МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ
КИІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ. П.Л. ШУПИКА
ДЕРПАК Юрій Юрійович
УДК:
616-056.52-06:616.12-008.331.1-085.874.24/.272.4]-036.8
Ефективність розвантажувально-дієтичної терапії у поєднанні з
альфа-токоферолом у хворих на ожиріння з супутньою артеріальною
гіпертензією
14.01.02 – внутрішні хвороби
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2004
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я.
Горбачевського МОЗ України
НАУКОВИЙ КЕРІВНИК: доктор медичних наук, професор КУЗІВ Петро
Петрович,
Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського МОЗ
України, завідувач кафедри шпитальної терапії № 1.
ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:
доктор медичних наук, професор БАБИНІНА Лідія Яківна, Київська медична
академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор
кафедри сімейної медицини
доктор медичних наук, професор АРХІЙ Емілія Йосипівна, Ужгородський
національний університет МОН України, завідувач кафедри пропедевтики
внутрішніх хвороб медичного факультету
ПРОВІДНА УСТАНОВА:
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України (м.
Київ), кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб № 2
Захист дисертації відбудеться “27” січня 2004 року о 11 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.06 при Київській
медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України
(04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою:
04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.
Автореферат розісланий “22” грудня 2003 року
Вчений секретар спеціалізованої
вченої ради Д 26.613.06, доцент ___________ БЕНЦА Т.М
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Аліментарно-конституційне ожиріння (АКО) є однією із
провідних медико-соціальних проблем сучасності, яке відіграє важливу
роль у генезі захворювань системи кровобігу, а саме – артеріальної
гіпертензії (АГ), і має негативний вплив як на саме серце і
гемодинаміку, так і на інші фізіологічні процеси та фактори атерогенезу.
За даними статистичного аналізу, проведеного протягом останніх років, в
Україні поширеність ожиріння коливається від 25 до 53,5 % (20 – 30 % у
чоловіків і 30-40 % – у жінок, у тому числі близько 10 % – у дітей),
рівень АГ серед осіб працездатного віку становить 33,7 %, у чоловіків –
40,4 % та жінок – 27,5 % (Свіщенко Є.П., Коваленко В.М., 2002).
Незважаючи на наявність багатьох досліджень, що стосуються терапії
хворих із ожирінням та АГ, результати лікування не завжди задовільні.
Різноманітні редуковані дієти, які часто супроводжуються дисбалансом
макро- або мікронутрієнтів, а також побічні ефекти та ускладнення, в
тому числі алергічні реакції, що зумовлюються медикаментозною терапією,
спонукали до вивчення немедикаментозних методів лікування, в тому числі
і до розвантажувально-дієтичної терапії (РДТ). РДТ, поєднуючи в собі
особливий різновид дієтотерапії, є неспецифічним фізіологічним стресом,
який забезпечує мобілізацію та активацію внутрішніх саногенних сил
організму (Ніколаєв Ю.М., 1981, Кузів П.П., 1993, Архій Е.Й., 1996,
Кокосов О.М., 2003). Наявні повідомлення про можливість застосування
методу РДТ в комплексній терапії АКО та АГ малочисельні, а оцінка
ефективності здійснюється на основі динаміки суб’єктивних даних, крім
того недостатньо інформативними є лабораторні показники, які не в повній
мірі відображають специфіку впливу даного методу на регулюючі системи
організму, метаболізм, зміни функцій інших органів та систем. Критерії
застосування РДТ в поєднанні з вітаміном Е у хворих на дану патологію
розроблені недостатньо, що стало підставою для їхнього поглибленого
вивчення.
Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є
складовою частиною комплексної науково-дослідної роботи кафедри
шпитальної терапії № 1 Тернопільської державної медичної академії ім. І.
Я. Горбачевського “Ефективність розвантажувально-дієтичної терапії в
поєднаному лікуванні з рефлексотерапією, антиоксидантами та адаптогенами
у хворих з хронічною патологією органів дихання, серцево-судинної
системи та в потерпілих від наслідків аварії на Чорнобильській АЕС”, яка
виконувалася у 1998-2001 роках (№ держреєстрації 0111V005056).
Мета і задачі дослідження. Мета роботи – підвищити ефективність
лікування хворих на АКО із супутньою АГ шляхом використання методу РДТ у
поєднанні з альфа-токоферолом і на основі отриманих даних розробити
показання та оптимальні індивідуальні варіанти його клінічного
застосування.
Задачі дослідження:
1) визначити клінічну ефективність використання методу РДТ у поєднанні
з вітаміном Е у хворих на АКО та АГ ;
2) дослідити вплив РДТ у поєднанні з вітаміном Е на загальнобіохімічні і
ліпідні параметри крові у хворих на АКО та АГ.
3) вивчити вплив РДТ у поєднанні з вітаміном Е на стан коагуляційної та
фібринолітичної активності плазми крові у хворих на АКО та АГ;
4) дослідити динаміку основних параметрів перекисного окислення ліпідів
(ПОЛ) і антиоксидантної системи захисту (АОСЗ) у хворих на АКО та АГ при
лікуванні методом РДТ у поєднанні з вітаміном Е;
5) вивчити вплив РДТ у поєднанні з вітаміном Е на морфологію
тромбоцитів та їх агрегаційну здатність у хворих на АКО та АГ;
6) провести порівняльний аналіз ефективності лікування методом РДТ у
поєднанні з вітаміном Е та медикаментозними середниками у хворих на
есенціальну АГ із супутнім АКО.
Об’єкт дослідження – 140 хворих на АКО та АГ.
Предмет дослідження – загальнобіохімічні і ліпідні параметри крові,
показники системи гемостазу, ПОЛ та АОСЗ, ультраструктура тромбоцитів у
хворих на АКО та АГ в динаміці РДТ.
Методи дослідження. З метою оцінки ефективності РДТ у поєднанні з
альфа-токоферолом у хворих на АКО та АГ використовували загальноклінічні
методи дослідження, лабораторні методи – для оцінки змін
загальнобіохімічних показників і ліпідного спектру крові, системи
гемостазу, ПОЛ та АОСЗ, загальноприйняті електронно-мікроскопічні
методики – для морфофункціонального дослідження тромбоцитів крові,
статистичні – для оцінки достовірності отриманих результатів.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше комплексно вивчено вплив
РДТ у поєднанні з альфа-токоферолом на стан системи гемостазу, ПОЛ та
АОСЗ, морфологію тромбоцитів крові у хворих на АКО та АГ. Хворих за
коагуляційною здатністю крові розділено на нормокоагуляційну,
гіперкоагуляційну і гіпокоагуляційну групи. Доведено, що при
застосуванні РДТ у хворих з даною патологією спостерігається позитивна
клінічна динаміка, нормалізація загальнобіохімічних та ліпідних
показників крові, зсідальної системи, ПОЛ та АОСЗ організму, зниження
функціональної активності тромбоцитів з одночасним відновленням їх
ультраструктурної будови. Розроблено і апробовано метод РДТ у поєднанні
з альфа-токоферолом у хворих на АКО та АГ, враховуючи зміни ліпідного
профілю, коагуляційної активності плазми крові, ПОЛ та АОСЗ організму, а
також електронної мікроскопії тромбоцитів; обгрунтовано призначення
вітаміну Е у поєднанні з РДТ; встановлено клінічну доцільність
застосування його в даної категорії хворих.
Практичне значення одержаних результатів. Проведені дослідження
дозволяють рекомендувати РДТ, як доступний і ефективний метод лікування
хворих на АКО та АГ, що не дає серйозних ускладнень та забезпечує стійку
ремісію. Доведена доцільність застосування РДТ у хворих на АКО та АГ з
метою зменшення маси тіла, нормалізації АТ, ліпідного обміну,
коагуляційної активності плазми крові, ПОЛ і АОСЗ, в тому числі у тих
пацієнтів, у яких попереднє лікування було малоефективним.
Даний метод лікування простий у виконанні і може бути використаний у
будь-якому терапевтичному стаціонарі при наявності підготовленого
медичного персоналу.
Схеми лікування хворих на АКО та АГ методом РДТ у поєднанні з вітаміном
Е впроваджені в роботу загальнотерапевтичного, кардіологічного відділень
Тернопільської міської клінічної лікарні № 2, терапевтичних відділень
Скалатської районної лікарні № 2, Борщівської та Чортківської
центральних районних лікарень Тернопільської області, центральної
районної лікарні смт. Березно Рівненської області та Рівненської
обласної лікарні. Матеріали дисертації використовуються при проведенні
навчального процесу на кафедрах шпитальної терапії № 1, шпитальної
терапії № 2, терапії факультету післядипломної освіти Тернопільської
державної медичної академії.
Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено обстеження та
лікування хворих, вивчено вплив медикаментозного лікування, РДТ у
поєднанні з вітаміном Е на біохімічні показники та ліпопротеїди крові,
коагуляційну та фібринолітичну активність плазми крові, показники ПОЛ та
АОСЗ організму, морфологію тромбоцитів. Розроблено показання та
оптимальні індивідуальні варіанти застосування даного методу лікування у
хворих на АКО та АГ, проведено облік та аналіз отриманих результатів
дослідження і їх статистичне опрацювання, сформульовано основні
положення і висновки роботи.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
доповідались і обговорювались на 1-му, 3-му, 4-му, 5-му, 6-му
міжнародних медичних конгресах студентів і молодих вчених (1997,
1999,2000, 2001, 2002 роках, м. Тернопіль), міжнародій
науково-практичній конференції (Поляна, 6-9 жовтня 2000 року, м.
Ужгород), переривистих терапевтичних курсах та засіданнях обласного
товариства терапевтів (1998, 1999, 2002 років м. Тернопіль).
Результати дисертаційної роботи обговорювались на засіданнях кафедр
шпитальної терапії № 1, шпитальної терапії № 2 медичного факультету,
кафедри терапії факультету післядипломної освіти Тернопільської
державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 робіт, у тому числі 8
статей у фахових журналах, затверджених ВАК України (з них – 6
самостійних), 2 – у збірниках наукових праць, 3 тези доповідей у
матеріалах конгресів.
Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 147 сторінках
друкованого тексту, складається зі вступу, аналітичного огляду
літератури, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та
узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних
рекомендацій, додатків. Дисертація включає 25 таблиць, 13 рисунків, 2
витяги з медичних карт стаціонарного хворого. Список використаних джерел
містить 290 бібліографічних описів.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал та методи дослідження. Під спостереженням знаходилось 140
хворих на АКО і ГХ та 20 практично здорових осіб. Їх вік коливався від
21 до 65 років і в середньому становив 49,30+1,35 років. Серед хворих 53
(37,86 %) склали пацієнти з І ступенем АКО, 74 (52,86 %) мали ІІ, 13
(9,28 %) – ІІІ ступінь (за класифікацією ВООЗ, 1997). У 27 (19,28 %)
хворих діагностовано есенціальну АГ І стадії, у 32 (22,85 %) – ІІ, у 10
(7,14 %) – ІІІ стадію. 43 (30,71%) пацієнти мали м`яку АГ (І ступеня) і
29 (20,71 %) – помірну (ІІ ступеня). Тривалість захворювання складала
від 2-8 років і лише у 8,57 % паціентів вона була понад 10 років. У
хворих з І ступенем ожиріння АГ діагностовано у 21 (15,00 %) випадків,
ІІ – у 32 (22,85 %), ІІІ – 15 (10,71 %). Однак при наявності надлишкової
маси тіла до 3 років – АГ спостерігалась у 101 (72,14 %) хворого, понад
5 років – у 31 (22,14 %) хворого, а при тривалості понад 10 років – у 8
(5,72 %) хворих.
За клінічними та інструментальними даними 12,14 % пацієнтів перенесли
інфаркт міокарда більше року тому, середня давність перенесеного
інфаркту міокарда в цій групі склала 2,4+0,5 роки, 8,57 % хворих
перенесли в минулому гострі порушення мозкового кровобігу. Ознаки
хронічної серцевої недостатності (ХСН) визначались у 88,57 % хворих,
серед них значний відсоток (52,14 %) склали хворі з І стадією ХСН за
класифікацією М.Д. Стражеска та В.Х. Василенка (1935), у 34,28 %
пацієнтів ХСН ІІ А та у 2,14 % осіб – ХСН ІІ Б стадії. Порушення ритму
і провідності зафіксовано у 64 хворих (45,71 %), серед них синусова
тахікардія була у 19 (13,57 %), синусова брадикардія – у 8 (5,72 %),
екстрасистолія – у 23 (16,42 %), АV блокада І ст. – у 3 (2,14 %),
блокада лівої або правої ніжки пучка Гіса – у 21 (15,00 %) хворого.
Серед інших супутніх захворювань переважали захворювання
шлунково-кишкового тракту (у 57,85 %), медикаментозна (у 31,42 %) та
харчова (у 15,00 %) алергії, остеоартроз – у 20,00 % хворих,
захворювання бронхо-легеневої системи мали місце у 2,85 %.
Методом РДТ у поєднанні з вітаміном Е проліковано 119 хворих, серед
яких 72 (51,43 %) – хворі на АКО І – ІІІ ступенів із супутньою м`якою та
помірною АГ (І група, основна), 47 (33,57 %) пацієнтів мали есенціальну
АГ із супутнім АКО І – ІІІ ступенів (ІІ група) і – 21 (15,00 %) пацієнт
мав есенціальну АГ із супутнім АКО, ці хворі, ліковані медикаментозними
середниками (ІІІ, контрольна група).
РДТ проводили відповідно до методики Ніколаєва Ю.С. (1979), Кокосова
О.М. і співавт. (1980), Кузіва П.П. (1996). Курс лікування призначався
індивідуально, тривав 14-25 днів, включав у себе два послідовні періоди:
розвантажувальний (повна відмова від їжі із вживанням води) та
відновного дієтичного харчування, який полягав у поступовому переході
організму на екзогенне харчування. Поєднання вітаміну Е в дозі 100 мг 2
рази щоденно з РДТ проводилось протягом розвантажувального періоду.
Медикаментозне лікування включало сечогінні засоби,
бета-адреноблокатори, антагоністи кальцію, інгібітори АПФ. Обстеження
проводилось до лікування та в кінці проведеного лікуваня.
Клінічну ефективність РДТ та фармакологічних середників оцінювали з
урахуванням динаміки маси тіла, показників ЧСС, АТ, даних ЕКГ,
ехокардіографії, загальнобіохімічних та ліпідних показників крові, ПОЛ
та АОСЗ організму, а також системи гемостазу.
Біохімічне дослідження крові проводили загальноприйнятими
стан-дартизованими методиками: вміст загального білка визначали за
допомогою біуретової реакції, цукру – ортотолуїдиновим методом, сечовини
– діацетилмонооксильним методом, креатиніну за методом Поппера, амілази
крові і сечі за Каравеєм, рівня білірубіну за методом Ієндрашика,
активності АлАТ і АсАТ за методом Райтмана і Френкеля, загального
холестерину за методом Ілька (1969), холестерину ліпопротеїдів високої
щільності за методом Климова А.Н. і співавт. (1975), тригліцеридів – за
методом Frings C.S., Neri B.N., (1984).
Інтенсифікацію процесів ПОЛ оцінювали за кількістю малонового
диальдегіду (МДА) і дієнових кон`югат (ДК) в периферійній крові, вміст
яких визначали за методом Placer Z. (1968), стан АОСЗ організму – за
активністю супероксиддисмутази (СОД) і кількістю вітаміну Е в крові;
активність СОД визначали за методом Дубініної Є.Є. і співавт. (1983), а
вміст вітаміну Е досліджували за Черняускене Р.І. і співавт. (1984).
Стан системи зсідання крові оцінювали за параметрами
автокоагуляційного тесту (АКТ) за методом Захарія К.А., Кінаха М.В.,
С.А. Ішмуратової (1993); показниками коагулограми: протромбінового часу
за методом Квіка (1960), рівня фібриногену за Рутбергом Р.А. (1961),
фібринолітичної активності плазми методом лізису еуглобулінів за
Ковальським Е. в модифікації Балуди В.П., Баркагана Л.З. (1980),
толерантності плазми до гепарину за методом Сігга С.(1985), активність
ХІІІ фактора – прискореним методом за Балудою В.П., Жуковою Н.А.,
Руказенкою Ж.Н. (1995).
Морфофункціональну структуру тромбоцитів вивчали методом
електронно-мікроскопічного дослідження в електронному мікроскопі
ЕМВ-100ЛМ.
Статистична обробка результатів проведена на комп`ютері за допомогою
прикладних програм з обчисленням критерію ймовірності Стьюдента.
Результати дослідження та їх обговорення. Аналізуючи клінічні зміни
у хворих на АКО із супутньою АТ, встановлено, що вже з 4 – 5 дня
розвантажувального періоду, зменшувались або зникали скарги на біль
голови, нудоту, виражену загальну слабкість, задишку, зникала емоційна
лабільність, нормалізовувався сон, покращувався настрій, з`являлось
відчуття бадьорості. Відбувалась перебудова психосоматичного стану, яка
забезпечувала підвищення життєвого тонусу і працездатності. У всіх
хворих відмічався виражений оздоровчий ефект щодо редукції інших
супутніх захворювань. У осіб з бронхолегеневою патологією зменшувались
явища хронічного бронхіту, виявлявся виражений антиангінозний ефект у
хворих на ІХС, у пацієнтів з остеоартрозом зникала болючість та
збільшувався об`єм рухів у суглобах, зменшувались або зникали прояви
алергічного характеру, тощо. На електрокардіограмі після проведеного
лікування методом РДТ у поєднанні з вітаміном Е у 10 (13,88 %) хворих з
тахікардією ритм мав тенденцію до нормалізації частоти або до синусової
брадикардії у 2 (2,77 %) хворих, у 8 (11,11 %) пацієнтів кількість
екстрасистол зменшилась (від 5 до 3 екстрасистол), ізоелектричні зубці Т
у 28 (38,88 %) осіб мали тенденцію до наростання амплітуди.
Аналіз змін центральної гемодинаміки за даними ехокардіографії, показав,
що залежно від вихідного її стану в процесі РДТ відбуваються
диференційовані зміни – достовірне зниження ЧСС на 13,57 %, СІ – на
33,25 %, ППО – на 28,39 %, показник Vcf зменшувався на 9,73 %, проте не
виходив за нижню межу норми, незмінними залишались ФВ та розміри лівого
шлуночка.
Клінічну картину доповнювала позитивна динаміка маси тіла. Так, за
24,5+1,5 днів пересічного перебування у нашій клініці середня втрата
маси тіла складала 13,50+1,46 кг (р0,05).
Виявлена пряма залежність між терміном РДТ та величиною втрати маси тіла
як в абсолютних, так і у відносних величинах. При короткому курсі
лікувального голодування (до 10 днів) втрата маси тіла складала
7,19+0,55 кг (7,12 %), при середньому (11 – 21 день) – 10,45+0,43 кг
(10,25 %), при довготривалому (понад 21 день) – 13,06+0,40 кг (13,04 %).
Досліджуючи залежність втрати маси тіла від ступеня ожиріння, виявлено,
що до кінця розвантажувального періоду маса тіла хворих з І ступенем
була меншою від вихідних величин на 11,40 %, а при ожирінні ІІ ступеня –
на 10,35 % і на 9,79 % при ожирінні ІІІ ступеня, що в цілому практично
не залежало від вихідного ступеня АКО. При катамнестичному спостереженні
протягом одного року з 52 хворих лише 6 набрали попередню масу тіла (3 з
них пройшли повторний курс РДТ), 39 втримали масу на рівні показника
відновного періоду (4 госпіталізовано повторно), у 7 – маса тіла
перевищила початковий рівень.
Паралельно зменшенню маси тіла відбувалось достовірне зниження рівня АТ.
Так, зниження АТ починалось з 3 – 5 дня розвантажувального періоду,
досягаючи нормалізації по завершенні лікування. Рівень САТ зменшився на
30,79+1,15 мм рт.ст. (р0,05)
відбувалося у розвантажувальному періоді з вираженою тенденцією до
зниження у відновному до 1,98+0,02 ммоль/л, рівень ХС ЛПНЩ зменшувався
до 1,15+0,09 проти 1,32+0,03 ммоль/л (р>0,05), спостерігалось незначне
зростання ХС ЛПВЩ протягом всього лікування з 0,78+0,41 ммоль/л до
0,92+0,21 (р>0,05).
Результати вивчення впливу РДТ на стан зсідальної, прокоагулянтної,
фібринолітичної систем крові за динамікою параметрів коагулограми та
автокоагуляційного тесту, показав, що даний метод є ефективний, наближує
до нормальних величин підвищену і знижену коагуляційну активність, не
впливаючи на осіб з нормокоагуляційними показниками. Проте, в осіб з
гіперкоагуляційними показниками, починаючи з 4 – 5 доби і протягом
всього розвантажувального періоду, спостерігалась позитивна динаміка
гемостазу. Так, зсідальна активність на другій хвилині інкубації
гемолізат-кальцієвої суміші (А) зменшувалася до 24,57+1,74 % проти
40,42+1,82 % (р
@
A
Ae
AE
E
a
? ??????????$? ? ???????????? ???? ?????fhjlnprt1/4ei®
°
???
?????
??
?????
?????
?????
????
O
AE
??????
??????????????
???????????
?????кторна і гіпотензивна дія, ніж у осіб контрольної групи, про що
свідчили суб`єктивні та об`єктивні дослідження. Під кінець
розвантажувального періоду спостерігалось майже цілковите зникнення
скарг у 39 (82,97 %) та їх зменшення у 8 (17,02 % ) хворих.
Аускультативно зменшувався або зникав акцент ІІ тону над аортою у 28
(59,57 %) хворих, у 19 (40,42 %) покращувалася звучність тонів.
В процесі лікування спостерігалась поступова і стабільна нормалізація
АТ. Ефект лікування хворих на есенціальну АГ знаходився в прямій
залежності від стадії хвороби, віку хворого та наявного ожиріння. АТ,
починаючи з 5 – 7 дня розвантажувального періоду, наближався до норми у
осіб молодого і середнього віку з І і ІІ стадією ГХ та з І і ІІ
ступенями ожиріння. До 15 – 20 дня лікування нормалізація АТ
спостерігалась у осіб похилого віку з ІІІ стадією ГХ та ІІІ ступенем
АКО. Так, відбувалось зниження САД і ДАТ, досягаючи різниці при
завершенні лікування 27,99+1,39 мм рт.ст. (р0,05), проте у відновному періоді і перед випискою з стаціонару вони
відповідали рівню, що був до лікування.
Спостерігалась позитивна динаміка коагулянтної, прокоагулянтної і
фібринолітичної систем крові у пацієнтів з гіперкоагуляційною
схильністю. Зокрема, показник А зменшувався з 37,08+2,12 % до 20,50+1,43
% (р
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
