МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО
БІЛОКОНЬ ОЛЕКСІЙ ЮРІЙОВИЧ
УДК 616.329-33-001.17-06-089
Хірургічне лікування післяопікових рубцевих стриктур стравоходу і шлунку
із застосуванням малоінвазівних методів
14.01.03. – хірургія
Автореферат дисертації
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Сімферополь – 2004
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І.
Георгієвського Міністерства охорони здоров’я України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, Волобуєв
Микола Миколайович, Кримський державний медичний університет ім. С.І.
Георгієвського, професор кафедри шпитальної хірургії № 1
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Велігоцький
Микола Миколайович, кафедра торакоабдомінальної хірургії Харківської
державної медичної академії післядипломної освіти, завідувач кафедри
доктор медичних наук,
професор Жебровський
Віктор Вікторович, кафедра хірургічних хвороб з курсом урології
Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського,
завідувач кафедри.
Провідна організація: Інститут загальної та невідкладної хірургії
АМН України, м. Харків
Захист відбудеться ___14 квітня____2004 р. у __14.00_ годин на засіданні
Спеціалізованої вченої ради К 52.600.02 Кримського державного медичного
університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь,
бул. Леніна 5/7).
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Кримського державного
медичного університету ім. С.І. Георгієвського (м. Сімферополь, бул.
Леніна 5/7).
Автореферат розісланий _______10 березня________2004 р.
Вчений секретар
Спеціалізованої вченої ради
М.Ю. Новіков
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. За даними Всесвітньої Організації Охорони
здоров’я (Ferguson M.K., 1999) відзначається стабільне збільшення числа
хімічних опіків верхнього відділу травного каналу, що прямо зв’язано з
наявністю великої кількості порівняно доступних технічних і побутових
агресивних рідин, синтезованих у результаті науково-технічного прогресу
людства (Алієв М.А. і співавт., 1991; Крилов А.А. і співавт., 1997). До
87% з потерпілих складають особи працездатного віку, 70-90% з них
одержують хімічну травму стравоходу випадково (Ксенофонтов С.С.,2002;
Саенко В.Ф. і співавт., 2003; Черноусов А.Ф. і співавт., 2002).
Навіть при якісному і вчасно проведеному етапному лікуванні гострого
хімічного опіку в умовах спеціалізованих центрів рубцеві стриктури
формуються в 6% пацієнтів (Золотарьова М.А., 1998), тоді як при
лікуванні в ординарних стаціонарах частота незадовільних віддалених
результатів доходить до 68% (Павлюк А.Д. і співавт., 2000; Велигоцкий
Н.Н. і співавт., 2000).
Післяопікові рубцеві стриктури стравоходу (ПРСС) по частоті серед усіх
захворювань стравоходу в дорослих займають друге місце, уступаючи
першість тільки онкопроцесу (Бойко В.В. і співавт., 2002; Salo J.A. et
al., 1995). ПРСС і шлунку відносяться до числа важких пізніх ускладнень
хімічної травми верхнього відділу травного каналу, що приводять до
значних порушень гомеостазу й імунного статусу, і нерідко завершуються
важкою аліментарною дистрофією (Белоконев В.И. і співавт., 1999; Зубарєв
П.Н. і співавт, 1991, Фомін П.Д., 1982).
Якщо по проблемі розладів обмінних процесів проведені досить докладні
дослідження і визначені шляхи їхньої корекції (Вандер К.А., і співавт.,
2001; Лыскин Г.И. і співавт., 1991), то стан системи імунітету в даної
категорії хворих вивчено недостатньо. У науковій літературі ми зустріли
лише два повідомлення, у яких на лабораторному рівні початку 80-х років,
що явно недостатньо для сучасного стану проблеми, дана характеристика
імунних розладів у даній категорії хворих (Мумладзе Р.Б.і співавт.,
1983).
Патологічні зміни, що відбуваються в організмі хворих з хімічною травмою
верхнього відділу травного каналу, істотно збільшують імовірність
влучення в системний кровообіг ліпополісахаріду (ЛПС) грамнегативної
флори в кількостях, перевищуючих фізіологічний рівень. Численними
дослідженнями (Reіd R.R. et al., 1997; Rіetschel E.T. et al., 1996)
показана ключова роль ЛПС (т.зв. ендотоксину) у розвитку системної
запальної реакції, а також сепсису, септичного шоку і ДВС-сіндрому. У
нейтралізації біологічної активності і кліренсі ЛПС істотну роль грають
природні антиендотоксинові антитіла, що у тій чи іншій кількості завжди
присутні в крові (Гордиенко А.А. і співавт., 2002; Fujіhashі K. et. al.,
2001). Однак дані про систему антиендотоксінових антитіл у пацієнтів з
хімічною травмою (ХТ) верхнього відділу травного каналу до сьогодення
відсутні.
У зв’язку з цим однієї з задач нашого дослідження було вивчення
показників гуморального антиендотоксінового імунітету в хворих з
хімічним опіком верхнього відділу травного каналу в подостром і
хронічному періоді хвороби.
Хірургічні підходи до лікування ПРСС можна розділити на малоінвазивні
втручання (бужування, балонна дилатація стриктури) і реконструктивні
операції – у вигляді різних видів езофагопластики (Десятерик В.І. і
співавт., 2002; Зайцев В.Т. і співавт., 2000; Черноусов О.Ф. і співавт.,
2002; Collard J. et al., 1998).
Найбільш складною тактичною й оперативно-технічною проблемою в даному
розділі хірургії залишається відновлення харчового пасажу при спільних
рубцевих стриктурах стравоходу і шлунку (Саєнко В.Ф. і співавт., 2003).
Питання про терміни, етапи й обсяг оперативного втручання на стравоході
і шлунку при їх спільній рубцевій стриктурі в даний час не має
однозначної відповіді (Eggsteіn S. et al., 1995).
Значна травматичность реконструктивних втручань на стравоході
(Гюльмамедов П.Ф., 1998; Collard J. et al., 1998) з наступною тривалою
реабілітацією пацієнтів і високим відсотком їх інвалідізації (до 40%)
(Андреещев С.О. і співавт., 2000), відмовлення ряду хворих від операцій,
у т.ч. і від накладення нориці для харчування, наявність найчастіше
важкої супутньої патології, що створює протипоказання для
езофагопластики (Абакумов М.М. і співавт., 2000), економічна
неспроможність більшості пацієнтів зберігають актуальність проблеми
підвищення ефективності і зниження травматичности лікувального бужування
ПРСС.
Високий відсоток перфорації стравоходу при лікувальному бужуванні в
ординарних лікувальних установах (до 17,6%) і зв’язаної з цим
летальності (до 40%) (Гостищев В.К., 1996; Gupta N.M., 1996), пояснюють
актуальність проблеми профілактики цього грізного ускладнення, його
лікування і відновлення пасажу по стравоходу після ліквідації наслідків
перфорації (Волобуєв М.М. і співавт., 2002).
Лікувальне бужування стравоходу, прийняте на озброєння
хірургами-езофагологами, як метод відновлення харчового пасажу при
коротких ПРСС, у даний час ще не знаходить широкого застосування при
протяжних стриктурах зі складним каналом, сполученні рубцевої поразки
стравоходу і шлунку, а також після перенесеної ятрогенної перфорації
стравоходу (Черноусов О.Ф. і співавт., 2002).
Тому найбільш важливі оперативно-технічні і клінічні аспекти проблеми
застосування малоінвазивних методів при відновленні харчового пасажу в
хворих з післяопіковими рубцевими стриктурами верхнього відділу травного
каналу, які ще не одержали достатнього висвітлення в науковій
літературі, з’явилися предметом наших досліджень.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами і темами.
Дисертація виконана за фахом: 14.01.03 – хірургія, у рамках наукової
проблеми хірургічних кафедр Кримського державного медичного університету
ім. С.І. Георгієвського “Діагностика і лікування хірургічних хвороб
передньої черевної стінки, черевної порожнини і їх найважливіших
ускладнень “.
Шифр теми 2.217. Державний реєстраційний номер 0101V004461
Ціль дослідження. Обґрунтування доцільності застосування малоінвазівних
методів лікування для відновлення харчового пасажу в хворих із
протяжними і складними післяопіковими рубцевими стриктурами стравоходу,
а також після перенесеної ятрогенної перфорації стравоходу і при
сполученні рубцевої поразки стравоходу і шлунку.
Задачі дослідження.
1. Виділити групу пацієнтів із протяжними і складними ПРСС на підставі
даних клінічного й інструментального обстеження хворих.
2. Вивчити показники гуморального антиендотоксінового і загального
імунітету в хворих з наслідками хімічного опіку верхнього відділу
травного каналу в подостром і хронічному періоді перебігу хвороби для
наукового обґрунтування мір його корекції.
3. Розробити і дати оперативно-технічну характеристику методу
лікувального бужування рубцевих стриктур стравоходу по ниті-направнику,
виведеної через микрогастростому, у порівнянні з традиційними методами.
4. Виявити фактори ризику ятрогенної перфорації стравоходу при його
лікувальному бужуванні і розробити комплекс мір для їхньої профілактики
і лікування.
5. Оцінити можливість застосування малоінвазивних методів відновлення
харчового пасажу після ліквідації наслідків перфорації стравоходу.
6. Розробити критерії оптимального обсягу оперативного втручання для
відновлення харчового пасажу при післяопікових рубцевих стриктурах
шлунку.
7. Дати оцінку використанню малоінвазивних методів при відновленні
пасажу по стравоходу в хворих після оперативного втручання на рубцево –
зміненому шлунку.
Об’єкт дослідження – хворі з післяопіковою рубцевою стриктурою
стравоходу і шлунку
Предмет дослідження – малоінвазивні методи в хірургічному лікуванні
післяопікової рубцевої стриктури стравоходу і шлунку
Методи дослідження – клінічні (вивчення ефективності методів
малоінвазівного відновлення харчового пасажу, визначення факторів ризику
перфорації рубцево – зміненого стравоходу); топографо-анатомічні (при
операціях з приводу післяопікового рубцевого стенозу шлунку);
рентгенологічні; ендоскопічні; біохімічні (вивчення гуморального
антиендотоксінового і загального імунітету).
Наукова новизна отриманих результатів
1. На підставі критичного аналізу колективного досвіду спеціалізованої
клініки в лікуванні хворих із ПРСС і шлунку, що охоплює 135
спостережень, уперше дана комплексна порівняльна оцінка застосованим
оперативно-технічним методам лікувального бужування стравоходу.
2. Уперше вивчені показники гуморального антиендотоксінового і
загального імунітету в хворих з наслідками хімічного опіку верхнього
відділу травного каналу в подостром і хронічному періоді перебігу
хвороби. На підставі отриманих даних представляється доцільним
використання ентеросорбентів для протекції гастроінтестінального бар’єра
й ослаблення транслокації кишкової мікрофлори в даній категорії хворих.
3. Уперше запропонована, розроблена й апробована в практиці методика
ретроградного інтраопераційного проведення і внутрістравохідного
встановлення кільцеподібної ниті-направника для бужування стриктур
стравоходу з використанням мікрогастростоми, у тому числі й у хворих з
ятрогенною перфорацією стравоходу.
4. Вперше апробований і впроваджений у практику новий метод
малоінвазивной (“кулісної”) гастростомії, що дозволяє забезпечити
гастроентеральне харчування, зберегти шлунок для можливої
езофагогастропластики і не потребуючий спеціальної операції для її
закриття.
5. Уперше дана клінічна оцінка методу бужування по кільцеподібної
ниті-направника в хворих із протяжними і складними стриктурами, після
ліквідації наслідків перфорації стравоходу, а також у комплексі
лікувальних заходів у хворих із спільним рубцевим ураженням стравоходу і
шлунку.
6. На підставі вивчення групи хворих з ятрогенною перфорацією стравоходу
при бужуванні, визначені фактори ризику даного ускладнення і розроблені
нові міри її профілактики та лікування.
7. Розроблено критерії оптимального обсягу оперативного втручання на
шлунку в залежності від стану його стінки і довжини післяопікового
рубцевого стенозу.
Практичне значення отриманих результатів
1. Впроваджена в практику методика ретроградного інтраопераційного
проведення і внутрістравохідного встановлення кільцеподібної
ниті-направника для бужування стриктур стравоходу з використанням
мікрогастростоми.
2. На підставі проведених імунологічних досліджень і отриманих
результатів про формування в хворих з хімічною травмою верхнього відділу
травного каналу стійких патофізиологічних змін у шлунково-кишковому
тракті рекомендовано використовувати у комплексній лікувальній програмі
ентеросорбенти (для протекції гастроінтестінального бар’єра й ослаблення
транслокации кишкової мікрофлори).
3. Доведена клінічна доцільність, оперативно-технічна можливість і
безпека застосування кільцеподібної ниті, виведеної через МГС, у якості
направника для бужування стравоходу в хворих із протяжними і складними
стриктурами, при сполученні рубцевого ураження стравоходу і шлунку, у
також після перенесеної ятрогенної перфорації стравоходу.
4. Виділено фактори ризику ятрогенної перфорації стравоходу при
лікувальному бужуванні ПРСС. Як профілактика даного ускладнення
запропоноване спосіб ортоградного бужування по кільцеподібної
ниті-направнику, виведеної через МГС.
5. Дани критерії визначення оптимального обсягу і методу оперативного
втручання на рубцево – зміненому шлунку в залежності від стану стінки
органа і довжини стенозу.
6. Розроблені додаткові прийоми, застосовувані при рентгенологічної
діагностиці патології стравоходу для одержання більш повних
характеристик ураженого органа, такі як використання “стороннього тіла”
– мітки на нитці і фармакологічній пробі з метацином.
7. В медичну практику впроваджений новий метод малоінвазивної
(“кулісної”) гастростомії, яка використовується в комплексному лікуванні
хворих з ятрогенними ушкодженнями стравоходу.
Результати проведених досліджень впроваджені в практику лікарів і
фельдшерів первинних ланок охорони здоров’я АР Крим; запропонований
метод ретроградного інтраопераційного проведення і внутрістравохідного
встановлення кільцеподібної ниті-направника, а також бужування стриктур
стравоходу по ній з використанням мікрогастростоми використовується на
практиці в клініці шпитальної хірургії РКЛ ім. М.О. Семашко АР Крим.
Отримані в ході наукових досліджень результати використані при написані
лекції “Хімічні опіки стравоходу” (етіопатогенез, патоморфологія,
клініка, діагностика, етапне лікування) (разом з М.М. Волобуєвим) і
учбово-методичного посібника “Хімічні опіки стравоходу” (разом з М.А.
Золотарьовою, М.В. Завадським, О.М. Крючковою, А.О. Бондаренко). Ці
матеріали впроваджені в навчальний процес кафедр невідкладної медицини,
отоларингології, шпитальної терапії і шпитальної хірургії Кримського
державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського.
Особистий внесок здобувача
Отримані при проведенні роботи дані є результатом самостійного вивчення
і критичного аналізу 135 історій хвороб тематичних хворих за 25 років
(100 з них – ретроспективно, 35 – проспективно); спільного ведення з
ординатором хірургічного відділення РКЛ ім. М.О. Семашко Борісенко В.О.
35 “тематичних хворих”. Автор в якості члена операційної бригади
спочатку асистував, а в міру освоєння оперативної техніки, самостійно
виконував ретроградне інтраопераційне проведення і внутрістравохідне
встановлення кільцеподібної ниті-направника з накладенням
мікрогастростоми; здійснював сеанси поднаркозного форсованого й етапного
бужування ПРСС по ниті-направнику; брав участь у післяопераційному
веденні хворих.
Здобувач брав участь у проведенні імунологічних досліджень – здійснював
контроль над забором крові, самостійно по відповідному алгоритму
одержував сироватку крові, брав участь у клінічному аналізі отриманих
результатів. Автором самостійно зібране фактичний матеріал, проведені
клінічні спостереження, вивчені і проаналізовані літературні дані (340
джерел) і результати власних досліджень.
Зі списку опублікованих по темі дисертації робіт у моноавторстві
виконано 4 і в співавторстві 9 (в останніх автором представлені
фрагменти, що відображають питання дисертаційних досліджень). За час
роботи над дисертацією взяв участь у розробці і упровадженні в клінічну
практику 3 раціоналізаторських пропозицій. При проведенні наукової
роботи автором (разом з М.М. Волобуєвим, В.О. Борисенко) розроблено
спосіб бужування післяопікових рубцевих стриктур по встановленої
внутрістравохідний ниті-направнику, на який подана заявка в Український
інститут промислової власності, як на винахід.
Апробація результатів дисертації
Основні результати досліджень, включені в дисертацію, повідомлені на
Міжнародної науковій конференції студентів і молодих учених
(Дніпропетровськ, 2001 р.); Республіканської науково-практичної
конференції хірургів (Алушта, 2001 р.); науково-практичної конференції
“Актуальні питання невідкладної хірургічної допомоги населенню України”
(Харків, 2002 р.); Міжнародному конгресі хірургів (Петрозаводськ, 2002
р.); науково-практичної конференції “Сучасні тенденції в хірургії XXІ
століття” (Київ, 2002 р.); Республіканської науково-практичної
конференції хірургів (Судак, 2003 р.); засіданнях кафедри шпитальної
хірургії № 1; спільному засіданні кафедри шпитальної хірургії № 1,
кафедри шпитальної хірургії № 2 та кафедри отоларингології Кримського
державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського (Сімферополь,
2003 р.).
Публікації
За результатами досліджень, включеним у дисертацію, опубліковано 14
наукових праць; 10 статей у наукових журналах, 2 – у збірниках наукових
праць, 2 – у матеріалах і тезах конференцій. 11 робіт опубліковані у
виданнях, рекомендованих ВАК України.
Зі списку опублікованих по темі дисертації робіт у моноавторстві
виконано 4 і в співавторстві 10 (в останніх автором представлені
фрагменти, що відображають питання дисертаційних досліджень).
Структура й обсяг дисертації
Дисертація складається з вступу, 3 розділів (огляд літератури, матеріали
і методи дослідження, результати проведених досліджень), аналізу й
обговорення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій
і списку використаних джерел. Робота викладена на 178 сторінках (без
списку використаних джерел) машинописного тексту, ілюстрована 29
малюнками, 15 таблицями. Список використаних джерел складається з 340
робіт; 256 з них опубліковані в Україні і Росії і 84 – в інших країнах.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження
У клініці шпитальної хірургії № 1 Кримського державного медичного
університету ім. С.И. Георгіївського за період з 1980 по 2003 рік
включно хірургічне лікування з використанням малоінвазівних методів
проведено 135 хворим з післяопіковим рубцевим ураженням верхнього
відділу травного каналу.
З 135 хворих чоловіків було 111 (82,2%), жінок – 24 (17,8%). Вік хворих
– від 18 років до 71 року; середні дані – 46 років. У групі хворих
переважали особи найбільш працездатного віку – від 18 до 60 років
(таблиця 1).
Таблиця 1
Розподіл хворих за віком і статтю
Стать Возраст Усього
(за статтю)
до 20 років от 20 до 25 от 26 до 30 от 31 до 40 от 41 до 50 от 51 до 60
старіше 60
Абс. Від.
Чоловіки 1 5 5 29 32 23 16 111 82,2%
Жінки 1 – – 8 5 4 6 24 17,8%
Усього (за
віком) Абс. 2 5 5 37 37 27 22 135 100%
Від. 1,5% 3,7% 3,7% 27,4% 27,4% 20% 16,3%
Розподіл агресивних рідин по хімічних класах: луг – 74 спостереження;
кислота – 53, невідома речовина – 8. Рівень ураження верхнього відділу
травного каналу в наших хворих представлений у таблиці 2.
При розподілі 116 хворих з ізольованою чи сполученою ПРСС по ступеням
дісфагії, ми ґрунтувалися на клінічній класифікації Г.Л. Ратнера і В.І.
Білоконева (1982 р.): дісфагія І ступеня – 19 (16%); ІІ – 28 (24%); ІІІ
– 55 (48%);ІV – 14 (12%).
Таблиця 2
Рівень локалізації рубцевого процесу в загальній групі хворих
Рівень ураження Абс. число Від. число
Стравохід 66 50,8%
Стравохід + шлунок (без стенозу) 9 6,5%
Стравохід + шлунок (стеноз) 41 29%
Стравохід (без стенозу) + шлунок 19 13,7%
Усього 135 100%
Більшість наших пацієнтів – 69 (60%) мали перешкоду для проходження
напіврідкої їжі, харчуючись по т.зв. “рідкому” столі, що, безсумнівно,
позначалося на усіх видах обміну речовин і їхньому імунному статусі.
Розподіл 116 хворих з рубцевим ураженням стравоходу (ізольованим чи
сполученим з ураженням шлунку) по термінах від моменту прийому
агресивної рідини до первинного звертання в нашу клініку представлено в
таблиці 3.
Таблиця 3
Розподіл хворих з дісфагією за терміном
від моменту хімічного опіку
Термін Абс. число Від. число
До 1 мес. 16 13,8%
1 – 3 мес. 76 65,5%
4-6 мес. 5 4,4%
7-12 мес. 4 3,4%
Від 1 до 5 років 11 9,5%
Більш 5 років 4 3,4%
Усього 116 100%
З метою розробки для кожного пацієнта оптимальної, індивідуальної
лікувально-реабілітаційної програми малоінвазівного відновлення
харчового пасажу хворим було проведено всебічне клініко-лабораторному
обстеження із включенням ендоскопічних (езофагоскопія,
фіброезофаго-гастродуоденоскопія) і променевих (динамічне
рентгеноконтрастне дослідження) методів, вивчення імунологічного статусу
(визначення гуморального антиендотоксінового і загального імунітету).
Результати власних досліджень
Малоінвазівне відновлення харчового пасажу (лікувальне бужування)
зроблено 116 хворим з післяопіковим рубцевим ураженням стравоходу
(ізольованим чи в сполученні з ураженням шлунку). Вибір методу бужування
ґрунтувався на клінічних даних (клас агресивної речовини, терміни від
моменту хімічної травми, ступінь і дісфагії, розладу харчування), а
також даних рентгенологічного і ендоскопічного досліджень (стан
транзиторної функції стравоходу, локалізація верхньої границі звуження,
число і мінімальний діаметр звужень, їхня довжина).
У нашій клініці для малоінвазівного лікування хворих з післяопіковою
рубцевою стриктурою стравоходу застосовується три методи бужування:
І – етапне “сліпе” бужування – 36 спостережень;
ІІ – форсоване бужування під інгаляційним наркозом по струні –
направнику з попередньої езофагоскопією металевим езофагоскопом і
наступним підтримуючим “сліпим” самобужуванням бужем № 40 – 84
спостережень;
ІІІ – ортоградное етапне (форсоване) бужування по ниті-направнику,
проведений інтраопераційно ретроградно через передню черевну стінку,
пункціону мікрогастростому, шлунок, стравохід і виведеної через рот – 33
спостережень.
У зв’язку з тривалим періодом лікування і зміною методу бужування в
залежності від клінічної ситуації, частина хворих була включена
одночасно в кілька груп, що і пояснює розбіжність між аналізованим
числом пацієнтів (116) і сумарним числом спостережень (153) у
досліджуваних групах.
При аналізі малоінвазівного лікування пацієнтів І групи виявилося, що
гарні результати етапним “сліпим” бужуванням були досягнуті в 69,4%;
задовільні – у 8,3%; незадовільні результати відзначені в 22,3%
випадків.
В ІІ групі гарні результати були отримані в 65,5% випадків; задовільні –
у 3,5%. Незадовільні результати були відзначені в 31% спостережень.
При аналізі 33 спостережень лікувального бужування пацієнтів ІІІ групи
виявилося, що застосовуючи дану методику, нам удалося одержати гарні
результати у всіх 33 хворих. Бужування жодного разу не ускладнилося
перфорацією стравоходу, дозволило пацієнтам відносно просто навчитися
самобужуванню по ниті-направнику в порівнянні з “сліпим” методом і
проводити його в амбулаторних умовах до досягнення стійкого клінічного
результату.
Показання до використання методу етапного (форсованого) бужування по
встановленої ретроградно через мікрогастростому ниті-направнику:
– стан після перенесеної перфорація рубцево – зміненого стравоходу
(направник встановлюється під час оперативного втручання з приводу
перфорації);
– неможливість виконання “сліпого” етапного чи підтримуючого бужування
після форсованої дилатації через виражену довжину та твердість
стриктури;
– дивертикул рубцево – зміненого стравоходу;
– неможливість ортоградного проведення струни-направника через украй
малий вхідний отвір у стриктуру (1мм).
Крім цього установку ниті-направника доцільно робити сімультано при
виконанні хірургічної корекції післяопікового рубцевого стенозу шлунку в
пацієнтів із сполученою рубцевою поразкою стравоходу і шлунку.
Проведення одного стаціонарного курсу лікувального бужування
післяопікової рубцевої стриктури стравоходу по одній з застосовуваних у
клініці методик з наступним амбулаторним підтримуючим самобужуванням
бужем № 40 виявилося достатнім для відновлення адекватної прохідності
верхнього відділу травного каналу 79 (68,1%) з 116 пацієнтів.
У 19 (16,4%) хворих було необхідно повторне проведення стаціонарного
курсу лікувального бужування в зв’язку із рецидивом стриктури через
недостатньо повне освоєння пацієнтами методики підтримуючого
самобужування під час першого стаціонарного курсу лікування або через
невиконання схеми амбулаторного підтримуючого самобужування.
У 10 (8,6%) тричі й у 3 (2,6%) спостереженнях чотири рази проводилися
стаціонарні курси лікувального бужування стравоходу. Двом (1,7%)
пацієнтам після кількаразових сеансів бужування через недостатню
ефективність малоінвазівних методів відновлення прохідності
рубцево-зміненого стравоходу у віддаленому періоді була рекомендована
езофагопластика. У 3 (2,6%) спостереженнях мав місце летальний
результат.
Таким чином, хірургічне лікування синдрому дісфагії доброякісного генеза
в пацієнтів з післяопіковою рубцевою стриктурою стравоходу (ізольованої
чи в сполученні з післяопіковим рубцевим ураженням шлунку) із
застосуванням малоінвазівних методів привело до гарних віддалених
результатів медичної реабілітації в 98 (84,5%) наших пацієнтів,
задовільних – у 13 (11,2%), незадовільних – у 5 (4,3%).
Із загального числа пацієнтів, яким проводилося лікувальне бужування, у
17 відбулася ятрогенна перфорація стравоходу.
Причини: форсована бужування стриктури стравоходу по струні-направнику
під ЕТН із попередньої езофагоскопією – у 11 випадках; “сліпе”
підтримуюче бужування бужем № 40 після форсованої дилатації – у 4;
“сліпе” етапне бужування –2.
З метою статистичного аналізу факторів ризику перфорації стравоходу при
лікувальному бужуванні післяопікової рубцевої стриктури ми
використовували відносні величини розподілу основних характеристик у
групі пацієнтів (n = 17) з ятрогенною перфорацією стравоходу і серед
усіх пацієнтів (n = 116), яким виконувалося лікувальне бужування
(таблиця 4).
Таблиця 4
Аналіз факторів ризику перфорації стравоходу
при бужуванні його післяопікової рубцевої стриктури
по відносних величинах розподілу
Порівнювані характеристики Основна група (пацієнти з ятрогенною
перфорацією) (n=17) Група порівняння
(усі пацієнти, яким проводилося лікувальне бужування) (n=116)
абс. числа долі у % абс. числа долі у %
Агресивний агент:
луг
кислота
невід. речовина
Усього …
15
2
–
17
88,2
11,8
–
100
70
40
6
116
60,3
34,5
5,2
100
Дісфагія:
I ступінь
II ступінь
III ступінь
IV ступінь
Усього …
–
3
10
4
17
–
17,6
58,8
23,6
100
19
28
55
14
116
16
24
48
12
100
Діаметр вхідного отвору:
більш 6 мм
4-6 мм
3 мм і менш
Усього …
–
5
12
17
–
29,4
70,6
100
19
48
49
116
16,4
41,4
42,2
100
Довжина
стриктури:
менш 50 мм
50-100 мм
101-150 мм
більш 150 мм
Усього …
–
6
8
3
17
–
35,3
47,1
17,6
100
36
44
27
9
116
31,0
37,9
23,3
7,8
100
Узагальнюючи статистичний аналіз по відносних величинах розподілу
(екстенсивності ознаки) можна виділити наступні фактори ризику
ятрогенної перфорації стравоходу при лікувальному бужуванні його
післяопікової рубцевої стриктури:
– луг, як етіологічний фактор хімічного опіку;
– розвиток дісфагії ІV ступеня;
– діаметр вхідного отвору в стриктуру 3 мм і менш;
– довжина стриктури більш 100 мм.
,
0
Z|OO
O
o
0
\
XZOO
O
?
B†BED@EAeGiGiHUJvL?M?NUO
Q?Q¬R?UeUuW&[?]?_Ea
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
