ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Єрмолаєв Дмитро Миколайович
УДК 616.342-002.44-036.87-07-085
Оптимізація діагностики та лікування рецидивів виразкової хвороби
дванадцятипалої кишки в амбулаторних умовах
14.01.02 – внутрішні хвороби
А в т о р е ф е р а т
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Луганськ – 2004
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти
Міністерства охорони здоров’я України
Науковий керівник
доктор медичних наук, професор
ЗВЯГІНЦЕВА Тетяна Дмитрівна
Харківська медична академія післядипломної освіти,
завідуча кафедри гастроентерології
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор
ГУБЕРГРІЦ Наталя Борисівна
Донецький державний медичний університет ім. М. Горького,
професор кафедри внутрішніх хвороб №1
доктор медичних наук, професор
РЕШЕТІЛОВ Юрій Іванович
Запорізький державний інститут удосконалення лікарів,
завідувач кафедри гастроентерології
Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія, кафедра
гастроентерології та терапії факультету післядипломної освіти, МОЗ
України, м. Дніпропетровськ
Захист відбудеться “__” _______ 2004 року о ___ годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради К 29.600.01 при Луганському державному
медичному університеті МОЗ України (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя
Оборони Луганська, 1).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Луганського державного
медичного університету (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони
Луганська, 1)
Автореферат розісланий “__” ________ 2004 року
Учений секретар спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук, професор __________________В.І. Коломієць
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. На протязі останніх десятиліть відзначається
тенденція до неухильного зростання кількості хворих на виразкову хворобу
дванадцятипалої кишки (ВХДК). Дані літератури свідчать, що на виразкову
хворобу страждають від 10 до 20% населення (Харченко Н.В.,1999;
Передерій В.Г., 2000; Бабак О.Я., 2000), навіть в індустріально
розвинених державах (Terdiman J.P., 1998; Tytgat G.N.J.,1999). В Україні
зареєстровано близько 5 мільйонів хворих на виразкову хворобу (Передерій
В.Г., Ткач С.М., 1998). Так, за період 1991-1999 років захворюваність на
виразкову хворобу в Україні зросла на 38,4%, а кількість ускладнень за
1997-1999 роки зросла в 4-4,5 разів (Голубчиков М.В., 2000). Тому ця
проблема є не тільки медичною, а й соціально-економічною.
Успіхи у вивченні етіології та патогенезу ВХДК, досягнуті за останні
десятиріччя, розробка нових лікарських засобів і методів діагностики
підтверджують, що стратегічні й тактичні питання оптимальної терапії
цієї хвороби можливо вирішити і в амбулаторних умовах. Але хоча
з’явились нові й досить перспективні методи діагностики, численні методи
лікування, значна кількість нових лікарських препаратів, досі не
вирішені проблеми профілактики загострень ВХДК та досягнення стійкої
ремісії (Чернобровий В.М., 1999; Лапина Т.Л., 2002).
Незважаючи на “революцію” в гастроентерології, пов’язану з відкриттям
бактерії Helicobacter pylori (HР), визнанню її провідної ролі у
виникненні, рецидивуванні та прогресуванні хвороб органів
гастродуоденальної зони, численні патогенетичні механізми розвитку ВХ
залишаються до кінця не вивченими (Ивашкин В.Т., 1999; Аруин Л.И., 2000;
Graham D.G., 1997 Tytgat G.N.J.,2000). В останні роки отримано численні
клініко-експериментальні дані, які свідчать, що в розвитку ВХДК
вирішальну роль відіграє патогенна дія НР на імунну систему людини.
Тривала персистенція НР у слизовій оболонці шлунка і дванадцятипалої
кишки викликає розвиток як локальних імунозапальних процесів, так і
системної імунної відповіді з ушкодженням слизової оболонки й підтримки
хронічного запалення, що є важливим механізмом ульцерогенезу (Аруин
Л.И., Исаков В.А., 1997; Кононов А.В., 1999; Crabtree J.E., 1996).
Рання діагностика та своєчасно проведене лікування дають можливість
збільшити терміни ремісії, запобігти розвитку ускладнень цього
захворювання (Рысс Е.С., Звертау Э.Э., 1998). Тому особливе значення має
довготривалий нагляд, своєчасна діагностика та лікування ВХДК в
амбулаторних умовах з метою зниження частоти рецидивів виразки. З огляду
на велику значимість порушень імунних реакцій, що є частиною загальної
реактивності організму, актуальної є розробка схем застосування в
лікуванні препаратів, які мають імунокоригуючі властивості, з метою
реабілітації хворих на ВХ (Маев И.В., 1998; Лахин В.В., 1998; Звягінцева
Т.Д., 2002; Арутюнян В.М., 2002).
Незважаючи на успіхи, досягнуті сучасною гастроентерологією, виразкова
хвороба зберігає свою актуальність і потребує подальших наукових
досліджень.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана згідно з планом науково-дослідних робот Харківської
медичної академії післядипломної освіти, затвердженим МОЗ України, і є
фрагментом НДР “Патогенетичне обґрунтування фармакотерапії виразкової
хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки” (державний реєстраційний номер
0101U001865).
Мета дослідження – удосконалення діагностики рецидивів виразкової
хвороби дванадцятипалої кишки, прогнозування перебігу захворювання і
розроблення ефективних методів корекції виявлених порушень на
амбулаторному етапі.
Задачі дослідження:
Вивчити ступінь обсіменіння Helicobacter pylori у хворих на виразкову
хворобу дванадцятипалої кишки в період загострення гастродуоденіту.
Вивчити продукцію інтерлейкінів (IL-1(, IL-4) і визначити прогноз
захворювання.
Виявити характер змін показників імунологічного гомеостазу в залежності
від ступеня обсіменіння Helicobacter pylori, тривалості захворювання і
частоти рецидивів.
Визначити характер взаємозв’язку показників клітинного і гуморального
імунітету та рівнів інтерлейкінів.
Оцінити ефективність впливу комплексної антихелікобактерної терапії з
включенням імуномодулятора на показники імунітету, перебіг і прогноз
захворювання.
Об’єкт дослідження – діагностика та лікування рецидивів виразкової
хвороби дванадцятипалої кишки в амбулаторних умовах.
Предмет дослідження – клінічні та імунологічні показники у хворих на
виразкову хворобу дванадцятипалої кишки в період загострення хронічного
гастродуоденіту до та після лікування.
Методи дослідження – загальноклінічні, інструментальні, імунологічні
(реакція мембранної імунофлуоресценції з використанням набору
моноклональних антитіл, імуноферментний аналіз для визначення
інтерлейкінів, метод радіальної імунодифузії для визначення сироваткових
імуноглобулінів), бактеріологічний та гістологічний методи для виявлення
НР, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. На підставі комплексного підходу
до проблеми ВХДК виявлені характерні зміни стану імунного гомеостазу, як
патогенетичної ланки розвитку цього захворювання. Підтверджені імунні
порушення, що виявляються, насамперед, у змінах в Т-клітинній ланці
імунітету та вперше виявлений інтерлейкіновий дисбаланс. Підвищення
прозапального IL-1( при відсутності значного росту протизапального IL-4
є найбільш несприятливою ознакою при загостренні хронічного
гастродуоденіту при ВХДК і може служити критерієм можливого рецидиву
виразки. Розроблено нову оптимальну схему лікування хворих на ВХДК в
період загострення хронічного гастродуоденіту з урахуванням порушень в
імунному статусі з метою попередження розвитку рецидивів.
Практичне значення одержаних результатів. Розроблено діагностичні
критерії ВХДК в період загострення хронічного гастродуоденіту на
підставі вивчення інтерлейкінів IL-1( і IL-4, показників Т- і
В-клітинної ланки імунітету.
Доведено, що при ВХДК в період загострення хронічного гастродуоденіту в
амбулаторних умовах необхідно обстеження на НР та проведення ерадикації
інфекції.
Доцільним є вивчення ендогенних медіаторів запалення – інтерлейкінів.
Виявлений інтерлейкіновий дисбаланс має прогностичне значення в перебігу
захворювання і є критерієм можливого рецидиву виразки.
Доведено ефективність комплексної антихелікобактерної терапії з
включенням рослинного імуномодулятора – ехінацеї – на підвищення
ефективності лікування, усунення імунодефіциту та ерадикацію HР.
Розроблено оптимальну схему лікування хворих на ВХДК з включенням
ехінацеї в комплексну терапію.
Особистий внесок здобувача. Внесок автора в отримані результати
досліджень є основним і полягає у підборі, обстеженні та лікуванні
хворих на ВХДК. Самостійно виконував ендоскопічні дослідження з
біопсією. Статистичне опрацювання матеріалу, упровадження практичних
рекомендацій у лікувальний і навчальний процеси проводилося за особистої
участі автора роботи.
Публікації, повідомлення на конференціях підтверджують особистий внесок
автора в узагальнення результатів, поданих у дисертації.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
були повідомлені на Республіканській науково-практичній конференції
“Гастроентерологія 21 століття: теперішнє і майбутнє” (Харків, 2002), на
науковій сесії XX з’їзду хірургів України (Тернопіль, 2002), на
науково-практичній конференції “Сучасна гастроентерологія: питання
діагностики та лікування” (Харків, 2002), на науковій сесії VIII
Російського гастроентерологічного тижня (Москва, 2002), на підсумковій
науковій конференції молодих учених ХМАПО “Нові технології в медицині”
(Харків, 2002), на конференції “Актуальні аспекти санаторно-курортної
реабілітації” (Харків, 2003), на засіданні Харківського наукового
товариства гастроентерологів (2002). Результати роботи впроваджено в
клінічну практику роботи гастроентерологічних відділень міської
клінічної лікарні №2 м. Харкова, міської лікарні №5 м. Донецька, міської
лікарні №9 м. Запоріжжя, військового госпіталю Харківського гарнізону,
терапевтичних відділень клініки інституту екогігієни і токсикології ім.
Л.І. Медведя м. Києва, обласного клінічного госпіталю для інвалідів
Великої Вітчизняної війни м. Полтави, міської поліклініки №8 м. Харкова,
у навчальний процес кафедри гастроентерології Харківської медичної
академії післядипломної освіти, кафедри внутрішніх хвороб Харківського
Національного університету ім. В.Н. Каразіна.
За роботу присуджено спеціальну премію на постерній науковій сесії VIII
Російського гастроентерологічного тижня (Москва, 2002).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових праць, із
них 7 статей у спеціалізованих виданнях, рекомендованих ВАК України, в
тому числі 5 одноосібних. Одержано 1 патент України на винахід № 58173
А, МПК7 G01N33/48.
Структура та обсяг дисертації. Текст дисертації викладений на 164
сторінках і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і
методів дослідження, 2 розділів власних досліджень, аналізу та
узагальнення результатів дослідження, висновків і практичних
рекомендацій. Список використаних джерел містить 350 найменувань (211
кирилицею та 139 латиницею). Робота ілюстрована 28 таблицями, 40
рисунками, витягами з історій хвороб.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріали та методи дослідження. Робота виконана за період з 2000 по
2003 рр. на підставі комплексного обстеження 122 хворих на ВХДК в період
загострення хронічного гастродуоденіту у віці від 16 до 63 років.
Пацієнтів було розподілено на групи в залежності від ступеня обсіменіння
НР, тривалості захворювання та частоти рецидивів. Контрольну групу
склали 20 практично здорових осіб. Пацієнти перебували на лікуванні в
умовах міської поліклініки №8 м.Харкова.
Діагноз ВХДК встановлювали на підставі анамнестичних даних, клінічних
проявів, результатів езофагогастродуоденоскопії (ЕГДС) з виконанням
прицільної біопсії слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки,
морфологічного дослідження, рентгенографії верхніх відділів
шлунково-кишкового тракту, фракційного дослідження шлункового вмісту або
внутрішньошлункової рН-метрії, ультразвукового дослідження органів
черевної порожнини.
Методи дослідження показників імунного статусу включали визначення за
допомогою реакції мембранної імунофлуоресценції з використанням набору
моноклональних антитіл за Reinherz E.L. et al., 1979 у модифікації
Скрябіна Е.Г., 1987: СD3+ – для ідентифікації Т-лімфоцитів загальних,
СD4+ – для ідентифікації Т-хелперів, СD8+ – для ідентифікації
Т-супресорів, СD20+ – для ідентифікації В-лімфоцитів, СD16+ – для
ідентифікації NК-клітин. Облік результатів проводили візуально на
флуоресцентному мікроскопі “Люмам Р-8”. Перевагу хелперного або
супресорного варіанту реагування визначали за співвідношенням СD4+/СD8+
субпопуляцій за методом P.C.Kung et al., 1979. У сироватці крові
інтерлейкіни визначали кількісним імуноферментним аналізом за допомогою
діагностичних тест-систем ТОО “Протеїновий контур”, Санкт-Петербург,
Росія. Визначення сироваткових імуноглобулінів (A, M, G) проводили
методом радіальної імунодифузії за G. Manchini.,1965.
ЕГДС з прицільною біопсією проводили фіброгастроскопом XP-20 фірми
“Olympus”. Для діагностики НР використовували гістологічний метод, а
також усім хворим виконували швидкий уреазний тест. Уреазну пробу
доповнили експрес-фарбуванням препарату з суспензією біоптатів із
середовища Христенсена розчином основного фуксину (Choong H.P., Deborah
L.N., Polhemus A.S. et al., 1983). Забарвлення біоптатів проводилося
гематоксиліном та еозином і за методом Гімзи.
Для лікування хворих на ВХДК в період загострення хронічного
гастродуоденіту в дослідженні була використана семиденна потрійна схема:
омепразол або рабепразол 40 мг на добу, амоксицилін 2000 мг на добу,
кларитроміцин 1000 мг або фуразолідон 400 мг на добу. Після курсу
ерадикації хворі основної групи (102 пацієнта) одержували в якості
імуномодулюючої терапії ехінацею по 100 мг двічі на день протягом 3-4
тижнів.
Оцінку результатів дослідження проводили за допомогою IBM PC 586 із
використанням програми статистичної обробки даних Statgraphycs.
Результати дослідження та їх обговорення. Клінічна картина ВХДК в період
загострення хронічного гастродуоденіту характеризується наявністю
больового (96,7% хворих) і диспептичного синдромів (85,2% пацієнтів),
характерною ендоскопічною картиною (рубцево-виразкова деформація
цибулини дванадцятипалої кишки, ознаки загострення гастродуоденіту –
гіперемії, набряку, осередкової еритеми, застійною слизовою, а також
відсутністю свіжого виразкового дефекту), морфологічними змінами
(виражені набряк та нейтрофільна інфільтрація строми, дисциркуляторні
розлади), а також порушенням показників імунологічної реактивності
організму.
Результати проведених досліджень показали, що найбільші зміни
спостерігаються серед показників Т-системи імунітету, яким належить
визначальна роль у реакціях клітинного імунітету і які здійснюють
хелперну, кілерну, супресорну функції, продукування медіаторів
клітинного імунітету – інтерлейкінів і розпізнавання чужорідних
антигенів.
Усі хворі в залежності від ступеня обсіменіння Helicobacter pylori були
розподілені на 3 групи: І група – зі слабким ступенем обсіменіння НР (+)
– 33 хворих (27%); ІІ група – із середнім ступенем обсіменіння НР (++) –
43 хворих (35,3%); ІІІ група – з високим ступенем обсіменіння НР (+++) –
46 хворих (37,7%).
У хворих зі слабким ступенем обсіменіння НР (+) відзначається в
порівнянні з контролем статистично вірогідне зниження СD3+ – 63,47(0,44%
(рH?ae,
.
T
”
E
O
O
O
??
T і IL-4 також вірогідно перевищували показники контрольної групи і
склали 397,2(25,39 пг/мл (р
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
