.

Оптимізація діагностики та лікування пухлин се-редостіння, що зустрічаються найчастіше (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
122 2545
Скачать документ

\bookfoldsheets0МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М. ГОРЬКОГО

БІЛИЙ ОЛЕКСАНДР МИКОЛАЙОВИЧ

УДК 616.27-006-07-08

Оптимізація діагностики та лікування пухлин середостіння, що
зустрічаються найчастіше

14.01.07 – онкологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ
України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

СТАРІКОВ Володимир Іванович,

Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач
кафедри онкології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Білинський Борис Тарасович,

Львівський національний медичний університет МОЗ України, завідувач
кафедри онкології та медичної радіології;

доктор медичних наук, доцент

Шевченко Анатолій Іванович,

Запорізький державний медичний університет МОЗ України, доцент кафедри
онкології.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім.
П.Л. Шупика, кафедра онкології, МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться „21” квітня 2004 р. об 11 год. на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 11.600.01 в Донецькому державному
медичному університеті ім. М. Горького за адресою: 83003, м. Донецьк,
пр. Ілліча, 16.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького державного
медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк,
пр. Ілліча, 16).

Автореферат розісланий „20” травня 2004 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук,
професор

І.І. Солдак

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За даними ВООЗ пухлини середостіння (ПС) складають
2-3% у структурі онкологічних захворювань (D. Billmire et al., 1999; T.
Shields et al., 2000). На частку позаорганних ПС припадає 25%, органні
пухлини складають 36%, гемобластози – 39% (M. Capoferri et al., 1998).
За останні 20 років відзначається збільшення кількості пухлин
середостіння майже вдвічі (R. Temes et al., 1999).

Нині діагностика ПС ще не може вважатися успішно вирішеною проблемою.
Традиційні рентгенівські методи дослідження малоінформативні і не дають
відповіді, чи справді є інвазія пухлини в сусідні органи і судини (F.
Schildberg et al., 1998). Сучасні променеві методи дослідження –
радіонуклідний, рентгенівський, комп’ютерна томографія (КТ) і
магнітно-резонансна томографія (МРТ) – дозволяють візуалізувати зміни в
середостінні (В.В. Козлов та ін., 2002; І.О. Кондрашов, 1999). Однак при
цьому далеко не завжди вчасно і точно вдається встановити діагноз ПС
через відсутність чітко аргументованої послідовності діагностичних
процедур, а іноді невиправдане їх застосування (А.К. Флорікян, 2003; D.
Strollo et al., 1997; B. Whooley et al. 1999). Відомі методи
морфологічної діагностики, як правило, пов’язані з пункцією пухлин під
контролем рентгеноскопії. Дані про пункцію ПС під контролем КТ
нечисленні. І хоча результати пункцій ПС під контролем КТ набагато вищі
(від 85 до 90%), усе-таки високе променеве навантаження на хворого і
лікаря при дослідженні не сприяє широкому застосуванню методики (J.
Greif et al., 1999; N. Shabb et al., 1998). Пошук оптимального
застосування кожного з променевих методів і розробка безпечних і більш
інформативних методик морфологічної верифікації діагнозу при ПС у
єдиному діагностичному комплексі стає все актуальнішим.

Складним і не до кінця вирішеним залишається питання комбінованого і
комплексного лікування хворих з ПС, навіть які зустрічаються найчастіше
(В.Л. Ганул та ін., 2002; T. Shields, 2000). Це пов’язано з
різноманіттям новоутворень за гістогенезом, необхідністю індивідуального
підходу в кожному конкретному випадку. До злоякісних ПС, які
зустрічаються найчастіше, належать злоякісна тимома, тератобластома та
неходжкінська лімфома (НХЛ). У питаннях хірургічного лікування тимом та
тератобластом досягнута погодженість (В.Л. Ганул, 2003; D. Billmire,
1999; D. Strollo et al., 1997). Однак дотепер немає єдиної думки
відносно ад’ювантної хіміотерапії після радикального вилучення тимоми
середостіння (Р.Г. Хамідулін та ін., 1997; B. Whooley et al., 1999). При
злоякісних тератомах середостіння також не з’ясовано питання, відносно
доцільності проведення ад’ювантної променевої терапії у
післяопераційному періоді (T. Shields, 2000; N. Weidner, 1999). У
зв’язку з частим ізольованим ураженням середостіння при НХЛ іноді
виникає необхідність виконання торакотомії для біопсії пухлини. До
теперішнього часу не вивчено вплив хірургічної циторедукції пухлини на
прогноз лікування (R. Temes et al., 1999; P. Zinzani et al., 1999). В
той час, як при ізольованому ураженні шлунка або кишечника
неходжкінськими лімфомами хірургічне видалення пухлини значно покращує
результати лікування (K. Virgo et al., 1999).

Усе це обумовлює актуальність проведення досліджень по оптимізації
діагностики і лікування ПС, що зустрічаються найчастіше.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана
в рамках науково-дослідної теми Харківського державного медичного
університету “Оптимізація діагностики і лікування пухлин середостіння”,
номер державної реєстрації 0102U001862. Автор брав безпосередню участь у
розробці і впровадженні послідовностей діагностики та лікування при
найчастіших ПС.

Мета дослідження. Поліпшити безпосередні й віддалені результати
лікування пухлин середостіння, що зустрічаються найчастіше, шляхом
оптимізації діагностичної і лікувальної тактики.

Задачі дослідження:

Оцінити в порівняльному аспекті інформативність КТ та МРТ при ПС.

Визначити можливості існуючих методів морфологічної діагностики ПС.

Розробити діагностичний алгоритм ПС і вивчити ефективність його
застосування під час діагностики злоякісних тимом, тератобластом та НХЛ
з ізольованим ураженням середостіння.

Обґрунтувати лікувальну тактику у хворих на злоякісну тимому та вивчити
ефективність післяопераційної ад’ювантної поліхіміотерапії.

Оцінити ефективність ад’ювантної променевої терапії в післяопераційному
періоді у хворих на тератобластому.

Визначити вплив хірургічного компоненту при комплексному лікуванні НХЛ з
ізольованим ураженням середостіння.

Об’єкт дослідження. Хворі з пухлинами середостіння, діагностику і
лікування яких проводили за різними схемами.

Предмет дослідження. Сучасні послідовності методик дослідження та
лікування хворих з пухлинами середостіння.

Методи дослідження. Стандартні рентгенівські методи, КТ, МРТ,
ультразвукове дослідження (УЗД), трансторакальні пункції під контролем
рентгеноскопії, КТ, УЗД, за даними КТ, парастернальна медіастинотомія,
діагностичні торакотомія та стернотомія. Всі результати проаналізовані
статистично.

Наукова новизна одержаних результатів. Виконана комплексна оцінка
існуючих сучасних променевих методів дослідження при ПС, у тому числі
визначені можливості МРТ на діагностичному етапі. Визначено діагностичну
цінність аспіраційної трансторакальної біопсії під контролем
рентгеноскопії, РКТ, за даними РКТ. Доведено високу інформативність
трансторакальних пункцій під контролем РКТ, а також за даними РКТ.
Доведено ефективність розробленого діагностичного алгоритму. Показано
високу ефективність післяопераційної променевої і хіміотерапії у хворих
на злоякісну тимому, а також ад’ювантної променевої терапії у хворих на
тератобластому. Вперше визначено вплив циторедуктивних операцій у хворих
на НХЛ на тривалість безрецидивного періоду і термін виживання.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено специфічні
діагностичні ознаки ПС при використанні РКТ і МРТ. Визначено
послідовність застосування різних методів дослідження при ПС, а також
показання до проведення МРТ. Розроблено оригінальну методику
трансторакальної пункції ПС за даними РКТ із розрахунком у тривимірній
системі координат (патент України № 47697А). Застосування нової методики
трансторакальної біопсії підвищило імовірність морфологічної верифікації
діагнозу і сприяло зниженню променевого навантаження на хворих.
Розроблений діагностичний алгоритм для різних локалізацій пухлин у
середостінні, доведена його ефективність. Вироблено оптимальну
послідовність проведення спеціальних методів лікування при злоякісних
тимомах і тератобластомах, зокрема показана висока ефективність
післяопераційної променевої і хіміотерапії. Встановлено високу
інформативність МРТ в моніторингу за ефективністю лікування НХЛ з
ізольованим ураженням середостіння. Показано позитивний ефект від
включення хірургічного компоненту в комплексне лікування НХЛ
середостіння.

Основні положення дисертації впроваджені в лікувальну практику
Полтавського, Сумського та Харківського обласних онкологічних
диспансерів, що підтверджено актами впровадження від 09.03.2004;
03.03.2004;13.03.2004;.

Особистий внесок здобувача. Автор сформулював мету і задачі дослідження,
зібрав і обробив фактичний матеріал, клінічні спостереження, провів
аналіз і узагальнив отримані результати з їхньою статистичною обробкою з
наступним викладом їх у публікаціях, які написані їм особисто й у
співавторстві. Автору належить ідея розробки і впровадження в клінічну
практику нового способу пункції ПС. Він брав участь у МРТ і РКТ
дослідженнях, хірургічних операціях у більшості тематичних хворих, у
розробці плану проведення променевої терапії у 105 пацієнтів і плану
проведення поліхіміотерапії у 67 пацієнтів. Протягом 3-х років
здійснював диспансерне спостереження за тематичними хворими. У
дисертації не використані ідеї та розробки, що належать співавторам
публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
повідомлені й обговорені на 5-й Міжнародній науково-практичній
конференції “Сучасні інформаційні й енергозберігаючі технології
життєзабезпечення людини” (Харків, 1999); міжнародному науковому форумі
“Онкология на рубеже XXI столетия. Возможности и перспективы” (Москва,
1999); II з’їзді онкологів країн СНД “Онкологія 2000” (Київ, 2000); X
з’їзді онкологів України (Крим, 2001); 4-й республіканській
науково-практичній конференції молодих онкологів України “Сучасні
проблеми експериментальної та клінічної онкології” (Київ, 2001);
конференції молодих вчених ХДМУ (Харків, 2001; 2002; 2003); засіданні
Харківського наукового медичного товариства онкологів (2003), засіданні
Харківського відділення асоціації радіологів України (2003).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в учбовому посібнику, 5
статтях наукових журналів, 8 матеріалах і тезах конференцій, з’їздів,
деклараційному патенті України.

Структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, 5 розділів,
заключення, висновків, практичних рекомендацій, переліку літератури,
який налічує 205 вітчизняних та іноземних джерел на 18 сторінках. Робота
викладена на 139 сторінках та ілюстрована 18 таблицями на 11 сторінках і
29 рисунками на 13 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи досліджень. В основу роботи покладені спостереження
над 216 хворими з ПС, що перебували на лікуванні в торакальному
відділенні Харківського обласного клінічного онкологічного диспансеру в
період з 1992 по 2002 рік. Серед обстежених чоловіків було 96 (44,4 %),
жінок – 120 (55,6 %) у віці від 14 до 74 років. У більшості хворих були
злоякісні тимоми (94), на другому місці – лімфопроліферативні пухлини з
ізольованим ураженням середостіння (66), на третьому – тератоїдні
пухлини (30).

Хворим з ПС для уточнення локалізації і етіології захворювання проводили
комплексне обстеження. Спершу застосовували променеві методи.
Інструментальне обстеження починали з рентгенологічного дослідження.
Каваграфію проводили хворим на ангіографі “Trideros-Optimatic-1000”
фірми Siemens, Німеччина. Для детального вивчення змін у середостінні та
поширеності патологічного процесу застосовували КТ, що дозволяло
уникнути сумаційного ефекту в порівнянні зі звичайною рентгенографією.
Дослідження проведено при встановленні первинного діагнозу, причому в 24
хворих проводили трансторакальну тонкоголкову біопсію під контролем КТ.
Для оцінки поширеності пухлинного процесу і взаємовідносин з органами і
судинами ми використовували МРТ. Дослідження проведили на ЯМР-томографі
“Образ-1”. Сонографію середостіння виконували при пухлинах переднього
його відділу на ультразвуковому сканері “128 XP/10c” фірми Acuson.

Інформативність проведених методів дослідження визначалася з
використанням таких критеріїв: чутливість, специфічність, точність.
Проводилося порівняння діагностичної інформативності традиційних
рентгенівских методів, КТ, МРТ для кожного відділу середостіння.

З метою морфологічної верифікації діагнозу в усіх хворих виконувалися
один, або, при неінформативності, кілька методів дослідження:
трансторакальна аспіраційна, пункційна біопсія, парастернальна
медіастинотомія, торакотомія, стернотомія. У всіх хворих для уточнення
діагнозу і поширеності пухлинного процесу здійснювали фібробронхоскопію
бронхоскопом BF 1Т-20 японської фірми “OLYMPUS”. Трансторакальну пункцію
проводили довгою голкою діаметром 0,9 мм. Дослідження проводили під
контролем рентгеноскопії, УЗД, КТ. Нами розроблений спосіб
трансторакальної пункції пухлини за даними КТ із локалізацією пухлини в
тривимірній системі координат щодо нульової крапки відліку (металева
кулька, фіксована пластиром до шкіри по середній сагітальній лінії
груднини). У подальшому розраховуються глибина і кут уведення голки за
відповідними формулами.

Хворі зі злоякісною тимомою (95 осіб) були розподілені на дві групи. В
першій групі пацієнтам виконували хірургічне видалення пухлини та в
подальшому – променеву терапію. У хворих другої групи лікування
доповнювали курсами поліхіміотерапії. Пацієнти з тератобластомами (30
осіб) також були розподілені на 2 групи. В першій виконували тільки
радикальне видалення пухлини, в другій додатково проводили
післяопераційне опромінення. У хворих з НХЛ основноъ групи при
ізольованому ураженні середостіння під час біопсії виконували
максимальну циторедукцію пухлини, після чого проводили хіміопроменеву
терапію.

Віддалені результати лікування (1-, 2- і 3-річний термін виживання)
простежені у 171 хворого, що перебували на лікуванні з 1992 по 2002 рік.
Для оцінки вірогідності розходжень між двома групами альтернативної
варіації застосовували метод розрахунку з використанням критерію
?-квадрат і точний метод Фішера для таблиць спряженості 2 х 2. Для
порівняння середніх величин двох альтернативних варіацій застосовували
метод розрахунку з використанням методу Манна-Уїтні. Розбіжності
вважали вирогідними при рівні значимості р Ph ? ? U V ?????¤?¤?$???? * h   ?¦’?u ?h ????????ання відзначене збільшення безрецидивного 2- і 3-річного періодів на 9,0% і 12,3% (p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020