ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ
АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ДУБЕНКО ОЛЬГА ДМИТРІВНА
УДК: 618.177+616-089.844:618.3+618.5
Перебіг та завершення вагітності у жінок після хірургічного та
консервативного лікування неплідності
14.01.01 – акушерство та гінекологія
Автореферат дисертації
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ-2004
Дисертація є рукописом.
Роботу виконано в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН
України.
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Іванюта Лідія Іванівна, Інститут
педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, керівник відділення
реабілітації репродуктивної функції жінок
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН та НАН України
Степанківська Галина Костянтинівна – професор кафедри акушерства та
гінекології № 1 Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця
МОЗ України (м. Київ)
доктор медичних наук, професор, Леуш Станіслав Сергійович, Київська
медична академія післядимпломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України,
завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1
Провідна установа:
Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра
акушерства та гінекології № 1
Захист відбудеться “ 30 ” березня 2004 року о 15.00 год. на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на
здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”,
“Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та
гінекології АМН України (04050 м.Київ-50, вул. Мануїльського,8)
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України
Автореферат розісланий “ 28 ” лютого 2004 року
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Л.В. Квашніна
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Відновлення репродуктивної функції жінок, які
страждають на неплідність, є актуальною медичною та соціальною
проблемою. В її вирішенні – настання зачаття є тільки першим етапом, за
яким виникають задачі забезпечення виношування вагітності та народження
здорової дитини [В.И.Грищенко и соавт., 1998; А.Н.Стрижаков и соавт.,
2001; Г.М.Савельева и соавт., 2002].
Незалежно від демографічних і соціальних умов, для кожної жінки
неможливість мати власну дитину – це тяжке життєве випробовування, яке
нерідко призводить до дисгармонії у шлюбі та розпаду сім’ї [Л.І.Іванюта,
1998; Ю.П.Вдовиченко, 1999; І.Б.Вовк та співавт., 2002].
За даними різних авторів, частота неплідних шлюбів коливається у межах
від 10-15 % до 18-20 %. Особливо актуальною проблема неплідності є для
країн з низькою народжуваністю, до яких, як відомо, належить Україна
[О.М.Лук’янова, Ю.Г.Антипкін, 1999; В.Л.Тютюнник и соавт., 1999].
Останні десятиріччя ознаменовані значними успіхами у лікуванні
неплідності різного генезу. Застосування комплексних багатокомпонентних
засобів консервативної терапії, впровадження в клінічну практику методів
реконструктивної мікрохірургії та ендоскопії, досягнення клінічної
фармакології в області нейрогуморальних взаємовідношень, підвищило
результативність лікування неплідності, що призвело до збільшення
питомої ваги вагітних жінок [В.К.Чайка и соавт., 1997; В.И.Кулаков,
1997; В.С.Корсак и соавт., 1999].
В сучасній літературі є нечисленні та суперечливі повідомлення про
особливості перебігу та завершення вагітності, яка настала після
лікування неплідності. Відсутність єдиного погляду, можна пояснити
різноманітністю порушень репродуктивної системи, різновидністю форм
неплідності, неоднорідністю контрольованих груп, певними ускладненнями
під час вивчення віддалених результатів. Крім того, залишається не
простеженою залежність особливостей перебігу вагітності та пологів від
виду лікування неплідності, яка передувала вагітності. Дискусійним
залишається питання про показання до проведення терапії, спрямованої на
збереження вагітності, її об’єм та способи розродження жінок після
лікування неплідності [Г.К.Степанковская и соавт., 1992; В.Н.Серов и
соавт., 1995; С.С.Леуш, 1999]. Також неоднозначна думка різних авторів
[В.В.Симрок, 1992; Ю.И.Барашнев, 1996] відносно впливу терапії, яка
передувала вагітності, на стан новонароджених та подальший розвиток
дітей.
Все викладене вище диктує необхідність подальшого вивчення особливостей
перебігу вагітності та пологів у жінок після хірургічного та
консервативного лікування неплідності, для створення оптимальної тактики
ведення вагітних, поліпшення результатів розродження та визначення
ефективних методів лікування неплідності.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконана згідно плану ІПАГ АМН України. Виконана робота є фрагментом
науково-дослідних робіт відділення реабілітації репродуктивної функції
жінок “Вивчити медико-біологічні аспекти порушень репродуктивної функції
жінок та розробити методи її регуляції” (№ держреєстрації 01.89.U
0062080) та “Репродуктивне здоров’я у жінок з неплідністю після
застосування ендоскопічного лікування” (№ держреєстрації 01.02.U
001070).
Мета дослідження. Зниження частоти акушерських та перинатальних
ускладнень у вагітних після консервативного, хірургічного та
ендохірургічного лікування неплідності на підставі вивчення
клініко-параклінічних особливостей перебігу вагітності, пологів,
розробки і впровадження комплексу лікувально-профілактичних заходів та
оцінка його ефективності.
Задачі дослідження.
Ретроспективно оцінити особливості порушень репродуктивної функції
жінок, які завагітніли після консервативного та хірургічного лікування
неплідності.
Провести клінічний аналіз особливостей перебігу та завершення вагітності
у жінок в залежності від методу лікування неплідності.
Вивчити функціональний стан фетоплацентарного комплексу у жінок після
хірургічного та консервативного лікування неплідності.
Вивчити морфофункціональний стан та ультраструктуру плаценти у жінок
після хірургічного лікування неплідності.
Визначити взаємозв’язок між клінічними, ехографічними,
допплерометричними, гормональними та морфофункціональними змінами у
жінок після хірургічного та консервативного лікування неплідності.
Науково обгрунтувати, розробити та впровадити комплекс
лікувально-профілактичних заходів у жінок, які завагітніли після
лікування неплідності та вивчити його ефективність.
Об’єкт дослідження: жінки, які завагітніли після консервативного,
мікрохірургічного та ендохірургічного лікування неплідності.
Предмет дослідження: перебіг вагітності, пологів, стан фетоплацентарного
комплексу у жінок після консервативного, мікрохірургічного та
ендохірургічного лікування неплідності.
Методи дослідження: клініко-статистичні, тести функціональної
діагностики, ендокринологічні, гістоморфологічні, сонографічні та
допплерометричні.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведено комплексне
поглиблене вивчення особливостей клінічного перебігу вагітності та
пологів, а також стану новонародженого у жінок, які завагітніли після
консервативного, хірургічного та ендохірургічного лікування
трубно-перитонеальної неплідності.
Встановлено, що характер перебігу вагітності, пологів та післяпологового
періоду зумовлений не тільки видом неплідності, а і методом та
тривалістю її лікування до вагітності, патогенетичними та
нейроендокринними чинниками неплідності.
Доведено, що вагітність у жінок після лікування неплідності
супроводжується характерними змінами фетоплацентарного комплексу
починаючи з ранніх термінів: в І триместрі виявлені порушення та
недостатність функції жовтого тіла і трофобласту; в ІІ триместрі –
порушення гормональної функції плаценти, найбільше виражені; в ІІІ
триместрі патологічні зміни зберігаються з тенденцією до нормалізації.
Вперше встановлено взаємозв’язок між клінічними, ехографічними,
ендокринологічними та морфофункціональними особливостями стану
фетоплацентарного комплексу у жінок, які завагітніли після
консервативного, хірургічного та ендохірургічного лікування неплідності.
Це дозволило розширити дані про механізм патогенезу плацентарної
недостатності, а також науково обгрунтувати комплекс
лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на поліпшення результатів
розродження жінок з неплідністю в анамнезі.
Вперше науково обгрунтовано та розроблено комплекс
лікувально-профілактичних заходів та тактика ведення вагітності у жінок
після консервативного та хірургічного лікування неплідності, який
забезпечує зменшення частоти ускладнень вагітності та перинатальних
пошкоджень.
Практичне значення роботи. На основі розробленого комплексу
профілактично-лікувальних заходів для попередження ускладнень перебігу
вагітності, пологів та перинатальних пошкоджень у жінок, які завагітніли
після консервативного та хірургічного лікування неплідності і які
складають групу високого ризику за розвитком акушерської та
перинатальної патології, рекомендується рання та поетапна (за
триместрами: до 12 тижнів, 16-26 тижнів та в 34-38 тижнів)
госпіталізація, застосування диференційованих, індивідуальних засобів
корекції (дієтотерапія, гормонотерапія, вітамінотерапія та симптоматична
терапія), а також підготовка до вагітності і пологів та вибір найбільш
оптимального методу розродження.
Результати дослідження впроваджено в практику роботи жіночих
консультацій та пологових будинків мм.Києва, Львова, Херсона, Черкаської
області. Матеріали дослідження наведені в інформаційному листі “Ведення
вагітності у жінок після хірургічного лікування неплідності” (Київ,
1991), методичних рекомендаціях “Алгоритм апаратного обстеження жінок з
порушеною репродуктивною функцією” (Київ, 2000), “Діагностика та
лікування поєднаних форм неплідності з використанням сучасних
технологій” (Київ, 2000).
Особистий внесок здобувача. Інформаційно-патентний пошук, розробка задач
дослідження та вибір методів для їх вирішення; клініко-статистичний
аналіз репродуктивних порушень у жінок з неплідністю та перебігу
вагітності, яка настала після різних видів лікування неплідності;
статистична обробка клініко-лабораторних даних дослідження, їх науковий
аналіз та інтерпритація; формування основних положень та висновків
дисертації; обгрунтування та розробка комплексу
лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на профілактику
акушерських та перинатальних ускладнень у вагітних після лікування
неплідності.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
представлені на наукових конференціях Інституту педіатрії, акушерства та
гінекології АМН України (Київ, 1988, 2003) на конференції молодих
вчених (Вінниця, 1989), ХV всесоюзному з’їзді акушерів-гінекологів
(Махачкала, 1989), ІІІ з’їзді акушерів-гінекологів Узбекістану (Ташкент,
1990), Х з’їзді акушерів-гінекологів України (Одеса, 1996), ХІ з’їзді
акушерів-гінекологів України (Київ, 2001), на конференціях “Ехографія у
перинатології” (Кривий Ріг, 1993, 1994); на пленумах Асоціації
акушерів-гінекологів України (Запоріжжя, 1995; Київ, 1997; Сімферополь,
1998; Київ, 1999; Київ, 2000; Миколаїв, 2002; Очаків, 2003), на
симпозіумі з міжнародною участю “Бесплодие, вспомагательные
репродуктивные технологии” (Київ, 2002), на засіданні круглого столу
“Репродуктивне здоров’я жінок фертильного віку” (Київ, 2002).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових праць, з них:
4 – у фахових виданнях; 6 – у збірниках наукових праць Асоціації
акушерів-гінекологів України, 4 – у тезах доповідей конференцій, з’їздів
та конгресів.
Структура та обсяг роботи. Дисертація викладена на 178 сторінках
друкованого тексту. Складається зі вступу, огляду літератури, методик
дослідження, 4-х розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення
отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку
використаних джерел, який включає 284 джерела (220 українських та країн
СНД, 64 зарубіжних авторів) та займає 29 сторінок. Робота ілюстрована 38
таблицями та 13 рисунками, які займають 36 окремих сторінок.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Об’єкт та методи дослідження. Для досягнення поставленої мети та
вирішення завдань нами проведено клініко-статистичний аналіз анкетного
матеріалу та анамнестичних даних 250 жінок, які завагітніли після
лікування неплідності в відділенні реабілітації репродуктивної функції
жінок Інституту педіатрії, акушерства та гінекології (1 група – 100
жінок після консервативного лікування; 2 група – 100 жінок – після
реконструктивно-пластичних операцій із застосуванням мікрохірургічних
методик та 3 група – 50 жінок, які завагітніли після ендохірургічних
втручань, шляхом лапароскопії. Групою контролю були 30 вагітних без
акушерської та соматичної патології.
Для вивчення впливу розробленого комплексу лікувально-профілактичних
заходів проведено клініко-лабораторне обстеження 145 вагітних, які були
розділені на 2 групи: основна група – до якої увійшли 85 вагітних,
обстежених та пролікованих за розробленою нами методикою,
госпіталізованих у відділення реабілітації репродуктивної функції ІПАГ
та група порівняння, що містила 60 вагітних, пролікованих за
загальноприйнятою методикою в інших стаціонарах.
Ультразвукове обстеження органів малого тазу, проводили на апараті
ALOKA SSD-2000 (Японія) з трансабдомінальним датчиком частотою 3,5 мГц
та SIEMENS з піхвовим датчиком частотою 7 мГц.
Лапароскопія проводилась за допомогою лапароскопа фірми Karl Storz
(Німеччина) та Olimpus (Японія) за стандартною методикою під
ендотрахіальним наркозом. При хірургічному втручанні дотримувалися
принципів мікрохірургії, під контролем оптичних приладів (бінокулярна
лупа, мікроскоп “OPTON” (Німеччина)). Функція фетоплацентарного
комплексу оцінювалася за вмістом естрадіолу (Е2), хоріонічного
гонадотропіну (ХГ), прогестерону (П) та плацентарного лактогену (ПЛ) в
крові вагітних радіоімунологічним методом. Рівень естріолу в сечі у
другій половині вагітності визначався за методом Ітріха в модифікації
С.Д. Булієнка та співавт. (1973). Мазки для кольпоцитологічного
дослідження фарбувались за методом Шорра. Стан утробного плода вивчався
методом кардіотокографії з використанням кардіомонітора фірми
“Biomedica” (Італія) та ультразвукового дослідження на апараті ALOKA
SSD-2000 (Японія). Метод ультразвукового сканування застосовували і для
вивчення стану плаценти.
Для оцінки матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровобігу
проведена реєстрація кривих швидкостей кровотоку в артеріях плаценти і
аорті плода на апараті складного сканування з дуплексним імульсним
допплеровським блоком “DOPPLER-300”. При цьому визначали
систоло-діастолічне відношення за методикою D.Struart (1990); індекс
пульсації за методикою R.Ciosling (1998); та індекс резистентності за
методикою L.Pourcelot (1987). Морфологічна структура плаценти та
інтраопераційних біоптатів вивчалась гістологічними та гістохімічними
методами. Всі цифрові дані оброблено методом математичної статистики.
Вірогідність відмінностей між показниками визначалась за критеріями
Ст’юдента (t) – для абсолютних величин та Фішера (4) – для відносних
величин. Таблиці і рисунки виконані за допомогою програм “Microsoft
Excell 7.0” на EOM IBM/PS/AT.
Результати досліджень та їх обговорення. Проведений аналіз у 250 жінок,
що завагітніли після консервативного лікування,
реконструктивно-пластичних операцій з застосуванням мікрохірургічних
методик та після ендохірургічних втручань, шляхом лапароскопії показав,
що середній вік обстежених жінок склав 30±3,2 роки. Тривалість
неплідності коливалась від 1 до 15 років, в середньому склала 6,5±0,6
років і була найтривалішою в хірургічній групі.
В минулому неплідність була пов’язана з хронічним сальпінгітом (40,4 %),
синдромом полікістозних яєчників (СПКЯ) (20,8 %), ендометріозом (16,0
%), лейоміомою (11,6 %), аномаліями розвитку матки (4,4 %). В усіх
групах відмічався високий рівень поєднаних форм неплідності. Основні
види консервативного лікування до вагітності включали: адекватну
антибактеріальну терапію (92,4 %) на фоні імуностимуляторів та
пробіотиків; розсмоктуючу терапію на фоні фізіотерапевтичних процедур
(56,4 %), гормональну терапію (26,4 %), яка в основному була направлена
на підтримку лютеїнової фази або стимуляцію овуляції; ензимо- (22,0 %
) та лазеротерапію (26,0 %).
Основними об’ємами операцій у жінок які завагітніли після хірургічних
втручань (при лапаротомії та лапароскопії) виявилися:
сальпігнооваріолізіс (80,0 %), діатермокаутеризація яєчників (96,0 %),
клиновидна резекція яєчників (58,6 %), сальпінго-сальпінго анастамоз
(22,6 %), сальпінгостомія з фімбріопластикою (20,0%), консервативна
міомектомія (17,3 %) та метропластика (6,7 %).
Отже проведений аналіз показав, що всі жінки які завагітніли після
лікування неплідності були старшими за віком (по відношенню до активного
репродуктивного періоду), мали тривалий термін неплідності, безуспішно в
минулому лікувались від неї консервативними методами, їх соматичний
статус був значно обтяжений і в більшості випадків мав характер
поєднаної патології, серед якої переважали хронічні інфекції
різноманітної локалізації та ендокринні порушення. Майже у всіх вагітних
(особливо в 2 та 3 групах) мав місце хоча б один, а у абсолютної
більшості декілька факторів, обтяжуючих прогноз наступної вагітності.
У обстежених жінок вагітність настала в терміні від 3 місяців до 6 років
після лікування неплідності. Так в терміні від 6 до 12 місяців найбільше
(40,0 %) жінок завагітніло в групі ендохірургічного лікування, тоді як
після мікрохірургічних операцій найбільше вагітностей (37,0%) припало на
термін від 1 до 2 років. Установлена висока частота ускладнень під час
вагітності, основними із них в першій половині вагітності виявилися:
загроза переривання вагітності (68,0%), ранній гестоз (38,9 %),
ТОRCh-інфекція (12,6 %) та загострення екстрагенітальної патології (11,5
%).
В ІІ половині вагітності на перший план виступили пізні гестози (44 %),
анемія (57 %), плацентарна недостатність (ПН) (43 %), зберігалася
загроза передчасних пологів (28 %). Прогресувала істміко-цервікальна
недостатність (ІЦН), найчастіше – (24 %) в хірургічній групі, де
переважали жінки після метропластики та консервативної міомектомії.
Проведені клініко-лабораторні дослідження свідчили про суттєві порушення
стану фетоплацентарного комплексу (ФПК) у обстежених жінок, вже з ранніх
термінів вагітності відмічалися глибокі відхилення від норми, однак в
окремих випадках просліджувалась тенденція до нормалізації патологічних
змін із збільшенням терміну вагітності (на фоні лікування). Показники
функції фетоплацентарного комплексу відображені в таблиці 1.
В І триместрі виявлені ендокринні порушення, які свідчили про
недостатність функції жовтого тіла та трофобласту: різке зниження вмісту
прогестерону (24,7 проти 84,6 нмоль/л у здорових вагітних, р0,05); екскреція естріолу з сечею хоча і зростала з терміном
вагітності, але з 36 тижнів також знизилася (до 50,2 проти 86,1
мкмоль/добу, p`V
~
2
I
?
oe
V
X
?
R T ////oeeeeeaeUeaaaeeIEE1/2
„A`„A
&
? ?????Як свідчать отримані нами результати, достовірна відмінність з
боку частоти різних ускладнень спостерігалася вже в І половині
вагітності. Особливо це проглядалося при оцінці загрози переривання
вагітності, хоча вона залишалася на достатньо високому рівні, щодо
контрольної групи, але суттєво знизилися, щодо групи порівняння. Так: в
1 групі (27,5 % проти 62,5 %, р
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
