Кримський державний медичний університет ім. С. І. Георгієвського МОЗ
України
Євич Юрій Юрійович
УДК 616.3-07-084-089
Діагностика та лікування ушкоджень діафрагми
14.01.03 – ХІРУРГІЯ
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних
наук
СІМФЕРОПОЛЬ – 2004
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана у Донецькому державному медичному університеті ім. М.
Горького Міністерства охорони здоров’я України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Грiнцов Олександр
Григорович, Кримський державний медичний університет ім.
С.І.Георгієвського МОЗ України, проректор по лікувальної роботі,
завідувач кафедри шпитальної хірургії №1, заслужений діяч науки і
техніки України.
Офіційні опоненти: Лауреат Державної премії України, доктор медичних
наук, професор Десятерик В.І. завідувач кафедри хірургії, травматології
і ортопедії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної
медичної академії МОЗ України.
Доктор медичних наук, професор Мішалов В.Г завідувач кафедри шпитальної
хірургії № 2 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця,
МОЗ України, заслужений лікар України.
Провідна установа
Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків
Захист відбудеться ” 12 ” січня 2005 р. о 14 годині на засіданні
Спеціалізованої вченої ради Д 52.600.02 при Кримському державному
медичному університеті ім. С.І. Георгієвського (95006, м. Сімферополь,
б.Леніна, 5/7)
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Кримського державного
медичного університету ім. С.І. Георгієвського (95006, м. Сімферополь,
б.Леніна, 5/7)
Автореферат розісланий „10” грудня 2004 р.
Вчений секретар Спеціалізованої вченої ради к.мед.н. М.Ю. Новіков
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Частота різних ушкоджень діафрагми (УД) незмінно
складає значну питому вагу (до 25%) серед усіх ушкоджень при проникних
пораненнях (ПП) або при тупій травмі (ТТ) торакоабдомінольної зони
(ТАЗ), при ТТ летальність складає 12,5-65% (Абакумов М.М. із співавт.,
2000, Spanier B.W. із співавт., 2002, Guth A.A. зі співавт.,1995) і
2-17% при ПП із УД (Mirvis S.E. зі співавт., 1996, Nessim G.T. із
співавт., 2000). Діагностуються далеко не всі випадки УД: помилки в
діагностиці УД при ПП складають 30-70% (Pikoulis E. зі співавт., 2000,
Reinold W.D. зі співавт., 1987), при ТТ 12-30% (Day M.W., 1999,
Rodriguez A. зі співавт., 1993), наслідком чого є розвиток
посттравматичних діафрагмальних гриж 14,6-33% (Brasel K.J. із співавт.,
1998, Ilgrenfritz F.M. із співавт., 1992) з можливим розвитком
странгуляції в 23,7%-52,2% випадків, з летальністю 18,7%-44,7% (В.Б.
Антонович, 1987). Таким чином, проблема діагностики й лікування
відкритих (ВУД) і закритих ушкоджень діафрагми (ЗУД) є значущої не
тільки в медичному, але й у соціальному аспекті.
Діагностичну значущість клінічного обстеження, ендоскопічних методів і
променевої візуалізації (рентгенографія, УЗД, КТ) у діагностиці УД
дотепер не конкретизовано, не визначено їх статистичні характеристики, у
літературі практично відсутні рекомендації з послідовності їх
застосування з урахуванням приступності, інвазивності й діагностичної
значущості, не запропоновано алгоритмів діагностичних заходів.
Остаточно не вирішено проблему оперативного лікування УД. Спірними
залишаються питання оптимального оперативного доступу (Ратхол Г.Б.,
2000, Carter J.W. із співавт., 1997), не вирішено низку технічних
труднощів у виконанні відновлення цілісності діафрагми оперативним
шляхом. Залишається актуальною проблема післяопераційних нагноювальних
ускладнень, що досягають до 50% (Shi Y. із співавт., 2001). Таким чином,
проблема своєчасної діагностики УД при ТТ і ПП і їх оперативного
лікування з мінімалізацією ускладнень, її вирішення є актуальним для
практичної медицини.
Зв’язок роботи з науковими темами. Робота є частиною науково-дослідної
теми кафедри факультетської хірургії Донецького державного медичного
університету ім. М. Горького “Бронхообтураційний синдром при важкій
травмі грудей (патогенез, діагностика, лікування, прогноз)” держ.
реєстраційний № 0100U000024 шифр УН 00.04.14.
Мета й задачі роботи. Метою роботи є вдосконалення діагностики й
лікування ушкоджень діафрагми. Для реалізації поставленої мети було
сформульовано такі задачі:
провести порівняльний аналіз інформативності діагностичних методів у
виявленні УД;
розробити та науково обґрунтувати алгоритм обстеження пацієнтів з
відкритими й закритими травмами ТАЗ для виявлення УД;
розробити пристрої для вдосконалення оперативного лікування УД, на їх
базі впровадити нові та удосконалити існуючі методи хірургічного
лікування УД, оцінити ефективність їх застосування;
оцінити вплив антибіотикопрофілактики (АБП) на рівень післяопераційних
ускладнень у пацієнтів з ВУД і ЗУД.
Об’єкт дослідження: потерпіли із закритими і відкритими травматичними
ушкодженнями діафрагми.
Предмет дослідження: особливості діагностики та лікування УД при
відкритих і закритих травмах ТАЗ.
Методи дослідження: клінічні, фізикальні, ендоскопічні, (торакоскопія,
лапароскопія), променевої діагностики (рентгенологічні, УЗД, КТ),
мікробіологічні, математико-статистичні.
Наукова новизна роботи.
Вперше з використанням сучасних статистичних критеріїв оцінено
вірогідність різних методів діагностики, проведено їх порівняльний
аналіз, доведено ефективність застосування УЗД для діагностики ушкоджень
діафрагми.
Розроблено, апробовано й запропоновано алгоритм методів діагностики для
виявлення ушкоджень діафрагми.
Розроблено пристрої для оптимізації оперативних втручань при ушкодженнях
діафрагми та способи їх застосування.
Розроблено спосіб попередження гнійних ускладнень шляхом АБП.
Практичне значення та впровадження в практику. З метою підвищення
ефективності діагностики й лікування УД при ПП і ТТ, зниження ризику
післяопераційних ускладнень:
визначено основні клінічні, рентгенологічні, УЗД-, КТ-, торакоскопічні
та лапароскопічні симптоми УД;
оцінено й порівняно статистичні характеристики методів діагностики УД
(чутливість, специфічність, позитивна (ППЦ) і негативна (НПЦ)
передбачувана цінність );
розроблено алгоритми діагностики УД при ПП і ТТ травмах ТАЗ;
розроблено пристрої для фіксації й ушивання діафрагми та досягнення
тимчасового гемостазу й розроблено рекомендації щодо їх застосування при
операціях по відновленню цілісності діафрагми;
розроблено спосіб АБП гнійних ускладнень при операціях з приводу
відкритих і закритих травм ТАЗ.
Основні положення дисертації використовуються в роботі Обласної
клінічної лікарні ім. Калініна Донецького обласного клінічного
територіально-медичного об’єднання, міської лікарні №2 м. Горлівка.
Отримано 3 патенти на винаходи пристроїв для діагностики й лікування
ушкоджень діафрагми та супутніх органів:
Пристрiй для фiксацii дiафрагми. Євич Ю.Ю., Пєршин Є.С., Кузьменко О.Є.,
Єпiфанцев В.О., Ступаченко Д.О. // Патент № 45256 А. 15.03.2002. Бюл. №
3. А61М25/08.
Атравматична багаторазова голка. Євич Ю.Ю., Дудiн О.М., Грiнцов Г.О.,
Фiлiпенко I.Ю. // Патент № 36230 А. 16.04.2001. Бюл. № 3. А61В17/06.
Пристрiй для гемостазу. Євич Ю.Ю., Дудiн О.М., Єпiфанцев В.О., Грiнцова
А.О.// Патент № 45224 А. 15.03.2002. Бюл. № 3. А61В17/08.
Особистий внесок дисертанта в роботу. Роботу виконано на базі Донецького
обласного клінічного територіального медичного об’єднання й міської
лікарні №2 м. Горлівка. Автором самостійно проведені клінічні,
фізикальні й УЗД-обстеження, торакоскопія, проаналізовані дані
рентгенологічних, КТ- і лапароскопічних досліджень, він брав участь в
оперативному лікуванні та післяопераційному веденні хворих. У
співавторстві ним розроблені пристрої для оперативних втручань, на які
отримано патенти України, самостійно вивчена їх ефективність у клінічній
практиці. Автором розроблені алгоритми діагностики УД при відкритих і
закритих травмах ТАЗ. Самостійно проведена статистична обробка
результатів. Автор самостійно здійснив збирання літератури і написав
огляд з питань розглянутої проблеми.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися й
обговорювалися на Міжнародній конференції хірургів “Деякі питання
ургентної хірургії” (Ужгород, 2001), Міжнародній конференції „Нові
тенденції хірургії ХХІ століття” (Київ, 2001), Міжобласній
науково-практичній конференції „Хірургія гепатопанкреатодуоденальної
зони” (Донецьк, 2002), I Всеукраїнській науково-практичній конференції
“Політравма: сучасна концепція надання медичної допомоги” (Київ, 2002),
науково-практичній конференції “Перспективи розвитку торакальної і
абдомінальної хірургії” (Донецьк, 2002), науково-практичній конференції
“Актуальні питання хірургічного лікування захворювань
гепатопанкреатодуоденальної зони” (Одеса, 2001), Міжнародній
науково-практичній конференції “Актуальні питання торакальної і
абдомінальної хірургії” (Алушта, 2004).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових праць у
фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, отримано 3
деклараційних патенти.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація виконана на 166 сторінках
машинопису й складається з вступу, 4 розділів, заключної частини,
висновків, покажчика літератури, який включає 251 джерело, з яких 117
вітчизняних та 134 іноземних, ілюстрована 27 таблицями і 20 малюнками.
Основний зміст роботи
Матеріал і методи дослідження. В основу роботи покладено результати
обстеження та лікування пацієнтів з ВУД і ЗУД, що перебували на
лікуванні в клініці факультетської хірургії Донецького обласного
клінічного територіального медичного об’єднання, I, II хірургічних
відділеннях Міської лікарні № 2 м. Горлівка за період з 1993 по 2003 р.
Проспективно обстежено 1043 пацієнти з травмами й пораненнями,
підозрілими на УД, з них у 715 були ПП грудної клітки або епігастральної
зони, у 328 – ТТ з переломами 4-х і більше нижніх ребер, у більшості
випадків – по декількох лініях і з порушенням цілісності реберної дуги.
Для подальшого аналізу було виділено групу з 126 осіб, що мали ВУД і ЗУД
(99 чоловіків, 27 жінок), наявність яких згодом було підтверджено
інтраопераційно. З 126 потерпілих було 97 пацієнтів (79 чоловіків, 18
жінок) з колото-різаними й вогнепальними пораненнями ТАЗ (група ВУД) і
29 (20 чоловіків, 9 жінок) з УД при ТТ грудей і живота (група ЗУД). Вік
пацієнтів коливалася від 16 до 68 років, середній вік склав у чоловіків
34,1 ± 11,2, у жінок 36,8 ± 8,6, загальний 34,6 ± 10,9 років. Матеріали
обстеження пацієнтів, в яких УД згодом не було підтверджено, були
використані для порівняльного аналізу результативності методів
діагностики, для чого формували порівнювані за обсягом, клінічною
симптоматикою та тяжкістю стану групи (інтактна діафрагма – ІД).
У всіх пацієнтів фіксувалися вік, стать, механізм травми. Оцінювали:
об’єктивний стан пацієнта, давність одержання травми, пропоновані
скарги, клінічну картину. Пацієнтам з ПП при первинному хірургічному
огляді проводили пальцеве дослідження рани (ПДР). Усім пацієнтам, стан
яких не вимагав невідкладних оперативних заходів, спрямованих на
порятунок життя, в обов’язковому порядку проводилися додаткові методи
обстеження для уточнення діагнозу (113 хворих з УД та 134 з ІД).
Рентгенологічні дослідження було проведено 247 пацієнтам (не проводили
виключно в випадках, коли пацієнтам була показана екстрена торакотомія
за вітальними показниками). Рентгенографічні дослідження виконувалися з
застосуванням стаціонарного рентгенапарата NEO-DIAGNOMAX або пересувного
рентгенівського апарата 12П5. Виконували: рентгеноскопію, оглядову
рентгенографію (247 пацієнтів), рентгенографію з маніпуляціями на ШКТ –
з пасажем барієвої суспензії по ШКТ та із проведенням назогастрального
зонда в шлунок – (70 пацієнтів), рентгенографію з накладенням
пневмоперитонеуму – (39 пацієнтів). У виборі методів рентгенівського
обстеження та їх послідовностей спиралися на розроблений автором
алгоритм.
43 пацієнтам з ТТ і ПП ТАЗ виконувалося ультразвукове дослідження
грудної та черевної порожнини, зокрема діафрагми із застосуванням
ультразвукового сканера AI 5200 з конвексними датчиками 3,5 і 5 МГц.
32 пацієнтам виконано КТ на комп’ютерному томографі CT 9000 фірми
“General Electric” при силі струму – 250 мА при параметрах: крок
томографа – 10 мм, ширина томографичного зрізу – 10 мм, без “німої”
зони. У 2 випадках підозру на травму стравоходу вважали протипоказанням
до перорального контрастування.
Торакоскопію було виконано 151 пацієнту; застосовували ригідний
моноокулярний торакоскоп ТУР 405-15000.
Лапароскопію виконували лапароскопом фірми “Storz” 16 хворим з ПП ТАЗ.
Для кожного методу діагностики визначалися чутливість, специфічність,
ППЦ та НПЦ. Як контрольні використовувалися порівнювані за обсягом і
ступенем тяжкості ушкоджень групи ІД.
Усіх хворих з ВУД і ЗУД було оперовано за стандартними і власними
методиками. Для забезпечення зручності захоплення та фіксації країв
ушкодженої ділянки діафрагми з одночасним їх лігуванням, полегшення
процесу відновлення цілісності діафрагми, зниження травматичності й
тривалості операції, зменшення частоти й тяжкості післяопераційних
ускладнень використовували розроблений нами пристрій для фіксації
діафрагми. Для профілактики кровотеч внаслідок травмування діафрагми
вушком операційної голки при прошиванні країв дефекту діафрагми й
накладенні лігатур нами була запропонована атравматична багаторазова
голка. При ушкодженні паренхіматозних органів (печінки, селезінки) для
тимчасової зупинки кровотечі з органа для подальшої його обробки або
ревізії черевної порожнини застосовували розроблений нами пристрій для
гемостазу. Усього запропоновані нами пристрої було застосовано в 15
пацієнтів з ВУД і ЗУД. Контрольну групу склали 15 пацієнтів з ВУД і ЗУД
з аналогічними типами оперативних втручань і тяжкістю стану, в яких
відновлення цілісності діафрагми здійснювалося з застосуванням
традиційних інструментів і методик. Клінічна ефективність оперативного
лікування оцінювалася за такими параметрами: тривалість операції,
масштаб інтраопераційної крововтрати, частота ускладнень, летальність,
тривалість ліжко-дня.
Оцінювали частоту післяопераційних гнійних ускладнень у пацієнтів з ВУД
і ЗУД (відповідно 38 і 27) порівняно з ІД (50 хворих) за відсутністю
АБП; визначали основних збудників післяопераційних гнійних ускладнень
шляхом мікробіологічного дослідження гною (12 пацієнтів з ВУД і ЗУД і 15
пацієнтів з ІД); значення АБП оцінювали шляхом порівняння кількості
гнійних ускладнень в основній (21 пацієнт із ВУД і 10 із ЗУД) і
контрольній групах (відповідно 25 і 12 пацієнтів). Групи були підібрані
з пацієнтів з аналогічною тяжкістю стану й обсягом оперативного
втручання. Усі ці пацієнти були піддані оперативному втручанню, в усіх
них, крім УД, були ушкодження як мінімум одного органа грудей і/або
живота, що вимагали виконання хірургічних маніпуляцій на органі.
Матеріали дослідження було піддано статистичній обробці за стандартними
методиками. Визначали середні величини та їх похибки (М±m), а також
дисперсії; розходження між середніми визначали за двохвибірковим
t-критерієм (Стьюдента) для вибірок з нерівними дисперсіями;
вірогідність розходжень попарно порівнюваних показників визначали за
таблицею чотирьох полів за методом ксі-квадрат. При обсязі досліджуваної
групи об’єктів або ознак менше 30 у розрахунки вносилося виправлення на
малу вибірку.
Результати дослідження і їх обговорення. Порівняльний аналіз
діагностичної цінності методів виявлення УД при ПП ТАЗ (табл.1) дозволив
дійти до таких висновків.
Таблиця 1
Статистичні показники діагностичної цінності методів діагностики УД при
ПП
Метод N Чутливість,
% Специфічність,
% ППЦ,
% НПЦ,
%
ПДР усього 283 43,7 100,0 100,0 65,0
ПДР типова зона 112 55,1 100,0 100,0 58,1
Рентгенографія, рентгеноскопія 178 21,8 92,3 73,1 55,3
Рентгенографія з маніпуляціями на ШКТ 53 20,8 100,0 100,0 60,4
Пневмоперитонеум 26 88,9 100,0 100,0 94,4
УЗД 23 64,3 100,0 100,0 64,3
Торакоскопія 97 100,0 100,0 100,0 100,0
Лапароскопія 10 100,0 50,0 88,9 100,0
Переважна більшість методів є специфічними в діагностиці УД при ПП ТАЗ,
тобто псевдопозитивні результати спостерігалися вкрай рідко; а позитивна
передбачувана цінність була близькою до максимальної. Винятками є методи
оглядової рентгенографії та лапароскопії, коли непрямі ознаки можуть
стати підставою для помилкового встановлення діагнозу ВУД.
Виключити УД з високим ступенем імовірності можливо тільки при таких
інвазивних методах, як торакоскопія та лапароскопія, меншою мірою – при
накладенні пневмоперитонеуму з подальшою рентгенографією. Інші вивчені
методи, незалежно від їх чутливості, не дозволяють стверджувати про
відсутність ВУД при невиявленні такого, тобто мають низьку НПЦ. Найбільш
чутливими щодо ВУД є методи лапароскопії й торакоскопії, однак їх широке
застосування обмежене найбільшою серед досліджуваних методів
інвазивністю та недостатнім оснащенням хірургічних відділень необхідною
апаратурою. Крім того, накладення пневмоперитонеуму при лапароскопії має
ризик розвитку пневмотораксу.
Накладення пневмоперитонеуму з подальшою рентгенографією також є
високочутливим методом (88,9%). Однак він може бути неінформативним у
випадках невеликих (незяючих) поранень діафрагми, які нерідко мають
незначну клінічну симптоматику, у зв’язку з чим дефект діафрагми може
бути не виявлений, що спричиняє можливість розвитку описаних вище
ускладнень.
УЗД цінне тим, що воно є нешкідливим неінвазивним методом з досить
високою (64,3%) чутливістю. Ми вважаємо доцільним якомога ширше його
застосування при ПП ТАЗ.
ПДР далеко не завжди дозволяє виявити ВУД, особливо при локалізації
вхідних ранових воріт вище V міжребер’я, що пояснюється обмеженням
доступної для пальця глибини.
Рентгенологічні методи (рентгенографія, рентгеноскопія, зокрема з
маніпуляціями на ШКТ) є традиційними і найбільш широко застосовуваними в
діагностиці поранень ТАЗ. Незважаючи на їх високу діагностичну цінність
у виявленні ряду патологічних станів, зокрема, пневмо-, гемо-,
пневмогемотораксу, їх чутливість щодо ВУД невелика (відповідно 21,8% і
20,8%). Низька чутливість рентгенівських методів пояснюється тим, що
головною диференціювальною ознакою є пролабірування органів черевної
порожнини в грудну, що далеко не завжди буває в гострому періоді травми.
Псевдопозитивні результати можуть бути при застосуванні методів
оглядової рентгенографії та лапароскопії через зазначені вище причини.
Інші діагностичні методи мають близьку до максимального позитивну
передбачувану цінність за відсутністю псевдопозитивних результатів (100%
специфічність).
Діагностична цінність досліджуваних методів щодо виявлення ЗУД при ТТ
ТАЗ (табл. 2) подібна до такої при ТТ, однак має і певні особливості.
Так само, як і при пораненнях, при ТТ мають найбільшу чутливість і
максимальну негативну передбачувальну цінність щодо ЗУД торакоскопія і
лапароскопія, однак при ТТ максимальну інформативність має також метод
накладення пневмоперитонеуму.
Таблиця 2
Статистичні показники діагностичної цінності методів діагностики УД при
ТТ.
Метод N Чутливість,
% Специфічність,
% ППЦ,
% НПЦ,
%
Рентгенографія 69 38,5 90,7 71,4 70,9
Рентгенографія з маніпуляціями на ШКТ 17 37,5 100,0 100,0 64,3
Пневмоперитонеум 13 100,0 100,0 100,0 100,0
УЗД 20 71,4 100,0 100,0 86,7
КТ 32 36,4 100,0 100,0 75,0
Торакоскопія 54 100 100,0 100,0 100,0
Z
~
A
Ae
|
c
Z
|
?????
?????
?????????u
?????????u
???
uy!
¦
uy!
¦
uy!
¦
uy!
¦
uy!
¦
???
uy!
¦
uy!
¦
iiii6?kd
uy!
¦
iiii6?kdI
uy!
¦
??
?????
???????????Цей факт пояснюється тим, що розриви діафрагми, на відміну
від поранень, як правило, мають значний розмір і виражений діастаз країв
дефекту, що обумовлює повільне проникнення газу з черевної до грудної
порожнини. УЗД, рентгенографія, рентгеноскопія, зокрема з маніпуляціями
на ШКТ, при ЗУД мають трохи більшу чутливість, ніж при ВУД, що також
можна пояснити тим, що масштаби ушкоджень, що призводять до порушення
цілісності діафрагми, при травмі, як правило, є більш значними, ніж при
пораненні.
КТ не є досить специфічним методом у діагностиці ЗУД, що, поряд з
високою вартістю й обмеженою приступністю, обумовлює недоцільність ії
застосування для виявлення власне УД. Однак з огляду на високу
діагностичну цінність КТ у виявленні інших травматичних ушкоджень
(опорно-рухового апарата, печінки тощо) можна припустити все більш
широке використання цього методу при важких ТТ ТАО, у зв’язку з чим
чітке формулювання КТ-симптомів УД здається досить корисним.
Порівняльний аналіз ефективності, приступності й інвазивності вивчених
діагностичних методів дозволив сформулювати рекомендації з їх
оптимального поєднання та послідовності застосування, розробити
відповідні алгоритми (рис. 1,2).
Поранення торакоабдомінальної зони
Відсутність показань до ургентної операції
Показання до ургентної операції
ПДР
Оперативне лікування, інтраопераційна діагностика
Поранення, що проникають в черевну порожнину
Показань до лапаратомії немає
Лапаротомія
Оглядова рентгенографія
Немає показань до дренування плевральної порожнини
Показання до дренування плевральної порожнини (гемоторакс, пневмоторакс
гемопневмоторакс)
УЗД
Неясна симптоматика
Торакоцентез, торакоскопія, дренування
Рентгенографія з маніпуляціями на ШКТ
Неясна симптоматика
Пневмоперитонеум
Пошкодження діафрагми немає
Пошкодження
діафрагми є
Тупа травма торакоабдомінальної зони
Відсутність показань до ургентної операції
Показання до ургентної операції
Оглядова рентгенографія
Оперативне лікування, інтраопераційна діагностика
Немає показань до дренування плевральної порожнини
Показання до дренування плевральної порожнини (гемоторакс, пневмоторакс,
гемопневмоторакс)
УЗД
Неясна симптоматика
Торакоцентез, торакоскопія, дренування
Рентгенографія з контрастуванням
Неясна симптоматика
Пневмоперитонеум
Розрив
діафрагми є
Розриву діафрагми немає
Рис. 2. Алгоритм діагностики УД при ТТ торакоабдомінальної зони.
Таким чином, вибір спектру і послідовності застосування методів
діагностики УД при ПП і ТТ повинен враховувати загальний стан хворого,
інформативність, приступність і вартість методу, а також його можливості
у виявленні супутніх ушкоджень інших органів, що дозволить скоротити
тривалість і вартість діагностичного процесу без зниження його якості.
Вибір тактики оперативного лікування хворих із ПР і ТТ ТАЗ, що
супроводжуються УД, залежав від кількості та якості супутніх ушкоджень,
загального стану пацієнта. Найбільш зручним доступом для ушивання
дефекту діафрагми вважали торакотомний, однак у зв’язку з його
травматичністю й необхідністю ревізії черевної порожнини лапаратомний
доступ використовували значно частіше.
При вивченні результатів оперативного лікування пацієнтів з ВУД і ЗУД з
застосуванням розроблених автором пристроїв – фіксатора діафрагми,
атравматичної шовної голки и пристрою для гемостазу порівняно з
результатами контрольної групи відзначено статистично значуще (pВисновки
Дисертаційна робота містить новий напрямок розв’язання наукової проблеми
діагностики й лікування ушкоджень діафрагми. У вирішенні важливої задачі
зменшення діагностичних помилок і поліпшення оперативного лікування
ушкоджень діафрагми, поряд із використанням стандартних методів, він
передбачає нові підходи до діагностики та оперативного лікування
ушкоджень діафрагми шляхом застосування діагностичних алгоритмів,
використання нового хірургічного інструментарію та передопераційної
антибіотикопрофілактики.
Статистичні показники діагностичної цінності методів діагностики
ушкоджень діафрагми складають: пальцеве дослідження рани – чутливість
43,7%, специфічність – 100%, позитивна передбачувана цінність – 100% і
негативна передбачувана цінність – 65,0 %; рентгенографія/рентгеноскопія
відповідно – 25,7%, 91,8%, 72,5% і 59,4%; рентгенографія з маніпуляціями
на ШКТ – 25,%, 100%, 100% і 61,3%; рентгенографія з накладенням
пневмоперитонеуму – 92,3%, 100%, 100% і 94,7%, УЗД - 66,6%, 100%, 100% і
75,9%; КТ – 36,4%, 100%, 100%, 75,0%; лапароскопія – 100%, 60,0%, 84,6%
і 100%; торакоскопія – усі показники – 100%.
Розроблено і впроваджено в практику алгоритм обстеження пацієнтів з
підозрою на УД, де з урахуванням інвазивності, доступності та
інформативності запропоновано найбільш доцільну послідовність виконання
діагностичних методів. Провідними методами виявлення УД залишаються
рентгенівські, зокрема з маніпуляціями на ШКТ (після обов'язкового
клінічного обстеження та пальцевого дослідження рани при ПП). Вибір
таких методів, як накладення пневмоперитонеуму, торакоскопія,
лапароскопія, УЗД і КТ і оптимальної послідовності їх застосування
залежить від типу ушкодження (відкрите, закрите), його локалізації,
загального стану пацієнта, технічних можливостей клініки.
Застосування розробленого інструментарію (фіксатора діафрагми,
багаторазової атравматичної голки, пристрою для гемостазу) дозволяє
вірогідно знизити тривалість операції на 23,9%, об'єм інтраопераційної
крововтрати – на 22,2%, кількість ускладнень – на 36,4%, тривалість
ліжко-дня – на 12,6%.
Застосування антибіотикопрофілактики препаратом “Амоксиклав” сприяє
вірогідному зниженню рівня гнійних ускладнень після оперативного
лікування на 10,7% у пацієнтів з ВУД і на 21,6% у пацієнтів із ЗУД.
РЕКОМЕНДАЦІЇ щодо наукового і практичного використання здобутих
результатів
Усім пацієнтам із травмою ТАЗ до комплексу діагностичних заходів повинні
бути включені інструментальні методи, націлені на виявлення УД, якщо
негайне оперативне втручання не є необхідним за життєвими показниками.
Рекомендовано таку послідовність обстеження: оглядову рентгенографію,
при виявленні показань до дренування грудної порожнини – торакоскопію,
далі послідовно: УЗД, рентгенографію з маніпуляціями на ШКТ, з
накладенням пневмоперитонеуму.
Застосування КТ і лапароскопії рекомендоване за необхідністю при
супутніх ушкодженнях торакоабдомінальної зони.
Тактика хірургічного лікування повинна обиратися з урахуванням
локалізації, масштабів травми і стану пацієнта. Для зниження тривалості
операції, об'єму інтраопераційної крововтрати, кількості ускладнень,
тривалості ліжко-дня рекомендоване використання фіксатора діафрагми,
атравматичної шовної голки, пристрою для гемостазу.
З метою зниження частоти післяопераційних гнійно-запальних ускладнень
рекомендоване профілактичне введення антибіотика широкого спектру дії.
Перелік робіт, опублікованих за темою дисертації
Особливості хірургічного лікування ушкоджень селезінки при сполучених
травмах. Євич Ю.Ю., Дудiн О.М., Грiнцов О.Г., Мухiн I.В., Єпiфанцев
В.О., Шаталов С.О. / Науковий вісник Ужгородського університету. Серія
“Медицина”. –2001.- Вип. 14. - С. 203-204.
Диагностика и лечение бронхообтурационного синдрома при тяжёлой закрытой
травме груди. Гринцов А.Г., Греджев Ф.А., Ступаченко О.Н., Высоцкий
А.Г., Евич Ю.Ю., Гринцов Г.А., Греджев А.Ф. / Проблеми вiйськової
охорони здоров’я. Збірник наукових праць Української військово-медичної
академії. - Вип. 11.- Київ, 2002. -С. 292-297.
Ригидная торакоскопия в диагностике повреждений диафрагмы. Гринцов А.Г.,
Мухин И.В., Першин Е.С., Евич Ю.Ю., Рогова Ю.С. / Проблеми військової
охорони здоров’я. Збірник наукових праць Української військово-медичної
академії. Вип.11.- Київ, 2002.-С.297-303.
Оперативное лечение повреждений диафрагмы. Евич Ю.Ю. / Проблеми
військової охорони здоров’я. Збірник наукових праць Української
військово-медичної академії. Вип.11. Київ, 2002. – С. 310-314.
Ендоскопічна діагностика пошкоджень діафрагми при сукупній травмі.
Грiнцов Г.О., Клiмовицький В.Г., Длугоканський Д.М., Євич Ю.Ю. / Збірник
наукових праць спiвробiтникiв КМАПО iм. П.Л.Шупика. Випуск 10. Кн. 4.
Київ, 2001. – С. 17-19.
Хирургическое лечение фрагментарных переломов костного каркаса груди.
Гринцов А.Г., Колкин Я.Г., Першин Е.С., Греджев Ф.А., Евич Ю.Ю.,
Ступаченко Д.О. / Збiрник наукових праць спiвробiтникiв КМАПО
iм.П.Л.Шупика. Вип.10. Кн. 4. - Київ, 2001. – С.144-148.
Огнестрельное торакоабдоминальное ранение с повреждением печени. Дудин
А.М., Высоцкий А.Г., Мухин И.В., Евич Ю.Ю., Гринцов Г.А. // Вiсник
морської медицини. - 2001.- № 2 (14). – С. 136-138.
Оказание медицинской помощи шахтёрам с травмой грудной клетки на
догоспитальном этапе. Ельский В.Н., Шпаченко Н.Н., Золотухин С.Е., Крюк
Ю.Я., Евич Ю.Ю., Длугоканский Д.М., Ельский А.В. // Архив клинической и
экспериментальной медицины.- 2002.- Т. 11.- № 2.- С. 156-159.
Сучасна діагностика пошкоджень діафрагми при сукупній травмі. Євич Ю.Ю.
// Вісник невідкладної i відновної медицини. Науково-практичний журнал.
– 2002.- Т.3.- № 2.- С. 319-320.
Диагностическая ценность методов лучевой визуализации в выявлении
травматических повреждений диафрагмы. Евич Ю.Ю. // Вісник невідкладної i
відновної медицини. Науково-практичний журнал. – 2004.- Т.5.- № 1.- С.
39-42.
Анотація
Євич Ю.Ю. Діагностика та лікування ушкоджень діафрагми. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
фахом 14.01.03.– хірургія.
Донецький держаний медичний університет ім. М. Горького.
У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення й нове вирішення
проблеми діагностики та лікування ушкоджень діафрагми (УД) при відкритих
і закритих травмах торакоабдоминальної зони. Розглянуто питання
діагностики УД, проведено порівняльний та статистичний аналіз методів їх
діагностики. Описано клінічні, рентгенографічні (зокрема з маніпуляціями
на ШКТ), ультразвукові, КТ-, торакоскопічні та лапароскопічні симптоми
УД, причини можливих діагностичних помилок, розроблено діагностичні
алгоритми.
Розглянуто підходи до оперативного лікування ушкоджень, що
супроводжуються УД, і методи профілактики ускладнень. Запропоновано
пристрої (фіксатор діафрагми, багаторазова атравматична голка, пристрій
для гемостазу), що дозволяють знизити тривалість операції, об'єм
інтраопераційної крововтрати, кількість ускладнень, тривалість
ліжко-дня, оцінено їх клінічну ефективність.
Описано та статистично обґрунтовано метод зниження ризику
післяопераційних нагноювальних і запальних ускладнень шляхом
передопераційної антибіотикопрофілактики.
Основні результати роботи знайшли застосування в практиці хірургічних і
травматологічних відділень клінік м. Донецька та області.
Оформлено 3 патенти на винахід пристроїв для оптимізації оперативних
втручань при травмах торакоабдомінальної зони.
Ключові слова: ушкодження діафрагми, променева діагностика, оперативне
лікування, антибіотикотерапія.
Аннотация
Евич Ю.Ю. Диагностика и лечение повреждений диафрагмы. Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.03.- хирургия.
Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького.
В диссертационной работе приведено теоретическое обобщение и новое
решение проблемы диагностики и лечения повреждений диафрагмы (ПД) при
открытых и закрытых травмах торакоабдоминальной области. Проспективно
обследовано 1043 пациента (715 с проникающими ранениями, 328 – с тупыми
травмами, подозрительными на ПД), у 126 из которых ПД было выявлено.
Установлено, что ПД составляют 13,6% при проникающих ранениях
торакоабдоминальной области и 8,8% при закрытых травмах груди/живота,
сопровождающихся множественными переломами нижних рёбер, наиболее часто
(78,6%) встречаются у мужчин в возрасте 34,1 ± 11,2 лет и в большинстве
(80,9%) случаев получены в состоянии алкогольного опьянения; общая
летальность составляет 15%.
Рассмотрены вопросы диагностики ПД при открытых и закрытых травмах
торакоабдоминальной области. Описана клиническая симптоматика,
рентгенографическая (в т.ч. с манипуляциями на ЖКТ), ультразвуковая и
КТ-семиотика, особенности торакоскопической и лапароскопической
визуализации ПД, определены патогномоничные для ПД симптомы при тупых
травмах и ранениях торакоабдоминальной зоны, проанализированы и обобщены
причины возможных диагностических ошибок. Проведен сравнительный анализ
и оценены статистические показатели диагностической ценности
составившие: пальцевое исследование раны: чувствительность - 43,7%,
специфичность -100%, ППЦ - 100% и ОПЦ - 65,0 %;
рентгенография/рентгеноскопия соответственно – 25,7%, 91,8%, 72,5% и
59,4%; рентгенография с манипуляциями на ЖКТ – 25,%, 100%, 100% и 61,3%;
рентгенография с наложением пневмоперитонеума – 92,3%, 100%, 100% и
94,7%, УЗИ - 66,6%, 100%, 100% и 75,9%; КТ – 36,4%, 100%, 100%, 75,0%;
лапароскопии - 100%, 60,0%, 84,6% и 100%; торакоскопии – все показатели
– 100%.
Анализ эффективности, доступности и инвазивности изученных
диагностических методов позволил сформулировать рекомендации по их
оптимальному сочетанию и последовательности применения. Разработаны
алгоритмы диагностики ПД при открытых и закрытых травмах
торакоабдоминальной области: если позволяет общее состояние пациента,
необходимо провести обзорную рентгенографию для выявления возможных
показаний к дренированию грудной полости. При выявлении таковых
целесообразно выполнить торакоскопию как наиболее информативную
диагностическую процедуру. Далее рекомендованы последовательно УЗИ,
рентгенография с манипуляциями на ЖКТ, с наложением пневмоперитонеума.
Если ПД не выявлено, то с максимально высокой степенью вероятности можно
говорить об его отсутствии. Применение КТ и лапароскопии для диагностики
собственно ПД определено как клинически неоправданное.
Рассмотрены подходы к оперативному лечению повреждений, сопровождающихся
ПД, рассмотрены их достоинства и недостатки. Проанализированы и обобщены
критерии выбора хирургической тактики и методы профилактики осложнений.
Предложены устройства, (фиксатор диафрагмы, многоразовая атравматичная
игла, устройство для гемостаза), позволившие достоверно снизить
продолжительность операции – на 23,9%, объём интраоперационной
кровопотери – на 22,2%, количество осложнений – на 36,4%,
продолжительность койко-дня – на 12,6%.
Проанализированы этиология и механизмы развития гнойных осложнений при
травмах торакоабдоминальной области. Описан метод предоперационного
профилактического введения антибиотика широкого спектра действия,
достоверно снизивший частоту послеоперационных нагноительных и
воспалительных осложнений на 10,7% у пациентов с открытыми ПД и на 21,6%
у пациентов с закрытыми ПД.
Основные результаты работы нашли применение в практике хирургических и
травматологических отделений клиник г. Донецка и области.
Оформлено 3 патента на изобретение устройств для оптимизации оперативных
вмешательств при травмах торакоабдоминальной области.
Ключевые слова: повреждение диафрагмы, лучевая диагностика, оперативное
лечение, антибиотикотерапия.
Summary
Evich Yu. Yu. Diagnostics and treatment of injuries of the diaphragm.
Manuscript.
The dissertation on reception of a scientific degree of the candidate of
medical sciences behind a speciality 14.01.03 – “Surgery”. – Donetsk
Medical State University, Donetsk 2004.
The dissertation deals with the theoretical aspect and new decision of
problems of diagnostic and treatment of the injuries of the diaphragm
(ID) in wound and blunt traumas of thoracoabdominal region. The
questions of diagnostics were researched, the comparative analysis of
diagnostic values of clinical studies were made, image and endoscopic
methods, the algorithms of diagnostics ID in wound and blunt traumas of
thoracoabdominal region were searched. The clinical symptoms, X-rayed
(manipulation of DT), ultrasonographics and CT-semiotics, peculiarities
of thoracoscopic and laparoscopic visuality ID were described, the
typical ID symptoms of wound and blunt traumas of thoracoabdominal
region were defined, the cause of possible diagnostic mistakes were
analyzed. The algorithms of diagnostics ID of wound and blunt traumas
of thoracoabdominal region were researched. The devices (fixator of
diaphragm, multiused atraumatic needle, hemostasis device wich use for
decreasing the duration of a operation, volume of intra-operation
hemorrhage, the number of complication) were offered, the clinical
effectiveness these devices were estimated.
The method of risk decrease of after-operational inflammatory was
described by way of behind-operational antibiotic prophylactics, the
effectiveness of its usage was proved statistically.
The main results of the work were applied in the surgery and
traumatology of Donetsk and region clinics.
3 pathents for invantion of optimizing of operations of ID were
received.
Key words: injury of diaphragm, image diagnostics, operative treatment,
antibiotic therapy.
Перелік умовних скорочень
АБП – антибіотикопрофілактика
ВУД – відкрите ушкодження діафрагми
ЗУД – закрите ушкодження діафрагми
КТ – комп’ютерна томографія
НПЦ – негативна передбачувальна цінність
ПДР – пальцеве дослідження рани
ПП – проникне поранення
ППЦ – позитивна передбачувальна цінність
ТАЗ – торакоабдомінольна зона
ТТ – тупа травма
УД – ушкодження діафрагми
УЗД – ультразвукове дослідження
PAGE 1
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
