.

Диференційно-діагностичні особливості та підхід до лікування трофі-чних виразок нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
110 3076
Скачать документ

Диференційно-діагностичні особливості та підхід до лікування трофічних
виразок нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет

Науковий керівник: Єфімов Андрій Семенович, д.мед.н., професор,
завідувач відділу клінічної діабетології, Інститут ендокринології та
обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України, провідний науковий
співробітник лабораторії функціональної діагностики;

Офіційні опоненти: Офіційні опоненти:

Зубкова Світлана Тихонівна, доктор медичних наук, професор, Інститут
ендокринології та обміну речовин ім.В.П.Комісаренка АМН України

кандидат медичних наук, доцент Науменко Володимир Гаврилович, Київська
медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України,
доцент кафедри ендокринології

Провідна установа:

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького,
кафедра ендокринології, МОЗ України, м. Львів

Захист відбудеться “ 1 ” червня 2004 р. о 13 годині на засіданні
спеціалізованої Вченої ради Д. 26.558.01 з ендокринології в Інституті
ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України
(04114, Київ-114, вул. Вишгородська, 69)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту ендокринології
та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України (04114, Київ-114,
вул. Вишгородська, 69)

Автореферат розісланий “29” квітня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор біологічних наук
Калинська Л.М.

Актуальність теми. Цукровий діабет (ЦД) займає провідне місце в
структурі ендокринних хвороб [М.И. Балаболкин, 1998, 2000]. Кількість
хворих зростає у всіх країнах і на сьогодні перевищує 150 млн.
[М.Д. Тронько, А.С. Єфімов, В.І. Кравченко, В.І. Паньків, 1996]. Щорічно
ця цифра зростає на 5-7 % [И.И. Дедов, 1998]. Провідні ендокринологи
світу передбачають, що у 2010 році кількість хворих досягне 230 млн.
чоловік [М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская, 1999].

За останні 10 років поширеність цукрового діабету в Україні зросла майже
в 1,5 рази [Н.Д. Тронько, 2000]. Пізні ускладнення ЦД, до яких відносять
поряд з класичними (нефропатіями, ретинопатіями, нейропатіями), синдром
діабетичної стопи, ведуть до ранньої інвалідізації, а нерідко і
летальності, що обумовлює велику соціальну значущість цього захворювання
[А.С. Ефимов, Н.А. Скробонская, 1998].

Трофічні виразки нижніх кінцівок у 85% випадків стають причиною
ампутацій. Більш того, після проведеної операції 40-50% пацієнтів
впродовж 1-5 років потерпають від контралатеральних ампутацій нижніх
кінцівок. Проблема ускладнюється високою смертністю хворих (40% на
протязі 5 років після операції), а також необхідністю великих фінансових
витрат на лікування та реабілітацію означеної категорії пацієнтів (більш
ніж 500 млн. доларів на рік [D.R.R. Williams, 1994].

Широко відомо, що основними патогенетичними факторами трофічних виразок
нижніх кінцівок при цукровому діабеті є діабетичні полінейропатія та
ангіопатії нижніх кінцівок [А.С. Ефимов, 1989, 2002, A.J.M. Boulton,
1997]. Беручи до уваги превалювання одного з вище означених факторів,
розрізняють нейропатичні, нейроішемічні та ішемічні виразки нижніх
кінцівок, лікування яких має бути диференційним. Втім переважна
кількість хворих з трофічними виразками нижніх кінцівок отримує
вазоактивні препарати. Останнім часом з’явилися повідомлення [В.М.
Скибун, 2003] про доцільність використання препаратів ((ліпоєвої кислоти
в схемі терапевтичного лікування нейропатичних виразок нижніх кінцівок.
Крім того, лікування запальних процесів при даному виді ускладнення
цукрового діабету далеке від досконалості, а саме, не чітко визначені
термін та схеми антибактеріальної терапії. Увагу фахівців все більше
привертають препарати системної ензимотерапії, однією з властивостей
яких є бактеріостатична та протизапальна дія, вони також підвищують
концентрацію антибактеріальних препаратів в місці запалення
[К.Н. Веремеенко, 2000].

Не достатньо з’ясована значимість основних диференційно-діагностичних
критеріїв (показники неврологічних тестів та гемодінаміки нижніх
кінцівок) при різних видах трофічних уражень, які б допомагали чітко
розрізняти нейропатичні та нейроішемічні виразки. За даними L. Marriman
[1996], у хворих з нейропатичними виразками нижніх кінцівок на відміну
від пацієнтів з нейроішемічним видом ураження реєструються більш виразні
порушення різних видів чутливості. И.И. Дедов [1998] зауважує, що для
нейропатичного виду ураження характерно підвищення порогу вібраційної
чутливості, в той час як при нейроішемічних порушеннях цей показник не
відрізняється від вікової норми. A.J.M. Boulton [1997] вказує, що для
нейропатичних виразок характерні ознаки діабетичної нейропатії і
наявність нормальної пульсації на артеріях нижніх кінцівок та величини
резідуального індексу більше 1. Визначення виду трофічних уражень,
допоможе використати найбільш необхідні препарати в тому чи іншому
випадку, наприклад, вазоактивні при нейроішемічних ураженнях та
препарати ((ліпоєвої кислоти при нейропатичних виразках.

В Україні також не достатньо даних про розповсюдженість різних проявів
синдрому діабетичної стопи, що дозволило б уявити масштаби проблеми та
розробити адекватні профілактичні заходи. Отже пошук ефективних методів
профілактики та лікування трофічних виразок нижніх кінцівок є актуальним
і на теперішній час.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертаційна робота виконана в рамках науково-дослідної роботи
діабетологічного відділу Інституту ендокринології та обміну речовин ім.
В.П. Комісаренка АМН України та є фрагментом тем № 405: “Вивчити
можливість використання радіонуклідних методів для діагностики
ускладнень цукрового діабету та оцінки ефективності їх лікування” (номер
держреєстрації 0100U000923); № 406: “Вивчити патогенез хронічних
ускладнень цукрового діабету та розробити адекватні методи їх лікування
з метою профілактики, зниження інвалідності” (номер держреєстрації
0100U000915) та № 600: “Створити комп’ютерний реєстр хворих на цукровий
діабет 2 типу, а також дітей м. Києва та розробити ефективні методи
ранньої діагностики та лікування цукрового діабету та його ускладнень”
(номер держреєстрації 0100U003650).

Мета дослідження – визначити диференційно-діагностичні особливості
різних видів трофічних виразок нижніх кінцівок у хворих на цукровий
діабет для оптимізації їх лікування.

Задачі дослідження:

1. На підставі скринінгового обстеження хворих на ЦД, які мешкають в
Київській та Житомирській областях України, встановити частоту різних
видів трофічних уражень нижніх кінцівок.

2. Визначити стан іннервації нижніх кінцівок за допомогою дослідження
вібраційної, тактильної, дискримінаційної, больової, температурної
чутливості у хворих на ЦД з трофічними ураженнями нижніх кінцівок.

3. Оцінити стан кровообігу в ділянці нижніх кінцівок у хворих на
цукровий діабет з виразками нижніх кінцівок на основі проведення
ультразвукової допплерометрії та радіонуклідної ангіографії.

4. Вивчити роль різних факторів (віку, статі хворого, типу діабета,
тривалості захворювання) у формуванні трофічних уражень нижніх кінцівок
у хворих на ЦД.

5. Визначити можливості препарату системної ензимотерапії “Вобензим”
в комплексній терапії трофічних уражень нижніх кінцівок у хворих на ЦД.

Об’єкт дослідження – виразково-некротичні процеси при цукровому діабеті.

Предмет дослідження – іннервація та гемодинаміка нижніх кінцівок у
хворих на ЦД.

Методи дослідження. Виходячи з мети та основних задач роботи, проведено
загально-клінічні, епідеміологічні, лабораторні, біохімічні,
рентгенологічні та інструментальні дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів

1. На основі аналізу скринінгового обстеження хворих на цукровий діабет,
які мешкають в Київській та Житомирській областях, вперше отримані дані
про частоту трофічних уражень нижніх кінцівок, яка становить 18,2% і
значно перевищує показники в країнах Західної Європи (4–9%).

2. Оцінка клінічних параметрів, що впливають на розвиток трофічних
виразок нижніх кінцівок, дозволила уточнити, що найбільш значущими
факторами є тривалість цукрового діабету, наявність виразкових уражень в
анамнезі та вік хворих. Пусковим же фактором розвитку даного ускладнення
є травма.

3. Вперше застосований комплекс інструментальних методів, що включав
радіонуклідну ангіографію та ульразвукову допплерометрію, дозволив більш
детально вивчити особливості порушень гемодинаміки при різних видах
трофічних уражень нижніх кінцівок та, спираючись на показники
резідуального індексу, часу повного й повільного кровотоку,
диференціювати нейропатичні та нейроішемічні ураження, а також визначати
тактику лікування.

4. Вперше у хворих на цукровий діабет з трофічними виразками нижніх
кінцівок показані клінічні ефекти використання препарату системної
ензимотерапії “Вобензим” на фоні комплексної терапії. Доведена
можливість скорочення терміну загоювання виразкових дефектів.

Практичне значення одержаних результатів

1. Встановлена доцільність щорічного скринінгу хворих на цукровий діабет
старших вікових груп та тривалістю захворювання більше 10 років з
трофічними ураженнями стоп в анамнезі, а також пацієнтів, у котрих
оцінка за шкалою Young становить 6 балів, що дозволить сформувати групи
ризику трофічних виразок і своєчасно провести адекватні лікувальні й
профілактичні засоби.

2. Використана комплексна оцінка гемодинамічних та неврологічних
показників у хворих на цукровий діабет з різними видами трофічних
порушень довела, що для диференційного підходу до лікування, перш за
все, необхідна оцінка гемодинамічних показників.

3. Доведена можливість оптимізації лікування трофічних уражень нижніх
кінцівок при включенні препарату системної ензимотерапії “Вобензим” до
комплексної терапії гнійно-некротичних ускладнень діабетичної стопи.

Впровадження результатів роботи в практику. Результати роботи
впроваджені в практику відділення клінічної діабетології Інституту
ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка.

Особистий внесок дисертанта. Виконання досліджень проводилось на базі
Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН
України. Особистий внесок автора в одержанні наукових результатів
полягає у виконанні інформаційного пошуку, аналізі літературних даних з
досліджуваної проблеми. Автором проведено формування груп контингентів
хворих, самостійне клінічне їх обстеження та лікування пацієнтів з
виразками нижніх кінцівок. Радіонуклідна ангіографія проводилася під
керівництвом професора Славнова В.М.

Апробація результатів дисертації

Основні положення дисертації обговорено: на I Black Sea Diab конференції
(Оденсе (Данія) 2–5 жовтня 1997 року); на Міжнародних Днях Діабету
(Дніпропетровськ, 1998 рік), на Конференції Neurodiab, Diabetic Foot
Study Group of EASD (Фуіджі (Італія), 14–16 вересня 2000 року); на III
Національному конгресі геронтологів та геріатрів України (Київ, 26–28
вересня 2000 року); на семінарі лікарів-ендокринологів по навчанню
хворих на цукровий діабет самоконтролю (Миргород, 3–5 квітня 2001 року);
На Українській науково-практичній конференції “Патогенез, діагностика та
лікування синдрому діабетичної стопи” (Київ, 18–19 квітня 2001 року); на
IV З’їзді ендокринологів України (Київ, 23–25 травня 2001 року); на II
Міжнародній науковій конференції “Мікроциркуляція та її вікові зміни”
(Київ, 22–24 травня 2002 року).

Публікації. Основні положення дисертації викладені в 11 друкованих
працях, з них 5 статей у фахових наукових виданнях та 6 тез у матеріалах
конференцій та з’їздів.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 141 сторінці
машинописного тексту і складається із вступу, аналітичного огляду
літератури, шести розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення
результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних
джерел, до якого входять 288 найменувань (з них 178 іноземних). Робота
ілюстрована 12 таблицями та 13 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика хворих та методи дослідження. Обстежено 1263
особи, серед яких було 439 хворих на ЦД 1 типу та 824 хворих на ЦД 2
типу. Вік пацієнтів з 1 типом ЦД коливався від 18 до 65 років (39,4(0,6
років в середньому), причому половина з них були у віці від 18 до 50
років (51%). Середній вік хворих на ЦД 2 типу складав 58,3(0,8 років,
серед яких переважали хворі віком від 50 до 60 років (74%) .

В епідеміологічне дослідження було включено 1022 пацієнта, з яких 307
хворих на цукровий діабет 1 типу та 715 хворих на цукровий діабет 2
типу. 241 хворих в процесі аналізу були розподілені на групи в
залежності від типу цукрового діабету (109 хворих на цукровий діабет 1
типу та 132 хворих на цукровий діабет 2 типу), а також в залежності від
наявності чи відсутності трофічних уражень нижніх кінцівок. Основну
групу складали хворі з трофічними виразками нижніх кінцівок (n=58 (при
ЦД 1 типу) та n=75 (при ЦД 2 типу)). До контрольної групи (n=51 (ЦД 1
типу); n=57 (ЦД 2 типу)) належали хворі на ЦД без трофічних виразок
нижніх кінцівок в анамнезі, які не відрізнялися за віком та тривалістю
ЦД від пацієнтів основних груп. З числа обстежених хворих 261 мали
виразково-некротичні ураження стоп. У більшості з них визначалася
проліферуюча діабетична ретинопатія (50,6%) та діабетична нефропатія
III-IV стадії (70,6%) (за класифікацією Могенесен). При проведенні
радіонуклідної ангіографії до групи контролю ввійшли 10 практично
здорових осіб, середній вік яких становив 51,0(3,0 років. Хворі з
трофічними виразками стоп були розділені на дві підгрупи, які не
відрізнялися за віком, тривалістю цукрового діабету а також показниками
неврологічних тестів та ультразвукової допплерометрії. У пацієнтів обох
підгруп відмічалася I-III ступень трофічних уражень за класифікацією
Вагнера, в 10 з них були зареєстровані рентгенологічні ознаки
остеомієліту. Першу підгрупу склали 32 хворих, які отримували
загальноприйняту терапію виразково-некротичних уражень (нормалізація
вуглеводного обміну, системна антибактеріальна терапія, розвантаження
ураженої кінцівки, хірургічна обробка виразки та місцеве лікування,
вазоактивні препарати при наявності нейроішемічної виразки та препарати
((ліпоєвої кислоти при нейропатичних виразках). Хворим другої підгрупи
до комплексної терапії включали препарат системної ензимотерапії
“Вобензим” (Mucos pharma). Оцінку ефективності різних схем комплексної
терапії трофічних уражень нижніх кінцівок проводили за наступними
критеріями: термін зникнення целюліту, термін появи грануляцій, термін
повного загоювання виразки та частота рецидивів у наступні 1,5 років.

Ступінь компенсації вуглеводного обміну оцінювали за показниками
глікемії, глюкозурії та за рівнем НвА1с, який визначали колориметричним
методом з тіобарбітуровою кислотою [В.И. Меньшиков, 1987]. Компенсацію
діабету реєстрували при показниках глікемії від 6,0 до 10,0 ммоль/л
протягом доби, рівнях глікованого гемоглобіну до 7%, відсутності
епізодів кетоацідозу; декомпенсацію – при величині НвА1с понад 7,5%.
Оцінку стану трофічних виразок проводили шляхом визначення глибини
дефекту за класифікацією Вагнера, наявності ознак целюліту та інших
проявів запалення. При огляді уражень звертали увагу на локалізацію,
край та дно виразок.

Для виявлення ознак остеомієліту проводили рентгенологічне дослідження,
а також обстеження виразки за допомогою зонду, оскільки було доведено,
що за умов виявлення кісткових структур при зондовому обстеженні
трофічних дефектів можна ставити діагноз остеомієліту [M.G. Lindsay,
W.G. Gray та M.L. Qrayson, 1995]

Стан іннервації нижніх кінцівок оцінювали шляхом визначення вібраційної,
тактильної, больової, дискримінаційної та температурної видів
чутливості, а також за наявністю сухожильних рефлексів у 241 хворого на
ЦД. Ступінь важкості діабетичної полінейропатії оцінювали за шкалою
Young [1997] (максимальна кількість балів дорівнює 10).

Дослідження гемодинаміки нижніх кінцівок проводили за допомогою
ультразвукової допплерометрії та радіонуклідної ангіографії у зазначеної
вище кількості хворих. Визначали такі параметри: плече-кісточковий
індекс (ПЛІ) до та після проведення ішемічної проби [С.Т. Зубкова,
1998], час кровотоку поза нижніми кінцівками, час повного кровотоку в
нижніх кінцівках (ЧПК), час швидкого кровотоку (ЧШК), час уповільненого
кровотоку (ЧУК) та венозний відтік (ВВ) [В.М. Славнов, В.В. Марков,
2000].

Отримані дані обробляли методами варіаційної статистики. Достовірність
різниць (Р) оцінювали за критерієм Ст’юдента (t), та Пірсона ((2). В
роботі використовувались пакети статистичних програм STATISTICA 5.0.

Результати досліджень та їх обговорення. Проведені епідеміологічні
дослідження показали, що серед обстежених хворих на цукровий діабет
частота трофічних уражень нижніх кінцівок висока і становить 18,2% з
перевагою нейропатичних (50,1%) та нейроішемічних (47,3%) видів виразок
у порівнянні з ішемічними (2,7%). Частота даного ускладнення ЦД значно
перевищувала цей показник в країнах Західної Європи (4-9%) [S. Kumar,
1991; A.J.M. Boulton, 1996]. Виразково-некротичні процеси при ЦД 2 типу
реєструвалися частіше, ніж при ЦД 1 типу (відповідно 20 та 14% ((2=5,2;
P0,05), а частота важкого ступеня ураження тактильної чутливості
складала 38,7% та 36% відповідно (P>0,05). Оцінка ступені важкості
діабетичної полінейропатії у хворих на ЦД з різними видами трофічних
уражень за шкалою M. Young показала, що у пацієнтів з нейропатичними та
нейроішемічними виразками вона становить відповідно 7,1(0,5 та 6,8(0,6
(P>0,05).

Таблиця 1

Показники неврологічних тестів у обстежених хворих на цукровий діабет

Групи

хворих

Неврологічні

тести Хворі на цукровий діабет 1 типу (n=109) Хворі на цукровий діабет 2
типу (n=132)

з виразками нижніх кінцівок

(n=58) без виразок нижніх кінцівок

(n=51) з виразками нижніх кінцівок

(n=75) без виразок нижніх кінцівок

(n=57)

Віброметрія, ум. од. 2,5(0,3** 4,7(0,3 2,1(0,3* 2,9(0,3

Частота важкого ступеню ураження чутливості, % Тактильна 68,0* 33,3
78,7** 57,9

Дискримінаційна 30,0** 7,8 36,0* 15,8

Температурна 52,0** 19,6 52,0* 29,8

Больова 54,0** 21,6 49,3 31,9

Втрата сухожильних рефлексів, % 56,0* 35,3 68,0* 42,1

* – Ph? 1/4 a ?4 X \ ” B z ’ ” ? a @ @ ?? Cyc; ? ” Cyc; ? Cyc; ? dis 1,20(0,03 1,23(0,02 0,62(0,04* 0,81(0,04 0,93(0,02 0,53(0,05* К - контрольна група, НВ - хворі з нейропатичними виразками, НІВ – хворі з нейроішемічними виразками. * - P0,05), а у пацієнтів з 2 типом
захворювання – 0,9(0,05 та 0,8(0,07 (P>0,05).

Однак ультразвукова допплерометрія не дозволяє оцінити стан кровообігу
по артеріях середнього та малого калібру, а також венозного відтоку.
Радіонуклідна ангіографія є методом, який дозволяє проаналізувати стан
гемодинаміки на різних рівнях. Основними показниками даного методу є час
повного кровоплину (ЧПК), що відображує артеріальний кровообіг в
кінцівці в цілому, час швидкого кровоплину (ЧШК) – відображує стан
артеріального кровообігу по судинах великого калібру, час уповільненого
кровоплину (ЧУК) – показник кровообігу по судинах середнього та малого
калібру, а також ВВ – відображує стан венозного відтоку. У групах хворих
на цукровий діабет (2-4 групи) в порівнянні з групою здорових осіб
відмічалося збільшення ЧПК відповідно на 54,6%, 60,2% та 105,7%, що
вказувало на порушення кровообігу в судинах різного калібру (табл. 3). У
пацієнтів 2 та 3 групи достовірних розбіжностей величин гемодинамічних
показників не реєструвалося (табл. 3), що підтверджувало припущення щодо
функціонального характеру розладу кровоплину в нижніх кінцівках у хворих
на цукровий діабет з нейропатичними виразками нижніх кінцівок. У хворих
4 групи відмічалося збільшення показників ЧПК та ЧУК у порівнянні з 3
групою пацієнтів (табл. 3), що свідчило про значне порушення
гемодинаміки нижніх кінцівок у пацієнтів з нейроішемічними виразками
стоп у порівнянні з попередніми групами обстежених. Решта показників в 3
та 4 групах вірогідно не відрізнялася. Отже, визначаючи показники ЧПК та
ЧУК, можна із достатньою точністю проводити диференційну діагностику
нейропатичних та нейроішемічних виразок нижніх кінцівок у хворих на
цукровий діабет. Венозний відток був значно уповільненим у пацієнтів з
трофічними виразками стоп (3-4 групи) у порівнянні з групою здорових
осіб. Дослідження кровообігу в нижніх кінцівках за допомогою
радіонуклідної ангіографії проведено нами вперше. Подібних даних в
доступній нам літературі ми не знайшли.

Таблиця 3

Величини гемодинамічних показників за даними радіонуклідної ангіографії

Група обстежених ЧПК, сек ЧШК, сек ЧУК, сек ВВ

ПК ЛК ПК ЛК ПК ЛК ПК ЛК

Практично здорові особи (n=10)

(група 1) 14,1(1,5 13,3(1,1 7,2(0,8 6,1(0,6 6,9(1,3 7,1(1,1 0,71(0,07
0,70(0,08

Хворі на ЦД без виразок

(n=21)

(група 2) 21,8(2,1* 19,3(1,8* 9,0(0,9 8,4(1,0 12,8(1,9* 10,8(1,4*
0,80(0,05 0,80(0,05

Хворі на ЦД з НВ (n=23)

(группа 3) 23,4(1,7*** 22,0(1,8*** 11,7(1,4* 10,9(1,1** 12,7(2,0**
12,3(1,6*** 0,90(0,03** 1,0(0,05**

Хворі на ЦД з НІВ (n=17)

(группа 4) 29,0(2,2***^ 28,0(2,2***^ 10,7(1,0** 10,6(1,0** 18,2(1,7***^
17,4(1,7***^^ 0,90(0,04** 0,90(0,03**

* — Р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020