.

Використання триметазидину у хворих на ІХС з післяінфарктним кардіосклерозом та супутнім цукровим діабетом (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
117 2547
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ІМ. АКАД. М.Д. СТРАЖЕСКА

ГОНЧАРОВА ІРИНА ІВАНІВНА

УДК: 616.132.2-008.64:612.014.42:615.234

Використання триметазидину у хворих на ІХС з післяінфарктним
кардіосклерозом та супутнім цукровим діабетом

14.01.11 – кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН
України, м. Київ та у Військово-медичному центрі ВПС МО України м.
Вінниця.

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор Пархоменко Олександр
Миколайович, Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України
(м. Київ), завідувач відділу реанімації і інтенсивної терапії.

Офіційні опоненти – доктор медичних наук, професор Сичов Олег
Сергійович, Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України (м.
Київ), завідувач відділу аритмій серця;

доктор медичних наук, професор Лизогуб Віктор Григорович, Національний
медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ),
завідувач кафедри факультетської терапії № 2.

Провідна установа – Дніпропетровська державна медична академія МОЗ
України, кафедра госпітальної терапії №1 та профпатології.

Захист дисертації відбудеться 20.06.2004 р. о __10_ годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради за спеціальністю 14.01.11 – кардіологія при
Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України (03680, м.
Київ, вул. Народного Ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту кардіології ім.
акад. М.Д. Стражеска за адресою: 03680, м. Київ, вул. Народного
Ополчення, 5.

Автореферат розісланий 27.05.2004 року.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради кандидат медичних наук Деяк С.І.

загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Лікування хворих, які перенесли інфаркт міокарда,
залишається одним із пріоритетних завдань кардіології. Хворі після
перенесеного інфаркту міокарда відносяться до групи підвищеного ризику
розвитку повторних інфарктів, серцевої недостатності, серцево-судинної
та загальної летальності (М.І. Лутай, 2001; К.М. Амосова, 2001; В.М.
Коваленко, 2002). Наявність супутнього інсулінонезалежного цукрового
діабету підвищує ризик розвитку вищевказаних ускладнень у 2-4 рази (М.
Laakso, S. Lehto, 1997). Це обумовлює постійний пошук шляхів підвищення
ефективності лікування даних категорій хворих.

Дисфункція міокарда є частим проявом ІХС і пусковим механізмом розвитку
недостатності кровообігу. Вона може бути обумовлена незворотними
фіброзними змінами внаслідок перенесеного інфаркту міокарда і наявністю
зон хронічної ішемії, так званого гібернуючого чи “сплячого” міокарда.
Цим терміном описують стан дисфункції міокарда ЛШ в спокої, яка
викликана його тривалою гіпоперфузією, і яка частково або повністю
зникає після покращення коронарного кровообігу чи зниження потреби
міокарда в кисні (E. Marban, 1991). Зворотність дисфункції, яка
обумовлена гібернацією, пов’язана зі збереженням життєздатності
кардіоміоцитів, що визначає клінічне значення “сплячого” міокарда та
можливість його лікування.

У сучасній кардіологічній практиці тактика ведення постінфарктних хворих
визначається загальноприйнятими міжнародними рекомендаціями, які
базуються на результатах багаточисельних контрольованих досліджень.
Застосування блокаторів (-адренорецепторів розглядається як один із
центральних підходів до лікування постінфарктних хворих (P. Held et al.,
1993; S.S. Gottlieb et al., 1998). Останнім часом переглянуті питання
використання блокаторів (-адренорецепторів у хворих із супутнім цукровим
діабетом на підставі отриманих доказів їх ефективності в лікуванні ІХС
на фоні інсулінонезалежного цукрового діабету (M. Jonas et al., 1998).
Фармакологічна корекція енергетичного метаболізму міокарда відкриває
нові перспективи в лікуванні ІХС, особливо після опублікованих даних
досліджень TIBET (K. Fox et al., 1996) і IMAGE (S. Sovantino et al.,
1996), де показана відсутність приросту антиангінального ефекту при
поєднанні класичних антиангінальних препаратів з гемодинамічним впливом
(нітратів, блокаторів (-адренорецепторів і блокаторів кальцієвих
каналів). Серед препаратів метаболічної дії на даний момент тільки
триметазидин рекомендований для лікування стабільної стенокардії.
Антиішемічний і антиангінальний ефекти триметазидину підтверджені в
рандомізованих контрольованих дослідженнях (J.М. Detгу еt а1., 1994;
А.Р. Michaelides et а1., 1997), в тому числі у хворих з
інсулінонезалежним цукровим діабетом (H. Szwed еt а1., 1999).

Аналізуючи ефективність застосування медикаментозних засобів після
перенесеного інфаркту міокарда, важлива оцінка антиішемічної активності
препаратів поряд з вивченням їх впливу на внутрішньосерцеву
гемодинаміку. Це сприяє глибшому розумінню механізмів дії препаратів і
патофізіології формування післяінфарктної дисфункціі ЛШ. Останнім часом
з’явились поодинокі роботи, які свідчать про зменшення ступеня
діастолічної дисфункції ЛШ при включенні триметазидину в комплексне
лікування хворих на ІХС (А.Д. Куимов и др., 1999; В.Ю. Приходько и др.,
2001). Можливість триметазидину покращувати скоротливу активність
ішемізованих зон міокарда при проведені проби з добутаміном (C. Lu, P.
Dabrowski et а1., 1998;

R. Bernardelli, 1998; В.И. Маколкин, 1999) є основою для застосування
триметазидину при дисфункції ЛШ на фоні післяінфарктного кардіосклерозу.

Враховуючи існуючий зв’язок між дисфункцією ендотелію та ІХС (RF.
Furchgott, JV. Zawadzki et а1., 1980), вивчення впливу антиангінальних
препаратів на вазодилатуючі властивості ендотелію відкриває значні
перспективи щодо удосконалення розуміння патогенезу ІХС і оптимізації її
лікування.

Зв‘язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота
виконувалась як фрагмент теми відділу реанімації і інтенсивної терапії
Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска “Вивчити чинники розвитку
і прогресування ранньої постінфарктної дилатації лівого шлуночка серця,
визначити шляхи її профілактики та методи корекції ” (№ держреєстрації
ДРО 0101 U 000119). Пошукувач є співвиконавцем зазначеної теми.

Мета дослідження: основною метою даної роботи є оптимізація лікування
хворих на ІХС із постінфарктним кардіосклерозом та супутнім цукровим
діабетом ІІ типу шляхом вивчення впливу триметазидину, атенололу та їх
комбінації на клінічний перебіг захворювання, показники систолічної та
діастолічної функції ЛШ, на вазодилатуючі властивості ендотелію.

Задачі дослідження:

Провести порівняльний аналіз антиішемічної активності триметазидину,
атенололу та їх комбінації у хворих на ІХС із постінфарктним
кардіосклерозом та супутнім цукровим діабетом II типу;

Дослідити вплив вказаних препаратів на діастолічну та систолічну функцію
міокарда ЛШ;

Вивчити вплив триметазидину та його комбінації з атенололом на
вазодилатуючу активність ендотелію артерій за допомогою ультразвукового
дослідження плечової артерії;

Оцінити вплив триметазидину та його комбінації з атенололом на динаміку
порушень серцевого ритму у даної категорії хворих;

Проаналізувати динаміку клініко-інструментальних показників через місяць
після відміни триметазидину.

Об’єкт дослідження: хворі на ІХС із постінфарктним кардіосклерозом та
супутнім цукровим діабетом II типу.

Предмет дослідження: лікування із застосуванням триметазидину,
атенололу та їх комбінації у хворих на ІХС після перенесеного інфаркту
міокарда.

Методи дослідження. Поставлені задачі вирішувалися за допомогою
клініко-інструментальних методів дослідження. Загальноклінічні дані були
отримані шляхом аналізу скарг, анамнестичного та фізікального
обстеження. Антиішемічну ефективність терапії оцінювали за допомогою
моніторування ЕКГ за Холтером та велоергометрії (ВЕМ). Для оцінки
гемодинаміки використовували динамічну двомірну ехокардіографію (ЕхоКГ),
імпульсно-хвильову доплерографію трансмітрального потоку (Доплер ЕхоКГ).
Оцінка ендотелійзалежної та ендотелійнезалежної вазодилатації
проводилась за допомогою ультразвукового дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. Визначені переваги й обґрунтована
доцільність поєднаного застосування триметазидину та атенололу у хворих
на ІХС після перенесеного інфаркту міокарда, а також при наявності
цукрового діабету II типу з метою підвищення антиішемічної ефективності
терапії.

Вперше проведений аналіз впливу триметазидину на діастолічну функцію
міокарда залежно від вихідного типу її дисфункції. Продемонстрована
можливість зменшення ступеня діастолічної дисфункції міокарда по типу
“сповільненої релаксації” на фоні лікування триметазидином. Встановлено
взаємозв’язок між антиішемічною дією препарату та його позитивним
впливом на процеси діастолічного розслаблення міокарда лівого шлуночка.
Показано позитивний антиремоделюючий ефект комбінації триметазидину та
атенололу, який характеризуєтся зменшенням об‘єму ЛШ.

Вперше вивчено вплив триметазидину на вазодилатуючі властивости
ендотелію артерій. Доведено покращення ендотелійзалежної вазодилатації
при застосуванні триметазидину та його комбінації з атенололом.

Виявлено, що через місяць після відміни триметазидину зникає його
антиішемічний ефект та позитивний вплив на процеси розслаблення міокарда
ЛШ.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано поєднане
застосування триметазидину та атенололу з метою підвищення антиішемічної
активності терапії, зменшення діастолічної дисфункції міокарда та
дилатації порожнини ЛШ.

Обгрунтовано призначення триметазидину з метою корекції ендотеліальної
дисфункції.

Доведена необхідність більш тривалого, ніж стаціонарний період,
застосування триметазидину у вищеназваної категорії хворих.

Результати даної роботи можуть бути використані у лікарській практиці
для оптимізації лікування хворих на ІХС після перенесеного інфаркту
міокарда і при наявності цукрового діабету II типу.

Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження
використовуються в практичній роботі поліклінічного, терапевтичного та
кардіологічного відділень ВМЦ ВПС України м. Вінниці, у кардіологічних
відділеннях № 1 та № 2 міської клінічної лікарні № 1 м. Вінниці,
результати також впроваджено в відділу реанімації і інтенсивної терапії
Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України. Дані
дослідження представлені в доповідях на науково-практичних конференціях
та опубліковані в періодичних виданнях.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійною працею
автора.

Підбір хворих, їх клінічне обстеження виконані автором самостійно. Автор
самостійно проводив інструментальні дослідження: моніторування ЕКГ за
Холтером, двомірну ехокардіографію, імпульсно-хвильову доплерографію
трансмітрального потоку та імпульсно-хвилясту кольорову доплерографію
плечової артерії. Особисто був проведений статистичний аналіз отриманих
результатів, самостійно підготовлені до друку всі наукові праці,
здійснене впровадження результатів наукових досліджень в клінічну
практику.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
викладені на Українській науково-практичній конференції “Сучасні
проблеми кардіології та ревматології – від гіпотез до фактів” (Київ,
2001) та на Пленумі правління українського наукового товариства
кардіологів “Атеросклероз і ішемічна хвороба серця: сучасний стан
проблеми”(Київ, 2003). Основні результати й висновки роботи заслухані та
обговорені на засіданні апробаційної ради Інституту кардіології ім.
акад. М.Д. Стражеска АМН України 10 червня 2003 року та у
Військово-медичному центрі ВПС МО України 3 червня 2003 року.

Публікації результатів дослідження. За матеріалами дисертації
опубліковано 6 наукових робіт, з яких 3 статті в журналах внесених до
списку ВАК України, у тому числі – 2 без співавторів, 1 стаття у
збірниках наукових праць, 2 – тези у матеріалах пленумів та конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 149 сторінці
друкованого тексту, містить 9 таблиць, 15 рисунків. Дисертація
складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріали та методи
дослідження, 5 розділів власних досліджень, обговорення отриманих
результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних
джерел. Бібліографічний список літератури включає 192 джерела, із яких
73 – кирилицею та 119 – латиною.

Основний зміст роботи

Клінічна характеристика хворих та методологія дослідження. В основу
роботи покладені результати обстеження й лікування 133 хворих на ІХС з
стабільною стенокардією напруги ІІ та ІІІ функціональних класів (клас
стенокардії виставляли за класифікацією ВООЗ 1979 р.) (середній вік
склав 61,7±1,7 року). Усі хворі перенесли інфаркт міокарда давністю не
менше 6 місяців (в середньому 1,9±0,3 року). 30 пацієнтів були із
супутнім інсуліннезалежним цукровим діабетом давністю не менше року (в
середньому 6,9±0,9 років) поза стадії декомпенсації, приймаючих
глібенкламід (Глібенкламід, (Здоров‘я(, Україна, № П.08.01/03426) в
середній дозі (7,5±1,5мг/добу).

У дослідження не включались хворі з нестабільною стенокардією, постійною
формою фібриляції передсердь і тріпотінням передсердь,

АВ-блокадою І-ІІІ ступеня, повною блокадою ніжок пучка Гіса, зі стійкою
артеріальною гіпертензією та хворі, які не дали згоди на проведення
дослідження відповідно до Гельсинськой декларації про права людини.

Методом рандомізації сформовані 3 групи залежно від призначеного
лікування. IV групу склали хворі із супутнім інсулінонезалежним цукровим
діабетом, порівнювано з попередніми групами за клініко-анамнестичними
даними,.

Хворі І групи (n=30) приймали триметазидин (Предуктал, (Servier(,
Франція, № П.10.00/02282) по 20 мг 3 рази на добу і ацетилсаліцилову
кислоту (Аспекард, (Концерн Стирол(, Україна, № Р.05.99/00609) 100 мг 1
раз на добу протягом 3 –х тижнів (в середньому 20±0,3 дня).

У ІІ групу ввійшли хворі (n=35), які отримували атенолол (Атенолол,
(Здоров‘я(, Україна, № Р.06.02/04882) від 25 до 100 мг (середня доза
склала 71,0±6,9 мг/добу) і ацетилсаліцилову кислоту 100 мг на добу.

Хворі ІІІ групи (n=38) приймали атенолол (середня доза 75,0±7,2
мг/добу), триметазидин і ацетилсаліцилову кислоту у таких самих дозах.

ІV групу склали хворі із супутнім цукровим діабетом ІІ типу, які
застосовували атенолол (70,0±7,3 мг/добу), триметазидин (60 мг/добу) і
ацетилсаліцилову кислоту (100 мг/добу). Усі хворі при необхідності
використовували нітрати короткої дії.

Для досягнення та реалізації мети дослідження в роботі використовувались
клінічні, функціональні та інструментальні методи дослідження.
Антиангінальна активність терапії оцінювалась за зниженням числа
епізодів стенокардії і кількості таблеток нітрогліцерину. З метою
виявлення ішемії та оцінки антиішемічної дії терапії всім хворим
проводили добове моніторування ЕКГ за Холтером на апараті CardioPC/24
(Medical Electronic, Угорщина). Реєстрували добову тривалість ішемії в
хвилинах, враховували супутні порушення ритму серця. Проводили парні ВЕМ
на велоергометрі фірми Qmed (Німеччина) з безперервно східцевозростаючим
навантаженням і початковим ступенем 25 Вт та тривалістю 3 хвилини на
кожному ступені (Д.М. Аронов, 2000). Зупиняли пробу за стандартними
критеріями, але враховували лише ті результати, де вдалось зареєструвати
ішемічні зміни, розвиток нападу стенокардії, підвищення чи зниження
сегменту ST на 2 мм і більше. Хворим IV групи з супутнім цукровим
діабетом ВЕМ не проводили. Оцінка глобальної скоротливості міокарда,
розрахунок об’ємів порожнини лівого шлуночка виконані за методом
Сімпсона на апараті LOGIC-500 (General Electric, США) датчиком 3,5 МГц.
Діастолічну дисфункцію лівого шлуночка верифікували за допомогою
імпульсно-хвильової доплерографї трансмітрального потоку (М.Н. Алехин,
1996; Р.Я. Абдуллаев 1998;

С.Р. Кузьмина-Крутецкая, 2000). Оцінка ендотелійзалежної та
ендотелійнезалежної вазодилатації проведена ультразвуковим методом за
допомогою імпульсно-хвильової кольорової доплерографії правої плечової
артерії лінійним датчиком 7,5 МГц на апараті LOGIC-500 за методикою
Celemajer et al. (1992). Використовувалась постоклюзійна та
нітрогліцеринова проби. З метою вивчення стійкості дії триметазидину,
наприкінці курсової терапії у хворих І, ІІІ і IV груп відміняли
триметазидин при збереженні базисної терапії в ІІІ і IV групах. Через
місяць (28±0,1 доби) в амбулаторних умовах оцінювали кількість епізодів
стенокардії, кількість таблеток нітрогліцерину, тривалість ішемії,
супутні порушення серцевого ритму та показники внутрішньосерцевої
гемодинаміки.

Статистичну обробку даних здійснювали за допомогою пакета статистичних
програм Exel-XP на персональному комп‘ютері AMD Athlon XP. Розраховували
середні величини, їх стандартні похибки та достовірний 95% інтервал.
Дані представлені у вигляді середніх значень і помилок середньої
величини (М±m). Застосовували непараметричні статистичні методи.
Достовірність різниці парних вимірювань оцінювали з використанням
t-критерію Уілкоксона. Для оцінки міжгрупової різниці незалежних вибірок
використовували (? Пірсона. Кореляційний зв’язок між отриманими даними
оцінювали за допомогою коефіцієнта кореляції Спірмена.

Результати дослідження та їх обговорення. Отримані результати
демонструють високу антиангінальну активність терапії у всіх групах
хворих. У І групі на фоні прийому триметазидину число епізодів
стенокардії знизилось на 44,7 % (з 6,5±0,5 до 3,6±0,4 епізоду
стенокардії за тиждень; p1) (Р.Я. Абдулпев, 1998; С.Р. Кузьмина-Крутецкая, 2000). На
фоні прийому триметазидину у хворих в підгрупі із “сповільненою
релаксацією” достовірно збільшилось співвідношення Е/А (з 0,66±0,01 до
0,72±0,03; pjp®iae ae ? " $ FHae ae ??????? ?????th???? 1/4:O O?UxTHoooooooeooooooooaOoooooo h“Gc_H =,130±0,004 с до 0,110±0,004 с; p Перелік умовних скорочень АТ - артеріальний тиск ВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров’я ВЕМ - велоергометрія ДДМ - діастолічна дисфункція міокарда Е/А - співвідношення швидкостей піків діастолічного наповнення ЗХ - загальний холестерин ШТ - шлуночкова тахікардія ШЕ - шлуночкова екстрасистолія ІКС - ішемічна хвороба серця ІМ - інфаркт міокарда КДО - кінцево-діастолічний об’єм КСО - кінцево-систолічний об’єм ЛШ - лівий шлуночок НШТ - надшлуночкова тахікардія НШЕ - надшлуночкова екстрасистолія ЦД - цукровий діабет СДМ - систолічна дисфункція міокарда СН - серцева недостатність ТП - тріпотіння передсердь УО - ударний об‘єм ФВ - фракція викиду ФП - фібриляція передсердь ХСН - хронічна серцева недостатність ЧСС - частота скорочень серця ЕЗВД - ендотелійзалежна вазодилатація ЕКГ - електрокардіограма ЕНВД - ендотелійнезалежна вазодилатація ЕхоКГ - ехокардіографія aT - час прискорення dТ - час сповільнення DТ - загальна тривалість трансмітрального потоку IVRT - час ізоволюмічного розслаблення ТА - час передсердного наповнення Підписано до друку 12.05.2004 р. Замовл. № 876. Формат 60х90 1/16 Ум. друк. арк. 0,8 Друк офсетний. Тираж 100 примірників. Вінниця. Друкарня ВНМУ ім. М.І.Пирогова, Пирогова, 56. PAGE 1 ** *

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020