.

Рання діагностика, патогенез і лікування гломерулонефриту при геморагічному васкуліті (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
134 2423
Скачать документ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М.ГОРЬКОГО

БРАГІНА Рената Шамільєвна

УДК 661.233–002:616.12–005.4–08

Рання діагностика, патогенез і лікування гломерулонефриту при
геморагічному васкуліті

14.01.12 – ревматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті
ім. М.Горького МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Ігнатенко Григорій Анатолійович,
Донецький державний медичний університет ім. М.Горького, завідувач
кафедри пропедевтичної терапії і клінічної кардіології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Багрій Андрій Едуардович, Донецький
державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, професор
кафедри терапії факультету післядипломної освіти

доктор медичних наук, професор Кузьміна Ганна Петрівна, Дніпропетровська
державна медична академія, професор кафедри терапії факультету
післядипломної освіти

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О.
Богомольця МОЗ України, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб № 2, м.
Київ

Захист відбудеться 14.10.2004 року о 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 11.600.02 при Донецькому державному
медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України (83003, м. Донецьк,
пр. Ілліча, 16).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького державного
медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, пр. Ілліча,
16).

Автореферат розісланий 13.09.2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Губергріц Н.Б.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Геморагічний васкуліт (ГВ) або хвороба
Шенлейна-Геноха належить до імунокомплексних захворювань з розвитком
мікротромбоваскуліту та IgА-імунних депозитів, характеризується
ураженням дрібних судин (капілярів, венул, артеріол), в першу чергу
шкіри, нирок і шлунково-кишкового тракту (Бабиніна Л.Я. та ін., 2002;
Кривошєєв О., 2000; Назарова О.А. та ін., 2001; Насонов Є.Л. та ін.,
1999).

Однією з провідних ознак захворювання є гломерулонефрит при
геморагічному васкуліті (ГНГВ), частота якого варіює в широким межах: до
2/3 від числа дорослих хворих на ГВ та до 100% у дітей (Дядик О.І. та
ін., 2001; Колесник М.О. та ін., 2001; Таран О.І. та ін., 2001). У
кожного п’ятого-шостого пацієнта з ГНГВ розвивається нефротичний
синдром, а у кожного третього – хронічна ниркова недостатність (ХНН).
Практично патологія нирок у хворих на ГВ визначає тяжкість перебігу
захворювання і його прогноз.

У теперішній час в якості патогенетичної терапії ГНГВ частіше за все
використовуються глюкокортикоїдні гормони (ГКГ), імунодепресанти
цитотоксичної дії (цитостатики), амінохінолінові похідні, антиагреганти
й антикоагулянти, які часто-густо залишаються малоефективними. Вимагають
удосконалення не тільки лікування ГНГВ, але й його рання діагностика.
Можна припустити, що розробка нових лабораторних (біохімічних,
імуноферментних, фізико-хімічних) методів дослідження дозволить
поліпшити якість діагностики ГНГВ, а впровадження прогностичних
критеріїв для використання патогенетичної терапії – підвищити якість
лікувальних заходів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота
виконувалась відповідно з основним планом НДР Донецького державного
медичного університету ім. М.Горького і є фрагментом комплексної теми
“Вивчення статевого диморфізму клінічного перебігу запальних ревматичних
захворювань” (№ держреєстрації 0101U009002).

Мета і задачі дослідження. Метою роботи стало підвищення якості
діагностики і лікування різних варіантів перебігу ГНГВ. Відповідно до
цього було поставлено наступні задачі:

1. Вивчити частоту і характер клініко-морфологічних варіантів перебігу і
лабораторних ознак ГНГВ.

2. Визначити взаємозв’язок проявів нефропатії у хворих на ГВ з
екстраренальними ознаками захворювання і лабораторними критеріями ГНГВ,
виділити чинники ризику тяжкості ниркової патології.

3. Оцінити у хворих на ГВ стан азото- і електролітовидільної функції
нирок, а також внутрішньониркової гемодинаміки, визначити кореляційні
зв’язки з показниками клініко-лабораторного перебігу захворювання.

4. Дослідити фізико-хімічні параметри сечі у хворих на ГВ з ураженням
нирок і без такого, вивчити можливості змін поверхневого натягу,
в’язкоеластичності та релаксації біологічної рідини для прогнозування
перебігу ГНГВ, визначити чинники, що впливають на біофізичний стан сечі.

5. Оцінити ефективність патогенетичної терапії ГНГВ, виділити
прогнозпозитивні і прогнознегативні фактори подальших результатів
лікування захворювання, впровадити найбільш раціональні методи
діагностики і лікування ниркової патології при ГВ у практику.

Об’єкт дослідження – перебіг ГВ у хворих з ураженням нирок і без такого.

Предмет дослідження – клінічні ознаки ГНГВ, морфологічні і лабораторні
ознаки захворювання, їх взаємозв’язок з екстраренальними проявами ГВ,
функціональний стан нирок та фізико-хімічні порушення сечі у хворих з
маніфестною нефропатією і без такої, прогнозпозитивні й прогнознегативні
чинники, що визначають характер ГНГВ і ефективність патогенетичної
терапії захворювання.

Методи дослідження – клінічні (розпитування, фізичне обстеження,
вимірювання артеріального тиску), лабораторні клінічні (аналіз сечі,
кількісний клітинний осад і компактність сечі), біохімічні (рівні
загальної протеїнурії, креатинінурії, урикурії, оксипуринолурії,
електролітурії, альбумінемії, ?-глобулінемії, кріоглобулінемії,
фібриногенемії, сечовинемії, креатинінемії, оксипуринолемії, урикемії,
натріємії, каліємії, магніємії, кальціємії, хлоремії і фосфоремії,
підрахунок кліренсів небілкових азотистих продуктів і електролітів,
індексу клубочкової проникності й ступеня виразності альбумінурії),
імунологічні (вміст в крові імуноглобулінів і циркулюючих імунних
комплексів), імуноферментні (концентрація в сечі фібронектину і
?2-мікроглобуліну), фізико-хімічні (міжфазна тензіореометрія сечі з
визначенням динамічного поверхневого натягу, в’язкоеластичності і
релаксації), радіологічні (ренографія з визначенням ефективного
ниркового плазмо- й кровотоку, об’єму канальцієвої секреції, ниркового
судинного опору), інструментальні (електрокардіографія,
ехокардіографія), морфологічні (нефробіопсія), статистичні
(параметричний, непараметричний, кореляційний, одно- і багатофакторний
дисперсійний аналіз).

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше доведено взаємозв’язок між
клінічними проявами ГНГВ і тяжкістю екстраренальних ознак захворювання.
Вперше встановлено зміни фібронектину, ?2-мікроглобуліну, динамічного
поверхневого натягу, в’язкоеластичності і релаксації сечі у хворих на ГВ
з ураженням нирок і без такого, доведено вплив кріоглобулінемії на
перебіг ГНГВ. Вперше виділено чинники, що визначають стан азотовидільної
і електролітовидільної функції нирок, а також внутрішньониркової
гемодинаміки у хворих на ГВ.

Практичне значення отриманих результатів. Виділено клінічні
екстраренальні і лабораторні параметри, здатні надійно прогнозувати
перебіг ГНГВ, визначено найбільш раціональні схеми патогенетичного
лікування хворих на ГВ з ураженням нирок, запропоновано критерії, що
дозволяють прогнозувати подальшу ефективність лікувальних заходів у
хворих з ГНГВ.

Матеріали дисертаційної роботи впроваджено в практику
лікувально-профілактичних закладів Донецької області (узагальнений акт
впровадження), ревматологічного і нефрологічного відділень та
ревматологічного диспансеру Донецького обласного клінічного
територіального медичного об’єднання, терапевтичних клінік Донецького
медичного університету МОЗ України і Інституту невідкладної і відновної
хірургії АМН України, Луганської обласної клінічної лікарні, міської
клінічної лікарні № 4 м. Полтави та МСЧ № 12 виробничого об’єднання
“Моноліт” м. Харкова, а також в педагогічний процес Донецького,
Луганського й Харківського медичних університетів.

Особистий внесок здобувача. Внесок здобувача в отримані результати
досліджень є основним і складається в підборі, обстеженні та лікуванні
хворих на ГВ з ураженням нирок і без такого. Автор виконала
фізико-хімічні дослідження сечі та інструментальні методи діагностики,
запропонувала критерії, що дозволяють прогнозувати перебіг ГНГВ і
подальшу ефективність лікувальних заходів у такої категорії хворих.
Здобувач самостійно зробила статистичну обробку результатів і
впровадження їх у практику. Дисертантом не були використані результати
та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційна робота апробована на
спільному засіданні кафедр пропедевтичної терапії та клінічної
кардіології, пропедевтики внутрішніх хвороб №1, шпитальної і
факультетської терапії, міжнародного медичного фізико-хімічного центру
Донецького державного медичного університету

ім. М.Горького (березень, 2004). Основні положення дисертаційної роботи
оприлюднено на ІІІ Національному конгресі ревматологів України
(Дніпропетровськ, 2001), науково-практичній конференції студентів та
молодих вчених Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця
з міжнародною участю (Київ, 2002), Всеукраїнській науково-практичній
конференції “Прогресуючі нефропатії і ремоделювання серцево-судинної
системи – сучасні уявлення про механізми розвитку, нове в діагностиці,
лікуванні та профілактиці” (Харків, 2003), XV з’їзді терапевтів України
(Київ, 2004), Всеукраїнській науково-практичній конференції
“Терапевтичні читання пам’яті академіка Л.Т. Малої” (Харків, 2004).

Публикації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових праць, серед
яких 3 роботи в журналах, 4 – у збірках, 5 – в матеріалах наукових
форумів. 4 роботи в спеціальних виданнях ВАК України виконані здобувачем
самостійно.

Структура і об’єм дисертації. Дисертацію викладено українською мовою на
118 сторінках тексту. Вона складається зі вступу, 6 розділів (в тому
числі огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 4 розділів
власних досліджень), аналізу і узагальнення результатів досліджень,
висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який
містить 219 найменувань (77 кирилицею і 142 латиницею). Роботу
ілюстровано 32 таблицями і 19 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Під спостереженням перебували 127 хворих
на ГВ віком від 15 до 72 років ( у середньому 36,8±1,34 років).
Чоловіків було 61 (48,0%) особа, а жінок – 66 (52,0%), відповідно віком
34,2±1,97 років і 39,2±1,80 років (S=1,85, p=0,063). Хворі чоловіки і
жінки не відрізнялися між собою за віковими групами (?2=6,01, p=0,111).

Тривалість ГВ складала від 1 місяця до 20 років (у середньому 3,7±0,41
років), причому в групі чоловіків – 3,4±0,57 років, а в групі жінок –
3,9±0,59 років (S=0,61, p=0,550). У цілому, розподіл чоловіків і жінок
за тривалістю патологічного процесу був приблизно однаковим (?2=2,69,
р=0,442). В групі жінок активність ГВ виявилася більш високою (?2=6,51,
р=0,039).

У 75,6% хворих встановлено ураження шкіри, у 70,1% – нирок, у 59,8% –
серця, у 48,0% – суглобів, у 33,1% – печінки, у 17,3% –
шлунково-кишкового тракту, у 15,8% – м’язів, у 15,0% – підшлункової
залози, у 13,4% – селезінки, у 7,1% – центральної нервової системи.
Чоловіки і жінки вірогідно відрізнялися між собою тільки за частотою
неврологічних розладів (?2=5,29, р=0,021), виявлених у 1,6% чоловіків і
в 12,1% жінок.

Хворі перебували на обстеженні і лікуванні в умовах ревматологічного і
нефрологічного відділень ДОКТМО. Електрокардіографічне,
ехокардіографічне й ультразвукове дослідження внутрішніх органів
виконували в діагностичному центрі ДОКТМО відповідно на апаратах “Fukuda
Denshi Cardimax-FX326” (Японія), “SSA-270A-Toshiba” (Японія) і
“SSD1100-Aloka” (Японія).

У хворих на ГВ визначали показники загальної протеїнурії,

?2-мікроглобулінурії, фібронектинурії, лейкоцитурії (зокрема
лімфоцитурії), еритроцитурії, динамічного поверхневого натягу, модуля
в’язкоеластичності й часу релаксації сечі, у сироватці крові
досліджували рівні сечовини, альбумінів, ?-глобулінів, імуноглобулінів
(Ig), циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), кріоглобулінів, фібриногену
й електролітів – калію (K), натрію (Na), кальцію (Ca), магнію (Mg),
хлору (Cl) і фосфору (P), а в обох біологічних рідинах – креатиніну,
сечової кислоти, оксипуринолу й електролітів з підрахунком їх кліренсів.
Оцінювали індекс клубочкової проникності (ІКП) за формулою:

ІКП = (1)

де Р – концентрація білка в сечі, d – хвилинний діурез, Ккр – кліренс
креатиніну.

Крім того, визначали ступінь виразності альбумінурії (СВА) за
формулою:

СВА = lg [2810 ? ], (2)

де Кал – кліренс альбумінів, Ккр – кліренс креатиніну.

При ренографії (апарат “Gamma”, Угорщина) визначали ефективний нирковий
плазмотік (ЕНП) і ефективний нирковий кровотік (ЕНК), об’єм канальцевої
секреції (ОКС) і нирковий судинний опір (НСО) за формулою:

НСО=АДср?80000:ЕНК (3)

де АДср – середній артеріальний тиск, ЕНК – ефективний нирковий
плазмотік.

Дослідження динамічного поверхневого натягу (ПН) сечі проведено за
допомогою методу максимального тиску в пухирці. Використано комп’ютерний
адсорбційний тензіометр “МРТ2-Lauda” (Німеччина). Результати
представлялися у вигляді тензіограм кривих залежності його від часу
існування поверхні (t), на яких комп’ютер визначав крапки, що
відповідають t=0,01 сек (ПН1), t=1 сек (ПН2) і t=100 сек (ПН3). Крім
того, вивчали кут нахилу кривих тензіограм (КН). Для визначення
статичного (рівноважного) поверхневого натягу (ПН4 при t>?)
використовували метод аналізу форми осесиметричних крапель (комп’ютерний
тензіореометр “ADSA-Toronto”, Канада). До додаткових переваг методу
належить можливість вивчення у хворих дилатаційних реологічних
(механічних) характеристик адсорбційних шарів сечі й аналізу фазового
кута (ФК). У наших дослідженнях використовувалася швидка стресова
деформація розширення поверхні (при t=12000 сек) з визначенням модуля
в’язкоеластичності (ВЕ). Після розширення краплі поверхневий натяг
повільно релаксував, тобто повертався до свого первісного значення. Час
релаксації (ЧР) характеризував здатність моношару відновлювати
початковий стан.

Як контроль обстежено 20 практично здорових людей (7 чоловіків і 13
жінок) віком від 18 до 52 років. 11 хворим (8,7% від загальної кількості
і 12,4% від кількості осіб із ГНГВ) зроблено нефробіопсію. Серед цих
пацієнтів було 7 чоловіків і 4 жінки віком від 17 до 52 років (у
середньому 25,3±0,22 років). В усіх випадках була збережена функція
нирок, а тривалість хвороби складала від 1 року до 8 років (у середньому
2,4±0,18 років). Препарати забарвлювали гематоксиліном і еозином за Ван
Гізоном, ставили PAS-реакцію, проводили імпрегнацію сріблом за
Джонсом-Моурі. У 8 спостереженнях (72,7%) морфологічні зміни в нирках
відповідали мезангіопроліферативному гломерулонефриту з
тубулоінтерстиціальним компонентом, а в (27,3%) – мезангіокапілярному.

Статистичну обробку отриманих результатів досліджень проведено на
персональному комп’ютері за допомогою одно- і багатофакторного
дисперсійного аналізу (пакети ліцензійних програм “Microsoft Excel”,
“Stadia.6.1/prof” і “Statistica”). Оцінювали середні значення (M), їх
помилки (m), коефіцієнти кореляції (r), критерії Стьюдента (S), Фішера
(F), Вілкоксона (W), Рао (R), Крускала-Уолліса (KW), Хі-квадрат (?2) і
вірогідність статистичних показників (р) (Боровіков В.П. та ін., 1998;
Вихованець Ю.Г. та ін., 2000; Кулаічев А.П., 1999; Лях Ю.Є. та ін.,
2000; Тюрін Ю.Н., 1998).

Основні результати та їх обговорення. 89 (70,1%) хворих із ГНГВ включено
до основної групи обстежених, а інші 38 (29,9%) склали контрольну групу.
Обидві групи не відрізнялися між собою за статтю й віком, але тривалість
захворювання в пацієнтів із ГНГВ була більшою (р=0,027). Якщо високий
ступінь активності патологічного процесу виявлено в 42,7% хворих із
ГНГВ, то тільки в 18,4% пацієнтів без ниркової патології (р=0,015). У
хворих без ураження нирок констатували вдвічі частіше суглобовий
синдром (p>8

^

?

?

O

O

O

?

?

A

6

8

`

dh

]oooocccccccccccccccccssOO

dha$

dh

вилися на 3,2% більшими міжфазна активність сечі при t=0,01 з (p420 мкмоль/л у чоловіків і >360
мкмоль/л у жінок) виявлено в 31,0% хворих основної групи і 23,7%
контрольної (р=0,142). З урахуванням сказаного можна вважати, що не
наявність гіперурикемії, а саме рівень урикемії визначає результати
лікування ГНГВ.

Таким чином, гломерулонефрит є частим проявом ГВ, а його наявність
змінює перебіг таких екстраренальних ознак захворювання, як ураження
серця та суглобів. До факторів ризику ГНГВ належать тривалість і ступінь
активності патологічного процесу, а також розвиток кріоглобулінемії.
ГНГВ часто викликає погіршення азотовидільної та електролітовидільної
функції нирок, а також внутрішньониркової гемодинаміки, зміни таких
біофізичних властивостей сечі, як поверхневий натяг у зоні коротких
часів існування поверхні, в’язкоеластичність і релаксація. Нефротичний
синдром і ниркова недостатність не змінюють загальну ефективність
лікування захворювання, але визначають вплив на результати терапії
активності патологічного процесу, уражень шкіри і суглобів. Зниження
азотовидільної функції нирок, посилення ниркового судинного опору і
пригнічення діастолічної функції лівого шлуночка серця погіршують
результати лікування ГНГВ.

ВИСНОВКИ

1. В дисертації подано теоретичне узагальнення і одержало подальший
розвиток нове розв’язання наукової задачі щодо підвищення якості
діагностики і лікування гломерулонефриту при геморагічному васкуліті на
підставі визначення його основних клініко-морфологічних варіантів
перебігу, факторів ризику, що визначають характер і ефективність
патогенетичної терапії захворювання.

2. Гломерулонефрит при геморагічному васкуліті, за даними
клініко-лабораторного обстеження розвивається в 70% хворих, причому в
3/4 випадків він перебігає у вигляді мезангіопроліферативного
гломерулонефриту з тубулоінтерстиціальним компонентом, а в 1/4 – за
типом мезангіокапілярного; у 10% таких пацієнтів розвивається
нефротичний синдром, а в 32% знижується функція нирок, що визначає
ступінь загальної протеїнурії та фібронектинурії, але не

?2-мікроглобулінурії.

3. Гломерулонефрит при геморагічному васкуліті змінює перебіг
екстраренальних ознак захворювання, що у першу чергу, стосується уражень
серця (негативний критерій щодо ниркової патології) і суглобів
(позитивний критерій), впливає на рівень в крові білків (IgМ, ЦІК,
фібриногену), а до факторів ризику нефропатії належать ступінь
активності патологічного процесу і розвиток кріоглобулінемії.

4. Гломерулонефрит при геморагічному васкуліті супроводжується
погіршенням азотовидільної та електролітовидільної функції нирок, а
також внутрішньониркової гемодинаміки, що корелює з віком хворих,
параметрами середнього артеріального тиску, рівнями фібронектину й
еритроцитів у сечі, імунними показниками і тяжкістю ураження, визначаючи
порушення збудливості його міокарда та розміри камер.

5. Гломерулонефрит при геморагічному васкуліті викликає зміни таких
біофізичних властивостей сечі, як поверхневий натяг у зоні коротких
часів існування поверхні (у 84% хворих), в’язкоеластичність (у 37%) і
релаксація (у 68%), що за даними міжфазної тензіореометрії, дозволяє
прогнозувати перебіг патологічного процесу, визначається наявністю
нефротичного синдрому, ниркової недостатності й артеріальної
гіпертензії, тяжкістю вісцеритів, шкірного і суглобового синдромів,
корелює з рівнями білків сечі, кліренсовими тестами і показниками
нефрогемодинаміки.

6. Наявність гломерулонефриту при геморагічному васкуліті, зокрема з
нефротичним синдромом і нирковою недостатністю, не змінює загальну
ефективність лікування ГВ, але визначає вплив на результати терапії
активності патологічного процесу, шкірного і суглобового синдромів, а
зниження азотовидільної функції нирок, посилення ниркового судинного
опору і пригнічення діастолічної функції лівого шлуночка серця
погіршують результати лікування гломерулонефриту.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Наявність суглобового синдрому є прогнозпозитивним фактором щодо
перебігу ГНГВ, а ураження серця – прогнознегативним.

2. Рівні фібронектину в сечі >0,64 мкг/мол, IgМ >1,7 г/л і фібриногену
>6,3 г/л у сироватці крові відбивають тяжкість ГНГВ.

3. У хворих на ГНГВ показники ЧР сечі >210 c свідчать про можливу
трансформацію сечового на нефротичний синдром, а ФК тензіореограм

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020