МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ О. О. БОГОМОЛЬЦЯ
ЄЩЕНКО ОЛЕНА ГРИГОРІВНА
УДК 618.3+618.5-06-084:616.98
Профілактика вертикальної трансмісії віл шляхом раціонального ведення
вагітності та пологів у ВІЛ – інфікованих жінок
14.01.01 ( акушерство і гінекологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ ( 2004
Дисертацією є рукопис.
Роботу виконано у Київській медичній академії післядипломної освіти
імені П. Л. Шупика МОЗ України
Науковий керівник:
доктор медичних наук Камінський В’ячеслав Володимирович, професор
кафедри акушерства, гінекології та репродуктології Київської медичної
академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика
Офіційні опоненти:
– доктор медичних наук Жук Світлана Іванівна, професор кафедри
акушерства та гінекології №1 Вінницького національного медичного
університету імені М.І. Пирогова МОЗ України
доктор медичних наук Юзько Олександр Михайлович, професор, завідувач
кафедри акушерства та гінекології з курсом дитячої та підліткової
гінекології Буковинської державної медичної академії МОЗ України
Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН
України
Захист відбудеться 16 вересня 2004 р. о 13-30 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному
університеті імені О.О.Богомольця МОЗ України (04018, м. Київ, бул.
Шевченка, 12).
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного
університету імені О.О.Богомольця МОЗ України (04018, м. Київ, вул.
Зоологічна, 3).
Автореферат розісланий 13.08.2004 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03
кадидат медичних наук, доцент Я. М. Вітовський
ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. Протягом останніх років в Україні значно зросла
кількість ВІЛ – інфікованих жінок репродуктивного віку, та, як наслідок,
зросла кількість дітей, народжених ВІЛ – інфікованими матерями (А. М.
Щербинська, Н. Г. Гойда, 2000). З самого початку епідемії ВІЛ / СНІДу
науковці всіх країн одним із пріоритетних питань ставили питання
профілактики передачі ВІЛ від інфікованої матері до дитини (Р. О.
Моісеєнко, 2003). Серед механізмів інфікування дитини вірусом
імунодефіциту людини 70 – 90% припадає на перинатальне інфікування, в
структурі якого на долю інтранатальної передачі вірусу приходиться 60 –
65% наряду із 23 – 27% під час вагітності та 12 – 20% під час грудного
вигодовування (Reggy A., Simonds R. J., 1997; Н. М. Нізова, 1999).
Важливим для зниження ризику інфікування в пологах є вибір способу
розродження ВІЛ – інфікованої вагітної. Гемостатичний кесарський
розтин, виконаний у плановому порядку до розриву плодових оболонок на
фоні проведення антиретровірусної терапії знижує рівень трансмісії ВІЛ
до 2 – 5,5% (S. Fiscus, A. Aadimora, 1999). Але його проведення після
початку пологової діяльності та при порушенні цілісності плодового
міхура або при вірусному навантаженні 1000 та менше вірусних копій в 1
мл, не впливає на рівень інфікування дитини (В. М. Запорожан, С. П.
Посохова, 2002). Схеми ведення пологів у ВІЛ – інфікованих роділь
недосконалі, дотримання загальноприйнятих рекомендацій наряду із
застосуванням антиретровірусних препаратів дозволяє знизити рівень
материнсько – плодової трансмісії ВІЛ до 14 – 18% (В. М. Запорожан, С.
П. Посохова, 2002). Недосконалим в Україні є питання організації
диспансерного нагляду за перебігом вагітності у ВІЛ – інфікованих та
організація взаємодії між лікувально – профілактичними закладами, які
надають медичну допомогу ВІЛ – інфікованим та народженим ними дітям і
Центрами боротьби та профілактики СНІДу. Отже, удосконалення тактики
ведення вагітності і методів розродження ВІЛ – інфікованих жінок є
надзвичайно актуальним питанням сьогодення.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана наукова
робота є фрагментом наукової тематики кафедри акушерства, гінекології та
репродуктології КМАПО імені П. Л. Шупика “Особливості перебігу
вагітності, пологів та післяпологового періоду, прогнозування та
профілактика ускладнень у вагітних з інфекціями, що передаються статевим
шляхом”, № державної реєстрації 0101U004096.
Мета: зменшити перинатальну захворюваність та смертність шляхом
покращення діагностики, моніторингу ефективності профілактики
материнсько – плодової передачі ВІЛ та раціонального розродження ВІЛ –
інфікованих жінок.
Задачі:
1. Дослідити та визначити клінічні особливості перебігу вагітності і
пологів у ВІЛ – інфікованих жінок та їх соціальний статус.
2. Вивчити стан організації спостереження за перебігом вагітності,
пологів та проведення аналізу щодо ефективності засобів профілактики
перинатальної трансмісії ВІЛ в Україні та розробити спосіб моніторингу
ВІЛ – інфікованих вагітних із врахуванням виявлених недоліків в
існуючому моніторингу.
3. Дослідити можливості застосування та діагностичну достовірність
імунохроматографічних тестів для діагностики на ВІЛ у вагітних жінок.
4. Дослідити вплив простагландинів Е1 на перебіг пологів, стан
новонароджених і рівень материнсько – плодової передачі у ВІЛ –
інфікованих жінок та провести порівняння даних показників при веденні
пологів із дотриманням нині діючих рекомендацій у роділь з ВІЛ.
5. Розробити науково обґрунтовану схему розродження ВІЛ – інфікованих
жінок через природні пологові шляхи, що дозволить знизити ризик
інтранатального інфікування плода.
Об’єкт дослідження: ВІЛ – інфекція у вагітних, ускладнення перебігу
вагітності та пологів у ВІЛ – інфікованих, методи допологової підготовки
і розродження, методи організації надання медичної допомоги ВІЛ –
інфікованим вагітним та народженим ними дітям.
Предмет дослідження: ВІЛ – інфіковані вагітні жінки та народжені ними
діти, синтетичний аналог простагландину групи Е1, його вплив на перебіг
пологів у ВІЛ – інфікованих та рівень материнсько-плодової трансмісії
ВІЛ.
Методи дослідження: клінічні, інструментальні, біохімічні, та методи
математичної статистики.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше розроблено спосіб
моніторингу ВІЛ – інфікованих вагітних, що забезпечує проведення аналізу
і оцінки ефективності заходів профілактики перинатальної трансмісії ВІЛ
у кожному випадку вагітності у ВІЛ – інфікованих та дозволяє налагодити
взаємозв’язок між акушерськими лікувально – профілактичними закладами та
Центрами СНІДу.
Вперше досліджено можливості застосування та визначено діагностичну
достовірність імунохроматографічних тестів для діагностики на ВІЛ у
вагітних жінок.
Вперше визначено вплив простагландинів групи Е1 на перебіг пологів,
виникнення ускладнень, стан новонароджених і рівень материнсько –
плодової передачі у ВІЛ – інфікованих жінок.
Вперше розроблена схема ведення пологів через природні пологові шляхи у
ВІЛ – інфікованих жінок із застосуванням простагландинів групи Е1, що
дозволяє знизити ризик інтранатального інфікування дитини.
Практичне значення отриманих результатів. Спосіб індивідуалізованого
моніторингу щодо перинатальної трансмісії ВІЛ, розроблений за участю
авторів, затверджено Наказом МОЗ України від 29.12.2003 року № 619 “Про
впровадження моніторингу вертикальної трансмісії ВІЛ від матері до
дитини” і впроваджується в Україні з січня 2004 року.
В ході проведення досліджень в акушерському стаціонарі впроваджено
методику проведення експрес – діагностики ВІЛ на основі
імунохроматографічного аналізу та доведено їх діагностичну
достовірність.
Розроблено схему ведення пологів через природні пологові шляхи у ВІЛ –
інфікованих жінок із застосуванням простагландинових препаратів групи
Е1, що дозволяє знизити ризик інтранатального інфікування плода. Дану
схему введено до стандартного Протоколу надання допомоги в пологах ВІЛ –
інфікованим жінкам. Отримані результати є підставою для диференційного
підходу в акушерській практиці щодо вибору методу розродження ВІЛ –
інфікованих вагітних через природні пологові шляхи.
Методику впроваджено у інфекційному відділенні Київського пологового
будинку №4, Одеському обласному пологовому будинку, відділенні патології
вагітних Вінницької клінічної лікарні імені М. І. Пирогова та Центрі
охорони здоров’я матері і дитини м. Вінниці.
Особистий внесок здобувача. Отримані дані є результатом самостійної
роботи дисертанта. Автором самостійно виконано пошук та аналіз наукової
літератури і патентної інформації з проблеми материнсько – плодової
трансмісії ВІЛ. На основі аналізу медичної документації (індивідуальна
карта спостереження в жіночій консультації та історія пологів) визначено
особливості перебігу вагітності та пологів у ВІЛ – інфікованих. Автором
проаналізовано дані моніторингу МОЗ України ВІЛ – інфікованих вагітних
та народжених ними дітей за період 1999 – 2002 роки, що включає 4 340
випадків з усіх регіонів України. Розроблено реєстраційну карту ВІЛ –
інфікованої вагітної, роділлі та народженої нею дитини. Самостійно
проведено комплексне обстеження вагітних з ВІЛ, подальше розподілення їх
на групи в залежності від методів допологової підготовки та розродження
із застосуванням клінічних, лабораторних та інструментальних методів
дослідження. Особисто дисертантом проведено статистичний аналіз
результатів дослідження, написані всі розділи дисертації, сформульовані
висновки і практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження в медичну
практику та відображення в опублікованих працях.
Апробація результатів дослідження. Матеріали дисертації висвітлені на
науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасного акушерства”,
м. Тернопіль (квітень 2003 року), VI міжнародному з’їзді акушер –
гінекологів, м. Ташкент, Узбекистан (жовтень 2003 року, дві усні
доповіді), постер-презентація на міжнародному симпозіумі в Чілі,
(листопад 2003 року).
Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертаційної роботи
використовуються в лекціях та практичних заняттях, що проводяться для
студентів, лікарів-інтернів, клінічних ординаторів та курсантів на
кафедрі акушерства, гінекології та репродуктології Київської медичної
академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 робіт з них 5 у фахових
виданнях, затверджених ВАК України, та отримано патент на винахід.
Об’єм і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 155
сторінках машинопису і складається з вступу, огляду літератури, розділу
матеріали та методи, 3 розділів власних досліджень, обговорення
отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та
бібліографічного показчику літератури, який нараховує 240 джерел, з яких
132 іноземних. Робота ілюстрована 13 таблицями та 25 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи досліджень. Для вирішення поставлених завдань
комплексно обстежено 120 ВІЛ – інфікованих вагітних. Серед обстежених
жінок першонароджуючих було 82 (71,63%); жінок, що народжували раніше,
було 38 (28,37 %). У всіх роділь мала місце одноплідна вагітність в
терміні 36-40 тижнів, нормальні розміри тазу, відсутність попередніх
оперативних втручань на матці. Вік ВІЛ – інфікованих жінок на момент
пологів становив 18 – 37 років, середній вік склав 23, 6 років. 101 із
120 (84%) жінок, що склали групу дослідження, перебувають у шлюбі, у 48
(40%) шлюб зареєстровано офіційно; 19 жінок (16%) назвали себе
одинокими. На облік у жіночу консультацію 53,4% ВІЛ – інфікованих
жінок, що народжували в пологовому будинку №4 міста Києва, стали до 12
тижнів вагітності, до 20 тижнів вагітності в жіночій консультації вже
спостерігалося 68% жінок групи дослідження і лише 9,5% взагалі жіночу
консультацію не відвідували, що не перевищує кількість таких у загальній
популяції. Серед способів інфікування переважає статевий. Таким способом
інфікувалися 78 жінок (65%), інші 42 жінки (35%) у минулому, а більшість
з них і на момент пологів вживали наркотики, з чим і пов(язують
можливість інфікування ВІЛ. Для жінок групи дослідження характерним був
ранній початок сексуального життя, в середньому близько 16 років, часті
зміни сексуальних партнерів. Щодо ВІЛ – статусу сексуальних партнерів
роділь групи дослідження, яких вони вважають батьками народжених дітей,
то 38 чоловіків, що становить 31,6%, мали негативний ВІЛ – статус, 67
(55,8%) – позитивний ВІЛ – статус, 15 жінок (12,6%) ВІЛ – статусу свого
партнера не знали. 60% жінок групи дослідження мали обтяжений
акушерський анамнез. 16 жінок (13,3%) в анамнезі мали два і більше
медичних абортів, у 23 жінок (18,3%) перша вагітність закінчилася
медичним абортом, викидні в анамнезі мали 9 жінок (7,5%), переривання
вагітності по соціальним показанням було в анамнезі у чотирьох, по
медичним показанням – у п?ятьох жінок. Щодо структури гінекологічної
патології, яка мала місце в анамнезі у досліджуваних вагітних, то
частіше зустрічаються запальні захворювання матки та додатків, штучні та
мимовільні аборти, безпліддя.
Позитивний ВІЛ – статус жінок досліджуваної групи у 109 жінок (90,83%)
було встановлено методом ІФА під час спостереження у жіночій
консультації. При поступленні на пологи необстежених роділь після
проведення дотестового консультування та отримання інформованої згоди
пацієнтки ми проводили експрес – тестування на основі
імунохроматографічного виявлення антитіл до ВІЛ з наступним
підтвердженням за допомогою ІФА. Таким методом позитивний ВІЛ – статус
встановлено у 11 жінок (9,17 %), які також були включені до
досліджуваної групи. Отримані результати (як позитивні, так і негативні)
у всіх випадках були підтверджені методом ІФА, що свідчить про
достовірність даного методу діагностики.
Перебіг ВІЛ – інфекції жінок на момент пологів, згідно заключення
лікарів – інфекціоністів, відповідав стадії безсимптомного носійства або
стадії лімфаденопатії. Розродження всіх жінок проводилось через природні
пологові шляхи із дотриманням нині діючих рекомендацій щодо ведення
пологів у роділь з ВІЛ. Пологи велися на фоні прийому антиретровірусних
препаратів: жінки, які спостерігалися у центрі СНІДу та почали прийом
ретровіру з 34 тижня вагітності продовжували його прийом у режимі 300 мг
кожні три години до закінчення пологів; жінкам, позитивний ВІЛ – статус
яких було визначено за допомогою експрес – тестів при поступленні до
пологового будинку, профілактика вертикальної трансмісії ВІЛ проводилась
вірамуном (200 мг на початку пологів); при передчасних пологах або при
терміні прийому ретровіру менше чотирьох тижнів в пологах профілактика
проводилась призначенням комбінованої схеми – ретровір по 300 мг кожні 3
години та вірамун 200 мг на початку пологів.
У всіх випадках проводилась санація пологових шляхів 0,2% розчином
хлоргексидину кожні дві години. Необхідність проведення санації
пологових шляхів обумовлена тим, що у плазмі крові та пологових шляхах
матері визначається різний рівень вірусного навантаження (концентрація
вірусу у вагінальних секретах може перевищувати таку у плазмі крові у
чотири рази); ці показники здійснюють незалежний вплив на ризик
перинатального інфікування ВІЛ (Chuachoowong, 2000). Жіночі статеві
шляхи можуть також служити резервуаром для вірусів із іншим спектром
резистентності до лікарських засобів порівняно із варіантами віруса, що
циркулюють у плазмі (Fang, 1998). Під час ведення пологів інвазивні
маніпуляції (амніотомія, епізіотомія, перінеотомія та інші) проводились
тільки за строгими акушерськими показаннями.
Розродження шляхом кесарського розтину в умовах акушерського стаціонару,
на базі якого виконувалась дана наукова робота, проводилось за
акушерськими показаннями зі сторони матері або плода. В залежності від
методики розродження всі жінки були поділені на три групи: I групу
складали 40 вагітних з ВІЛ, у яких пологи через природні пологові шляхи
велися із дотриманням нині діючих рекомендацій на фоні антиретровірусної
терапії із створенням естрогено – глюкозо – вітаміно – кальцієвого фону
(ЕГВК – фону) під час допологової підготовки; до II групи віднесено 40
ВІЛ – інфікованих вагітних, у яких під час пологів через природні
пологові шляхи поряд із дотриманням нині діючих рекомендацій
використовувався препарат мізопростол, що відноситься до фармакологічної
групи простагландинів Е1. Мізопростол вводили у заднє склепіння піхви у
кількості 50 мкг однократно на початку пологів. При недостатньо
вираженому ефекті допускалося повторне введення 50 мкг препарату через
чотири години у заднє склепіння піхви. ІІІ групу дослідження склали 40
роділь з ВІЛ, у яких при незрілій або недостатньо зрілій шийці матки
відійшли навколоплідні води. Дана ситуація без поведення адекватної
терапії приводить до збільшення тривалості безводного проміжку,
загальної тривалості пологів та часу контакту плода із пологовими
шляхами ВІЛ – інфікованої матері та, як наслідок, збільшення ризику
інфікування плода. Досліджувались такі параметри: час, необхідний для
дозрівання шийки матки; виникнення регулярної пологової діяльності;
виникнення ускладнень під час пологів; відсоток завершення пологів
шляхом кесарського розтину; загальна тривалість пологів; тривалість
безводного проміжку; травматизм під час пологів; застосування інвазивних
маніпуляцій; об’єм загальної крововтрати. З метою оцінки
внутрішьоутробного стану плода застосовували методи ультразвукового
сканування за допомогою апарату “Aloka”, кардіотокографії з наступною
оцінкою отриманих показників за шкалою Fisher W.M. (1976), визначали
біофізичний профіль плода. Проводилось дослідження також щодо стану
новонароджених та перебігу неонатального періоду. З метою оцінки стану
немовлят, народжених ВІЛ – інфікованими матерями, які були включені до
груп дослідження, досліджували перебіг неонатального періоду, виникнення
ускладнень його перебігу, реалізацію внутрішньоутробного інфікування.
Для визначення рівня інфікування ВІЛ проводили ІФА на визначення антитіл
до ВІЛ по досягненню цими дітьми 18-тимісячного віку. Вивчалися: вага,
зріст новонароджених у кожній групі, показники морфо – функціональної
зрілості немовлят, аналізувались дані щодо травм під час пологів та
наявність патології у неонатальному періоді.
В ході роботи також досліджено показники: гемоглобін, гематокрит,
загальна кількість лейкоцитів з лейкоцитарною формулою, ШОЕ, біохімічні
показники (початок, кінець та час згортання крові, протромбіновий
індекс, час рекальцифікації плазми, фібріноген А і В, етаноловий тест,
тромбоцити, загальний білок, електроліти крові, білірубін, креатинін,
сечовина), загальний аналіз сечі, цитологія шийки матки, бактеріоскопія
виділень із цервікального каналу. Дані обстеження проводились в умовах
клінічної лабораторії пологового будинку м. Києва за загальноприйнятими
методиками.
Результати досліджень та їх обговорення.
Під час виконання досліджень отримано наступні результати. Так, у всіх
трьох групах дослідження нами встановлено зниження рівня гемоглобіну у
середньому до 91,3 г/л, кольорового показника до 0,74. Було
діагностовано переважно анемію легкого та середнього ступеню. Розвиток
анемії у ВІЛ – інфікованих вагітних, вірогідно, пов’язаний із
порушеннями метаболізму, дефіцитом заліза та інших мікроелементів, а
також токсичною дією ретровіру. Щодо реологічних властивостей крові, то
особливих змін виявлено не було, але відмічалося зниження кількості
тромбоцитів до 178,8(14,9 х 109/л, яке можна пов’язати із наявністю
антитіл до ВІЛ, що приводять до деструкції тромбоцитів та токсичним
впливом антиретровірусних препаратів. За результатами отриманих
досліджень встановлено, що показники гематокрита (41,3(3,4%),
протромбінового індексу (109,04(0,4%), фібріногену А (6,12(0,12 г/л),
фібріногену В (++) та етанолового тесту (++) знаходились у межах норми.
Відмічено зниження вмісту загального білка до 58,50(0,44 г/л. Отже, у
вагітних з ВІЛ – інфекцією спостерігаються мікроциркуляторні порушення,
які з прогресуванням процесу призводять до порушення процесів обміну і
функціонально-деструктивних уражень життєво важливих органів організму
матері і плоду. Щодо аналізу сечі, то її питома вага у середньому
становила 1018, реакція коливалась від кислої до лужної, кількість
лейкоцитів становила 7 – 9 в полі зору, білок у сечі визначався у 48
випадках у середній кількості 0, 356 г/л. Результати цитології шийки
матки у 76 випадках відповідали нормі (тип І), у 37 випадках було
діагностовано запальний тип мазка (тип ІІ), у 6 випадках – дисплазію
епітелію шийки матки легкого ступеню тяжкості (тип ІІІа), у трьох –
дисплазію епітелію шийки матки середнього ступеню тяжкості (тип ІІІв).
На початку пологів проводилось вагінальне дослідження, під час якого
оцінювалась ступінь зрілості шийки матки за шкалою Бішопа в модифікації
Є.Т.Чернухи. Так, середня оцінка “зрілості” шийки матки у жінок I групи
до проведення ЕГВК фону складала 1,72 ( 0,05 бала, в II групі вагітних
до введення препарату Мізопростол ( 1,67 ( 0,08 бала, в ІІІ групі оцінка
зрілості шийки матки становила 1,86 ( 0,06. Отримані дані свідчать про
недостатню зрілість шийки матки на початку пологів у ВІЛ – інфікованих
жінок, на основі чого можна передбачати високий ризик ускладнень в
пологах, таких як слабкість пологової діяльності, дискоординована
пологова діяльність, несвоєчасний вилив навколоплідних вод та інші.
Розвиток патології під час пологів сприяє підвищенню ризику
інтранатальної гіпоксії плода, збільшенню травматизму, підвищує рівень
інфікування вірусом імунодефіциту людини. Ефективність допологової
підготовки оцінювали за динамікою “дозрівання“ шийки матки (за часом від
початку застосування методу до повного розкриття шийки матки, за часом
від початку застосування методу до народження плода). Характер пологової
діяльності оцінювали клінічним методом та часом виникнення регулярної
пологової діяльності після введення препарату. Стосовно часу, який минув
від початку застосування методів допологової підготовки до повного
“дозрівання” шийки матки, то в I групі він складав 4,9 ( 0,7 доби (118
годин), в II групі (10,6 год, в III групі ( 8,3 год.
У 31 (77,5 %) вагітних I групи пологи завершились самостійно, а в 9
(22,5 %) випадках тактику було замінено на користь кесарсього розтину.
Показанням до оперативного розродження були : у 5 (12,5 %) випадках (
первинна слабкість пологової діяльності, що не підлягала медикаментозній
корекції, у 3 (7,5%) випадках ( прогресуюча внутрішньоутробна гіпоксія
плода, у 1 (2,5%) ( передчасне відшарування нормально розміщеної
плаценти. У II групі у 37 (92,5%) вагітних після одноразового введення
препарату Мізопростол у заднє склепіння піхви та дозрівання шийки матки
самостійно виникла регулярна пологова діяльність і пологи завершились
через природні пологові шляхи. У 3 (7,5 %) вагітних пологи були
завершені операцією кесарського розтину. Показаннями для проведення
кесарського розтину стали: прогресуюча внутрішньоутробна гіпоксія плода
у двох випадках (5%) та дискоординована пологова діяльність, що не
піддавалась медикаментозній корекції – один випадок (2,5%). У ІІІ групі
жінок, у яких відійшли навколоплідні води на тлі незрілої або
недостатньо зрілої шийки матки та для прискорення її дозрівання і
розкриття застосовувався Мізопростол у кількості 50 мкг, пологи через
природні пологові шляхи завершились у 36 роділь (90%), а у чотирьох
випадках (10%) ситуація вимагала проведення кесарського розтину. У
одному випадку (2,5%) операція кесарського розтину проведена з приводу
первинної слабкості пологової діяльності, у одному випадку (2,5%) – з
приводу дискоординованої пологової діяльності. Повторне введення
Мізопростолу у заднє склепіння піхви під час виникнення даних ускладнень
ефекту не дало. У трьох випадках (7,5%) було діагностовано
внутрішньоутробну гіпоксію плода, що вимагало завершення пологів
оперативним шляхом.
При вивченні ускладнень під час пологів у жінок зазначених встановлено,
що слабкість пологової діяльності в I групі мала місце у 12 (30 %)
роділь, в чотирьох випадках пологи завершили операцією кесарського
розтину; дискоординована пологова діяльність була діагностована у 1
(2,5%) роділлі, пологи завершені через природні пологові шляхи після
медикаментозної корекції. Серед роділь II групи ( слабкість пологової
діяльності, яку вдалося ліквідувати повторним введенням Мізопростолу у
дозі 50 мкг у заднє склепіння піхви, діагностовано у чотирьох роділь
(10%); дискоординована пологова діяльність діагностована у двох
випадках; в одному із них пологи були завершено кесарським розтином. У
ІІІ групі роділь слабкість пологової діяльності спостерігалася у трьох
випадках (7,5 %), один із яких вимагав перегляду тактики розродження на
користь оперативного; дискоординована пологова діяльність була
діагностована у двох випадках: в одному пологи були завершені через
природні пологові шляхи, а в другому – шляхом кесарського розтину.
Заслуговують на увагу дані щодо ускладнень пологів несвоєчасним виливом
навколоплідних вод. Цей показник аналізувався і порівнювався між групою
І та групою ІІ, так як ІІІ групу дослідження склали ВІЛ – інфіковані
роділлі із порушенням цілісності плодових оболонок до моменту обстеження
та надання медичної допомоги. У І групі пологи ускладнились несвоєчасним
виливом навколоплідних вод у 18 випадках, що становить 45%, у ІІ групі –
у 7 випадках (17,5%). Надзвичайно важливим при пологах у ВІЛ –
інфікованих жінок є саме тривалість безводного проміжку. Вірогідність
передачі ВІЛ зростає прямо пропорційно збільшенню часу безводного
проміжку із підвищенням ризику інфікування на 2% кожну годину. Частота
несвоєчасного виливу навколоплідних вод у групі, де застосовували
мізопростол, зменшилась у 2,6 рази, середня тривалість безводного
проміжку у ІІ групі дослідження зменшилась у 1,7 разів. Проаналізовано
показник середньої тривалості пологів у групах дослідження: так у
вагітних I групи, які народжували вперше, вона становила 13,6 год., у
жінок, що народжували повторно ( 8,9 год.; у II групі цей показник
становив ( 9,2 год. і 7,2 год. відповідно, в III групі ( 9,1 год. і 6,8
год. Отримані дані вказують на зменшення середньої тривалості пологів у
групах дослідження, де застосовували мізопростол, у 1,48 разів для
першонароджуючих та у 1,27 разів для повторнонароджуючих.
Застосування простагландинів групи Е1 також позитивно впливає на
зниження травматизму в пологах. Так, у жінок I групи, у яких допологова
підготовка шийки матки проводилась створенням ЕГВК- фону, розриви шийки
матки I ступеня мали місце у шести випадках (15%), II ступеня ( у двох
(5 %). У породіль II ( ІІІ груп травми шийки матки I ступеня відмічені
у двох (5 %) та трьох (7,5%) відповідно; розривів ІІ ступеню у ІІ та ІІІ
групі не було. Розривів III ступеня не мали місця в жодному випадку.
Отже, рівень травматизму знизився у 3,2 рази.
Проаналізовано також частоту встановлення загрози розриву промежини, що
мала місце у 11 випадках (27,5%) серед жінок І групи; у семи випадках
(17,5%) було проведено епізіотомію, у двох (5%) – перінеотомію. Серед
жінок ІІ групи загроза розриву промежини була у шести випадках, у ІІІ
групі – вісім випадків. Епізіотомія була проведена у п’яти та шести
випадках серед ІІ та ІІІ груп відповідно; перінеотомія – у одному та
двох випадках відповідно у ІІ та ІІІ групах. Отже, застосування в
пологах у роділь з ВІЛ Мізопростолу дозволило зменшити кількість
інвазивних маніпуляцій під час пологів, проведення яких підвищує ризик
інфікування плода, у 1,6 разів.
Ефективність різних методів допологової підготовки шийки матки ПГ було
доведено і визначенням середнього рівню крововтрати у жінок під час
пологів, який становив у пацієнток I групи (416,5мл, в II групі
(236,3мл, у III групі (272,3мл. Виявлено вірогідну різницю в середній
величині загальної крововтрати під час операції кесарського розтину, що
проводився серед груп дослідження. Так, в I групі об’єм крововтрати під
час операції склала 695 мл, у II(IІІ групах ( 486 мл. Зменшення об’єму
загальної крововтрати при оперативному розродженні у жінок II(IІІ
групах, ймовірно, пов’язано із дією простагландинових препаратів групи
Е1 на міометрій, які значно підвищують його контрактильну активність.
Відмічено значне зниження частоти післяпологових ускладнень у вагітних
II(ІІІ груп у порівнянні із жінками I групи, що обумовлено зменшенням
загальної тривалості пологів, загальної крововтрати, частоти
несвоєчасного відходження навколоплідних вод (таб. 5.1). Так,
субінволюція матки спостерігалася в І групі у 12 випадках ( 30%) в той
час як у II групі – у 5 (12,5 %) породіль, у III ( 4 (10 %). У чотирьох
випадках на 120 пологів (3,3%) встановлено діагноз ендоміометриту, у І,
ІІ та ІІІ групах відповідно два, один та один випадки.
2
4
6
d
,RE
E
?
???????th???????AE
?
J
L
T
V
r
t
H
J
T
V
‚
„
O
O
Ue
TH
?м чином, отримані дані свідчать про те, що методи допологової
підготовки шийки матки препаратами, які містять простагландини групи Е1,
є ефективними. Необхідність введення препаратів, які містять ПГ Е1 у
заднє склепіння піхви з метою допологової підготовки шийки матки
безсумнівна, оскільки “місцем дії” ПГЕ1 є шийка матки і нижній сегмент
матки, де ці клітинні гормони швидко руйнують і пом’якшують колаген, а в
подальшому активізують скорочення м’язових волокон шийки матки, що
стимулює пологову діяльність. Це призводить до значного скорочення
терміну “дозрівання” шийки матки, зменшення тривалості пологів та
безводного проміжку, зменшення об’єму загальної крововтрати, зниження
кількості травматизму в пологах, зменшення частоти випадків оперативного
розродження та зменшення кількості післяпологових ускладнень.
Як свідчать отримані у ході проведення досліджень дані, у жінок I групи
із 40 пологів народилося 34 (85%) доношенних новонароджених з середньою
масою тіла 3017(214,3 г, довжиною тіла 50,3(2,3 см і оцінкою за шкалою
Апгар ( 6,7(0,2 бали та 6 (15%) недоношених новонароджених з середньою
масою тіла 2125(145,4 г, довжиною тіла 45,6(1,7 см і оцінкою за шкалою
Сільвермана ( 6,4(0,2 бала. У II групі із 40 пологів народилося 36
(90%) доношених новонароджених з середньою масою тіла 3015(195,5 г і
довжиною тіла 51,4(2,4 см, оцінка за шкалою Апгар у них становила
7,9(0,2 бала та 4 (10%) недоношених новонароджених з масою тіла (
2235(125,7 г, довжиною 42,7(1,9 см і оцінкою за шкалою Сільвермана (
5,1(0,1 бала. У III групі доношених новонароджених було 31 (77,5%) з
середньою масою тіла 3027(168,9, довжиною тіла 52,2(1,7см. Oцінка за
шкалою Апгар в даній групі становила 8,4(0,1 бали. Щодо недоношених
дітей, то в III групі їх було 9 (22,5%) з середньою масою тіла
2353(123,6 г, довжиною тіла 41,9(1,9. Оцінка за шкалою Сільвермана у ІІІ
групі становила 4,9(0,1 бали. Отже, найбільша кількість випадків
народження недоношених дітей мала місце у ІІІ групі, де пологова
діяльність виникла на тлі незрілої або недостатньо зрілої шийки матки.
Частота асфіксій новонароджених легкого ступеню спостерігались у І групі
у 7 випадках (17,5%), у ІІ групі – у чотирьох випадках (10%), у ІІІ
групі – у шести випадках (15%). Асфіксія середнього ступеня
реєструвалась приблизно з однаковою частотою у групах дослідження: в I
групі ( три випадки (7,5%), у II групі ( два випадки (5%), у ІІІ групі
– три випадки (7,5%). Випадок асфіксії важкого ступеню мав місце лише у
І групі дослідження.
Тобто, необхідно відмітити позитивний вплив запропонованої методики
ведення пологів на стан плода під час пологів та, як наслідок, зменшення
кількості випадків інтранатальної гіпоксії та народження дитини в
асфіксії у ІІ та ІІІ групі, де застосовувалась дана методика.
Зниження рівня травматизму немовлят під час пологів у ІІ та ІІІ групі
дослідження, що були представлені двома видами патології – перелом
ключиці та кефалогематома, також свідчать про позитивний вплив методики
ведення пологів із застосуванням простагландинів групи Е1 на перебіг
пологів та неонатального періоду. Так, перелом ключиці було
діагностовано у трьох немовлят із І групи (7,5%), та по одному випадку у
ІІ та ІІІ групах (2,5%). Кефалогематому було виявлено у 5
новонароджених І групи (12,5%) та по 2 випадки у ІІ та ІІІ групах (5%
та 5% відповідно).
У разі внутрішньоутробного зараження ВІЛ за даними літератури діти часто
народжуються недоношеними та / або із затримкою внутрішньоутробного
розвитку (ЗВУР) з різними неврологічними та метаболічними порушеннями.
Було проаналізовано перебіг неонатального періоду у немовлят, народжених
ВІЛ – інфікованими матерями з огляду на основні види патології у цих
дітей – енцефалопатію, патологічну жовтяницю та гепатоспленомегалію,
які являються негативною ознакою щодо реалізації внутрішньоутробного
інфікування.
Отримані результати свідчать про зменшення частоти ускладнень у групах
дослідження, де проводилась модуляція пологів за допомогою мізопростолу:
енцефалопатію було діагностовано у шести новонароджених І групи (15%), у
двох немовлят ІІ групи (5%) та трьох немовлят ІІІ групи (7,5%) ;
патологічну жовтяницю у поєднанні з гепатоспленомегалією було
діагностовано у 5 (12,5%), 3 ( 7,5%) та 4 (10%) відповідно у І, ІІ та
ІІІ групах.
Слід відмітити, що ведення пологів через природні пологові шляхи у ВІЛ –
інфікованих роділь із використанням простагландинів Е1 (Мізопростол)
позитивно впливає на загальний стан новонароджених та приводить до
зменшення відсотку виникнення ускладнень перебігу неонатального періоду.
Ефективність попередження вертикальної трансмісії можна оцінити за
допомогою визначення та порівняння рівня інфікування дітей різних груп
дослідження. Це викликає певні труднощі, пов’язані із недосконалістю в
Україні схем діагностики ВІЛ у дітей, народжених ВІЛ – інфікованими
матерями та можливістю встановити ВІЛ – статус таких дітей у
18–тимісячному віці, коли зникають материнські антитіла до ВІЛ.
Нами проаналізовано дані щодо ВІЛ – статусу дітей груп досліджень, які
на момент завершення наукової роботи досягли 18-ти місячного віку.
Кількість таких дітей становить 86, із них 35 відносяться до І групи
дослідження, де пологи велися за загальноприйнятою методикою, 28 – до ІІ
групи дослідження та 23 – до ІІІ групи дослідження. Серед них позитивний
ВІЛ – статус діагностовано у 7 (17,5%); 3 (7,5%) та 4 (10%) відповідно
І; ІІ та ІІІ груп дослідження. Отже, можна зробити висновок про
достовірне зниження рівня материнсько – плодової трансмісії ВІЛ при
застосуванні під час пологів per vias naturalis мізопростолу наряду із
антиретровірусною терапією та санацією пологових шляхів 0,2% розчином
хлоргексидину. Проспективне дослідження щодо ВІЛ статусу та подальшої
долі дітей, народжених матерями, які входили до груп досліджень, буде
продовжено, і остаточні висновки можна буде зробити по досягненню всіми
дітьми 18-и місячного віку.
Згідно із завданнями дослідження проаналізовано дані моніторингу
впровадження Програми “Попередження передачі ВІЛ від матері до дитини в
Україні”, що проводився в Україні з 1999 року за період 1999 – 2002 роки
та на 1 січня 2003 року включав 4340 випадків ВІЛ – інфекції у вагітних
жінок з усіх регіонів України. Метою моніторингу була оцінка
ефективності заходів профілактики вертикальної трансмісії ВІЛ для
прийняття управлінських рішень щодо покращання проведення профілактики
та вирішення проблем у цьому напрямку. Міністерством охорони здоров’я
України щорічно розробляється перелік питань плану моніторингу, за яким
регіони звітують щодо їх виконання. Звітність згідно переліку питань
моніторингу носить оперативний характер. Інформація подається головними
спеціалістами з кожного регіону. Звіти аналізуються, висновки про стан
виконання Програми щорічно надсилається до регіонів з метою вивчення та
усунення недоліків в роботі. Аналізуючи дані моніторингу, було виявлено
ряд недоліків щодо організації спостереження за ВІЛ-інфікованими
вагітними та народженими ними дітьми, а саме: подача інформації носила
узагальнений характер і в деяких випадках не відображала істинної
ситуації, що склалася; у зв’язку з міграційними процесами в Україні та
недосконалою законодавчою базою щодо ВІЛ-інфікованих, спостерігалося
багато випадків “випадіння з поля зору” вагітних з ВІЛ та народжуваних
ними дітей; не відпрацьовано чіткого механізму взаємодії, який би
передбачав забезпечення конфіденційності інформації, між жіночими
консультаціями, регіональними центрами СНІДу, акушерськими стаціонарами
та дитячими поліклініками, де спостерігаються народжені ВІЛ –
інфікованими матерями діти. Для забезпечення проведення якісного
моніторингу трансмісії ВІЛ від матері до дитини перш за все необхідно
чітко відрегулювати механізм взаємодії між жіночою консультацією,
пологовим будинком, центром СНІДу. Для оцінки ефективності заходів,
направлених на попередження трансмісії ВІЛ від матері до дитини, які
проводяться в Україні, необхідно проведення індивідуалізованого
моніторингу. Це дасть можливість проаналізувати кожний конкретний
випадок інфікування вагітної жінки та дитини, визначити максимально
ефективну схему профілактики перинатальної трансмісії ВІЛ, відслідкувати
подальшу долю дітей, народжених ВІЛ – інфікованими матерями в Україні.
Розробка індивідуалізованого моніторингу виконувалась авторами у складі
робочої групи під керівництвом Міністерства охорони здоров’я України.
Етапи моніторингу: 1. Жіноча консультація при діагностуванні вагітності;
2. Акушерсько – гінекологічне відділення після припинення вагітності; 3.
Педіатричний участок, де спостерігається дитина, народжена ВІЛ –
інфікованою матір(ю.
При отриманні позитивного результату тестування на ВІЛ вагітної та
підтвердження його за допомогою повторного ІФА оформляється
„Повідомлення про вагітну, в крові якої виявлені антитіла до ВІЛ”.
Вагітна направляється на консультацію у Центр профілактики та боротьби
зі СНІДом для уточнення діагнозу та отримання всіх необхідних для неї
рекомендацій щодо лікування, подальшого способу життя та вирішення інших
важливих для пацієнтки питань. Кожній ВІЛ – інфікованій вагітній у
Центрі профілактики та боротьби зі СНІДом присвоюється індивідуальний
код, що реєструється в єдиній комп’ютерній програмі моніторингу. Це
дасть можливість уникнути неточності щодо інформації незалежно від місця
подальшого проживання та спостереження ВІЛ – інфікованої вагітної.
По завершенню вагітності у ВІЛ – інфікованої жінки заповнюється
„Повідомлення у Центр профілактики та боротьби зі СНІДом про закінчення
вагітності у ВІЛ – інфікованої жінки”. У випадку переривання вагітності
у будь – якому терміні (медичний аборт, медикаментозне переривання
вагітності, штучні пологи, самовільний викидень) заповнюється Форма 1
„Повідомлення”, де вказують, у якому медичному закладі та коли
проводилось переривання вагітності, вид переривання вагітності (медичний
аборт, медикаментозне переривання вагітності, штучні пологи,
самовільний викидень), ідентифікаційний код ВІЛ – інфікованої. Це
забезпечить облік і аналіз всіх випадків вагітності ВІЛ – позитивних
жінок незалежно від виду їх завершення.
При прийнятті рішення вагітною про народження дитини вона
спостерігається у жіночій консультації за місцем проживання та регулярно
консультується у Центрі профілактики та боротьби зі СНІДом. Поряд із
проведенням загальноприйнятого обстеження та необхідного лікування,
пов’язаного із виникненням будь – якої патології вагітності, ВІЛ –
інфікованій вагітній необхідно проведення додаткових досліджень щодо
визначення вірусного навантаження, кількості CD – лімфоцитів та інші за
необхідністю. Це дасть можливість встановити точну стадію перебігу ВІЛ–
інфекції та призначити необхідне лікування. Під час спостереження
вагітності у ВІЛ – інфікованої особливу увагу необхідно надавати
профілактиці анемії, бактеріального вагінозу, фетоплацентарної
недостатності, так як ці патології найчастіше зустрічаються у вагітних з
ВІЛ. З 33-го тижня вагітності в обов’язковому порядку ВІЛ – позитивній
вагітній проводиться антиретровірусна профілактика материнсько-плодової
трансмісії ВІЛ.
Враховуючи стадію ВІЛ – інфекції, вірусне навантаження, наявність
показань та протипоказань щодо поведення планового гемостатичного
кесарського розтину з метою зниження ризику інфікування дитини,
розробляється план ведення пологів. Всім ВІЛ – інфікованим вагітним
необхідним є проведення допологової підготовки в умовах пологового
будинку з метою попередження виникнення патології в пологах. Під час
пологів продовжується проведення заходів щодо профілактики вертикальної
трансмісії ВІЛ.
Після народження дитини лікарем пологового будинку, який вів пологи,
заповнюється форма 2 „Повідомлення у Центр профілактики та боротьби зі
СНІДом про закінчення вагітності у ВІЛ – інфікованої жінки”. У даній
формі подається інформація щодо медичного закладу, де відбулися пологи,
індивідуальний код породіллі, дані щодо проведеної профілактики
трансмісії ВІЛ під час вагітності та пологів, дані щодо перебігу
пологів, тривалості безводного проміжку та пологів в цілому, стан
дитини, вид її вигодовування та призначення дитині антиретровірусних
препаратів.
Впровадження індивідуалізованого моніторингу в Україні за наведеною вище
схемою дасть можливість: мати постійну інформацію про стан надання
медичної допомоги ВІЛ-інфікованим матерям та їх новонародженим з
урахуванням конфіденційності (кодування); уникнути хибних даних,
пов’язаних міграційними процесами; визначати стан використання та
потреби в медичних препаратах для здійснення медикаментозної
профілактики ВІЛ; забезпечить можливість прийняття адекватних
управлінських рішень щодо покращення проведення профілактики.
Отже, суть запропонованого способу моніторингу полягає у дотриманні
етапності спостереження і взаємодії між жіночою консультацією,
акушерським стаціонаром та Центром профілактики та боротьби зі СНІДом,
оформленні на етапах спостереження ВІЛ – інфікованої вагітної
розроблених форм медичної документації та проведення аналізу
ефективності засобів профілактики перинатальної трансмісії ВІЛ щодо
кожного випадку вагітності у ВІЛ – інфікованих за допомогою розробленої
комп’ютерної програми на рівні Міністерства охорони здоров’я.
ВИСНОВКИ
У даній дисертаційній роботі вирішено наукове завдання – забезпечення
ефективної профілактики передачі вірусу імунодефіциту людини від матері
до дитини під час вагітності та пологів у ВІЛ – інфікованих жінок шляхом
удосконалення системи спостереження за вагітними з ВІЛ, застосування
сучасних діагностичних засобів та раціонального розродження.
1. Перебіг вагітності та пологів у ВІЛ – інфікованих жінок
супроводжується високою частотою ускладнень, серед яких домінують:
анемія вагітних – 57,5%, загроза переривання вагітності – 30% та
передчасних пологів – 14,2%, бактеріальний вагіноз – 28,3%, хронічна
плацентарна недостатність – 25,8%.
Серед патології пологів у роділь з ВІЛ має місце несвоєчасний вилив
навколоплідних вод у 51,7% та аномалії пологової діяльності переважно у
вигляді слабкості пологової діяльності – 24,2%, що призводить до
зростання безводного періоду, загальної тривалості пологів, збільшення
часу контакту плода із кров’ю та пологовими шляхами матері, збільшення
рівню травматизму під час пологів та, як наслідок, до значного
підвищення ризику інфікування дитини під час пологів.
2. Для оцінки ефективності заходів, срямованих на попередження
трансмісії ВІЛ від матері до дитини, які проводяться в Україні,
необхідно проведення індивідуалізованого моніторингу. Це дасть
можливість проаналізувати кожний конкретний випадок інфікування вагітної
жінки та дитини, визначити максимально ефективну схему профілактики
перинатальної трансмісії ВІЛ, відслідкувати подальшу долю дітей,
народжених ВІЛ – інфікованими матерями в Україні, забезпечить
достовірність інформації про стан надання медичної допомоги
ВІЛ-інфікованим матерям та їх новонародженим з урахуванням
конфіденційності; дозволить визначати стан використання та потреби в
медичних препаратах для здійснення медикаментозної профілактики ВІЛ;
сприятиме прийняттю адекватних управлінських рішень щодо покращення
проведення профілактики перинатальної трансмісії ВІЛ.
3. Застосування у необстежених роділь імунохроматографічних експрес –
тестів для діагностики на ВІЛ, результати яких можна вважати точними та
достовірними, при виявленні позитивного ВІЛ – статусу дозволить провести
профілактику трансмісії ВІЛ під час пологів і тим самим знизити ризик
інфікування дитини.
4. Використання під час пологів простагландинів групи Е1 (мізопростол)
сприяє фізіологічному перебігу пологів: прискорює динаміку дозрівання та
розкриття шийки матки, зменшує кількість оперативного розродження у 2,57
разів, зменшує кількість ускладнень несвоєчасним виливом навколоплідних
вод у 2,6 разів та виникнення аномалій пологової діяльності у вигляді
слабкості та дискоординації пологової діяльності у 2,8 разів;
тривалість безводного проміжку зменшує у 1,7 разів, загальну тривалість
пологів у першонароджуючих вкорочує у 1,5 рази, для повторнонароджуючих
– у 1,3 рази; знижує рівень травматизму в пологах у 3,2 рази та
необхідність проведення інвазивних маніпуляцій (епізіотомія,
перінеотомія) – у 1,6 разів, рівень крововтрати зменшує у 1,65 разів;
зменшує кількість післяпологових ускладнень: субінволюція матки
спостерігалася у 2,67 разів рідше, ендоміометрит – у 2 рази рідше.
Кількість асфіксій новонароджених зменшується у 1,4 рази, рівень
травматизму немовлят у вигляді кефалогематоми та перелому ключиці – у 2
рази, у 1,75 разів зменшується кількість ускладнень перебігу
неонатального періоду у вигляді енцефалопатії, патологічної жовтяниці,
гепатоспленомегалії.
5. Застосування простагландинів Е1 у кількості 50 мкг на початку
пологів та при необхідності повторно через 4 години на фоні застосування
антиретровірусної терапії та санації пологових шляхів розчином
хлоргексидину є доцільним і дозволяє знизити ризик інтранатального
інфікування плода вірусом імунодефіциту людини у 2,3 рази.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Спостереження за ВІЛ – інфікованими вагітними доцільно вести за так
званим “подвійним” методом, тобто наряду із спостереженням у жіночій
консультації необхідним є спостереження у регіональному Центрі
профілактики та боротьби зі СНІДом, що забезпечує точну діагностику
стадії ВІЛ – інфекції, прогнозування її перебігу, адекватну терапію та
профілактику виникнення можливих ускладнень.
Під час вагітності у ВІЛ – інфікованої особливу увагу необхідно надавати
профілактиці анемії, бактеріального вагінозу, плацентарної
недостатності.
При поступленні на пологи необстежених жінок після проведення
дотестового консультування та отримання згоди пацієнтки доцільно
проводити експрес – тестування на ВІЛ методом ІХА. При отриманні
позитивного результату необхідно забезпечити проведення заходів щодо
зниження ризику інтранатального інфікування плода шляхом застосування
під час пологів вірамуну у кількості 200 мг та проведення санації 0,2%
розчином хлоргексидину пологових шляхів кожні 2 години. Підтвердження
отриманих результатів експрес – діагностики у всіх випадках має бути
підтверджене методом ІФА.
При безсимптомному перебігу ВІЛ – інфекції, при низьких показниках
вірусного навантаження в крові вагітної (1000 та менше вірусних копій в
1 мкл крові), нормальній кількості та співвідношенні CD4/CD8–лімфоцитів,
при наявності протипоказань до планового оперативного розродження, а
також при ранньому виливу навколоплідних вод або початку пологової
діяльності на тлі незрілої шийки матки перевагу доцільно надати
розродженню вагітної з ВІЛ через природні пологові шляхи шляхом
застосування Мізопростолу, що у кількості 50 мкг вводиться у заднє
склепіння піхви. При відсутності пологової діяльності протягом чотирьох
годин допускається повторне введення 50 мкг Мізопростолу також у заднє
склепіння піхви.
Пологи у роділь з ВІЛ необхідно вести на тлі антиретровірусної терапії
(ретровір по 300 мг кожні 3 години до закінчення пологів, якщо вагітна
розпочала його прийом із 34 тижня вагітності або вірамун 200 мг на
початку пологів, якщо профілактика трансмісії ВІЛ під час вагітності не
проводилась) та проводити санацію пологових шляхів 0,2% розчином
хлоргексидину кожні 2 години.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
За темою дисертації опубліковано 6 робіт з них 5 у фахових виданнях,
затверджених ВАК України, та отримано патент на винахід.
Шляхи підвищення ефективності попередження вертикальної трансмісії ВІЛ
// Вісник наукових досліджень, №1, 2003, с. 96 – 97; (самостійно)
Особливості перебігу вагітності та пологів у ВІЛ – інфікованих жінок //
Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім.. П. Л. Шупика, випуск
12, книга 1, 2003 рік, с. 760 – 765, (співавтор В. В. Камінський).
Особистий внесок дисертанта – підбір медичної документації, набір
матеріалу, аналіз та статистична обробка матеріалу, написання статті.
Modern management of labors in HIV – infected women // Book of
abstracts, XVII FIGO World Congress, November 2 – 7, Santiago, Chile,
2003, p. 24 – 25, (співавтор – В. В. Камінський). Особистий внесок
дисертанта – набір матеріалу, аналіз та статистична обробка матеріалу,
написання статті.
Бактеріальний вагіноз у ВІЛ – інфікованих вагітних // Вісник наукових
досліджень, №2, 2004, с.109-110. (співавтори – Т. О. Однокоз, В. В.
Камінський). Особистий внесок дисертанта – набір матеріалу, аналіз та
статистична обробка матеріалу.
Застосування імунохроматографічних тестів для обстеження на ВІЛ вагітних
жінок // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім.. П. Л. Шупика,
випуск 13, книга 2, 2004 рік, с. 418 – 422, (співавтор В. В.
Камінський). Автором проведено – забір крові, набір матеріалу,
проведення досліджень, статистична обробка матеріалу, написання статті.
Необхідність впровадження в систему післядипломної освіти лікарів
навчального циклу з питань перинатальної трансмісії ВІЛ // Журнал
морфологічних досліджень, №2, 2004 рік, с. 39 – 40, (співавтори – В. В.
Камінський, Є. В. Коханевич, С. В. Дудка ). Особистий внесок дисертанта
– набір матеріалу, аналіз та статистична обробка матеріалу, написання
статті.
Патент на винахід “Спосіб профілактики інтранатального інфікування плода
у ВІЛ-інфікованих жінок при веденні пологів через природні пологові
шляхи” № 67682 А.
АНОТАЦІЯ
Єщенко О. Г. Профілактика вертикальної трансмісії ВІЛ шляхом
раціонального ведення вагітності та пологів у ВІЛ – інфікованих жінок (
рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.01. ( акушерство і гінекологія. ( Національний
медичний університет імені О. О. Богомольця, м. Київ, 2004 рік.
Дисертація присвячена проблемі передачі ВІЛ від матері до дитини та
можливостям її попередження, організації надання медичної допомоги
вагітним з ВІЛ, а також питанню вибору методики розродження вагітних з
ВІЛ, застосування якої дозволить максимально знизити ризик інфікування
дитини. Встановлено високу частоту ускладнень вагітності та пологів у
ВІЛ – інфікованих: анемії вагітних, загрози переривання вагітності,
передчасних пологів, запальних захворювань статевих органів,
несвоєчасного виливу навколоплідних вод, слабкість пологової діяльності,
народження дітей з ознаками реалізаціції внутрішньоутробного
інфікування. Розроблено спосіб моніторингу перинатальної передачі ВІЛ в
Україні, який дозволяє відрегулювати взаємозв’язок між акушерськими
закладами та центрами СНІДу, оцінити ефективність профілактичних
заходів. У результаті проведених досліджень розроблено алгоритм ведення
вагітної з ВІЛ та схему ведення пологів у ВІЛ – інфікованих через
природні пологові шляхи, що дозволяє знизити ризик інтранатального
інфікування плода.
Ключові слова: ВІЛ – інфекція, материнсько – плодова трансмісія ВІЛ,
вагітність, розродження, простагландини.
АННОТАЦИЯ
Ещенко Е. Г. Профилактика вертикальной трансмиссии ВИЧ путем
рационального ведения беременности и родов у ВИЧ – инфицированных женщин
( рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.01 .( акушерство и гинекология. ( Национальный
медицинский университет имени А. А. Богомольца, г. Киев, 2004 год.
Диссертация посвящена проблемме передачи вируса иммунодефицита человека
от матери к ребенку и возможностям ее профилактики, организации оказания
медицинской помощи ВИЧ – инфицированным беременным, а также вопросу
выбора способа родоразрешения беременных с ВИЧ – инфекцией, который
позволит снизить риск инфицирования ребенка во время родов.
При выполнении работы путем анализа данных медицинской документации
установлено высокую частоту осложнений течения беременности и родов у
ВИЧ – инфицированных: анемии беременных, угрозы прерывания беременности,
преждевременных родов, несвоевременного излития околоплодных вод,
слабость родовой деятельности, рождение детей с признаками реализации
внутриутробного инфицирования. Полученные данные позволяют сделать вывод
о неблагоприятном влиянии ВИЧ – инфекции на течение беременности и
родов.
Разработано способ мониторинга перинатальной передачи ВИЧ в Украине,
который с соблюдением конфиденциальности позволит проанализировать
каждый случай беременности у ВИЧ – инфицированных в Украине независимо
от его исхода, оценить эффективность проводимых профилактических
мероприятий, отрегулировать взаимосвязь между акушерско –
гинекологическими медицинскими учреждениями и центрами СПИДа.
В процессе выполнения научной работы внедрено экспресс-тестирование
беременных на ВИЧ методом иммунохроматографического анализа, показано
высокую диагностическую достоверность результатов метода.
Изучено влияние синтетического аналога простагландинов Е1 Мизопростола
на течение родов через естественные родовые пути у ВИЧ – инфицированных,
возникновение осложнений в родах, состояние новорожденных и уровень
материнско – плодовой трансмиссии ВИЧ. Применение Мизопростола, который
в количестве 50 мкг вводится в задний свод влагалища в начале родовой
деятельности, способствует “дозреванию” шейки матки, физиологическому
течению родов, снижению количества осложнений и травматизма в родах, что
позволяет избежать затяжного течения родов, уменьшить время безводного
промежутка, и, в итоге, время контакта плода с родовыми путями матери.
При недостаточном эффекте допускается повторное введение Мизопростола в
количестве 50 мкг в задний свод влагалища через четыре часа. Роды
необходимо вести на фоне антиретровирусной терапии (ретровир по 300 мг
каждые 3 часа до окончания родов, если роженица начала его прием с 34-й
недели беременности или вирамун 200 мг в начале родов при отсутствии
предварительной профилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ. Необходимо
также проводить санацию родовых путей 0,2% раствором
хлоргексидина каждые 2 часа.
В результате проведенных исследований разработан алгоритм ведения ВИЧ –
инфицированной беременной и схему ведения родов через естественные
родовые пути, что позволяет снизить риск инфицирования плода.
Ключевые слова: ВИЧ – инфекция, материнско – плодовая трансмиссия ВИЧ,
беременность, родоразрешение, простагландины.
SUMMARY
Yeschenko E.G. Prophylaxis of HIV infection vertical transmission by
rational management of pregnancy and labor in HIV-infected women – the
manuscript.
The thesis for the degree of candidate of medical sciences on a
specialty 14.01.01. – obstetrics and gynecology. – National medical
university named after O.O. Bogomolets, Kiev, 2004.
The thesis is devoted to the problem of HIV transmission from a mother
to a child and to the opportunities of its prevention, to the
organization of medical aid providing for pregnant women with HIV, and
also to a question of a choice of delivery management technique in
pregnant women with HIV, the application of which will allow to reduce
maximally the risk of child infecting. The high frequency of pregnancy
and labor complications in HIV-infected women was established: anemia of
pregnant women, threatening abortion, preterm labor, inflammatory
diseases of genitals, preterm rupture of membranes, hypotonic uterine
dysfunction, a birth of children with the symptoms of intrauterine
infection realization. The method of monitoring of HIV infection
perinatal transmission in Ukraine allowing to regulate the interaction
between obstetric establishments and the centers of AIDS and to estimate
the efficiency of preventive measures was developed. As a result of the
carried out researches the algorithm of the management of pregnant woman
with HIV and the scheme of vaginal delivery management in HIV-infected
that enables to reduce the risk of fetus intranatal infecting were
elaborated.
Key words: HIV-infection, maternal-fetal HIV transmission, pregnancy,
delivery management, prostaglandins.
СПИСОК СКОРОЧЕНЬ.
ВІЛ – вірус імунодефіциту людини
ДНК – дезоксінуклеїнова кислота
ЕГВК-фон – естрогено-глюкозо-вітаміно-кальцієвий фон
ЗВУР – затримка внутрішньоутробного розвитку
ІФА – імуноферментний аналіз
ІХА – імунохроматографічний аналіз
КТГ – кардіотокограма
МПТВ – материнсько – плодова трансмісія ВІЛ
НВНВ – несвоєчасний вилив навколоплідних вод
ОД – одиниці дії
ПГ – простагландини
ПЛР – полімеразна ланцюгова реакція
РНК – рибонуклеїнова кислота
PAGE 1
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
