удосконалення діагностики, перебігу проявів різних форм
патології екстракраніальних артерій залишаються предметом дискусії і
потребують подальшого вивчення. Так, у хворих на судинно-мозкову
недостатність, зумовлену оклюзійно-стенотичними процесами
прецеребральних артерій не одержав достатнього відображення цілий ряд
питань теоретичного і практичного значення: не визначений взаємозв’язок
між структурним і функціональним станом судинної стінки і
гемореологічними змінами, обмежені свідомості про роль
прооксидантно-антиоксидантної системи в прогресуванні судинно-мозкової
недостатності після хірургічної корекції патології прецеребральних
артерій, не достатньо вивчені зміни мозкової гемодинаміки в різний
термін після хірургічної корекції оклюзійно-стенотичного процесу,
суперечливі дані про віддалені результати після операцій, частоту
рецидивів, не розроблені патогенетично обґрунтовані принципи комплексної
терапії і вторинної профілактики повторних порушень мозкового кровообігу
і тяжких рестенозів, реабілітаційних програм після хірургічного
лікування, не розроблено єдиної концепції вторинної профілактики в цьому
напрямку.

Необхідність вирішення цих питань зумовлює актуальність проведеного
дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана
в рамках науково – дослідної роботи кафедри нервових хвороб
Запорізького державного інституту удосконалення лікарів: “Комплексне
лікування хворих з порушеннями мозкового кровообігу при оклюзійних
процесах магістральних судин головного мозку”, номер державної
реєстрації теми – 0100V001389, шифр – ВН.Р.01.05.25-99.

Мета: на підставі вивчення ендотеліальної дисфункціі, ролі
систем підтримки гомеостазу (антиоксидантної системи захисту, рівня
активності перекисного окислення ліпідів, стану реологічних властивостей
крові), церебральної гемодинаміки, морфологічних особливостей стінки
резекованих сегментів артерій та атеросклеротичної бляшки удосконалити
діагностику, лікування і профілактику ішемічних порушень мозкового
кровообігу, зумовлених оклюзійно-стенотичними процесами, після
реконструктивних операцій.

Завдання дослідження:

1.Визначити патогенетичне значення ендотеліальної дисфункції
у формуванні та розвитку порушень мозкового кровообігу по ішемічному
типу, зумовлених оклюзійно-стенотичними процесами прецеребральних
артерій, та зміни її під впливом розробленого
відновлювально-реабілітаційного лікування.

2.Вивчити особливості порушень антиоксидантної системи захисту тканин та
рівень активності перекисного окислення ліпідів, ліпідний спектр крові
на різних етапах формування ішемічних уражень головного мозку,
зумовлених оклюзійно-стенотичними процесами прецеребральних артерій та
їх динаміку під впливом відновлювально-реабілітаційного лікування.

3.Дослідити динаміку реологічних показників крові на різних етапах
формування ішемічних порушень мозкового кровообігу на тлі
відновлювально-реабілітаційної терапії.

4.Оцінити зміни церебральної гемодинаміки на різних етапах ішемічного
ураження головного мозку і їх динаміку під впливом проведеного
лікування.

5.Вивчити морфологічні особливості стінок резекованих сегментів артерій
і атеросклеротичних бляшок для прогнозування перебігу захворювання в
післяопераційному періоді і проведення цілеспрямованого індивідуального
відновлювально-реабілітаційного лікування.

6.Визначити кореляційний зв’язок між маркерами ендотеліальної
дисфункції, реологічними показниками крові (агрегаційною активністю
тромбоцитів, агрегаційними властивостями еритроцитів, деформованістю
еритроцитів) для обгрунтування та удосконалення
відновно-реабілітаційного лікування хворих оклюзійно-стенотичними
процесами прецеребральних артерій.

7.Оцінити ефективність впливу пентоксіфіліну, емоксіпіну та симвастатину
на функціональний стан судинного ендотелію, церебральну гемодинаміку,
стан реологічних показників крові, активність вільно-радикального
окислення ліпідів, для попередження розвитку рестенозів, прогресування
судинно-мозкової недостатності, для покращення якості життя хворих.

8.Вивчити ефективність розробленої схеми відновлювально-реабілітаційного
лікування за даними катамнеза.

Об’єкт дослідження – хворі на судинно-мозкову недостатність, зумовлену
оклюзійно-стенотичними процесами прецеребральних артерій.

Предмет дослідження – клінічні показники, параклінічні параметри, що
характеризують стан судинного ендотелію, прооксидантно-антиоксидантної
системи, церебральної гемодинаміки, реологічних властивостей крові та
ліпідного обміну, морфологічних змін стінки резекованих сегментів
артерій та атеросклеротичної бляшки у хворих оклюзійно-стенотичними
процесами прецеребральних артерій; способи лікування мозкових
дисциркуляцій із застосуванням ендотелійпротективних, гіполіпідемічних,
антиагрегантних препаратів та антиоксидантів.

Методи дослідження. Клініко-неврологічне обстеження пацієнтів,
загальноклінічні методи дослідження. Дослідження реологічних показників
крові за агрегаційними властивостями еритроцитів, в’язкістю крові,
гематокритом, фібриногеном. Функціональний стан судинного ендотелію
визначали по кількості кінцевих метаболітів оксиду азоту та мікрометодом
по активності фактору Вілебранда. З’ясовували стан процесів перекисного
окислення ліпідів за визначенням сироваткового вмісту малонового
діальдегіду, дієнових кон’югат, функціональну здатність ланок
антиоксидантної системи за визначенням вмісту глютатіону окисленного та
відновленого, за визначенням активності супероксиддисмутази. Вивчали
морфологічні зміни стінки сегментів резекованих артерій. Ультразвукову
доплерографію судин голови та шиї (аппарат “Labadop” фірми
“DMS”-Франція) проводили для оцінки мозкової гемодинаміки. Проводили
ангіографію та магнітно-резонансну томографію. Використані методи
статистичної обробки даних.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено
багатофакторіальне клініко-параклінічне дослідження, засноване на
використанні комплексного підходу до оцінки ролі эндотеліальної
дисфункції, церебральної гемодинаміки, реологічних властивостей крові,
морфологічних змін стінки резекованих сегментів артерій і
атеросклеротичної бляшки, порушень антиоксидантної системи захисту
тканин і рівня перекисного окислення ліпідів, в динаміці розвитку
ішемічних уражень мозку у хворих оклюзійно-стенотичними процесами
прецеребральних артерій до та після хірургічної корекції.

Вперше в результаті проведеного комплексного дослідження встановлені
корелятивні взаємозв’язки функціонального стану ендотелія судинної
стінки, змін реологічних властивостей крові, морфологічного стану стінки
резекованих артерій у хворих оклюзійно-стенотичними процесами
прецеребральних артерій.

На підставі вивчення змін судинної стінки резекованих
сегментів артерій після реконструктивних операцій виявлені і
підтверджені етіологічні фактори макроангіопатії та розроблені
патогенетично обґрунтовані, індивідуально підібрані в залежності від
характеру морфологічних змін, відновлювально-реабілітаційні комплекси
лікування.

Вперше показано, що відновлювально-реабілітаційне лікування з включенням
пентоксіфіліну, емоксіпіну, симвастатину позитивно впливає на стан
судинної стінки, реологічні властивості крові, церебральну гемодінаміку,
перекисне окислення ліпідів і дозволяє запобігти розвитку
післяопераційних рестенозів та прогресуванню судинно-мозкової
недостатності у хворих оклюзійно-стенотичними процесами прецеребральних
артерій після реконструктивних операцій.

Нове вирішення актуальної наукової проблеми полягає в тому, що базуючись
на комплексному багатофакторному клініко-параклінічному дослідженні,
визначена роль ендотеліальної дисфункції, реологічних властивостей
крові, антиоксидантної системи захисту тканин, рівня перекисного
окислення ліпідів, церебральної гемодинаміки, морфологічних особливостей
стінки резекованих сегментів артерій в механізмах розвитку ішемічних
порушень мозкового кровообігу у хворих оклюзійно-стенотичними ураженнями
прецеребральних артерій та розроблено патогенетичнообґрунтоване
відновлювально-реабілітаційне лікування для стабілізування віддалених
позитивних результатів хірургічного лікування – реконструктивних
операцій на прецеребральних артеріях і запобігання розвитку рестенозів.

Практичне значення одержаних результатів.

В результаті проведених досліджень доведена роль ендотеліальної
дисфункції і змін реологічних показників крові в розвитку ішемічних
порушень мозкового кровообігу. Їх динаміка дає змогу прогнозувати
розвиток мозкових дисциркуляцій після реконструктивних операцій на
прецеребральних артеріях у віддаленому післяопераційному періоді, а
також може служити обгрунтуванням оцінки адекватності та ефективності
використаних комплексів лікування.

Проведене морфологічне дослідження резекованих сегментів прецеребральних
артерій після реконструктивних операцій дозволяє виявити етіологічний
фактор макроангіопатії і розробити для оперованих хворих обгрунтовані
комплекси відновлювально-реабілітаційної терапії. Результати проведеної
роботи визначають найважливіші напрямки в розробці лікувальних заходів
для хворих оклюзійно-стенотичними процесами прецеребральних артерій
після реконструктивних операцій, спрямованих на стабілізацію віддалених
позитивних результатів хірургічного лікування.

Обгрунтовані напрямки патогенетичного лікування ішемічних
порушень мозкового кровообігу, зумовлених оклюзійно-стенотичними
процесами прецеребральних артерій, зокрема – включення до комплексної
терапії препаратів ендотелійпротективної і гіполіпідемічної,
антиагрегантної дії та антиоксидантів. Результати дослідження поглибили
і розширили можливості оптимізації терапії хворих оклюзійно-стенотичними
процесами прецеребральних артерій.

Отримані результати можуть бути використані в практичній
роботі лікувальних закладів для раннього виявлення і своєчасної терапії
цереброваскулярних порушень у хворих після хірургічної корекції
оклюзійно-стенотичних процесів прецеребральних артерій.

Результати проведених досліджень впроваджені в діяльність
неврологічних відділень і відділення судинної хірургії Запорізької
обласної клінічної лікарні, басейнової лікарні МОЗ України м.Запоріжжя,
Українського науково-дослідного інституту промислової медицини м.Кривий
Ріг, залізничної лікарні м.Запоріжжя, міської клінічної лікарні №9
м.Запоріжжя, Обласного комунального центру реабілітації післяінфарктних
та неврологічних хворих м.Миколаїва, неврологічне відділення обласної
лікарні м.Миколаїва, неврологічне відділення обласної лікарні м.Херсона,
неврологічне відділення обласної лікарні м.Рівне, неврологічне
відділення обласної лікарні м.Черкаси, неврологічне відділення міської
клінічної лікарні №6 м.Дніпропетровська, міської лікарні №4 м.Кривий
Ріг. Основні положення роботи використовуються в педагогічному процесі
кафедри неврології Запорізького інституту удосконалення лікарів.

Особистий внесок здобувача.

Дисертація є особистою науковою працею здобувача. Автором
самостійно обрана тема дослідження, сформульовано мету та завдання,
розроблено програму дослідження, методичні підходи. Самостійно
проведений аналіз наукової вітчизняної та іноземної літератури щодо
обраної проблеми, проведено глибокий інформаційний пошук. Основним є
внесок дисертанта в проведення клінічних і інструментальних досліджень.
Ангіографія і магнітно-резонансна томографія головного мозку виконані в
радіологічному відділенні Запорізької обласної клінічної лікарні
(к.мед.н. О.М.Матєрухін, доц. О.П.Мягков). Ультразвукова допплерографія
виконана к.мед.н. Т.П. Котовою. Оцінка та інтерпретація результатів
досліджень проводились самостійно. Операції виконані в клініці
госпітальної хірургії, морфологічні дослідження виконані доц. Т.М.
Никоненко на кафедрі патологічної анатомії Запорізького державного
медичного університету. Здобувачем самостійно проведено розподіл
обстежених пацієнтів на групи, розроблені та обгрунтовані схеми
лікування, самостійно проводилося призначення і контроль ефективності
терапії, обробка і аналіз результатів дослідження. Автором сформована
база даних, проведена статистична обробка результатів дослідження,
узагальнені результати роботи, сформульовані висновки, здійснено
написання всіх розділів дисертації і оригинальних статей по темі
дослідження.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційної
роботи доповідалися на Запорізькому обласному товаристві неврологів
(Запоріжжя 1999, 2000, 2001, 2002, 2003 роки), на підсумкових
науково-практичних конференціях Запорізького державного інституту
удосконалення лікарів (1999-2003 рр.), науково – практичній конференції
“Актуальні проблеми тромбозу і порушень гемостазу в клінічній
медицині” Київ, 2003 рік, Національний медичний університет ім
О.О.Богомольца, на ХI Міжнародній науково-технічній конференції
“Екологія і здоров’я людини” (2003р., м.Бердянськ), Школі інтегративної
медицини асоціації лікарів інтенсивної терапії та анестезіологів
м.Запоріжжя, 2003р., на VII з’їзді Усеукраїнського лікарcького
товариства м.Тернопіль, 2003р., на II Національному конгресі неврологів,
психіатрів та наркологів України., м.Харків 2002р., Всеукраїнській
науково-практичній конференції м.Івано-Франківськ, 2003р., на
науково-практичних конференціях КМАПО ім.П.Л.Шупика “Актуальні питання
невідкладних станів” 2001-2003рр. Робота апробована на спільному
засіданні кафедр неврології, терапії-I, кафедри охорони здоров’я та
соціальної гігієни Запорізького державного інституту удосконалення
лікарів і кафедри госпітальної хірургії Запорізького державного
медичного університету 08. 09.2003р і рекомендована до офіційного
захисту (протокол № 8 від 08.09.03 р.).

Публікації. Матеріали дисертаційних досліджень викладені і опубліковані
у 31 наукових працях, з яких 21 стаття у фахових медичних журналах, 16
– одноосібні, і 4-у збірниках наукових праць, .

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на сторінках
комп’ютерного тексту, складається із вступу, огляду літератури, 6
розділів власних досліджень, аналізу та обговорення одержаних
результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку
використаних джерел. Бібліографія містить 549 джерел, із них кирилицею-
252, латиницею 297 джерел. Робота ілюстрована таблицями, рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ.

Матеріал і методи дослідження. Основою дисертаційної роботи стало
комплексне обстеження 391 хворого з цереброваскулярними порушеннями,
зумовленими оклюзійно-стенотичними процесами прецеребральних артерій
(233 чоловіків, 158 жінок) віком від 38 до 65 років. Спостереження за
хворими починалося з доопераційного періоду. Глибина катамнезу склала 5
років.

Діагноз встановлювався на основі аналізу скарг хворих,
сукупності анамнестичних даних, результатів клінічних, лабораторних та
інструментальних досліджень. Згідно ступеню судинної дисциркуляції за
класифікацією Е.В.Шмидта и соавт.(1985) та рекомендаціями П.В.Волошина
і співавт.(1990) у хворих були встановлені: дисциркуляторна
енцефалопатія I стадії в 248 осіб (63,43%), у віці від 39 до 59 років,
середній вік 46,9±5,0 років, серед яких переважали особи чоловічої статі
– 147 (59,27%) чоловіків і 101 (40,73%) жінка; транзиторні ішемічні
атаки виявлені у 112 хворих (28,64%), серед яких було 67 чоловіків
(59,82 %) і 45 жінок (40,18 %) у віці від 38 до 61 року, середній вік
49,77±6,13 років і ішемічні інфаркти виявлені у 31 хворого (7,93%).
Серед них було 19 (61,29 %) осіб чоловічої статі і 12 (38,71 %) жіночої
у віці від 48 до 65 років, середній вік 55,23±3,39 років. Усім
обстеженим були проведені ретельне клініко-параклінічне обстеження з
залученням суміжних спеціалістів (окуліста, кардіолога, ангіохірурга,
отоларинголога), загальносоматичне і ангіологічне обстеження,
дослідження неврологічного статусу, визначення загальноклінічних і
біохімічних показників крові, сечі, електрокардіографія і, при
необхідності, ехокардіографія. Група обстежених була поділена
на три підгрупи: основну групу (А) склали 248 (63,43%) хворих, яким були
проведені реконструктивні операції на прецеребральних артеріях і
проводилося комплексне відновлювально-реабілітаційне лікування. До
другої групи (Б) увійшли 60 (15,34%) хворих, яким після реконструктивних
операцій не проводилась комплексна відновлювально-реабілітаційна
програма і до третьої групи (В) -83 (21,23%) хворих, яким проводилось
тільки терапевтичне лікування. За віком, статтю, ступенем судинної
дисциркуляції пацієнти досліджуваних груп були зіставлені. За видом
ураження прецеребральних артерій найчастіше спостерігалося
атеросклеротичне ураження – 234 (59,85%) хворих, патологічна звивистість
в сполученні з атеросклерозом була діагностована у 157(40,15%) хворих.
Атеросклеротичне ураження екстракраніальних артерій спостерігалося
переважно в чоловіків – 137 (58,80%) хворих, жінок було 97 (61,39%),
патологічна звивистість в сполученні з атеросклерозом виявлена у 61
(38,61%) жінки, і у 96 (41,20%) чоловіків. Середній вік хворих з
атеросклеротичним ураженням прецеребральних артерій склав 49,2±5,2
років, а з патологічною звивистістю та атеросклерозом – 44,3±4,6.
Множинні оклюзійно-стенотичні ураження прецеребральних артерій були
виявлені у 276 (70,58%) хворих, а ізольовані – у 115 (29,42%). Множинні
ураження прецеребральних артерій набагато перевершували ізольовані,
наближаючись до співвідношення 3:1. Супутні захворювання зареєстровано у
183 (46,8%) хворих. Найчастіше із супутніх захворювань спостерігалася
артеріальна гіпертензія (70,58%).

Хворі обстежені в динаміці лікування: до операції, в наступні
5-7 діб після операції, через 30 діб. Наступні контрольні обстеження
проводили через 3, 6, 12 місяців і далі щорічно.

Дослідження стану мозкової гемодинаміки проводили методом
ультразвукової доплерографії екстракраніальних і інтракраніальних судин
на приладі “Labadop”(“DSM”, Франція) з трьома ультразвуковими датчиками
і частотою випромінювання 8, 4 і 2 мГц (імпульсивний датчик для
транскраніального дослідження), та дуплексного сканування на приладі
”SSA-350A” фірми “Tochiba”, Японія.

Всім хворим до операції проводилася верифікація ураження
прецеребральних артерій за допомогою ангіографії на приладі “BV29” фірми
“Philips”, Голандія.

Структурні зміни головного мозку оцінювали за даними
магнітно-резонансної томографії на томографі “Magnaview” фірми“
Instrumentarium”, Фінляндія.

Функціональний стан судинного ендотелія визначали по рівню
продукції кінцевих метаболітів оксиду азота за оригінальним методом, на
який одержано Патент України (Патент 41003 А Україна МПК 7 G01N33/48,
33/52 Спосіб визначення оксиду азоту/ Полівода С.М., Черепок О.О.,
Войтович О.В. (Україна).-№2000127587; Заяв. 27.12.2000;
Опубл.15.08.2001. Бюл.№7) і активності в периферичній крові фактору
Вілебранда за ристоміцін-індукованою агрегацією формалінізованих
тромбоцитів мікрометодом, розробленим у лабораторії кафедри госпітальної
терапії Запорізького державного медичного університету (Патент України
35204 А МПК 6 G01 №33/00 Спосіб визначення активності фактора Вілебранда
/Полівода С.М.,Черепок О.О., Середа Н.А. (Україна).-№ 99094907;
Заяв.02.09.99; Опублік.15.03.01. Бюл.№2). Для визначення
ендотелійопосередкованої вазоділятації судин проводили тест з реактивною
гіперемією.

Серед реологічних показників визначали агрегацію еритроцитів
(метод Лапотникова В.А., Хараш Л.М.,1984), деформованість еритроцитів
(по методу Моісєєвої О.М., Гуревича В.С., 1990), агрегацію тромбоцитів
за методом G.Born (1962) на агрегометрі фірми “CHRONOLOG”, США. В якості
індукторів агрегації використовували розчини адинозиндифосфорної
кислоти, адреналіна, в’язкість крові визначали за допомогою віскозіметра
капілярного ВК-4, рівень фібриногену визначали сухоповітряним методом по
Рутберг Р.А., гематокрит- за загальноприйнятою методикою на центрифузі.

Дослідження стану процесів перекисного окислення ліпідів
проводили по визначенню вмісту малонового діальдегіда за методом
Владимирова Ю.А., Арчакова А.И. (1972), дієнових кон’югат за методом
F.Placer (1969), функціональної спроможності ланок антиоксидантної
системи, зокрема глютатіонової-за Ellman (1966),
супероксиддисмутаззалежної ланки – за ступенем інгібіції відновлення
нітросинього тетразолію (Дубинина Е.Е. и соавт.,1993).

Морфологічне дослідження резекованих під час операцій
сегментів артерій дозволило виявити атеросклеротичні зміни в стінці
артерій у 98 (83,1%) хворих, неспецифічний аортоартерііт у 15 (12,7%)
осіб і фіброзно-м’язову дисплазію у 5 (4,2%) хворих. На підставі
клінічних даних і даних вивчення морфологічних змін стінок артерій
запропоновано спосіб медикаментозної реабілітації хворих (патент 50607 А
Україна МПК А 61 К 31/00. Спосіб реабілітації хворих після
реконструктивних операцій на брахіоцефальних артеріях /Кравченко О.О.,
Губка В.О., Губка О.В., Бучакчійська Н.М.(Україна).-№ 2002031768;
Заяв.04.03.2002; Опубл.15.10.2002.Бюл.№10.-С.4.48).

Виконано 357 реконструктивних операцій на прецеребральних артеріях 308
хворим. Найбільш частою операцією була каротидна ендартеректомія та
резекція патологічної звивистості внутрішньої сонної артерії. Летальних
випадків під час спостереження не було. Серед оперованих хворих
переважали особи працездатного віку, середній вік склав 44,5±6,5 років.

При визначенні показань до операції ступінь цереброваскулярної
недостатності оцінювали за класифікацією О.В.Покровського (1979).
Основну кількість склали хворі з II ступенем цереброваскулярної
недостатності (62,7%). У 31,8% хворих встановлено III ступінь і у 5,5% –
IV ступінь цереброваскулярної недостатності. Хворих, які перенесли
транзиторні ішемічні атаки та ішемічні інсульти, оперували не раніше
четвертого місяця від судинної події.

У хворих на цереброваскулярні порушення, зумовлені
оклюзійно-стенотичними процесами прецеребральних артерій, були
застосовані різні схеми лікування: комплексне хірургічне та
відновлювально-реабілітаційне лікування, тільки хірургічне і
традиційне консервативне, без хірургічної корекції.

Традиційне лікування включало судинну терапію (кавінтон, стугерон,
нікотинова кислота), препарати ноотропної дії (ноотропіл, пірацетам).

В комплексному відновлювально-реабілітаційному лікуванні
після реконструктивних операцій були застосовані наступні препарати.

Пентоксіфілін призначали хворим по 200 мг щодобово внутрішньовенно
краплинно протягом 10 днів, потім двічі на день перорально по 200мг
впродовж місяця після операції, з подальшим переходом на курсовую
терапію протягом місяця, призначувану кожні три місяці протягом першого
року після операції, а потім – на курсову терапію протягом чотирьох
тижнів один раз в півроку впродовж всього періода спостереження
(5років).

Призначали емоксіпін по 30 мл 1% розчину в 200 мл ізотонічного розчину
натрія хлориду внутрішньовенно крапельно протягом 15 днів, а потім
внутрішньом’язово по 5мл двічі на добу впродовж 15 діб після операції, з
подальшим переходом на курсову терапію по 3 мл внутрішньом’язово
протягом 20 днів кожні три місяця перший рік після операції і потім
зазначені курси призначали двічі на рік протягом всього періоду
спостереження.

Симвастатин застосовували по 20 мг один раз на добу щоденно і постійно
впродовж першого року, з подальшим переходом на курсову терапію по три
місяці тричі на рік протягом всього періоду спостереження..

Реабілітаційне лікування проводилося поетапно: перший етап починався
безпосередньо з післяопераційного періоду і продовжувався в
неврологічному відділенні, другий етап – диспансерний, під наглядом
судинного хірурга і невролога і третій етап – пізній реабілітаційний
період, санаторне лікування.

На першому етапі призначалися запропоновані лікувальні комплекси з метою
поліпшення стану судинного ендотелію, реологічних властивостей крові,
антиоксидантного захисту, церебральної гемодинаміки.

На другому етапі до медикаментозного лікування додавали немедикаментозні
заходи: магнітотерапія, масаж коміцевої зони, біоелектрична стимуляція
паретичних м’язів, лікувальні рухові вправи, голкорефлексотерапія. Поряд
з цим, призначали засоби відповідно виявлених змін стінок резекованих
артерій: при неспецифічному аортоартеріїті – моваліс 7,5 мг на добу
протягом 10-14 діб, при атеросклеротичних змінах хворі одержували
симвастатин 20 мг щодобово.

На III етапі проводилися одномісячні курси
відновлювально-реабілітаційної терапії кожні три місяці першого року .В
наступному курси відновлювально – реабілітаційного лікування проводилися
2 рази на рік протягом чотирьох тижнів.

Результати проведеного лікування ми оцінювали за такими показниками:
добрі, задовільні, без динаміки та незадовільні.

Усі статистичні дослідження проводили з використанням пакетів
прикладних програм “Microsoft®EXCEL 97”(MICROSOFT®) “STATISTICA®for
Windous 5,0”(StatSoft Inc.), окремі статистичні процедури і алгоритми
мовою Visual Basic ® 3.0(Microsoft®.).

Результати дослідження та їх обговорення. Клінічне обстеження
хворих дозволило виділити наступні варіанти перебігу
оклюзійно-стенотичного процесу прецеребральних артерій: дисциркуляторну
енцефалопатію, транзиторні ішемічні атаки, ішемічний інсульт (інфаркт
мозку згідно МКХ 10 перегляду). У хворих на дисциркуляторну
енцефалопатію провідними були скарги на головний біль (92,4%),
запаморочення (71,3%), розлади пам’яті (75,6%), погіршення
працездатності (69,4%), шум в голові (54,6%). При неврологічному
обстеженні хворих на транзиторні ішемічні атаки на час огляду вогнищевих
розладів мозкового кровообігу не визначено. Неврологічне обстеження
хворих на ішемічний інсульт та його наслідки виявило наявність
вогнищевих розладів у руховій, чутливій, рефлекторній сферах. Клінічні
дані корелювали з даними магнітно-резонансної томографії. У хворих на
дисциркуляторну енцефалопатію при МРТ-дослідженні виявлені зміни
лікворовміщуючих просторів (87,6% спостережень), прояви лейкоараіозу в
біляшлуночкових зонах (64,4%), осередки атрофії кори мозку (52,4%). У
хворих на транзиторні ішемічні атаки при
магнітно-резонансно-томографічному дослідженні не було виявлено
осередкових змін , а в хворих на ішемічний інсульт виявлено ділянки
зниженої щільності мозкової тканини.

У хворих, яким було проведено хірургічне лікування, клінічний
моніторинг проявів суб’єктивних і об’єктивних ознак дисциркуляторної
енцефалопатії виявив їх позитивну динаміку в порівнянні з доопераційним
періодом (р0,001). У хворих першої і другої групи більший приріст
(р0,05)

Аналіз віддалених результатів оперативного лікування оклюзійно
– стенотичних уражень прецеребральних артерій (група Б) та тільки
консервативної терапії (група В) показав, що хірургічне лікування
вірогідно (р” а С.М., 2003; Поліщук Н.Е., 2003]. Більш 80% усіх випадків ішемічного інсульту обумовлені оклюзуючими і стенозуючими процесами екстракраніальних відділів прецеребральних артерій [Зозуля І.С., Боброва В.І., 2002; Міщенко Т.С., 2003]. Це стало підставою для перегляду традиційно консервативного підходу до профілактики і лікування ішемічних порушень мозкового кровообігу [Губка А.В. і співавт,2001; Шевага В.М. і співавт.,2001]. Проведені дослідження довели, що оперативне втручання є ефективним методом профілактики порушень мозкового кровообігу при оклюзійно-стенотичних процесах прецеребральних артерій [Никоненко А.С. и соавт.,2000]. Значимість хірургічного лікування в даний час загальновизнана, проте потребує подальшого вдосконалення [Дзяк Л.А. і співавт.,2002; Никоненко А.С., Губка А.В., 2000. ]. Позитивні результати хірургічної корекції оклюзійно-стенотичних уражень прецеребральних артерій залежать від вирішення цілого ряду проблем, ключовими з яких є попередження прогресування атеросклеротичного процесу, судинно-мозкової недостатності, післяопераційних рестенозів. [Зозуля І.С., Боброва В.І., 2002; Поліщук М.Є. і співавт.,2003]. Хірургічна корекція не перешкоджає прогресуванню атеросклеротичного процеса, що привів до патології прецеребральних артерій і цереброваскулярної недостатності, а тому і не вирішує всієї проблеми лікування порушень мозкового кровообігу. У зв'язку з цим, вивчення патогенетичних механізмів розвитку ішемічних порушень мозкового кровообігу привертає постійну увагу дослідників [Грицай Н.М.,2001; Дубенко О.Є.,2002, Євтушенко С.К. і співавт.,2002]. Багато питань удосконалення діагностики, перебігу проявів різних форм патології екстракраніальних артерій залишаються предметом дискусії і потребують подальшого вивчення. Так, у хворих на судинно-мозкову недостатність, зумовлену оклюзійно-стенотичними процесами прецеребральних артерій не одержав достатнього відображення цілий ряд питань теоретичного і практичного значення: не визначений взаємозв'язок між структурним і функціональним станом судинної стінки і гемореологічними змінами, обмежені свідомості про роль прооксидантно-антиоксидантної системи в прогресуванні судинно-мозкової недостатності після хірургічної корекції патології прецеребральних артерій, не достатньо вивчені зміни мозкової гемодинаміки в різний термін після хірургічної корекції оклюзійно-стенотичного процесу, суперечливі дані про віддалені результати після операцій, частоту рецидивів, не розроблені патогенетично обґрунтовані принципи комплексної терапії і вторинної профілактики повторних порушень мозкового кровообігу і тяжких рестенозів, реабілітаційних програм після хірургічного лікування, не розроблено єдиної концепції вторинної профілактики в цьому напрямку. Необхідність вирішення цих питань зумовлює актуальність проведеного дослідження. Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках науково – дослідної роботи кафедри нервових хвороб Запорізького державного інституту удосконалення лікарів: “Комплексне лікування хворих з порушеннями мозкового кровообігу при оклюзійних процесах магістральних судин головного мозку”, номер державної реєстрації теми – 0100V001389, шифр - ВН.Р.01.05.25-99. Мета: на підставі вивчення ендотеліальної дисфункціі, ролі систем підтримки гомеостазу (антиоксидантної системи захисту, рівня активності перекисного окислення ліпідів, стану реологічних властивостей крові), церебральної гемодинаміки, морфологічних особливостей стінки резекованих сегментів артерій та атеросклеротичної бляшки удосконалити діагностику, лікування і профілактику ішемічних порушень мозкового кровообігу, зумовлених оклюзійно-стенотичними процесами, після реконструктивних операцій. Завдання дослідження: 1.Визначити патогенетичне значення ендотеліальної дисфункції у формуванні та розвитку порушень мозкового кровообігу по ішемічному типу, зумовлених оклюзійно-стенотичними процесами прецеребральних артерій, та зміни її під впливом розробленого відновлювально-реабілітаційного лікування. 2.Вивчити особливості порушень антиоксидантної системи захисту тканин та рівень активності перекисного окислення ліпідів, ліпідний спектр крові на різних етапах формування ішемічних уражень головного мозку, зумовлених оклюзійно-стенотичними процесами прецеребральних артерій та їх динаміку під впливом відновлювально-реабілітаційного лікування. 3.Дослідити динаміку реологічних показників крові на різних етапах формування ішемічних порушень мозкового кровообігу на тлі відновлювально-реабілітаційної терапії. 4.Оцінити зміни церебральної гемодинаміки на різних етапах ішемічного ураження головного мозку і їх динаміку під впливом проведеного лікування. 5.Вивчити морфологічні особливості стінок резекованих сегментів артерій і атеросклеротичних бляшок для прогнозування перебігу захворювання в післяопераційному періоді і проведення цілеспрямованого індивідуального відновлювально-реабілітаційного лікування. 6.Визначити кореляційний зв'язок між маркерами ендотеліальної дисфункції, реологічними показниками крові (агрегаційною активністю тромбоцитів, агрегаційними властивостями еритроцитів, деформованістю еритроцитів) для обгрунтування та удосконалення відновно-реабілітаційного лікування хворих оклюзійно-стенотичними процесами прецеребральних артерій. 7.Оцінити ефективність впливу пентоксіфіліну, емоксіпіну та симвастатину на функціональний стан судинного ендотелію, церебральну гемодинаміку, стан реологічних показників крові, активність вільно-радикального окислення ліпідів, для попередження розвитку рестенозів, прогресування судинно-мозкової недостатності, для покращення якості життя хворих. 8.Вивчити ефективність розробленої схеми відновлювально-реабілітаційного лікування за даними катамнеза. Об'єкт дослідження - хворі на судинно-мозкову недостатність, зумовлену оклюзійно-стенотичними процесами прецеребральних артерій. Предмет дослідження - клінічні показники, параклінічні параметри, що характеризують стан судинного ендотелію, прооксидантно-антиоксидантної системи, церебральної гемодинаміки, реологічних властивостей крові та ліпідного обміну, морфологічних змін стінки резекованих сегментів артерій та атеросклеротичної бляшки у хворих оклюзійно-стенотичними процесами прецеребральних артерій; способи лікування мозкових дисциркуляцій із застосуванням ендотелійпротективних, гіполіпідемічних, антиагрегантних препаратів та антиоксидантів. Методи дослідження. Клініко-неврологічне обстеження пацієнтів, загальноклінічні методи дослідження. Дослідження реологічних показників крові за агрегаційними властивостями еритроцитів, в'язкістю крові, гематокритом, фібриногеном. Функціональний стан судинного ендотелію визначали по кількості кінцевих метаболітів оксиду азоту та мікрометодом по активності фактору Вілебранда. З'ясовували стан процесів перекисного окислення ліпідів за визначенням сироваткового вмісту малонового діальдегіду, дієнових кон'югат, функціональну здатність ланок антиоксидантної системи за визначенням вмісту глютатіону окисленного та відновленого, за визначенням активності супероксиддисмутази. Вивчали морфологічні зміни стінки сегментів резекованих артерій. Ультразвукову доплерографію судин голови та шиї (аппарат “Labadop” фірми “DMS”-Франція) проводили для оцінки мозкової гемодинаміки. Проводили ангіографію та магнітно-резонансну томографію. Використані методи статистичної обробки даних. Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено багатофакторіальне клініко-параклінічне дослідження, засноване на використанні комплексного підходу до оцінки ролі эндотеліальної дисфункції, церебральної гемодинаміки, реологічних властивостей крові, морфологічних змін стінки резекованих сегментів артерій і атеросклеротичної бляшки, порушень антиоксидантної системи захисту тканин і рівня перекисного окислення ліпідів, в динаміці розвитку ішемічних уражень мозку у хворих оклюзійно-стенотичними процесами прецеребральних артерій до та після хірургічної корекції. Вперше в результаті проведеного комплексного дослідження встановлені корелятивні взаємозв'язки функціонального стану ендотелія судинної стінки, змін реологічних властивостей крові, морфологічного стану стінки резекованих артерій у хворих оклюзійно-стенотичними процесами прецеребральних артерій. На підставі вивчення змін судинної стінки резекованих сегментів артерій після реконструктивних операцій виявлені і підтверджені етіологічні фактори макроангіопатії та розроблені патогенетично обґрунтовані, індивідуально підібрані в залежності від характеру морфологічних змін, відновлювально-реабілітаційні комплекси лікування. Вперше показано, що відновлювально-реабілітаційне лікування з включенням пентоксіфіліну, емоксіпіну, симвастатину позитивно впливає на стан судинної стінки, реологічні властивості крові, церебральну гемодінаміку, перекисне окислення ліпідів і дозволяє запобігти розвитку післяопераційних рестенозів та прогресуванню судинно-мозкової недостатності у хворих оклюзійно-стенотичними процесами прецеребральних артерій після реконструктивних операцій. Нове вирішення актуальної наукової проблеми полягає в тому, що базуючись на комплексному багатофакторному клініко-параклінічному дослідженні, визначена роль ендотеліальної дисфункції, реологічних властивостей крові, антиоксидантної системи захисту тканин, рівня перекисного окислення ліпідів, церебральної гемодинаміки, морфологічних особливостей стінки резекованих сегментів артерій в механізмах розвитку ішемічних порушень мозкового кровообігу у хворих оклюзійно-стенотичними ураженнями прецеребральних артерій та розроблено патогенетичнообґрунтоване відновлювально-реабілітаційне лікування для стабілізування віддалених позитивних результатів хірургічного лікування – реконструктивних операцій на прецеребральних артеріях і запобігання розвитку рестенозів. Практичне значення одержаних результатів. В результаті проведених досліджень доведена роль ендотеліальної дисфункції і змін реологічних показників крові в розвитку ішемічних порушень мозкового кровообігу. Їх динаміка дає змогу прогнозувати розвиток мозкових дисциркуляцій після реконструктивних операцій на прецеребральних артеріях у віддаленому післяопераційному періоді, а також може служити обгрунтуванням оцінки адекватності та ефективності використаних комплексів лікування. Проведене морфологічне дослідження резекованих сегментів прецеребральних артерій після реконструктивних операцій дозволяє виявити етіологічний фактор макроангіопатії і розробити для оперованих хворих обгрунтовані комплекси відновлювально-реабілітаційної терапії. Результати проведеної роботи визначають найважливіші напрямки в розробці лікувальних заходів для хворих оклюзійно-стенотичними процесами прецеребральних артерій після реконструктивних операцій, спрямованих на стабілізацію віддалених позитивних результатів хірургічного лікування. Обгрунтовані напрямки патогенетичного лікування ішемічних порушень мозкового кровообігу, зумовлених оклюзійно-стенотичними процесами прецеребральних артерій, зокрема - включення до комплексної терапії препаратів ендотелійпротективної і гіполіпідемічної, антиагрегантної дії та антиоксидантів. Результати дослідження поглибили і розширили можливості оптимізації терапії хворих оклюзійно-стенотичними процесами прецеребральних артерій. Отримані результати можуть бути використані в практичній роботі лікувальних закладів для раннього виявлення і своєчасної терапії цереброваскулярних порушень у хворих після хірургічної корекції оклюзійно-стенотичних процесів прецеребральних артерій. Результати проведених досліджень впроваджені в діяльність неврологічних відділень і відділення судинної хірургії Запорізької обласної клінічної лікарні, басейнової лікарні МОЗ України м.Запоріжжя, Українського науково-дослідного інституту промислової медицини м.Кривий Ріг, залізничної лікарні м.Запоріжжя, міської клінічної лікарні №9 м.Запоріжжя, Обласного комунального центру реабілітації післяінфарктних та неврологічних хворих м.Миколаїва, неврологічне відділення обласної лікарні м.Миколаїва, неврологічне відділення обласної лікарні м.Херсона, неврологічне відділення обласної лікарні м.Рівне, неврологічне відділення обласної лікарні м.Черкаси, неврологічне відділення міської клінічної лікарні №6 м.Дніпропетровська, міської лікарні №4 м.Кривий Ріг. Основні положення роботи використовуються в педагогічному процесі кафедри неврології Запорізького інституту удосконалення лікарів. Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою науковою працею здобувача. Автором самостійно обрана тема дослідження, сформульовано мету та завдання, розроблено програму дослідження, методичні підходи. Самостійно проведений аналіз наукової вітчизняної та іноземної літератури щодо обраної проблеми, проведено глибокий інформаційний пошук. Основним є внесок дисертанта в проведення клінічних і інструментальних досліджень. Ангіографія і магнітно-резонансна томографія головного мозку виконані в радіологічному відділенні Запорізької обласної клінічної лікарні (к.мед.н. О.М.Матєрухін, доц. О.П.Мягков). Ультразвукова допплерографія виконана к.мед.н. Т.П. Котовою. Оцінка та інтерпретація результатів досліджень проводились самостійно. Операції виконані в клініці госпітальної хірургії, морфологічні дослідження виконані доц. Т.М. Никоненко на кафедрі патологічної анатомії Запорізького державного медичного університету. Здобувачем самостійно проведено розподіл обстежених пацієнтів на групи, розроблені та обгрунтовані схеми лікування, самостійно проводилося призначення і контроль ефективності терапії, обробка і аналіз результатів дослідження. Автором сформована база даних, проведена статистична обробка результатів дослідження, узагальнені результати роботи, сформульовані висновки, здійснено написання всіх розділів дисертації і оригинальних статей по темі дослідження. Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційної роботи доповідалися на Запорізькому обласному товаристві неврологів (Запоріжжя 1999, 2000, 2001, 2002, 2003 роки), на підсумкових науково-практичних конференціях Запорізького державного інституту удосконалення лікарів (1999-2003 рр.), науково - практичній конференції “Актуальні проблеми тромбозу і порушень гемостазу в клінічній медицині” Київ, 2003 рік, Національний медичний університет ім О.О.Богомольца, на ХI Міжнародній науково-технічній конференції “Екологія і здоров'я людини” (2003р., м.Бердянськ), Школі інтегративної медицини асоціації лікарів інтенсивної терапії та анестезіологів м.Запоріжжя, 2003р., на VII з'їзді Усеукраїнського лікарcького товариства м.Тернопіль, 2003р., на II Національному конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України., м.Харків 2002р., Всеукраїнській науково-практичній конференції м.Івано-Франківськ, 2003р., на науково-практичних конференціях КМАПО ім.П.Л.Шупика “Актуальні питання невідкладних станів” 2001-2003рр. Робота апробована на спільному засіданні кафедр неврології, терапії-I, кафедри охорони здоров'я та соціальної гігієни Запорізького державного інституту удосконалення лікарів і кафедри госпітальної хірургії Запорізького державного медичного університету 08. 09.2003р і рекомендована до офіційного захисту (протокол № 8 від 08.09.03 р.). Публікації. Матеріали дисертаційних досліджень викладені і опубліковані у 30 наукових працях, з яких 21 стаття у фахових медичних журналах, 16 – одноосібні, і 4-у збірниках наукових праць, . Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на сторінках комп'ютерного тексту, складається із вступу, огляду літератури, 7 розділів власних досліджень, аналізу та обговорення одержаних результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Бібліографія містить 557 джерел, із них кирилицею- 266, латиницею 291 джерело. Робота ілюстрована 74 таблицями, 19 рисунками. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ. Матеріал і методи дослідження. Основою дисертаційної роботи стало комплексне обстеження 391 хворого з цереброваскулярними порушеннями, зумовленими оклюзійно-стенотичними процесами прецеребральних артерій (233 чоловіків, 158 жінок) віком від 38 до 65 років. Контрольну групу склали 30 практично здорових осіб у віці від 32 до 57 років. Спостереження за хворими починалося з доопераційного періоду. Глибина катамнезу склала 5 років. Діагноз встановлювався на основі аналізу скарг хворих, сукупності анамнестичних даних, результатів клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень. Згідно ступеню судинної дисциркуляції за класифікацією Е.В.Шмидта и соавт.(1985) та рекомендаціями П.В.Волошина і співавт.(1990) у хворих були встановлені: дисциркуляторна енцефалопатія I стадії в 248 осіб (63,43%), у віці від 39 до 59 років, середній вік 46,9±5,0 років, серед яких переважали особи чоловічої статі - 147 (59,27%) чоловіків і 101 (40,73%) жінка; транзиторні ішемічні атаки виявлені у 112 хворих (28,64%), серед яких було 67 чоловіків (59,82 %) і 45 жінок (40,18 %) у віці від 38 до 61 року, середній вік 49,77±6,13 років і ішемічні інфаркти виявлені у 31 хворого (7,93%). Серед них було 19 (61,29 %) осіб чоловічої статі і 12 (38,71 %) жіночої у віці від 48 до 65 років, середній вік 55,23±3,39 років. Усім обстеженим були проведені ретельне клініко-параклінічне обстеження з залученням суміжних спеціалістів (окуліста, кардіолога, ангіохірурга, отоларинголога), загальносоматичне і ангіологічне обстеження, дослідження неврологічного статусу, визначення загальноклінічних і біохімічних показників крові, сечі, електрокардіографія і, при необхідності, ехокардіографія. Група обстежених була поділена на три підгрупи: основну групу (А) склали 248 (63,43%) хворих, яким були проведені реконструктивні операції на прецеребральних артеріях і проводилося комплексне відновлювально-реабілітаційне лікування. До другої групи (Б) увійшли 60 (15,34%) хворих, яким після реконструктивних операцій не проводилась комплексна відновлювально-реабілітаційна програма і до третьої групи (В) -83 (21,23%) хворих, яким проводилось тільки терапевтичне лікування. За віком, статтю, ступенем судинної дисциркуляції пацієнти досліджуваних груп були зіставлені. За видом ураження прецеребральних артерій найчастіше спостерігалося атеросклеротичне ураження - 234 (59,85%) хворих, патологічна звивистість в сполученні з атеросклерозом була діагностована у 157(40,15%) хворих. Атеросклеротичне ураження екстракраніальних артерій спостерігалося переважно в чоловіків – 137 (58,80%) хворих, жінок було 97 (61,39%), патологічна звивистість в сполученні з атеросклерозом виявлена у 61 (38,61%) жінки, і у 96 (41,20%) чоловіків. Середній вік хворих з атеросклеротичним ураженням прецеребральних артерій склав 49,2±5,2 років, а з патологічною звивистістю та атеросклерозом - 44,3±4,6. Множинні оклюзійно-стенотичні ураження прецеребральних артерій були виявлені у 276 (70,58%) хворих, а ізольовані - у 115 (29,42%). Множинні ураження прецеребральних артерій набагато перевершували ізольовані, наближаючись до співвідношення 3:1. Супутні захворювання зареєстровано у 183 (46,8%) хворих. Найчастіше із супутніх захворювань спостерігалася артеріальна гіпертензія (70,58%). Хворі обстежені в динаміці лікування: до операції, в наступні 5-7 діб після операції, через 30 діб. Наступні контрольні обстеження проводили через 3, 6, 12 місяців і далі щорічно. Дослідження стану мозкової гемодинаміки проводили методом ультразвукової доплерографії екстракраніальних і інтракраніальних судин на приладі “Labadop”(“DSM”, Франція) з трьома ультразвуковими датчиками і частотою випромінювання 8, 4 і 2 мГц (імпульсивний датчик для транскраніального дослідження), та дуплексного сканування на приладі ”SSA-350A” фірми “Tochiba”, Японія. Всім хворим до операції проводилася верифікація ураження прецеребральних артерій за допомогою ангіографії на приладі “BV29” фірми “Philips”, Голандія. Структурні зміни головного мозку оцінювали за даними магнітно-резонансної томографії на томографі “Magnaview” фірми“ Instrumentarium”, Фінляндія. Функціональний стан судинного ендотелія визначали по рівню продукції кінцевих метаболітів оксиду азота за оригінальним методом, на який одержано Патент України (Патент 41003 А Україна МПК 7 G01N33/48, 33/52 Спосіб визначення оксиду азоту/ Полівода С.М., Черепок О.О., Войтович О.В. (Україна).-№2000127587; Заяв. 27.12.2000; Опубл.15.08.2001. Бюл.№7) і активності в периферичній крові фактору Вілебранда за ристоміцін-індукованою агрегацією формалінізованих тромбоцитів мікрометодом, розробленим у лабораторії кафедри госпітальної терапії Запорізького державного медичного університету (Патент України 35204 А МПК 6 G01 №33/00 Спосіб визначення активності фактора Вілебранда /Полівода С.М.,Черепок О.О., Середа Н.А. (Україна).-№ 99094907; Заяв.02.09.99; Опублік.15.03.01. Бюл.№2). Для визначення ендотелійопосередкованої вазоділятації судин проводили тест з реактивною гіперемією. Серед реологічних показників визначали агрегацію еритроцитів (метод Лапотникова В.А., Хараш Л.М.,1984), деформованість еритроцитів (по методу Моісєєвої О.М., Гуревича В.С., 1990), агрегацію тромбоцитів за методом G.Born (1962) на агрегометрі фірми “CHRONOLOG”, США. В якості індукторів агрегації використовували розчини адинозиндифосфорної кислоти, адреналіна, в'язкість крові визначали за допомогою віскозіметра капілярного ВК-4, рівень фібриногену визначали сухоповітряним методом по Рутберг Р.А., гематокрит- за загальноприйнятою методикою на центрифузі. Дослідження стану процесів перекисного окислення ліпідів проводили по визначенню вмісту малонового діальдегіда за методом Владимирова Ю.А., Арчакова А.И. (1972), дієнових кон'югат за методом F.Placer (1969), функціональної спроможності ланок антиоксидантної системи, зокрема глютатіонової-за Ellman (1966), супероксиддисмутаззалежної ланки – за ступенем інгібіції відновлення нітросинього тетразолію (Дубинина Е.Е. и соавт.,1993). Морфологічне дослідження резекованих під час операцій сегментів артерій дозволило виявити атеросклеротичні зміни в стінці артерій у 98 (83,1%) хворих, неспецифічний аортоартерііт у 15 (12,7%) осіб і фіброзно-м'язову дисплазію у 5 (4,2%) хворих. На підставі клінічних даних і даних вивчення морфологічних змін стінок артерій запропоновано спосіб медикаментозної реабілітації хворих (патент 50607 А Україна МПК А 61 К 31/00. Спосіб реабілітації хворих після реконструктивних операцій на брахіоцефальних артеріях /Кравченко О.О., Губка В.О., Губка О.В., Бучакчійська Н.М.(Україна).-№ 2002031768; Заяв.04.03.2002; Опубл.15.10.2002.Бюл.№10.-С.4.48). Виконано 357 реконструктивних операцій на прецеребральних артеріях 308 хворим. Найбільш частою операцією була каротидна ендартеректомія та резекція патологічної звивистості внутрішньої сонної артерії. Летальних випадків під час спостереження не було. Серед оперованих хворих переважали особи працездатного віку, середній вік склав 44,5±6,5 років. При визначенні показань до операції ступінь цереброваскулярної недостатності оцінювали за класифікацією О.В.Покровського (1979). Основну кількість склали хворі з II ступенем цереброваскулярної недостатності (62,7%). У 31,8% хворих встановлено III ступінь і у 5,5% - IV ступінь цереброваскулярної недостатності. Хворих, які перенесли транзиторні ішемічні атаки та ішемічні інсульти, оперували не раніше четвертого місяця від судинної події. У хворих на цереброваскулярні порушення, зумовлені оклюзійно-стенотичними процесами прецеребральних артерій, були застосовані різні схеми лікування: комплексне хірургічне та відновлювально-реабілітаційне лікування, тільки хірургічне і традиційне консервативне, без хірургічної корекції. Традиційне лікування включало судинну терапію (кавінтон, стугерон, нікотинова кислота), препарати ноотропної дії (ноотропіл, пірацетам). В комплексному відновлювально-реабілітаційному лікуванні після реконструктивних операцій були застосовані наступні препарати. Пентоксіфілін призначали хворим по 200 мг щодобово внутрішньовенно краплинно протягом 10 днів, потім двічі на день перорально по 200мг впродовж місяця після операції, з подальшим переходом на курсовую терапію протягом місяця, призначувану кожні три місяці протягом першого року після операції, а потім - на курсову терапію протягом чотирьох тижнів один раз в півроку впродовж всього періода спостереження (5років). Призначали емоксіпін по 30 мл 1% розчину в 200 мл ізотонічного розчину натрія хлориду внутрішньовенно крапельно протягом 15 днів, а потім внутрішньом'язово по 5мл двічі на добу впродовж 15 діб після операції, з подальшим переходом на курсову терапію по 3 мл внутрішньом'язово протягом 20 днів кожні три місяця перший рік після операції і потім зазначені курси призначали двічі на рік протягом всього періоду спостереження. Симвастатин застосовували по 20 мг один раз на добу щоденно і постійно впродовж першого року, з подальшим переходом на курсову терапію по три місяці тричі на рік протягом всього періоду спостереження.. Реабілітаційне лікування проводилося поетапно: перший етап починався безпосередньо з післяопераційного періоду і продовжувався в неврологічному відділенні, другий етап - диспансерний, під наглядом судинного хірурга і невролога і третій етап - пізній реабілітаційний період, санаторне лікування. На першому етапі призначалися запропоновані лікувальні комплекси з метою поліпшення стану судинного ендотелію, реологічних властивостей крові, антиоксидантного захисту, церебральної гемодинаміки. На другому етапі до медикаментозного лікування додавали немедикаментозні заходи: магнітотерапія, масаж коміцевої зони, біоелектрична стимуляція паретичних м'язів, лікувальні рухові вправи, голкорефлексотерапія. Поряд з цим, призначали засоби відповідно виявлених змін стінок резекованих артерій: при неспецифічному аортоартеріїті - моваліс 7,5 мг на добу протягом 10-14 діб, при атеросклеротичних змінах хворі одержували симвастатин 20 мг щодобово. На III етапі проводилися одномісячні курси відновлювально-реабілітаційної терапії кожні три місяці першого року. В наступному курси відновлювально - реабілітаційного лікування проводилися 2 рази на рік протягом чотирьох тижнів. Результати проведеного лікування ми оцінювали за такими показниками: добрі, задовільні, без динаміки та незадовільні. Усі статистичні дослідження проводили з використанням пакетів прикладних програм “Microsoft®EXCEL 97”(MICROSOFT®) “STATISTICA®for Windous 5,0”(StatSoft Inc.), окремі статистичні процедури і алгоритми мовою Visual Basic ® 3.0(Microsoft®.). Результати дослідження та їх обговорення. Клінічне обстеження хворих дозволило виділити наступні варіанти перебігу оклюзійно-стенотичного процесу прецеребральних артерій: дисциркуляторну енцефалопатію, транзиторні ішемічні атаки, ішемічний інсульт (інфаркт мозку згідно МКХ 10 перегляду). У хворих на дисциркуляторну енцефалопатію провідними були скарги на головний біль (92,4%), запаморочення (71,3%), розлади пам'яті (75,6%), погіршення працездатності (69,4%), шум в голові (54,6%). При неврологічному обстеженні хворих на транзиторні ішемічні атаки на час огляду вогнищевих розладів мозкового кровообігу не визначено. Неврологічне обстеження хворих на ішемічний інсульт та його наслідки виявило наявність вогнищевих розладів у руховій, чутливій, рефлекторній сферах. Клінічні дані корелювали з даними магнітно-резонансної томографії. У хворих на дисциркуляторну енцефалопатію при МРТ-дослідженні виявлені зміни лікворовміщуючих просторів (87,6% спостережень), прояви лейкоараіозу в біляшлуночкових зонах (64,4%), осередки атрофії кори мозку (52,4%). У хворих на транзиторні ішемічні атаки при магнітно-резонансно-томографічному дослідженні не було виявлено осередкових змін, а в хворих на ішемічний інсульт виявлено ділянки зниженої щільності мозкової тканини. У хворих, яким було проведено хірургічне лікування, клінічний моніторинг проявів суб'єктивних і об'єктивних ознак дисциркуляторної енцефалопатії виявив їх позитивну динаміку в порівнянні з доопераційним періодом (р0,001). У хворих першої і другої групи більший приріст
(р0,05)

Аналіз віддалених результатів оперативного лікування оклюзійно
– стенотичних уражень прецеребральних артерій (група Б) та тільки
консервативної терапії (група В) показав, що хірургічне лікування
вірогідно (р0,001). У хворих першої і другої групи більший приріст
(р0,05)

Аналіз віддалених результатів оперативного лікування оклюзійно
– стенотичних уражень прецеребральних артерій (група Б) та тільки
консервативної терапії (група В) показав, що хірургічне лікування
вірогідно (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020