МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ
БАЛАБУХА Ольга Сергіївна
УДК 616.89 – 008.441.1
Анксиозні порушення у онкологічних хворих з непсихотичними психічними
розладами та їх психотерапія
Спеціальність 14.01.16 – психіатрія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків – 2004
Дисертацією є рукопис
Роботу виконано в Харківській медичній академії післядипломної освіти
МОЗ України
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор АХМЕДОВ Таріел Ільясович, Харківська
медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри
реабілітації та психотерапії
Офіційні опоненти :
доктор медичних наук, професор Марута Наталія Олександрівна, Інститут
неврології, психіатрії та наркології АМНУ, завідувач відділу неврозів та
граничних станів
доктор медичних наук, професор Спіріна Ірина Дмитріївна,
Дніпропетровська державна медична академя МОЗ України, кафедра
психіатрії, наркології та медичної психології, завідувач кафедри.
Провідна установа:
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України.
Захист дисертації відбудеться “22” квітня 2004 р.
о 10 годині на засіданні спеціалізованої Ради Д 64.609.01 при
Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України за
адресою: 61076, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці академії за адресою:
61076, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.
Автореферат розісланий “18” березня 2004 р.
Учений секретар спеціалізованої Вченої Ради
кандидат медичних наук, доцент В.Г. Марченко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Вивченню проблеми тривоги й страху, які виникають при
різній, у тому числі й соматичній, патології, а також їх
психотерапевтичній корекції протягом десятиріч присвячені дослідження
багатьох учених (Волошин П.В., 1997; Пезешкіан Н., 1996; Гроф С., 1996;
Бройтігам В., Крістіан П., Рад М., 1999; Самойтон К. та Самойтон С.,
2001 та ін.).
Патологічний вплив анксиозних явищ на здоров`я людини й дезадаптованість
її поведінки підкреслюють Карвасарський Б.Д. (2000), Марута Н.О. (1999),
Завізон В.Ф. (1998), Ізард К. Е. (1999), Аммон Г. (2000).
Це пояснюється тим, що як страх, так і тривога супроводжуються
підвищенням рівня катехоламінів у крові, активацією симпатико –
адреналової системи та відповідними реакціями організму, що призводять
до обтяження, рецидивування хронічних захворювань (Телешевська М.Е.,
1985), які вже були у преморбіді онкологічної патології, а також до
початку нових хвороб, чим обважнюється і без того нелегкий соматичний
стан хворих .
Крім цього, в онкології страх нерідко є причиною відмовлення хворих від
діагностичних процедур і своєчасного початку лікування (Бажин Ю.Ф. та
ін., 1978), іноді призводить до психотичних епізодів, штовхає хворих на
суїцидні вчинки (Ліпгарт Н.К., 1980, Прокундін В.Н., 1998).
Однією із особливостей онкологічних захворювань є необхідність їх
тривалого лікування, досить велика імовірність метастазування пухлини,
рецидиву захворювання. У зв`язку з цим онкологічні хворі відчувають
тривогу й страх, знаходяться у стані постійної напруги не тільки
протягом багатьох місяців лікування, а нерідко – і роки після його
успішного закінчення (Гроф С., 1996). З ціллю корекції анксиозного
синдрому у цих хворих можливо застосовувати фармакологічні препарати –
анксиолітики (Добровольский А.В., Дробижев М.Ю., 1998), але вони
викликають велику кількість різноманітних побічних ефектів, по
відношенню до них розвиваються звикання, залежність (Райський В.А.,
1988; Гавенко В.Л., 1995, Губський Ю.І., 1997 та ін.).
Тому стають зрозумілими переваги немедикаментозної, психотерапевтичної,
корекції анксиозного синдрому у онкологічних хворих.
Взагалі про необхідність використання широких можливостей великої та
малої психотерапії в онкології говорили ще Рожнов В.Ю. (1979); Спіріна
І.Д. (1997); Підкоритов В.С. (1988); Сухоруков В.І. (1984); Григор`єв
І.Н. (1988); Тилевич І., Нємцова А.Я. (1985).
Рожнов В.Ю. (1979), Спіріна І.Д, (1997), Александровський Ю.О. (1988)
пропонували застосування раціональної психотерапії, сугестивних методів,
перш за все самонавіювання, музикотерапії; Гроф С. (1996) довів
ефективність психоделічної терапії анксиозних станів у онкологічних
хворих; Еріксон М. (1996) навів приклади суттєвого зменшення больового
синдрому у онкологічних хворих за допомогою гіпносугестії.
Однак питання про особливості тривоги й страху у онкологічних хворих, а
також ефективність гіпносугестивної психотерапії та
нейро-лінгвістичного програмування (НЛП) при корекції анксиозного
синдрому у онкологічних хворих до сих пір зоставалися нез`ясованими.
Вивчення даної проблеми дозволить краще зрозуміти можливості
психотерапії в подоланні анксиозних порушень у онкологічних хворих,
кількість яких в Україні внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС має
тенденцію до постійного зростання.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана у відповідності з темою наукових досліджень кафедри
реабілітації та психотерапії Харківської медичної академії
післядипломної освіти “Тривожність, страх та біль у генезі
психосоматичних хвороб дорослих і дітей та їх психотерапевтична та
акупунктурна корекція” (шифр та № державної реєстрації теми: 0196
U002281).
Мета дослідження – особливості анксиозних станів у онкологічних хворих
та обгрунтування можливостей застосування директивної і „недирективної”
психотерапії при корекції тривоги і страху для зменшення їх негативного
впливу на хворого в процесі діагностики, комплексного лікування та
медичнної реабілітації.
Завдання дослідження:
Вивчити психопатологічні особливості тривоги та страху у онкологічних
хворих.
Проаналізувати зміни особистісних особливостей онкологічних хворих, які
знаходяться на різних етапах лікувально-діагностичного процесу.
Дослідити ефективність директивного варіанту гіпносугестивної
психотерапії тривоги й страху у системі комплексного лікування
онкологічних хворих.
Вивчити ефективність нейро-лінгвістичного програмування і
„недирективного” варіанту гіпносугестивної психотерапії як
психотерапевтичних методів корекції тривоги й страху у онкологічних
хворих.
Порівняти ефективність директивних і „недирективних” методів
психотерапії тривоги й страху у онкологічних хворих.
Розробити рекомендації по адекватній психотерапевтичній корекції тривоги
й страху у онкологічних хворих.
Об’єкт дослідження – анксиозні стани у онкологічних хворих.
Предмет дослідження – психопатологічні особливості анксиозного синдрому
у онкологічних хворих та можливості терапевтичного впливу
нейро-лінгвістичного програмування, класичного та еріксонівського
гіпнозу при корекції тривоги й страху у онкологічних хворих.
Методи дослідження – клініко-психопатологічний,
експериментально-психологічний та статистичний.
Наукова новизна одержаних результатів. У виконаній роботі вперше на
підставі клініко-психопатологічних досліджень встановлено класифікаційну
структуру анксиозного синдрому у онкологічних хворих згідно з
Міжнародною класифікацією хвороб Х перегляду (МКХ-Х).
За допомогою еспериментально-психологічних досліджень онкологічних
хворих встановлено роль ситуативної та особистісної тривоги в формуанні
анксиозного синдрому і показано ступінь їх вираженості за об’єктивними
критеріями оцінки (в балах); вивчено особистісні особливості
онкологічних хворих у порівнянні їх із хворими на неврози. За допомогою
експериментально-психологічних досліджень науково обгрунтовано, що всі
онкологічні хворі, навіть ті, які заперечують наявність у них тривоги
або страху, мають анксиозні порушення.
Уперше вивчено динаміку анксиозних порушень у онкологічних хворих
внаслідок корекції за допомогою окремих методів психотерапевтичного
втручання.
Уперше проведено порівняння ефективності класичного та еріксонівського
гіпнозу, а також нейро-лінгвістичного програмування при корекції
анксиозних порушень у онкологічних хворих і надані пояснення причин
різного ступеню ефективності цих методів.
У результаті проведених досліджень розроблена система психотерапії
анксиозних порушень у онкологічних хворих, основою якої є необхідність
надання психотерапевтичної допомоги онкологічним хворим на всіх етапах
лікувально-діагностичного процесу.
Практичне значення одержаних результатів. Отримані результати дозволяють
визначати патопсихологічну структуру анксиозних явищ у випадку
психопатологічного регістру їх проявів, а також проводити адекватний
вибір методів психотерапевтичної корекції цих порушень у онкологічних
хворих.
У результаті проведеного порівняння ефективності різних методів
психотерапевтичної корекції анксиозних станів у онкологічних хворих
подано рекомендації по використанню цих методів при психотерапевтичному
лікуванні таких хворих; звернено увагу на необхідність початку
психотерапії вже під час діагностичного етапу; підкреслено важливість
встановлення робочого альянсу між психотерапевтом та онкологічним хворим
з метою подолання опору та ригідності хворих під час такого лікування;
рекомендовано базовий перелік формул навіювання при проведенні
гіпносугестивної психотерапії, а також використання окремих методик
нейро-лінгвістичного програмування.
Матеріали дисертації впроваджено в практику роботи Харківського
обласного онкологічного диспансеру, терапевтичного та поліклінічного
відділень Чугуївської центральної районної лікарні.
Основні наукові положення дисертації впроваджено у лекційний та
практичний курс кафедри реабілітації та психотерапії, а також кафедри
психотерапії Харківської медичної академії післядипломної освіти.
Особистий внесок здобувача. Автор самостійно виконав повний об`єм робіт
із літературою, здійснив патентно-інформаційний пошук у наукових та
науково-медичних бібліотеках Харкова, у медичних серверах всесвітньої
мережі Internet; відібрав і провів клінічне та психологічне обстеження
120 онкологічних хворих і 20 хворих на неврози з анксиозним синдромом у
клініці захворювання, самостійно провів психотерапевтичну корекцію
тривоги й страху у 100 онкологічних хворих. Статистична обробка, аналіз
та оцінка результатів досліджень, обґрунтування зроблених висновків,
підготовка ілюстративно-графічного матеріалу дисертації та автореферату
автором проведені самостійно.
Особисто автором індивідуально для кожного хворого, з урахуванням його
психологічних особливостей та психічного стану, були підібрані методики
нейро-лінгвістичного програмування та еріксонівського гіпнозу.
Особистий внесок здобувача в публікації, які написані у співавторстві у
наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України, полягає у
наступному: у статті, згідно зі списком праць, опублікованих за темою
дисертації, який наведено наприкінці автореферату за № 2, самостійно
проведено аналіз малюночних тестів та сформульовано висновки. У статті
за № 5 самостійно відібрано матеріали з дисертаційної роботи для
публікації та обґрунтовано зроблені висновки.
Апробація роботи. Матеріали дисертації доповідалися на Харківській
обласній науково-практичній конференції молодих учених-медиків (1998
рік), II Всеукраїнському Конгресі невропатологів, психіатрів та
наркологів (2002 рік) та на засіданні Товариства психотерапевтів та
реабілітологів (2002 рік).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 5 статей (у тому
числі 3, написаних самостійно), 4 у фахових журналах, визнаних ВАК
України.
Структура та обсяг дисертаційної роботи. Основний зміст дисертації
викладений на 140 сторінках машинопису. Дисертація складається зі
вступу, огляду літератури, п’яти глав власних досліджень, заключення,
висновків та списку використаних джерел (263 джерела, з яких 224 –
російською та українською мовами, 39 – іноземними). Робота ілюстрована
15 таблицями та 16 малюнками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали, методи дослідження та методи психотерапевтичного лікування. З
ціллю вивчення особливостей анксиозного синдрому у онкологічних хворих,
а також ефективності його психотерапевтичної корекції було обстежено і
проліковано психотерапевтичними методами 100 онкологічних хворих і
хворих із підозрою на наявність у них злоякісної пухлини, які проходили
діагностичне обстеження за для уточнення діагнозу.
Серед хворих основної групи було 39% чоловіків та 61% жінок. Їх вік
складав від 32 до 60 років.
Психічні розлади онкологічних хворих, згідно з МКХ-Х, шифрувалися як
F40.2 – специфічні (ізольовані) фобії, F41.1 – генералізований тривожний
розлад, F41.2 – змішаний тривожний і депресивний розлад, F42.0 –
переважно нав’язливі думки, F43.22 – змішана тривожна і депресивна
реакція, обумовлена розладом адаптації, F43.8 – інші реакції на важкий
стрес, F45.2 – іпохондричний розлад, F06.47 – органічний тривожний
розлад у зв’язку з іншими захворюваннями.
По ознаці розташування пухлини хворі розподілилися таким чином: 61% –
пухлини статевих органів, 18% – пухлини шлунково-кишкового тракту, 12% –
пухлини органів дихання, 6% – пухлини нирок та сечовивідних шляхів, по
1% – пухлини хребта та щелепно-лицьової області. Згідно з МКХ-Х, ці
захворювання шифруються як С00 – С97, крім С71 – злоякісні новоутворення
головного мозку. В основну групу також не було включено хворих з
метастазами в головний мозок. Для з`ясування особливостей анксиозного
синдрому у онкологічних хворих результати їх первинного обстеження
порівнювалися із результатами аналогічного обстеження 20 хворих на
неврози, у клінічній картині яких були присутні страх та тривога
(контрольна група № 1) .
Для визначення ефективності психотерапевтичної корекції анксиозного
синдрому у онкологічних хворих результати їх обстеження після
проведеного психотерапевтичного лікування порівнювалися з результатами
первинного обстеження цих же хворих, проведеного до початку лікування, а
також з результатами обстеження 20 хворих контрольної групи № 2, які
пройшли повторне обстеження через два тижні після первинного обстеження,
хоча й не проходили курс психотерапії.
Онкологічні хворі відносилися до різних клінічних груп, мали різну
локалізацію пухлини та різні за гістологічною структурою та ступінню
злоякісності новоутворення, знаходилися на різних етапах
лікувально-діагностичного процесу (16% хворих знаходилися на
діагностичному, 61% – на стаціонарному етапі, 23% хворих обстежувалися
після виписки зі стаціонару).
19% хворих самостійно пред`являли скарги на тривогу та/або страх, 58%
хворих дали стверджувальну відповідь на запитання лікаря, чи мають вони
тривогу та/або страх, а 23% онкологічних хворих заперечували наявність у
них анксиозних переживань.
Досліджені хворі вивчалися за допомогою клініко-психопатологічного,
експериментально-психологічного та математичного методів.
Клініко-психопатологічне обстеження включало вивчення скарг хворого,
даних анамнезу життя та хвороби, соматоневрологічного стану. При
обстеженні хворих аналізувалися спадкоємна обтяжуваність
нервово-психічними та соматичними захворюваннями, наявність соціальних
контактів та їх порушення, особливості мікросоціального середовища,
освіта, трудова діяльність до й після початку хвороби, преморбідні риси
характеру, перенесені захворювання, особливості патогенної ситуації та
перебігу онкологічного захворювання, його стадія, прогноз,
інформованість про нього хворого та його відношення до своєї хвороби,
поведінка членів сім’ї в умовах хвороби, складові комбінованого
лікування, яке проводилося, об’єм хірургічного втручання і інших видів
терапії, інвалідизація хворого, його настроєність на трудову діяльність,
відношення до психотерапевтичного лікування.
В структурі сомато-неврологічного обстеження особлива увага зверталася
на показники сомато-вегетативних компонентів тривоги й страху: рівень і
лабільність артеріального тиску, характеристики пульсу, особливості
серцевої діяльності та дихання, пітливість, гіперемію чи блідість шкіри,
підвищення чи зниження апетиту, порушення сну, характер сновидінь, зміну
маси тіла та ін. Старанно аналізувалися невербальні прояви емоцій. При
аналізі психічного стану хворих особлива увага приділялася вираженості й
своєрідності клінічних проявів психопатологічних порушень, особливостям
реагування на хворобу, структурі й особливостям особистості хворого.
Експериментально-психологічне обстеження складалося з психологічного
анамнезу й спостереження, а також із експериментальних психологічних
методів дослідження. З проективних методів застосовувалися метод
кольорових виборів (МКВ) – модифікований варіант колірного тесту Люшера
(Собчик Л.М., 1991) та малюночний тест “Неіснуюча тварина” (Дукаревич
М.З., 1990), із не проективних методів – опитувальник Ч. Спілбергера
“Стан і властивість тривожності” (Ч. Спилберг, 1976), стандартизоване
багатофакторне дослідження особистості (СБДО) – модифікований та
адаптований варіант ММРI (Собчик Л.М, 1990), анкета вираженості страху
(АВС) (Ахмедов Т.І.,1999).
Групи хворих формувалися методом випадкової вибірки і були
репрезентативні. Статистична обробка отриманих даних проводилася на
персональному комп’ютері PENTIUM-4 Windows XP за допомогою програми SPSS
v 10.0.7. (Бююль А., Цьофель П., 2000 р.) із застосуванням
параметричного критерію t Стьюдента та непараметричного критерію ?
(кутового перетворення Фішера).
Для корекції анксиозного синдрому у онкологічних хворих засто-совувалися
класичний (Слободяник О.П., 1983) та еріксонівський гіпноз (М. Еріксон,
1994), а також нейро-лінгвістичне програмування (Гриндер Д., Бендлер Р,
1995; Андреас Ст., Андреас К., 1993; Ділтс Р., Халлбом Т., Сміт С.,
1994).
При проведенні класичного гіпнозу гіпнотизація проводилася за методикою
кафедри психотерапії Харківського інституту удосконалення лікарів
(Ахмедов Т.І, Філатов А.Т., 1990), яка передбачає 16 послідовних етапів
занурення в особливий стан свідомості, лікувального навіювання та
дегіпнотизації. При “недирективній” гіпнотизації використовувалася
еріксонівська модель занурення у гіпнотичний стан (Спаркс М., 1995).
Кожному онкологічному хворому було проведено 10 сеансів гіпнозу
тривалістю 30-40 хвилин. У всіх хворих за глибиною гіпнотичного стану
було досягнуто середнього трансу за шкалою Девіса-Хусбенда (Кондрашенко
В.Т., Донской Д.І., 1993).
Гіпнотичні сугестії за змістом носили загальний та спеціальний
харак-тер. Загальні сугестії були спрямовані на навіювання хворому
упевненості в успішності лікування, надії на одужання, віри в значні
можливості резервів орга-нізму у подоланні онкологічного захворювання,
на покращення самопочуття, підвищення загального тонусу, настрою, на
утворення у хворого переконання в поверненні у майбутньому до активного
образу життя та інше.Спеціальні суге-стії безпосередньо стосувалися
зменшення загальної тривоги та страху, який но-сив конкретний характер.
Формули навіювання підбиралися індивідуально з ура-хуванням, перш за
все, особливостей клінічної структури ансиозного синдрому та змістовного
складу страху у кожного окремого хворого, а також на основі
по-переднього вивчення особливостей його особистості і життєвої
ситуації, у якій він знаходився, наприклад, взаємовідносин у родині та
підтримки хворого (чи її відсутності) близькими, соціального становища і
т.д. Техніки НЛП підбиралися також індивідуально. Найчастіше було
використано якоріння ресурсів та накладання якорів,
візуально-кінестетичну диссоціацію, лінію часу, кришталеву райдугу,
візуальне здавлювання, рефреймінг, змах, підбудову до майбутнього.
Результати дослідження і їх обговорення. У результаті проведених
досліджень встановлено, що у хворих основної групи анксиозні порушення
клінічно проявляються у вигляді чотирьох синдромів:
тривожно-депресивного (у 54% онкологічних хворих),
тривожно-іпохондричного (у 35% хворих), тривожно-фобічного (у 3% хворих)
та астено-іпохондричного (у 8% хворих). На різних етапах
лікувально-діагностичного процесу розподіл цих синдромів у онкологічних
хворих був різним. На діагностичному етапі 61% хворих мали
тривожно-депресивний синдром, 28% – тривожно-іпохондричний, 5% –
тривожно-фобічний, 6% – астено-іпохондричний; на стаціонарному етапі –
57% хворих мали тривожно-депресивний, 33% – тривожно-іпохондричний, 3%
– тривожно-фобічний, 6% – астено-іпохондричний синдром; на
постстаціонарному етапі у 44% хворих було винайдено
тривожно-депресивний, у 44% – тривожно-іпохондричний, у 1% –
тривожно-фобічний, у 11% – астено-іпохондричний синдром.
dha$gd0,05), проте у
онкологічних хворих висока ситуативна тривога на всіх етапах
лікувально-діагностичного процесу зу-стрічається значно частіше, ніж у
хворих на неврози (р0,05.
Як і хворі на неврози, багато які онкологічні хворі (46%) не задоволені
своїм станом у суспільстві, відчувають недостатність признання людьми,
що їх оточують, мають потребу в оцінці досягнень; 43% онкологічних
хворих, як і хво-рих на неврози, схильні до інтрапунітивних реакцій –
вони інтровертовані, бе-руть відповідальність і провину на себе,
спрямовують на себе агресію, схильні до пасивного негативізму,
рефлексії. У них так само, як у хворих на неврози виявле-ні ознаки
хронічної дезадаптації, низькі толерантність до стресу, соціальна
участь, відчуття соціальної бажаності і соціального статусу; підвищені
показни-ки соціального відчуження та внутрішньої поганої адаптації
(86%), підвищений ризик суїцідальних тенденцій. Як і хворі на неврози,
вони мають внутрішню напруженість і потребу у сторонній психологічній
допомозі та підтримці.
У той же час, виявлені деякі характеристики онкологічних хворих, за
якими вони значно відрізняються від хворих на неврози (р
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
