ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Чибісова Ірина Володимирівна
УДК 615:616.36-036.12]-085-002-05+618.3-06
Хронічна патологія гепатобіліарної системи у вагітних
(клініко-патогенетична характеристика, лікування, акушерська тактика)
14.01.01 – акушерство та гінекологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків – 2004
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Луганському державному медичному університеті
МОЗ України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
АНТІПОВА Світлана Володимирівна,
Луганський державний медичний
університет
МОЗ України, завідувач кафедри
онкології
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
ЩЕРБАКОВА Валентина Василівна,
Харківська медична академія післядипломної
освіти МОЗ України, завідувач кафедри акушерства
та гінекології №1;
доктор медичних наук, професор
ПИРОГОВА Віра Іванівна,
Львівський національний медичний
університет
ім. Данила Галицького, завідувач
кафедри акушерства,
гінекології та перинатології
факультету
післядипломної освіти.
Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерста та гінекології АМН
України, відділ екстрагенітальної
патології, м. Київ
Захист відбудеться “14” жовтня 2004 р. о 13.30 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному
медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського державного
медичного університету за адресою 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.
Автореферат розісланий “13” вересня 2004 р.
Учений секретар спеціалізованої
вченої ради, д.мед.н., професор В.В.Лазуренко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. В сучасних умовах в Україні, як і в інших країнах
СНД, має місце неухильне підвищення захворюваності на хронічну патологію
гепатобіліарної системи, поперед усього хронічний некалькульозний
холецистит (ХНХ), причому в теперішній час дана патологія вже стала
провідною в загальній структурі захворювань гастроентерологічного
профілю та у вагітних жінок (М.В.Голубчіков, 2000; Н.В.Харченко, 2000;
В.І.Пирогова, 2004; В.М.Хворостінка та співавт., 2002). Відомо також, що
частота хронічної патології гепатобіліарної системи, в тому числі у
жінок дітородного віку, суттєво зростає на територіях з високим рівнем
забруднення довкілля гепатотоксичними ксенобіотиками (В.М.Фролов та
співавт., 2002; І.Р.Бариляк та співавт., 2003). Ураження печінки та
жовчовивідних шляхів – це найбільш розповсюджена екстрагенітальна
патологія у вагітних, яка чинить несприятливий вплив на організм матері
та дитини, обумовлює суттєве зростання частоти ранніх і пізніх гестозів,
передчасного переривання вагітності, аномалій пологової діяльності,
кровотеч, синдрому втрати плода та затримки розвитку (СЗРП),
фетоплацентарної недостатності (ФПН), асфіксії новонароджених, збільшує
показник неонатальної смертності (В.І.Грищенко та співавт., 1993;
М.Г.Богдашкін,1998). У вагітних з патологією гепатобіліарної системи у
4-6 разів зростає ймовірність розвитку пізнього гестозу, в 6-10 разів –
холестатичного гепатозу вагітних, в 4-5 разів – викиднів та передчасних
пологів, в 6-8 разів – кровотеч, що потребує віднесення вагітних з
хронічними захворюваннями печінки та жовчовивідних шляхів у групу
підвищеного ризику з акушерської патології (В.І.Грищенко та співавт.,
1993; М.Г.Богдашкін,1998; В.В.Щербакова, 2004). У вагітних з хронічною
патологією гепатобіліарної системи досить часто мають місце порушення
розвитку плода на тлі хронічної гіпоксії та ФПН, у зв’язку з чим
народжуються гіпотрофічні та недоношені діти, суттєво підвищується
частота синдрому дихальних розладів у ранньому неонатальному періоді,
інфекційних захворювань, а саме внутрішньоутробної пневмонії, піодермії,
респіраторних вірусних інфекцій (В.І.Пирогова та співавт., 2004;
В.В.Щербакова, 2004). Тому проблема профілактики та лікування хронічної
патології гепатобіліарної системи у вагітних є актуальною і важливою для
клінічної практики. Однак деякі питання щодо цього потребують подальшого
вивчення.
При розробці програми лікування і медичної реабілітації вагітних, які
хворіють на хронічну патологію гепатобіліарної системи, нашу увагу
привернула можливість використання нового українського препарату
ербісолу, який має природнє походження та володіє гепатопротекторною,
імуномодулюючою та загальностимулюючою дією (Н.Г.Бичкова та співавт.,
1995; С.В.Антіпова, 2003; О.Я.Бабак та співавт., 2003; В.М.Фролов та
співавт., 2003). Ербісол виробляється з ембріональних екстрактів великої
рогатої худоби, стимулює регенерацію пошкоджених тканин, поперед усього
печінки. Протипоказань для введення ербісолу не встановлено. Оскільки
при загостренні хронічної патології печінки та жовчовивідних шляхів
формується синдром “метаболічної інтоксикації” (СМІ), нами також
пропонується використання при лікуванні даної патології сучасних
вітчизняних кремньоземних ентеросорбентів, а саме сіларду П або
ентеросгелю. Вказані ентеросорбенти забезпечують ефективну сорбцію
токсичних речовин, у тому числі “середніх молекул” (СМ), та не мають
протипоказань для призначення вагітним (В.М.Фролов та співавт., 2001;
В.І.Грищенко та співавт., 2002; В.В.Щербакова, 2004).
Зв’язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертаційна робота
виконана відповідно до основного плану науково-дослідних робіт
Луганського державного медичного університету і являє собою фрагмент
теми “Вивчення патогенетичних механізмів дії та клінічної ефективності
нового українського препарату ербісол при соматичній патології” (№
держреєстрації 0100U001927). Автор самостійно виконував фрагменти теми з
вивчення впливу комбінації ербісолу та кремньоземних ентеросорбентів на
клінічні, імунологічні, біохімічні показники у вагітних з хронічною
патологією гепатобіліарної системи, на перебіг вагітності, пологів та
післяпологового періоду у них; провів статистичні методи дослідження.
Мета і завдання дослідження. Метою даної роботи стало удосконалення
акушерської тактики у жінок з хронічною патологією гепатобіліарної
системи шляхом клініко-патогенетичного обгрунтування використання
комбінації ербісолу і кремньоземних ентеросорбентів у комплексі
лікування вагітних даного профілю.
Для досягнення мети були встановлені наступні задачі:
Вивчити вплив комбінації ербісолу і кремньоземних ентеросорбентів
(сілард П, ентеросгель) на клінічні показники у вагітних з хронічною
патологією гепатобіліарної системи.
Дослідити перебіг вагітності, пологів і післяпологового періоду, а також
стан фетоплацентарного комплексу та новонароджених у матерів з хронічною
патологією гепатобіліарної системи, які отримували комбінацію ербісолу і
кремньоземних ентеросорбентів.
Проаналізувати вплив даної комбінації препаратів на рівень перекисного
окислення ліпідів (ПОЛ), стан системи антиоксидантного захисту (АОЗ) та
активність лактатдегідрогенази (ЛДГ) у обстежених вагітних.
Вивчити динаміку імунологічних показників у вагітних з хронічною
патологією гепатобіліарної системи, які отримували комбінацію ербісолу і
кремньоземних ентеросорбентів, у тому числі концентрацію інтерлейкінів
(IL-2 та IL-4) у крові.
Удосконалити лікувальну тактику у другому і третьому триместрах
вагітності у жінок з хронічною патологією гепатобіліарної системи шляхом
розробки оптимальних доз, часу введення комбінації ербісолу і
кремньоземних ентеросорбентів та оцінити її ефективність.
Об’єкт дослідження – вагітні з хронічною патологією гепатобіліарної
системи у стадії помірного загострення або нестійкої ремісії.
Предмет дослідження – клінічні показники, стан імунітету, ПОЛ,
активність ферментів системи АОЗ та ЛДГ, концентрація IL-2 та IL-4 у
сироватці крові у вагітних з хронічною патологією гепатобіліарної
системи; результати лікування та реабілітації вагітних з хронічною
патологією гепатобіліарної системи.
Методи дослідження – загальноклінічні, акушерські, біохімічні,
імунологічні, імуноферментні та інструментальні, статистичні методи.
Наукова новизна отриманих результатів. В представленій роботі вперше
патогенетично обгрунтована доцільність використання комбінації ербісолу
та кремньоземних ентеросорбентів (типу сілард П та ентеросгель) при
лікуванні вагітних із хронічною патологією гепатобіліарної системи з
урахуванням динаміки імунологічних та біохімічних показників.
Вперше досягнуте ефективне зниження вираженості СМІ і ПОЛ; рівня
аутоімунних та імунокомплексних реакцій, можливості корекції зсувів
інтерлейкінового профілю під впливом комбінації ербісолу та
кремньоземних ентеросорбентів.
У проведеному дослідженні вперше визначений взаємозв’язок між характером
перебігу ХНХ з порушеннями метаболічного гомеостазу та імунного статусу
у обстежених вагітних. Вивчено стан фетоплацентарного комплексу, перебіг
вагітності, пологів та післяпологового періоду у вагітних з ХНХ, а також
перебіг раннього неонатального періоду у новонароджених. Удосконалена
акушерська тактика ведення вагітності у жінок з хронічною патологією
гепатобіліарної системи шляхом проведення повторних курсів ентеросорбції
в комбінації з ербісолом.
Практичне значення отриманих результатів. Результати дослідження
поширюють уявлення про особливості імунного статусу та метаболічного
гомеостазу у вагітних з хронічною патологією гепатобіліарної системи;
розкривають патогенетичну роль імунологічних та метаболічних порушень у
розвитку ускладненого перебігу вагітності, пологів та післяпологового
періоду. Виявлений взаємозв’язок між типом дискінезії жовчного міхура та
вираженістю синдромів імунотоксикозу і СМІ дозволяє розглядати
імунологічні та біохімічні показники як маркери дискінетичних порушень у
вагітних з ХНХ. Результати проведеного дослідження свідчать про
позитивний вплив комбінації ербісолу та кремньоземних ентеросорбентів на
стан фетоплацентарного комплексу, перебіг вагітності, пологів,
післяпологового періоду у вагітних, а також раннього неонатального
періоду у новонароджених. Це є підставою для удосконалення акушерської
тактики ведення вагітності у таких жінок шляхом призначення повторних
курсів ентеросорбції в комбінації з ербісолом у другому та третьому
триместрах вагітності, а також проведення реабілітації у післяпологовому
періоді.
Основні результати проведених досліджень впроваджені в лікувальну
практику обласного та міського пологового будинку і жіночих консультацій
м.Луганська та Луганської області, Донецького регіонального центру
материнства та дитинства; Сумського пологового будинку №1, Запорізького
клінічного пологового будинку №5, відділення патології вагітності
Одеської обласної клінічної лікарні. Теоретичні положення та практичні
рекомендації дисертаційної роботи використовуються у навчальному процесі
на кафедрі акушерства та гінекології №1 Національного медичного
університету ім. О.О.Богомольця, кафедрі акушерства та гінекології №1 та
№2, факультету післядипломної освіти Луганського державного медичного
університету, кафедрі акушерства, гінекології та перинатології
Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького,
кафедрі акушерства та гінекології №1 Харківської медичної академії
післядипломної освіти.
Особистий внесок здобувача. Самостійно здійснила підбір та обстеження
тематичних вагітних за допомогою клініко-лабораторних методів
дослідження. Розробила схему дослідження вагітних з хронічною патологією
гепатобіліарної системи, за допомогою якої виявляла симптоми, що
найчастіше зустрічалися, їх поєднання і причини виникнення; вивчала стан
фетоплацентарного комплексу (ФПК), перебіг вагітності, пологів,
післяпологового та раннього неонатального періоду. Приймала участь у
проведенні імунологічних та біохімічних досліджень, ультрасонографічного
обстеження; виконувала кардіотокографії, амніоскопії. Призначала
лікування досліджуваній групі під час вагітності. Розродила 156 (85,7%)
жінок з числа обстежених, призначала лікування під час вагітності та у
післяпологовому періоді. Проводила статистичну обробку отриманих
результатів. Самостійно визначила мету і задачі дослідження; провела
огляд сучасної літератури; сформулювала висновки і практичні
рекомендації, які впровадила в практику.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації докладені та
обговорені на XI з’їзді акушерів-гінекологів України (Київ, 2001);
науково-практичній конференції “Нове в клінічній фармакології і
фармакотерапії захворювань внутрішніх органів” (Харків, 2001); IX
конгресі СФУЛТ (Луганськ, 2002); І Всеукраїнській науково-практичній
конференції “Аутоімунні захворювання: імунопатогенез, імунодіагностика,
імунотерапія” (Київ, 2003); V з’їзді акушерів-гінекологів (Київ, 2003);
науково-практичній конференції “Глутаргін – нові принципи фармакотерапії
захворювань печінки” (Харків, 2003); засіданнях Луганської обласної ради
акушерів-гінекологів (1999-2004). Обговорення матеріалів роботи
відбулося на сумісному засіданні кафедри №1 та №2 Харківського
державного медичного університету (2004).
Публікації. За темою дисертації опубліковані в 15 статтях у фахових
виданнях, затверджених ВАК України (14 з них одноосібні).
Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 148 сторінках
машинопису; включає вступ, огляд літератури, матеріали та методи, 3
розділи власних досліджень, аналіз та узагальнення отриманих
результатів, висновки та практичні рекомендації. Список використаних
джерел складає 163 роботи з країн СНД та 53 іноземних літературних
посилань. Матеріали дисертації ілюстровано 31 таблицею.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Під нашим наглядом були 182 вагітні
жінки віком від 17 до 38 років з наявністю ХНХ у фазі помірного
загострення або нестійкої ремісії. Діагноз ХНХ встановлено на підставі
даних анамнезу, клініко-інструментального (УЗД органів черевної
порожнини, багатофазне дуоденальне зондування) та загальноприйнятого
біохімічного (функціональні проби печінки) обстеження. Вагітні, у яких
виявлялися маркери вірусних гепатитів, з подальшої розробки виключалися.
Для визначення анатомічної та функціональної оцінки жовчних шляхів
проводили УЗД з використанням апарату “Aloka SSD-630” (Японія) та
абдомінальних датчиків.
Відразу після госпіталізації усі вагітні були розподілені на дві групи:
основну – 96 жінок та групу зіставлення – 86 вагітних, які різнилися за
схемою лікування. Вагітні як основної групи, так і групи зіставлення з
приводу вказаної патології отримували полівітаміни, спазмолітики,
антиоксиданти (токоферола ацетат), детоксикуючу терапію (інфузії
реосорбілакту, розчин 5% глюкози, аскорбінову кислоту), засоби для
покращення тканинного дихання (кокарбоксілазу, актовегін) у
середньотерапевтичних дозах; у подальшому – гепатопротектори
(есенціале Н), жовчогонні трави. При необхідності призначалися
антибактеріальні препарати.
Пацієнтки основної групи поряд з цим отримували також сучасні
кремньоземні ентеросорбенти вітчизняного виробництва (ентеросгель або
сілард П) у вигляді 2% водної суспензії по 150-200 мл тричі на добу в
інтервалах між вживанням їжі протягом 10-15 діб поспіль, а також
ербісол внутрішньом’язово по 2 мл 1-2 рази на добу протягом 15-20 діб
поспіль в залежності від характеру перебігу захворювання. При помірному
загостренні ХНХ призначалася мінімальна курсова доза ербісолу (30 мл) та
ентеросорбенти по 150 мл 2% водної суспензії тричі на добу протягом 10
діб; при середньотяжкому перебігу ХНХ курсова доза ербісолу складала
60-80 мл, ентеросорбенти по 200 мл 2% водної суспензії тричі на добу
протягом 15 діб поспіль. Всього мінімальні дози препаратів отримали 57
та середньотерапевтичні – 39 жінок основної групи.
З числа обстежених хворих 25 (13,5%) жінок були у другому триместрі
вагітності (середній термін гестації 24,5±1,4 тижня), при цьому 13
увійшли до основної групи та 12 – до групи зіставлення. Решта 157
(86,5%) вагітних нами спостерігалися з третього триместру (середній
термін гестації 34,6±0,8 тижня), з них 83 жінки увійшли до основної та
74 – до групи зіставлення.
Тривалість ХНХ становила від 2 до 9 років. У 53 (29,1%) вагітних (28 – з
основної та 25 – з групи зіставлення) в якості супутньої патології
діагностований хронічний неспецифічний реактивний гепатит (ХНРГ),
переважно у фазі нестійкої ремісії. У 26 (14,3%) виявлений хронічний
панкреатит. У 63 (65,6%) та 55 (64,0%) хворих вагітних основної та групи
зіставлення відповідно хронічна патологія гепатобіліарної системи була
виявлена ще до настання даної вагітності, тоді як у решти 33 (34,4%) і
31 (36,0%) жінок діагноз ХНХ та/або ХНРГ вперше було встановлено під час
даної вагітності.
Всі обстежені вагітні постійно мешкали в індустріальній зоні Донбасу, в
тому числі 44 (45,8%) та 42 (48,8%) основної та групи зіставлення
відповідно – у безпосередній близкості до екологічно шкідливих
підприємств металургійної та коксохімічної промисловості; 52 (54,2%) та
44 (51,2%) – у сільськогосподарських районах, де широко
використовувалися пестициди та отрутохімікати. На постійний або
тимчасовий контакт з хімічно шкідливими речовинами на роботі та в побуті
вказували 35 (36,5%) вагітних основної та 30 (34,9%) групи зіставлення.
Всі пацієнтки підлягали детальному загальноприйнятому
клініко-лабораторному обстеженню в акушерстві відповідно до існуючих
наказів. В першу чергу вирішували питання про можливість виношування
вагітності під час загострення ХНХ. Стан ФПК оцінювався на підставі
даних УЗД з використанням апарату “Toshiba” (Японія) та абдомінальних
датчиків з проведенням плацентометрії; після 36 тижнів гестації
визначався біофізичний профіль плода; з 33-х тижнів проводився
кардіотокографічний моніторинг за допомогою кардіотокографу “Feta
Safe 6”. У 82 вагітних (45,1%) на 36-40 тижнях гестації виконано
амніоскопію з використанням апарату “Storz” (Німеччина). У 93 (51,1%)
жінок вивчався рівень естріолу, прогестерону, пролактину, хоріонічного
гонадотропіну та плацентарного лактогену у сироватці крові
імуноферментним аналізом (ELISA). За результатами цих досліджень
виявлялися ФПН, гіпоксія плода, вади розвитку, СЗРП. Стан новонароджених
дітей оцінювався за шкалою Апгар, у разі недоношеності також за шкалою
Сільвермана; у подальшому враховували перебіг раннього неонатального
періоду.
У обстежених вагітних із загальноприйнятих лабораторних показників
визначали печінкові проби (рівень білірубіну і його фракцій, вміст
холестерину, (-ліпопротеїдів, активність сироваткових амінотрансфераз –
АлАТ і АсАТ; екскреторних ферментів – лужної фосфатази (ЛФ) і
(-глутамілтранспептидази (ГГТП); тимолової проби), електроліти крові,
рівень сечовини і креатиніну у крові уніфікованими засобами.
Функціональні проби печінки оцінювали в комплексі з клінічними даними та
результатами інструментального обстеження.
Для вирішення поставлених задач дисертації використовувалися також
спеціальні біохімічні та імунологічні методи, які характеризували
імунний статус вагітних, вираженість СМІ та стан системи
антиоксидантного захисту (АОЗ), інтерлейкіновий профіль. Для
характеристики рівня ендогенної інтоксикації досліджували концентрацію
“середніх молекул” (СМ) у сироватці крові (В.В. Николайчик та співавт.,
1991). Активність ПОЛ оцінювали за вмістом у крові малонового
діальдегіду (МДА) і дієнових кон’югат (ДК) та показника перекисного
гемолізу еритроцитів (ПГЕ). Активність ферментів системи АОЗ –
супероксиддисмутази (СОД) та каталази вивчали спектрофотометрично
(С.Чеварі та співавт., 1991). Обчислювався інтегральний індекс Ф як
СОД(КТ/МДА. Для характеристики стану енергетичного метаболізму вивчалася
загальна активність ключового ферменту анаеробного гліколізу – ЛДГ та її
ізоферментний спектр електрофоретичним засобом. Обчислювали рівень
анодних “аеробних” фракцій ізоферментів ЛДГ1+2, проміжної (ЛДГ3) та
катодних “анаеробних” фракцій ЛДГ4+5.
З імунологічних показників визначався вміст Т-, В-лімфоцитів,
Т-хелперів/індукторів, Т-супресорів/кілерів у цитотоксичному тесті з
застосуванням моноклональних антитіл класів CD3+, CD22+, CD4+, CD8+
фірми Ortho Dyagnostic Systems Inc (США). Фагоцитарну активність
моноцитів (ФАМ) досліджували чашечковим методом (В.М.Фролов та співавт.,
1990). Обчислювали фагоцитарний індекс (ФІ), фагоцитарне число (ФЧ),
індекс атракції (ІА) і індекс перетравлення (ІП). В якості об’єкту
фагоцитозу застосовували живу добову культуру тест-штама Staph. aureus
(штам 505). Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) визначали
засобом преципітації у 2,0%, 3,5% та 6% розчинах поліетиленгліколя з
молекулярною масою 6000 дальтон з виділенням фракцій різної седиментації
– велико- (>19S), середньо- (11S-19S) та дрібномолекулярних (J?’–OUTH?$
D
a
ae
JU?
???????$
(
j
l
a
a
ae
Hу групі зіставлення становила 59,3% (51), тоді як в основній групі була
в 4,1 рази меншою (14 - 14,6%). Індивідуальний аналіз показав, що пізні
гестози вірогідно рідше (в 2 рази; P
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
