.

Клініко-ехокардіографічні критерії діагностики серцевої недостатності у дітей раннього віку (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
138 3455
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ(Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

Галдіна Ірина Михайлівна

УДК: 616.12-008.46-053.36/.37-073.432.19-085.22

Клініко-ехокардіографічні критерії діагностики серцевої недостатності у
дітей раннього віку

14.01.10 – Педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2004

Дисертація є рукопис.

Роботу виконано в Харківському державному медичному університеті

МОЗ України.

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор

Сенаторова Ганна Сергіївна,

Харківський державний медичний
університет

МОЗ України, завідувач кафедри
госпітальної педіатрії

Офіційні опоненти – доктор медичних наук, професор

Богмат Людмила Феодосіївна,
Інститут охорони

здоров’я дітей та підлітків АМН
України, м. Харків,

керівник відділу кардіоревматології

доктор медичних наук

Нагорна Наталія Володимирівна,

Донецький державний медичний університет ім.
М.Горького

МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії
факультету

післядипломної освіти

Провідна установа – Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця

МОЗ України, м.Київ, кафедра
педіатрії № 4

Захист відбудеться “ 29 ” вересня 2004 р. о 1200 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 64.609.02 при Харківській медичній
академії післядипломної освіти (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківської медичної
академії післядипломної освіти (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58).

Автореферат розісланий “ 26 ” серпня 2004 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент
В.М.СаввоЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Наприкінці ХХ – початку ХХІ сторіччя серцево-судинні
захворювання є актуальною не тільки медичною, але й соціальною
проблемою, оскільки ведуть до ранньої інвалідизації хворих, зниження
якості й тривалості життя (Л.Т.Малая, 2001, Л.Г.Воронков, 2002,
M.R.Cowie et al., 1997, O.M.Hess, 2000). Деякі з них є продовженням
патологічних процесів, джерела яких відносяться до дитячого віку, а
іноді й до антенатального періоду (В.С.Приходько, 1995, А.А.Тер-Галстян,
Ар.А.Галстян, 2001, О.П.Волосовець, С.П.Кривопустов, 2002). Несприятливі
чинники довкілля, сучасні соціально-економічні умови призводять до
збільшення чисельності дітей, які мають природжені захворювання органів
кровообігу (О.П.Волосовець, 1999, І.В.Леонтьєва, 2002). Статистичні дані
свідчать про те, що в Україні поширеність природжених вад системи
кровообігу за останні роки має тенденцію до зростання, зокрема цей
показник на 1000 дітей у 2001 році складав 4,70, а в 2002 році він уже
був 5,01. Інвалідність від хвороб системи кровообігу серед дитячого
населення України протягом 5 років утримується стабільно й у середньому
складає 1,6 на 10000 дітей (Р.О.Моісеєнко, 2004).

За останні 20-25 років спостерігається зміна структури кардіальної
патології в дітей (М.О.Школьнікова, І.В.Леонтьєва, 1997, П.С.Мощич,
1999, Н.П.Котлукова, 2001). Відзначається збільшення кількості
природжених вад серця та неревматичних уражень міокарда запальної і
незапальної природи, а також порушень серцевого ритму (І.В.Леонтьєва,
2002, Л.І.Меньшикова, Г.К.Кузьміна, 2003, О.А.Рябова, 2003). Природжена
патологія серця в ранньому дитячому віці є основною причиною розвитку
серцевої недостатності (О.П.Волосовець, 2002, А.С.Шарикін, 2003). В
Україні щороку 5-6 тисячам дітей встановлюється діагноз природженої
вади серця (О.П.Волосовець, 1999). Варто зазначити, що за останні роки
збільшилася питома вага дуже важких, комбінованих та сполучених вад
серця (О.П.Волосовець, 1999, Н.П.Котлукова, 2001, О.А.Мутафьян, 2002).
При відсутності своєчасної кардіохірургічної допомоги до 30% дітей з
природженими вадами серця вмирає протягом першого року життя від
серцевої недостатності (М.Ф.Зіньковський, 1997, В.Г.Любомудров,
І.Н.Мєньшугін, 2002, Р.О.Моісеєнко, 2004).

У наш час особливої актуальності набув пошук нових підходів до
діагностики початкових проявів серцевої недостатності з використанням
сучасних ультразвукових методів дослідження (Л.Г.Воронков, 2002,
М.О.Школьнікова, Л.А.Кравцова, 2002, J.N.Cohn, 1995). Найбільш важливим
є такий підхід у ранньому дитячому віці, коли вікові
анатомо-фізіологічні особливості нівелюють характерні клінічні ознаки
серцевої недостатності екстракардіальною патологією, а недосконалість
компенсаторно-пристосувальних механізмів у цьому віковому періоді
призводить до більш швидкого виснаження адаптаційних можливостей і
прогресуванню гемодинамічних порушень, заважаючи об’єктивній клінічній
та інструментальній діагностиці як самої недостатності серця, так і
ступеня її тяжкості (Н.В.Галькевич, 1991, L.Schmitz et al., 1998,
О.П.Волосовець, С.П.Кривопустов, 2003). Щодо сучасних уявлень, у
діагностиці та при лікуванні серцевої недостатності необхідно
диференціювати її варіант (систолічний, діастолічний, змішаний) та
ступінь тяжкості, що дозволяє зробити проведення ехокардіографічного та
доплерехокардіографічного обстеження. Сучасні загальноприйняті
класифікації серцевої недостатності створені в основному з урахуванням
клінічних ознак і відбивають реакцію організму на фізичне навантаження
(Н.Д.Стражеско, В.Х.Василенко, 1935, NYHA, 1964, Н.О.Білокінь, 1987,
Л.Г.Воронков та співавт., 2000), але в ранньому дитячому віці не завжди
можна використовувати їх адекватно. Тому існує необхідність
удосконалення класифікації серцевої недостатності в дітей, і особливо
дітей раннього віку, та розробки об’єктивних критеріїв діагностики
варіанта й оцінки ступеня тяжкості серцевої недостатності.

Зв’язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертаційна робота
виконана згідно з комплексною науково-дослідною роботою кафедр педіатрії
Харківського державного медичного університету “Медико-біологічна
адаптація дітей з соматичною патологією в сучасних екологічних умовах”
(N державної реєстрації 0102U001865).

Мета дослідження: удосконалення діагностики та оцінки ступеня тяжкості
серцевої недостатності в дітей раннього віку.

Задачі дослідження:

1. Вивчити клінічні особливості серцевої недостатності в дітей раннього
віку.

2. Визначити внесок систолічної та діастолічної дисфункції лівого
шлуночка в розвиток серцевої недостатності в ранньому дитячому віці при
природженій патології серця.

3. Установити характер змін кисневого бюджету організму в дітей раннього
віку з природженими захворюваннями серця, що ускладнилися серцевою
недостатністю, у залежності від ступеня її тяжкості.

4. Розробити критерії діагностики варіанта й оцінки ступеня тяжкості
серцевої недостатності в дітей раннього віку на підставі вивчення
клінічних, ехокардіографічних даних та показників, які характеризують
кисневий бюджет організма.

Об’єкт дослідження – діти раннього віку із серцевою недостатністю.

Предмет дослідження – клінічні, ехокардіографічні дані та показники
кисневого бюджету організма в діагностиці варіанта й оцінці ступеня
тяжкості серцевої недостатності в дітей раннього віку.

Методи дослідження – клінічне обстеження, що складало вивчення анамнезу
життя й захворювання, об’єктивного статусу, проведення рентгенографії
органів грудної порожнини та загальноприйнятих лабораторних методів
дослідження. Оцінка функціонального стану серцево-судинної системи
проводилася з використанням інструментальних методів дослідження:
електрокардіографії, ехокардіографії, доплерехокардіографії. У роботі
виконано дослідження киснево-лужного стану, газового складу артеріальної
та змішаної венозної крові, оцінку кисневого бюджету організму.
Результати, які отримали, статистично оброблені.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше в дітей у віці від 1-ого
місяця до 3-х років з природженою кардіальною патологією вивчено внесок
систолічної та діастолічної дисфункції лівого шлуночка серця при
формуванні серцевої недостатності. Визначено зв’язок типу діастолічної
дисфункції міокарда лівого шлуночка зі ступенем тяжкості діастолічного
варіанта серцевої недостатності. Уперше розроблені ехокардіографічні
критерії діагностики варіанта й оцінки ступеня тяжкості серцевої
недостатності в дітей перших 3-х років. Вивчені особливості забезпечення
кисневого бюджету організму в дітей раннього віку на тлі природжених
захворювань серця з клініко-ехокардіографічними ознаками серцевої
недостатності. Доведено, що в ранньому дитячому віці при прогресуванні
гемодинамічних порушень знижується співвідношення ІКП/ІСО2, яке можна
використовувати в якості додаткового критерію оцінки ступеня тяжкості
серцевої недостатності. Обґрунтовано новий підхід до класифікації
серцевої недостатності в дітей раннього віку та запропоновано її робочий
варіант.

Практичне значення отриманих результатів. Практичному лікарю надані
ультразвукові критерії діагностики варіантів серцевої недостатності та
представлені ехокардіографічні параметри оцінки ступеню тяжкості
серцевої недостатності в ранньому дитячому віці. Обґрунтовано й
апробовано використання співвідношення ІКП/ІСО2 як додаткового критерію
оцінки ступеня тяжкості серцевої недостатності. З метою підвищення
якості діагностики й лікування серцевої недостатності в дітей раннього
віку з природженими захворюваннями серця в умовах спеціалізованого
кардіологічного та відділення інтенсивної терапії рекомендується
проведення комплексного обстеження, що включає вивчення систолічної,
діастолічної функцій серця та кисневого бюджету організму. Запропоновано
робочу класифікацію серцевої недостатності для дітей раннього віку, що
дозволяє об’єктивно оцінювати важкість гемодинамічних порушень у
динаміці спостереження за хворим, визначати та проводити контроль за
тактикою лікування.

Результати дослідження впроваджені в роботу відділення інтенсивної
терапії та анестезіології, кардіологічного центру Обласної дитячої
клінічної лікарні м.Харкова, 2-ої, 13-ої, 23-ої дитячих поліклінік
м.Харкова, дитячих відділень Красноградської, Чугуївської центральних
районних лікарень. Формою реалізації були інформаційні листи та
методичні рекомендації з удосконалення діагностики та лікування серцевої
недостатності в ранньому дитячому віці. За результатами роботи
опубліковано інформаційний лист № 8-2004 “Визначення варіанта і ступеня
тяжкості серцевої недостатності у дітей раннього віку на підставі
ехокардіографічних даних” (затверджений на засіданні Проблемної комісії
“Педіатрія” АМН і МОЗ України, протокол № 4 від 21.11.2003 р.), отримано
2 посвідчення на раціоналізаторські пропозиції “Діагностика ступеня
тяжкості систолічного варіанта серцевої недостатності в дітей раннього
віку” та “Спосіб визначення ступеня тяжкості серцевої недостатності у
дітей раннього віку на підставі вивчення кисневого бюджету організму”.

Теоретичні положення й практичні рекомендації дисертації включені до
циклу лекцій і практичних занять з педіатрії для студентів і
лікарів-інтернів на кафедрі госпітальної педіатрії Харківського
державного медичного університету. Видано методичні рекомендації для
студентів і лікарів-інтернів Харківського державного медичного
університету “Сучасні принципи лікування дітей із серцевою
недостатністю” (Харків, 2000).

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено патентно-
інформаційний пошук, аналіз наукової медичної літератури з проблеми, що
досліджується, та написано огляд літератури. Самостійно проводився
підбір тематичних хворих, їх обстеження та стаціонарне лікування. При
особистій участі здобувача виконувалися інструментальні методи
дослідження (ЕКГ, рентгенографія органів грудної клітки, ЕхоКГ та
ДЕхоКГ). Дисертант особисто проводила забір крові, лабораторне
визначення, клінічне трактування показників газового складу,
кислотно-лужного стану артеріальної та змішаної венозної крові,
кисневого бюджету організму. Оцінка та аналіз результатів основних
методів дослідження проводилися безпосередньо здобувачем. Дисертантом
сформована комп’ютерна база даних, проведено статистичний аналіз.
Здобувачем обгрунтовано робочий варіант класифікації серцевої
недостатності для дітей раннього віку. Оформлення всіх розділів
дисертації та автореферату виконано самостійно. У публікаціях, що
написані в співавторстві, дисертант забезпечувала підбір та обстеження
хворих, аналізувала клінічні та інструментальні показники, проводила
статистичну обробку результатів, які отримали.

Апробація результатів дисертаційної роботи. Матеріали дисертації були
представлені на ІІ Конгресі Української Асоціації фахівців
ультразвукової діагностики (м.Харків, 2000), VІ Національному Конгресі
кардіологів України (м.Київ, 2000), конгресі “Детская кардиология 2000”
(м.Москва, 2000), V Міжнародному слов’янському конгресі з
електростимуляції та клінічної електрофізіології серця
(м.Санкт-Петербург, 2002), 4-й Північно-Західній конференції з проблем
раптової смерті (м.Санкт-Петербург, 2003), ІІІ Міжнародній науковій
конференції “Лечение кардиомиопатий” (м.Москва, 2003), республіканських
науково-практичних конференціях “Сучасні проблеми дитячої
кардіоревматології” (м.Київ, 2000), “Нове в етіології, патогенезі і
терапії кардіоміопатій” (м.Харків, 2000), “Сучасні аспекти дитячої
кардіології і аритмології” (м.Феодосія, 2001), обласних
науково-практичних конференціях лікарів-педіатрів Харківської області
“Впровадження в практику нових методів діагностики і лікування”
(м.Харків, 2001, 2003), засіданні Асоціації лікарів-педіатрів
Харківської області (м.Харків, 2000), конференціях молодих вчених і
фахівців Харківського державного медичного університету “Медицина
третього тисячоліття” (м.Харків, 2001, 2002).

Апробація роботи проведена на спільному засіданні кафедр педіатричного
профілю Харківського державного медичного університету 16 грудня 2003
року, дисертацію рекомендовано до публічного захисту.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 18 наукових робіт, з
них 9 – у фахових виданнях, що рекомендовані ВАК України (6 статей та 3
тези), 9 – у збірниках наукових конгресів та конференцій. Три статті
надруковано без співавторів.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається зі
вступу, огляду літератури (два підрозділи), опису об’єкту та основних
методів дослідження, викладення результатів власних досліджень,
заключної частини, висновків, практичних рекомендацій, списку
використаних джерел літератури. Дисертація викладена на 176 сторінках
машинопису, ілюстрована 28 таблицями, 8 малюнками та 5 витягами з
історій хвороби. Список використаної літератури містить 185 літературних
джерел, з яких 145 – авторів країн СНД та 40 – іноземних, що складає 18
сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт та методи дослідження. Для вирішення задач дослідження обстежено
110 дітей у віці від 1 місяця до 3 років. Серед них 80 хворих на
природжені захворювання серця, що знаходилися на лікуванні у відділенні
інтенсивної терапії та анестезіології, а також кардіологічному
відділенні Обласної дитячої клінічної лікарні м.Харкова. 30 здорових
дітей раннього віку склали контрольну групу.

Програма дослідження включала загальноклінічне обстеження. Наявність
клінічних ознак серцевої недостатності в дітей, що обстежувалися,
визначали за класифікацією Н.О.Білокінь (1987). Оцінка функціонального
стану серцево-судинної системи проводилася на підставі використання
інструментальних методів дослідження: реєстрації ЕКГ у 12-ти
загальноприйнятих відведеннях на апараті “Bіoset 6000” (Німеччина),
ехокардіографії в М- та В-режимах з розрахунком показників центральної
гемодинаміки на ультразвуковому діагностичному комплексі “Sіgma 21M”
(Франція), доплерехокардіографії за допомогою ультразвукової системи “AU
3 Partner” (Італія) з вивченням параметрів, що характеризують
діастолічну функцію лівого шлуночка серця. Ехокардіографічні дослідження
виконували з посиланням на загальноприйняті рекомендації (Н.Б.Шиллер,
М.О.Осіпов, 1993; А.С.Воробйов, Т.Д.Бутаєв, 1999; D.J.Sahn et al.,
1978). Діастолічну функцію лівого шлуночка вивчали за даними ДЕхоКГ
(В.О.Бобров и др., 1996; М.К.Рибаков, 1998; L.K.Hatle et al., 1982). З
метою стандартизації показників, нівелювання вікових відмінностей,
отримані ехокардіографічні дані представлені у відсотках від нормативів.
Дослідження киснево-лужного стану, газового складу артеріальної та
змішаної венозної крові, оцінка кисневого бюджету організму проводилися
з використанням газового аналізатора крові AVL “Compact 1” (Австрія).
Для розрахунку показників кисневого бюджету організму використовувалися
відповідні формули (Г.О.Рябов, 1988, В.В.Аббакумов, І.І.Дементьєв,
1984). Усі дані, які були отримані в результаті досліджень, оброблені за
допомогою методу варіаційного й кореляційного аналізу відповідно до
формул, що застосовуються в медичній статистиці (Є.В.Гублер, 1990).
Специфічність та чутливість запропонованих критеріїв діагностики ступеня
тяжкості серцевої недостатності визначали за методом G.A.Rose,
H.Blackburn, 1968. Для реєстрації даних і проведення аналізу результатів
досліджень використана спеціалізована система керування базою даних на
основі СКБД “FoxBase+”, яка була реалізована у вигляді програми для
персонального комп’ютера ІBM PC/AT.

Результати досліджень та їх аналіз. Серед дітей, що були обстежені та
мали природжені захворювання серця, 41 (51,25±5,62%) хлопчик та 39
(48,75±5,62%) дівчинок. Діти першого року життя складали 75,00±4,87%.
Більшість хворих (73,75±5,53%) мали природжені вади серця, з них
комбіновані – 30,00±5,16%, дефект міжпередсердної перегородки –
17,50±4,27%, дефект міжшлуночкової перегородки – 16,25±4,15%,
атріовентрикулярну комунікацію та стеноз легеневої артерії – по
3,75±2,14%, відкриту артеріальну протоку – 2,50±1,76% дітей.
Кардіоміопатії діагностовано в 16 хворих: дилатаційна – у 16,25±4,15% та
гіпертрофічна – у 3,75±2,14%. У 6,25±2,72% пацієнтів встановлено
ендоміокардіальний фіброеластоз. До відділення інтенсивної терапії та
анестезіології у важкому й термінальному стані надійшло 75,00±4,87%
обстежених. За 25,00±4,87% хворими спостереження проводилося в умовах
кардіологічного відділення. На фоні лікування покращився стан у
81,25±4,39% дітей, вони виписані з клініки з наданням рекомендацій щодо
медикаментозного лікування або направлені для проведення
кардіохірургічної допомоги. Летальний кінець наступив у 18,75±4,39%
дітей, переважно з комбінованими природженими вадами серця й
кардіоміопатіями.

Серед дітей, що були обстежені, природжена патологія серця в пологовому
будинку діагностована у 32,50±5,27% хворих, у 33,75±5,32% – у перші три
місяці життя, в інших – у більш пізньому віці, що сприяло формуванню
важких форм серцевої недостатності. При вивченні антенатального періоду
відзначено, що 86,25±3,87% матерів дітей, які знаходилися під наглядом,
мали несприятливий перебіг вагітності. У 10,00±3,80% хворих були родичі
першої лінії з природженими захворюваннями серцево-судинної системи.
Патологічний перебіг пологів встановлено в 41,25±5,54% матерів цих
дітей. Недоношеними народилися 11,25±3,56%. Стігми дизембріогенезу,
переважно ектодермального походження, відзначено в 58,75±5,54%. Затримку
у фізичному та психомоторному розвитку встановлено в 55,00±5,60% дітей.
У 88,75±3,56% пацієнтів на природжені хвороби серця виявлені супутні
захворювання: перинатальне ураження центральної нервової системи
(57,50±5,56%), пневмонія (37,50±5,45%), бронхіт (21,25±4,60%),
гіпотрофія (36,25±5,41%), анемія (16,25±4,15%), дисбактеріоз кишечника
(16,25±4,15%), рахіт (8,75±3,18%), атопічний дерматит (3,75±2,14%).

Аналіз даних анамнезу всіх дітей, яких обстежено, указує на істотно
обтяжений преморбідний стан хворих з природженою кардіальною патологією,
що сприяло погіршенню адаптаційних можливостей організму, призводило до
їх швидкого виснаження та прогресуванню серцевої недостатності.

При надходженні до стаціонару домінували такі скарги матерів дітей, що
обстежувалися: задишка (75,00±4,87%), зниження апетиту, недостатнє
збільшення ваги (60,00±5,51%), кашель (48,75±5,62%), занепокоєння
(33,75±5,32%), млявість, слабкість, підвищена стомлюваність
(32,50±5,27%), ціаноз шкіри (31,25±5,21%). Периферійні набряки
відзначено у 5,00±2,45% хворих.

У всіх дітей при огляді були виявлені клінічні ознаки серцевої
недостатності: тахіпное (92,50±2,96%), тахікардія (91,25±3,18%), задишка
(87,50±3,72%), кардіомегалія (87,50±3,72%), ціанотичний відтінок шкіри,
періоральний ціаноз (83,75±4,15%), глухість серцевих тонів
(72,50±5,02%), збільшення розмірів печінки (75,00±4,87%), зниження маси
тіла (41,25±5,54%), периферійні набряки (7,50±2,96%).

За даними рентгенологічних досліджень кардіомегалія діагностована в
58,70±6,10% пацієнтів. Вогнища інфільтрації легеневої тканини мали місце
в 37,50±5,45% дітей з природженими захворюваннями серця, які
супроводжувалися легеневою гіпертензією й свідчили про розвиток
вторинної застійної пневмонії.

Таким чином, клінічна симптоматика, результати рентгенологічного та ЕКГ
обстеження були неспецифічними для визначення варіанта й оцінки ступеня
тяжкості серцевої недостатності в дітей раннього віку.

Ураховуючи сучасні тенденції, в основу визначення варіанта та оцінки
ступеня тяжкості серцевої недостатності покладено інтегральний показник
скорочувальної здатності міокарда лівого шлуночка – фракцію вигнання, що
визначалася за даними ЕхоКГ. Хворих, які досліджувалися, поділено на
чотири групи: І група (n=39) – хворі з ФВ більше 60%, ІІ (n=19) – з ФВ
від 41% до 60%, ІІІ (n=13) – з ФВ від 25% до 40% і ІV група (n=9) –
пацієнти, що мали ФВ менше 25%. Для уточнення характеру гемодинамічних
порушень проведене детальне вивчення ехокардіографічних параметрів у
виділених групах (табл. 1).

Таблиця 1

Відносні показники центральної гемодинаміки та скорочувальної здатності

міокарда лівого шлуночка серед дітей, які мали природжені захворювання
серця

Гемодина-

мічні

показники Діти, які мали природжені захворювання серця, n=80

I група (ФВ>60%),

n=39 II група

(ФВ від 41 до 60%), n=19 III група

(ФВ від 25 до 40%), n=13 IV група

(ФВ60% діагностовано
рестриктивний, ІІ тип порушення діастолічної функції лівого шлуночка. У
цих хворих відзначалися значне зниження швидкості потоку у фазу
передсердної систоли й вкорочення часу ізоволюмічного розслаблення
лівого шлуночка менше 0,040(0,001 с (106,38(11,3%), збільшення
співвідношення VE/VА>2, тенденція до наростання VE в порівнянні з
показниками в I групі (див.табл. 2).

Таблиця 2

Відносні показники діастолічної функції лівого шлуночка у дітей,

які мали природжену кардіальну патологію та ФВ>60%

Показник VE/VA2

(n=5) P1-2 P1-3 P2-3

VE, м/с 65,13(3,99( 101,29(3,80 77,59(8,24( 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 >0,05 >0,05

Примітки: 1. P1-2 – достовірність відмінностей показників між
підгрупами, в яких співвідношення пікових швидкостей VE/VA2 і підгрупами, що мають
співвідношення пікових швидкостей діастолічного наповнения лівого
шлуночка VE/VA60%) II група

(ФВ від 41 до 60%) III група

(ФВ від 25 до 40%) IV група

(ФВT?- h @ B D ` b d ,.02?- Ae h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h h D? h h # h h h h h h h h UeHUeJUehUejUeOTHUTHoTHuTH@ssBssFssHss‚ss„ssAssAssOa8aJaLaNaRaTanapatava ?a?a’a”a?a°a?a?a1/4aAeaEaEa?a?aNaNa?a?a?a?aNaNaNaNa?a?a?aAa?¬›‰›‰›‰›‰›‰› ‰›‰›‰›‰›‰# h h h h h h h h h h h a"a$a,a.aZa\aparaza|a?a?a–a?a?a?a¦a?a°aoaN1/2N?N1/2N1/2N?N–NaN1/2N?N1/2N 1/2N?NoN–N–N1/2N?N1/2NaN1/2N?N–N1/2N?N1/2N?NaN1/2N# h h *? h h ±? h h h h h h h h h h ±? h h h h h h # h h h h *? h h i*i.iBiJifi?a?a?aOa?a?a?a?a?a?aOaOaOaOaOaOaOa?a?a?a?aEaEaE?aEaE?—?—? h h h h h h h h h h h # h h # h h h h h h h h O O O O O p h h h h h h h h h h h h )их порушень мало відрізнявся від попередньої групи й свідчив про значне погіршення наповнення лівого шлуночка в діастолу за рахунок збільшення жорсткості міокарда як наслідок погіршення енергетичного забезпечення кардіоміоцитів на тлі зниження скорочувальної здатності міокарда. З огляду на результати, що отримали, у цій групі можна діагностувати рестриктивний тип діастолічної дисфункції як більш несприятливий, що свідчить про глибокі розлади послаблення міокарда. Він значно збільшує порушення гемодинаміки в систолу й у цілому веде до важкого ступеня серцевої декомпенсації, що вже зумовлює змішаний варіант серцевої недостатності. Отже, серед дітей II, ІІІ та ІV груп (51,25±5,62%) у формуванні серцевої недостатності мав місце переважно змішаний (систоло-діастолічний) варіант порушень гемодинаміки, але клінічна симптоматика в цих хворих визначалася, головним чином, порушеннями скорочувальної здатності міокарда, тобто систолічним варіантом серцевої недостатності, діастолічна дисфункція міокарда тільки збільшувала ці порушення, але не мала домінуючої ролі у формуванні клінічних проявів серцевої декомпенсації. У процесі роботи визначено, що діагностичними критеріями оцінки тяжкості діастолічного варіанта серцевої недостатності можна вважати VE/VА та IVRT. Специфічність VE/VА була 85,7%, чутливість - 14,3%. Для IVRT специфічність складала 61,8%, чутливість – 38,2%. З метою виявлення додаткових критеріїв оцінки ступеня тяжкості серцевої недостатності та уточнення характеру змін газового складу, кислотно-лужного стану крові й кисневого бюджету організму серед дітей, які мали природжені захворювання серця, виділено дві підгрупи. До першої увійшли хворі з більш важким ступенем серцевої недостатності - ІІІ та ІV групи дітей (ФВ40%). Поділ усіх дітей, що
обстежувалися, на дві зазначені підгрупи при вивченні кисневого бюджету
організму, на наш погляд, є доцільним унаслідок того, що у хворих з
ФВ40% домінувала
діастолічна дисфункція.

Відзначено, що серед хворих, які мають природжені захворювання серця,
забезпечення адекватного газового складу й підтримка кислотно-лужного
стану крові вірогідно не відрізнялися у двох виділених підгрупах, але
вони здійснювалися за рахунок значного напруження
компенсаторно-пристосувальних механізмів на тлі істотних гемодинамічних
розладів. Це було підтвержено порушеннями кисневого бюджету організму,
які були визначені при проведенні дослідження (табл. 4).

Таблиця 4

Показники кисневого бюджету організму серед дітей раннього віку

Показники Діти, які мали природжену кардіальну патологію (n=54)

Здорові діти

(n=15)

ФВ 40%

(n=38)

Нb, г/л 113,31(2,81 114,01(1,97 136,71(11,63

СІ, л/хв. х м2 5,16(0,44 6,40(0,38 ХУ 5,42(0,30

СаО2, мл/л 140,51(4,84Х 130,87(8,69 Х 184,60(7,70

СvО2, мл/л 68,95(8,87Х 76,02(7,46 Х 123,71(5,10

АВРО2, мл/л 79,18(2,83 Х 71,92(2,32 ХУ 59,92(2,50

ІСО2,мл/хв. х м2 313,61(31,11 Х 383,49(16,23 ХУ 242,86(18,41

ТО2, мл/хв. 207,98(19,36Х 258,38(15,53 ХУ 312,38(12,55

ІКП, мл/хв. х м2 574,63(38,52Х 682,94(28,06 ХУ 894,20(36,90

ІКП/ІСО2, відн.од. 2,01(0,12Х 2,51(0,16ХУ 3,54(0,23

ІТЕ, % 58,98(1,90Х 52,23(2,17ХУ
27,11(1,59

Примітки: 1. Хp40%. При аналізі абсолютних значень серед усіх
обстежених дітей ІСО2 перевищував нормативну величину (p40%). При зменшенні транспортування кисню відзначалося наростання
гіпоксії тканин, на яку організм відповідав підвищеною екстракцією кисню
тканинами, що супроводжувалося наростанням ІТЕ. Однак збільшення
тканинної екстракції кисню істотно погіршувало ситуацію, бо при цьому
значно знижувалася десатурація крові (РvО2=27,25±2,14 мм рт.ст.), що
ускладнювало процес оксигенації крові, яка поверталася в легені й
вимагало додаткових зусиль кардіореспіраторного комплексу для адекватної
оксигенації крові, складаючи ще один чинник у формуванні дефіциту
кисневого бюджету організму.

У групі хворих з ФВ40%, однак у них він набуває
середньої сили, що також визначає головну роль підтримки адекватної
гемодинаміки в забезпеченні тканин киснем, але свідчить і про залучення
до комплексу регуляторної відповіді організму інших, більш тонких,
механізмів компенсації при недостатньому постачанні тканин киснем на тлі
поліпшення гемодинаміки. Необхідно зазначити, що компенсація гіпоксії за
рахунок високої екстракції кисню тканинами при неспроможності
гемодинамічної ланки адаптації (ФВ40% (р40% вказувало на поліпшення
транспортування кисню до тканин, зменшення гіпоксії, що
характеризувалося відповідними показниками (див.табл. 4). Компенсація
гіпоксії у дітей, які мають природжені захворювання серця й ФВ>40%,
також забезпечувалася значним збільшенням тканинної екстракції кисню:
ІТЕ=52,23±2,17%, що майже у 2 рази більше, ніж у здорових дітей (р40%) було на 15,90±2,10%
краще (ІКП=682,94±28,06 мл/хв. х м2), ніж у хворих з ФВ40% значно підвищувалося та
було на 29,10±1,64% нижче в порівнянні зі здоровими дітьми, р60%)

ФВ, % (S, % Vcf, с-1 VE/VA IVRT, % від нормативу

I – ступінь тяжкості

41 – 60

16 – 30

0,75 – 1,15

120

II – ступінь тяжкості

25 – 40

7 – 15

0,35 – 0,74

( 1

50 – 70

III – ступінь тяжкості

2

60% і клінічних ознаках серцевої недостатності в дітей
раннього віку обов’язковим є проведення доплерехокардіографії
трансмітрального кровоплину для виявлення діастолічного варіанту
недостатності серця та визначення його типу (анормальне розлаблення,
псевдонормалізація або рестриктивний тип).

3. Критеріями ступеня тяжкості при систолічному варіанті серцевої
недостатності в дітей раннього віку необхідно вважати такі:

І ступінь тяжкості – ФВ=41-60%, ?S=16-30%, Vcf=0,75-1,15 с-1

ІІ ступінь тяжкості – ФВ=25-40%, ?S=7-15%, Vcf=0,35-0,74 с-1

ІІІ ступінь тяжкості – ФВ120% від нормативу

ІІ ступінь тяжкості – VE/VA2 та ІVRT Підписано до друку 29.06.04. Формат 60 х 84/16. Папір офсетний. Друк різограф. Умовних друк.арк. 0,9. Тир. 100 прим. Зам. №074-04 Надруковано у друкарні ПП “Стиль-Іздат” 61022, м. Харків, майдан Свободи, 7, тел. (0572) 580-108 _________________________________________________________ PAGE 2 PAGE 21

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020