.

Оптимізація показів та вибору способу інтубації тонкої кишки при розповсюдженому перитоніті і гострій кишковій непрохідності (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
141 2430
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я україни

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М.І.ПИРОГОВА

На правах рукопису

Феджага Олег Павлович

удк 616.34:616.381-002:616-007.272-089.

Оптимізація показів та вибору способу інтубації тонкої кишки при
розповсюдженому перитоніті і гострій кишковій непрохідності

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

вінниця – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті
ім.М.І.Пирогова МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК

доктор медичних наук, професор ШАПРИНСЬКИЙ Володимир Олександрович,
завідувач кафедри хірургії медичного факультету №2 Вінницького
національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор ЖЕЛІБА Микола Дмитрович, завідувач
кафедри загальної хірургії Вінницького національного медичного
університету ім.М.І.Пирогова МОЗ України

доктор медичних наук, професор ДЗЮБАНОВСЬКИЙ Ігор Якович, завідувач
кафедри хірургії факультету післядипломної освіти Тернопільської
медичної академії ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ
України, кафедра хірургії та проктології.

Захист відбудеться “ 10 ” лютого 2004 р. о 12 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради К 05.600.01 при Вінницькому
національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України

(21000, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Вінницького національного
медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України (21000, м. Вінниця,
вул. Пирогова, 56)

Автореферат розісланий “ 9 ” лютого 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради К 05.600.01,

доктор мед. наук, доцент
М.І. Покидько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема лікування гострої кишкової непрохідності
(ГКН) та розповсюдженого перитоніту (РП), боротьби з ендогенною
інтоксикацією при цих захворюваннях залишається однією з актуальних і
невирішених проблем, що вимагає подальшого вивчення. (Саєнко В.Ф. та
співавт. 2002; Ярощук С.В., Желіба М.Д. та співавт. 2003; Дзюбановський
І.Я.та співавт. 2003; Мамчич В.І. та співавт. 1996; Мітюк І.І. та
співавт 2001). Незважаючи на численні дослідження патогенетичних
механізмів, вдосконалення методів лікування, вони і далі супроводжуються
значними показниками летальності (Шалімов О.О. і співавт. 1998; Покидько
М.І. і співавт. 2001; Полянський І.Ю. і співавт. 2001; Кулачек Ф.Г.
1996; Годлевський А.І. і співавт. 1996; Бондаренко И.Н. 1997; Bohnen
J.M.A. 1998).

Синдром ентеральної недостатності (СЕН), складає основу патогенезу
інфекційно-токсичного шоку і поліорганної недостатності у хворих з РП і
ГКН, внаслідок інтенсивного розмноження умовно патогенної флори,
надлишкового утворення високотоксичних речовин та порушення бар’єрної
функції кишки (Куцик Ю.Б. і співавт. 2001; Ковальчук Л.Я. і співавт.
2000; Brincman A. et al. 1996; Deitch E.A. et al.1995). Незважаючи на
останні досягнення, СЕН залишається недостатньо вивченим (Кузин М.И.
2000; Adachi Y., et al. 1999; Nathens А.В. et al. 1998), зокрема роль
внутрішньокишкової гіпертензії (ВГ) (Радзіховський А.П. та співавт.
2000).

Загальноприйнятим методом у лікуванні СЕН є інтубація тонкої кишки (ІТК)
(Ашрафов Р.А. и соавт. 2001; Запорожченко Б.С. и соавт. 1997; Alverdy
J.et al. 1997; Belchev B. Et al.1998; De Friend D.J. et al. 1997).
Останнім часом все частіше надають перевагу назоінтестинальній інтубації
(НІІ) (Ашуров Б.М. и соавт. 1997; Шуркалин Б.К. и соавт. 2000), хоча
кожен із способів має свої недоліки і переваги, що потребує
диференційованого індивідуального підходу до вибору способу інтубації
(Боровий Є.М. та співавт. 2001; Чернов В.Н. и соавт. 1998). Широкому
розповсюдженню НІІ нерідко перешкоджають значні технічні труднощі, які
найчастіше виникають при проведенні зонда через дванадцятипалу кишку
(ДПК) (Жебровский Н.И. 2000; Криштальська Л.Р. та співавт. 2000).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є
фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри хірургії
медичного факультету №2 Вінницького національного медичного університету
“Особливості клініки, діагностики та розробка нових і вдосконалення
існуючих методів лікування хворих з гострою кишковою непрохідністю”,
номер держреєстрації 0103U007992.

Мета дослідження. Покращення результатів лікування хворих з
розповсюдженим перитонітом та гострою кишковою непрохідністю шляхом
оптимізації декомпресії тонкої кишки та її санації в післяопераційному
періоді.

Задачі дослідження:

Провести порівняльне дослідження різних методів інтубації тонкої кишки
при розповсюдженому перитоніті і гострій кишковій непрохідності під час
першої операції та релапаротомії і встановити найбільш оптимальний з
них.

Дослідити характер затруднень при проведенні інтубаційного зонда через
дванадцятипалу кишку при антеградних способах інтубації тонкої кишки.

Дослідити зв’язок величини внутрішньокишкового тиску із ступенем
недостатності ентерального бар’єру, морфологічними змінами в привідній
петлі при гострій обтураційній кишковій непрохідності в експерименті.

Визначити об’єктивні критерії в якості показів до інтубації тонкої кишки
на підставі вивчення зв’язку між величиною внутрішньокишкової
гіпертензії та показниками ендогенної інтоксикації у хворих з
розповсюдженим перитонітом та гострою кишковою непрохідністю.

Удосконалити спосіб лікування ентеральної недостатності та ендогенної
інтоксикації при розповсюдженому перитоніті і гострій кишковій
непрохідності.

Об’єкт дослідження – синдром ентеральної недостатності у хворих з
гострою кишковою непрохідністю і розповсюдженим перитонітом.

Предмет дослідження – ендогенна інтоксикація, внутрішньокишкова
гіпертензія, результати застосування різних способів інтубації тонкої
кишки у хворих з розповсюдженим перитонітом та гострою кишковою
непрохідністю.

Методи досліджень. Загальноклінічний. Лабораторні та біохімічні
дослідження для визначення показників ендогенної інтоксикації.
Інтраопераційні дослідження органів черевної порожнини, вимірювання
внутрішньокишкового тиску (ВТ).

На безпородних собаках використано експериментальний метод, лабораторні,
біохімічні та бактеріологічні дослідження крові з брижових вен,
інтраопераопераційні дослідження органів черевної порожнини, вимірювання
ВТ, гістологічні дослідження привідної петлі.

На трупах людей для дослідження особливостей проведення інтубаційного
зонда через ДПК використано макроскопічне дослідження дванадцятипалої
кишки та метод пневмопресії.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведено експериментальне
дослідження зв’язку величини внутрішньокишкового тиску з показниками
інтоксикації, визначеними в крові вен брижі привідної петлі. Досліджено
бактеріальну транслокацію, морфологічні зміни у привідній петлі по мірі
наростання внутрішньокишкової гіпертензії. На основі визначення динаміки
кореляції внутрішньокишкового тиску з показниками інтоксикації в
експерименті та клініці вперше встановлено значення внутрішньокишкової
гіпертензії, після досягнення яких починається зниження кореляції між
гіпертензією та показниками інтоксикації, одночасно з подальшим
прогресуванням недостатності ентерального бар’єру. В результаті
запропоновано об’єктивні покази до інтубації тонкої кишки.

Детально досліджено характер затруднень під час проведення інтубаційного
зонда через дванадцятипалу кишку, встановлено їх обумовленість в
переважній більшості випадків певними видами форми дванадцятипалої
кишки, на основі чого розроблено і застосовано в клініці власний спосіб
проведення зонда через неї.

Проведено порівняльний аналіз з детальним вивченям клінічної
ефективності різних методів інтубації кишківника, їх переваг та
недоліків, на основі чого обгрунтовано вибір способу інтубації в кожному
конкретному випадку.

Розроблено новий спосіб лікування ентеральної недостатності та
ендогенної інтоксикації при розповсюдженому перитоніті та гострій
кишковій непрохідності шляхом введення препаратів через кишковий зонд.

Практичне значення отриманих результатів. Обгрунтовано застосування
окремих способів інтубації тонкої кишки у конкретного пацієнта.
Запропонований спосіб проведення кишкового зонда через дванадцятипалу
кишку дозволяє ширше застосовувати назоінтестинальну інтубацію,
спростити та пришвидшити її, скоротити тривалість оперативних втручань з
назоінтестинальною інтубацією. Об’єктивізація показів до інтубації на
підставі дослідження зв’язку внутрішньокишкової гіпертензії з
показниками, що характеризують недостатність ентерального бар’єру сприяє
вчасному її застосуванню і разом із запропонованим способом лікування
ентеральної недостатності та ендогенної інтоксикації дозволяє значно
зменшити явища ендотоксемії у хворих з розповсюдженим перитонітом і
гострою кишковою непрохідністю, покращити результати їх лікування.
Впровадження в практику результатів проведених досліджень дозволило
знизити частоту післяопераційних ускладнень з 26,67±5,11% до 5,13±3,53%
(р0,05).

Отже, в експериментальних тварин при наростані внутрішньокишкової
гіпертензії і досягненні нею певного значення, морфологічні зміни
досягають такої вираженості, що подальше наростання гіпертензії стає все
менше відображатись на наростанні показників інтоксикації,
відображаючись лише на збільшенні діаметра привідної петлі. Однак,
незважаючи на зниження кореляції, недостатність ентерального бар’єру
прогресує, показники інтоксикації продовжують погіршуватись. Відповідне
значення внутрішньокишкового тиску необхідно розглядати як показ до
декомпресії привідного відділу кишки.

Зв’язок внутрішньокишкової гіпертензії з показниками інтоксикації
досліджено також у 27 хворих з перитонітом та кишковою непрохідністю,
яких було розподілено на 3 групи. У 8 хворих першої групи час від
початку захворювання до проведення операції не перевищував 2 діб, у 8
хворих другої він був до 3,5 діб, у 11 хворих третьої групи – більше 4,5
діб. Внутрішньокишковий тиск у першій групі становив 31,9±1,12 мм вод.
ст., у другій – 41,0±1,39, у третій – 58,3±2,23 мм вод. ст.

При визначенні кореляції внутрішньокишкового тиску з показниками, що
відображають інтоксикацію (лейкоцитоз, ЛІІ, концентрації білірубіну,
сечовини, креатиніну, заг. білка, заг. фібриногену, час фібринолізу,
показники фібриногену “Б”, етанолового тесту, протромбіновий індекс,
аутокоагуляційний тест на 10 хв., ЧСС) встановлено чітке її наростання у
хворих другої групи, у хворих третьої групи вона вже знижується, хоча
залишається вищою, ніж у першій. Тобто, у хворих з величиною
внутрішньокишкового тиску 41,0±1,39 мм вод. ст. та діаметром привідної
петлі 5,71±0,5 см подальше наростання внутрішньокишкової гіпертензії все
менше відображається на показниках інтоксикації, одночасно з їх
наростанням (подібно до динаміки, отриманої в експерименті). Відповідні
значення внутрішньокишкового тиску та діаметра привідної петлі далі було
використано як об’єктивні покази до інтубації тонкої кишки.

Порівняльне дослідження різних способів інтубації тонкої кишки при
розповсюдженому перитоніті та гострій кишковій непрохідності. Результати
застосування ІТК під час першої операції та релапаротомії проаналізовано
у першої групи хворих, яких розподілено на чотири підгрупи: перша та
друга включили хворих з ГКН яким інтубацію виконали, відповідно, під час
першої та повторної операції, а третя і четверта – хворих з РП, яким,
відповідно, також виконали ІТК під час першої та повторної операції.

13,83%.

@

P

n

p

`„A

U

Ue

ae

ae

B

D

F

H

uuunnannnuuaaunnunnnuuunnn

H

J

L

N

P

n

?

 

”y1

”y1

”y1

??

12,07%.

У тих же 75 хворих першої групи проведено порівняння ефективності різних
способів ІТК: інтубацію через ілеостому, цекостому, апендикостому та
НІІ. Порівняння проводилось окремо у хворих, яким інтубацію
застосовували під час першої операції та під час релапаротомії,
враховуючи, що результати лікування у них відрізнялись. Між окремими
способами інтубації виявлено різнонаправлені достовірні відмінності за
поодинокими показниками, що не дозволило встановити переваг якогось
одного виду інтубації перед іншими стосовно ефективності зниження
показників інтоксикації. Однак, серед хворих, яким виконали ІТК під час
першої операції, після операції з НІІ не відбулось достовірного зниження
тахікардії у перші два дні після операції, на відміну від решти
відкритих способів ІТК. Частота післяопераційних ускладнень становила: у
хворих з інтубацією через апендикостому 42,86±17,49%, через цекостому
36,36±13,89%, ілеостому 50,0±12,91%, НІІ – ускладнення не спостерігались
(0±7,67%), при цьому достовірними були лише відмінності між хворими з
НІІ та рештою видами ІТК, а у хворих з ілеостомою частота ускладнень
хоча достовірно й не відрізнялась від решти відкритих способів, однак у
них спостерігались найбільш важкі ускладнення: крайова неспроможність
швів стоми та евентрація. Тривалість лікування в стаціонарі при
інтубації через апендикостому склала 17,6±0,67 ліжко-днів, цекостому –
24,88±3,81, ілеостому – 29,1±3,32, НІІ – 16,88±1,1 ліжко-днів, за цим
показником достовірною була відмінність між хворими з НІІ та рештою
видів ІТК та між хворими з інтубацією через ілеостому та апендикостому.

Серед хворих, яким інтубацію виконали під час релапаротомії частота
ускладнень склала: при інтубації через апендикостому 60,0±20,0%,
цекостому – 44,44±15,71%, ілеостому – 36,84±10,79%, НІІ – ускладнень не
було (0±12,37%), достовірною також була відмінність між хворими з НІІ та
рештою видів інтубації, і також у хворих з інтубацією через ілеостому
спостерігались найбільш важкі ускладнення: відходження стоми від
передньої черевної стінки, крайова неспроможність її швів, флегмона
передньої черевної стінки, евентрація, тоді як у решти ускладненням було
нагноєння серединної рани. Тривалість лікування в стаціонарі при
інтубації через апендикостому була 29,5±1,06 ліжко-днів, цекостому –
46,4±7,63, ілеостому – 38,0±5,42, НІІ – 22,0±2,06 ліжко-днів,
достовірною була відмінність між хворими з НІІ та рештою видів інтубації
та між хворими з ілеостомою та апендикостомою.

0,35 хв.

1,19%) із значно вираженим спайковим процесом в підпечінковому просторі
(який не дозволив встановити форму ДПК) підхід до ДПК виявився занадто
травматичним та довготривалим.

0,18 хв., відмінності із часом проведення зонда за раніше пропонованими
методиками достовірні (РВИСНОВКИ Розповсюджений перитоніт та гостра кишкова непрохідність характеризуються розвитком синдрому ентеральної недостатності з порушенням всіх функцій кишківника: моторної, бар’єрної, порушуються всі види травлення, всмоктування, відбувається гіперконтамінація проксимальних відділів умовно патогенною флорою з наступною її транслокацією в черевну порожнину та кров’яне русло, одночасно наростає внутрішньокишкова гіпертензія. Інтубація тонкої кишки забезпечує тривалу декомпресію її просвіту, евакуацію високотоксичного вмісту, можливість ентеральної детоксикаційної терапії, корекції внутрішньокишкового середовища, що обумовлює її необхідність та ефективність при цій важкій патології. Жоден із способів інтубації тонкої кишки не має переваг перед іншими способами стосовно впливу на показники інтоксикації при перитоніті та кишковій непрохідності. При відсутності протипоказів перевагу необхідно надавати назоінтестинальній інтубації, яка дозволяє значно знизити частоту ускладнень, характерних для відкритих способів інтубації, пов’язаних з накладанням стом. При необхідності застосування ретроградної інтубації потрібно виконувати її через апендикостому чи цекостому. Інтубація через ілеостому, незважаючи на найбільшу технічну простоту, супроводжується найбільшою частотою і найважчим характером ускладнень, тому її застосування необхідно обмежувати. У 75,01±4,02% випадків зустрічаються U-подібна та V-подібна форми дванадцятипалої кишки, при яких розташований заочеревинно перехід низхідної її частини у нижню горизонтальну під прямим чи гострим кутом значно затруднює проведення інтубаційного зонда. Сприятлива для його проведення О-подібна форма зустрічається у 24,14±3,97% випадків. Різко виражені ожиріння та спайковий процес в підпечінковому просторі різко затруднюють доступ до дванадцятипалої кишки, тому їх необхідно вважати протипоказами до антеградних способів інтубації. Використання запропонованої методики проведення зонда через дванадцятипалу кишку з мобілізацією її нижнього вигину дозволяє значно спростити, зменшити травматичність та тривалість цієї маніпуляції, скоротити тривалість оперативних втручань з назоінтестинальною інтубацією при розповсюдженому перитоніті та гострій кишковій непрохідності. При моделюванні гострої обтураційної кишкової непрохідності в експерименті зростає кореляція між показниками, що характеризують недостатність ентерального бар’єру та внутрішьокишковим тиском до досягнення ним 46,7±0,62 мм вод ст, що супроводжується появою виражених розладів кровообігу, дистрофічних явищ в стінці привідної петлі. При подальшому збільшенні внутрішньокишкова гіпертензія відображається лише на збільшенні діаметра кишки, а на показниках інтоксикації відображається все менше, одночасно з їх наростанням, яке є свідченням прогресуючого наростання ентеральної недостатності. 0,5 см. Подальше збільшення внутрішньокишкової гіпертензії починає все менше відображатись на показниках інтоксикації, одночасно з їх наростанням. Відповідні значення внутрішньокишкового тиску та діаметра привідної петлі є об’єктивними показами до декомпресії тонкої кишки. Застосування в післяопераційному періоді запропонованої череззондової лікувальної програми дало можливість повніше використати інтубацію тонкої кишки для боротьби з ентеральною недостатністю, разом з об’єктивізацією показів до інтубації та своєчасним її проведенням забезпечили достовірне покращення динаміки показників інтоксикації у хворих з розповсюдженим перитонітом та гострою кишковою непрохідністю, дозволили скоротити тривалість їх перебування в стаціонарі (з 28,88±2,04 до 19,74±1,09 ліжко-днів, р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020