МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦIОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНIВЕРСИТЕТ
iм. О.О. Богомольця
Г О Р О Ш К О В Олег Віталійович
УДК 613.647 (088.8)+615.851 (088.8)
Клінічне значення психоемоційних та психосоціальних факторів при
бронхіальній астмі у дітей
14.01.10 – педіатрія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття ученого ступеня
кандидата медичних наук
Київ-2004
Дисертацiєю є рукопис
Робота виконана в Одеському державному медичному унiверситетi МОЗ
України
Науковий керівник: чл.-кор. АМН України,
доктор медичних наук, професор
Аряєв Микола Леонідович
Одеський державний медичний університет МОЗ України,
зав.кафедрою госпітальної педіатрії і неонатології
Офiцiйнi опоненти: доктор медичних наук, професор
Андрущук Алiса Опанасiвна
Нацiональний медичний унiверситет iм. О.О. Богомольця (м.Київ) кафедра
педіатрії №1, професор кафедри
доктор медичних наук, професор
Ласиця Ольга Іларіонівна
Завідувач кафедри педіатрії №1 КМАПО ім. П.Л.Щупика МОЗ України
Провiдна установа:
Днiпропетрiвська державна медична
академiя МОЗ України (м.Днiпропетрiвськ).
Захист дисертації вiдбудеться “29” січня 2004 року о 13.30 годинi на
засiданнi Спеціалізованої вченої ради Д.26.003.04 Нацiонального
медичного унiверситету iм. О.О.Богомольця (01004, м. Київ, вул. Льва
Толстого, 10)
З дисертацiєю можна ознайомитися у бiблiотецi Нацiонального медичного
унiверситету iм. О.О.Богомольця (01057, м. Київ, вул. Зоологiчна, 3)
Автореферат розiсланий “28” грудня 2003р.
Вчений секретар спецiалiзованої вченої ради,
доктор медичних наук
Кузьменко А.Я.ЗАГАЛЬНА
ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальнiсть проблеми визначається тим, що бронхіальна астма (БА)
є одним з найбільш важких та поширених алергійних захворювань дитячого
віку в України та в усьому світі (Ласиця О.І., 1996, Акопян А.З., 1999,
Волков В.Т., Стреліс А.К., 1997, Anderson H., 1992, Bousguet J., Knani
J., 1994)
Поширеність БА в Україні за даними останніх років коливається від
2,9 до 3,2 випадків на 1000 дітей; причому, у 30,0% хворих дітей
спостерігається важкий перебіг захворювання (Бондарчук О.Б., Корицька
І.В., 1993, Ковальчук М.П., 1998, Нестеренко З.В., Малютенко К.П.,
Мелещенко І.Н., 1999).
На Другому З’їзді фтизіопульмонологів України (1998) розроблена
програма дій, підтримана Міністерством Охорони Здоров’я України,
спрямована на удосконалення методів ранньої діагностики, лікування і
профілактики БА у дитячому віці.
Аналіз сучасних літературних даних свідчить про збереження
вираженої тенденції до більш ранньої появи перших симптомів астми і
збільшенню частоти гормонозалежних форм (Ласиця О.І., 1996, Богова А.В.,
Ларина О.Н., Леонтьєв А.П., 1993, Ласиця О.І., Бондаренко Л.О., 1999,
Богданова А.В., Бойцова Е.В., Старевська С.В., 1998). За останні роки
відзначається збільшення летальних випадків (0,5-3,0% хворих) на висоті
розвитку астматичного приступу ядухи. Прогресування розповсюдженості БА
обумовлено не тільки поліпшенням якості діагностики, появою сучасних
діагностичних систем, значним погіршенням екологічної обстановки, але і
тим, що за останні десятиріччя в житті людей, особливо дітей,
відзначаються виражені зміни соціальної структури суспільства, зниження
рівня життя, збільшення потоку інформації, ускладнення шкільних програм
(Лапшин В.Ф., Волосовець А.П., Уманець Т.Р., Хоменко В.Е., Волинец Л.Н.,
1999, Антропов Ю.Ф., 1997, Iсаєв Д.Н., 1996, 2000). У результаті
подібних змін різко зросла роль різноманітних психоемоційних і
психосоціальних факторів в етіологіі і патогенезі БА. Це дозволило
віднести БА до групи психосоматичних захворювань (“хвороб адаптації”),
постійно зростаюча поширеність яких у дітей вимагає розробки ефективних
методів профілактики, можливої тільки при максимально ранній їх
діагностиці (Лапшин В.Ф., Волосовець А.П., 1999, Iсаєв Д.Н., 2000,
Luban-Plozza B., Poldinger W., Kreger F., 1994, Brautigam W., Cristian
P., Rad M, 1999).
За даними Д.Н.Ісаєва (2000), задовго до появи явних
психосоматичних розладів чи перших симптомів БА, у дітей відзначаються
окремі ознаки емоційної напруги чи стану хронічної тривожності.
Виходячи з того, що в виникненні БА значну роль грають психологічні
фактори, виникає необхідність у перегляді сучасної терапевтичної тактики
з введенням у її комплекс психологічних методів лікування. Усе
вищевикладене стало основою для проведення даного дослідження.
Зв’язок роботи з науковими программами, темами. Дисертаційна
робота виконувалася в рамках наукової програми кафедри госпітальної
педіатрії і неонатології Одеського державного медичного університету
“Роль біопсихосоціальних факторів у формуванні клініко-психологічних
особливостей дітей із хронічною патологією і гіперкінетичними
розладами”, № ДР. 0101U001653 і Міжнародної програми вивчення астми та
алергії в дитячому віці ISAAC. Дослідження є складовою частиною
комплексної програми наукового співробітництва між Одеським державним
медичним університетом і Швейцарським суспільством психосоматичної і
соціальної медицини.
Метою роботи є вивчення клінічного значення психоемоційних і
психосоціальних факторів у формуванні та перебігу БА у дітей і
підвищення ефективності лікування на основі розробки нових методів
терапії з включенням у її комплекс методів медико-психологічного впливу,
а також вивчення розповсюдженості симптомiв БА та іншої алергічної
патології серед дiтей Одеського регiону.
У відповідності з поставленою метою були визначені задачi
дослiдження:
1. Провести комплексне медико-психологічне обстеження хворих БА дітей з
визначенням психоемоційних і психосоціальних факторів, що сприяють
виникненню і розвитку захворювання;
2. Визначити індивідуальний психологічний портрет особистості хворої на
БА дитини, в залежності від важкості перебігу захворювання;
3. Розробити метод комбінованої медикаментозно-психологічної терапії БА
у дітей з обліком індивідуальних психологічних особливостей хворого і
ступеня важкості перебігу захворювання;
4. Обґрунтувати доцільність тривалого застосування методів психологічної
корекції у дітей у міжнападковому періоді БА поза стаціонаром;
5. Провести епiдемiологiчне дослiдження розповсюдженості симптомiв та
дiагнозу БА i алергії серед дітей 13-14-рiчного вiку Одеси та Одеського
регiону згiдно з першою фазою програми ISAAC.
Об’єкт дослідження – бронхіальна астма легкого, середньоважкого
та важкого ступеню важкості у дітей.
Предмет дослідження – клінічний, психоемоційний та
психосоціальний стан дітей, хворих на бронхіальну астму.
Методи дослідження – загальноклінічні, інструментальні
(спірометрія, оксигемометрія), медико-психологичні та
аналітико-статистичний.
Наукова новизна. Отримані результати дозволили уточнити роль
різноманітних психоемоційних і психосоціальних факторів у формуванні і
перебізі БА у дитячому віці. Показано взаємозв’язок між виразністю
психологічних порушень сфери особистості хворої дитини і важкістю
перебігу захворювання.
Вперше розроблено методику комбінованого медикаментозно-психологічного
лікування хворих на БА дітей і показана перевага даного методу в
порівнянні з традиційним медикаментозним лікуванням.
Обґрунтовано доцільність проведення тривалих курсів психологічної
корекції в міжнападковому періоді БА з метою збільшення термінів ремісій
і зниження частоти загострень астми.
Практична цiннiсть роботи полягає у використанні методики
медико-психологічного обстеження, що дозволяла оцінити психологічний
стан сфери особистості хворих на БА дітей у залежності від важкості
захворювання.
Проведене за програмою ISAAC дослідження дозволило вивчити
особливості епідеміології симптомів БА, алергійного риніту і атопічного
дерматиту та сприяло ранній діагностиці ціх захворювань серед дітей
Одеського регіону.
Застосування методу комбінованого медикаментозно-психологічного
лікування істотно підвищило ефективність терапії БА в дитячому віці, що
виражалося в скороченні тривалості нападкових періодів, зниженні
кількості ліжко-днів, значному поліпшенні усіх видів клінічних і
лабораторних показників активності процесу і нормалізації
психоемоційного стану хворих дітей.
Використання методів психологічної корекції дозволяє збільшити
тривалість періоду ремісії і знизити кількість загострень і екстрених
госпіталізацій на протязі року.
Впровадження результатiв роботи. Результати досліджень
впроваджені в практику роботи пульмонологічного відділення Одеської
обласної дитячої клінічної лікарні, аллергологічного кабінету обласної
консультативної поліклініки ООДКБ, відділень патології дітей старшого
віку МКЛ №2 і дитячої дорожної лікарні м.Одеси, лікувальних педіатричних
закладів м.Миколаєва і Миколаївської області.
Особистий внесок автора в розробку наукових результатiв. Автором
самостійно проводилося клінічне й інструментальне обстеження 105 хворих
на БА дітей. Проведене медико-психологічне обстеження та лікування
хворих, обробка отриманих результатів і їхній аналіз. Самостійно
проаналізовані матеріали клініко-інструментальних досліджень, проведена
статистична обробка. Автором були написані всі розділи дисертації,
сформульовані висновки і практичні рекомендації.
Апробацiя роботи. Отримані результати були представлені на
обласному та міському Днях спеціалістів, засіданнях Одеської асоціації
лікарів-педіатрів і неонатологiв (2000, 2001, 2002), де було схвалене
застосування комбінованих методів терапії для лікування БА в дитячому
віці.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових праць, з
них 7 – у виданнях, зареєстрованих ВАК України. Отриманий патент на
винахiд.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 149
сторінках друкованого тексту. Основний зміст дисертації викладений на
115 сторінках і складається з огляду літератури, опису матеріалів і
методів дослідження, аналізу власних досліджень, обговорення отриманих
результатів. Матеріали дисертації ілюстровані 20 таблицями, 11 малюнками
і 3 клінічними прикладами. Перелiк використаних літературних джерел
розміщено на 22 сторінках, якi містять 280 робіт вiтчизняних та
iноземних авторiв.
ЗМIСТ РОБОТИ
Матерiали та методи дослiдження. Протягом 1998-2000 р.р. було
обстежено 105 дітей (38 дівчинок і 67 хлопчиків) у віці від 5,5 до 14
років, хворих на БА, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в
Одеській обласній дитячій клінічній лікарні. Як контрольна була набрана
й обстежена група з 50 здорових дітей 7-14-ти літнього віку, учнів
середньої школи №80 м.Одеси. Згiдно з програмою ISAAC було обстежено
1742 дитини 13-14-ти літнього віку з 23 загальноосвітніх шкіл міста.
Хворі діти, у залежності від частоти і важкості загострень
захворювання, виразності бронхіальної обструкції, ступеня дихальної
недостатності в гострому періоді, глибини порушень показників функції
зовнішнього дихання, були розділені на три групи: 1 група – легка
персистуюча БА – 45 хворих (42,8%); 2 група – середньоважка БА – 38
хворих (36,2%); 3 група – важка БА – 22 дитини (21,0%).
Клінічне обстеження, крім загальноприйнятих методів, включало
також дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД) методом спірометрії
і пікфлоуметрії за допомогою портативного комп’ютеризованого спірографа
“MICROLAB-3300” з вимірюванням таких показників, як ЖЄЛ, ФЖЄЛ, ОФВ1,
ПОШвид та визначення насичення периферичної крові киснем методом
світлової безкровної оксигемометрії з використанням портативного
оксигемометра фірми “NELLCOR”.
Епідеміологія симптомів і діагнозу БА, алергійного риніту й
екземи вивчалася методом анкетного скринінга відповідно до вимог
Міжнародної програми ISAAC.
При проведенні медико-психологічного обстеження хворих на БА
дітей були використані наступні методики:
– особистий опитувальник EPI Г.Айзенка (H.Eysenk, S.Eysenk) для
визначення психологічного типу особистості та стану емоційної стійкості
дітей 10-14-ти літнього віку;
– колірний тест М.Люшера (М.Luscher) для визначення емоційно-динамічного
патерна (профілю) особистості;
– тест рисункової асоціації С.Розенцвейга (“картинково-фрустраційна
методика”) у модифікації С.Лукіна й А.Суворова для оцінки способу
реагування випробуваного в ситуації фрустрації;
– проективна методика дослідження самосвідомості особистості по
тесту-малюнку “будинок-дерево-людина” для пацієнтів різного віку (у
нашій роботі дана методика використовувалася переважно для дітей до 10
років).
Медико-психологічна терапія проводилася з застосуванням декількох
взаємодоповнюючих психологічних методик, які здійснювались
індивідуальними і груповими засобами. Були використані наступні основні
психотерапевтичні методики, корреговані обов’язковими навчальними
програмами за методикою „Астма-школи” для хворих на БА дітей і їхніх
батьків та елементами сімейної психотерапії: рацiональна
(роз’яснювальна) психотерапія, методика аутогеного тренування и
самонавіювання (тренувальний метод, “м’язова релаксація”), тренiнг
самозатвердження (“методика впевненості в собі”), метод парадоксальної
інтенції, iгрова терапія (спонтанна та тематична гра).
Статистична обробка даних проводилася методом оцінки нормального
розподілу за допомогою Т-критерію Ст’юдента.
Результати власних досліджень та їх обговорення. Проведене по
програмі ISAAC вивчення епідеміології БА серед 1742 дітей 13-14-літнього
віку Одеського регіону свідчить про високу поширеність симптомів
захворювання. Зіставлення частоти симптомів БА (9,4±0,2%) і раніше
встановленого діагнозу (3,8±0,1%) свідчить про гіподіагностику даного
захворювання, що збігається з результатами інших досліджень в Україні і
світі. Крім того, симптоми БА в 1,4 рази частіше відзначалися в дітей,
що проживають в екологічно несприятливих (промислових) районах міста
(11,8±0,2% у порівнянні з 8,5±0,1% в екологічно “чистих” районах;
рV†oX
???????e
R†1/43/4X
Z
\
`
d
f
h
j
n
p
†
Ae
U
Ue
i
?
o
th
|
~
THU$YH
имптомів хвороби (59,8±1,2%), сварки з батьками (40,0±0,8%), погані
відносини між ними чи розірвання їхнього шлюбу (27,6±0,5%), алкоголізм у
родині (17,1±0,3%), важкі травми, хвороби чи смерть близьких
(15,2±0,3%). Ефективність терапії, як базисної, так і комбінованої,
згідно з отриманими даними, серед цих хворих була вірогідно нижче, ніж в
інших дітей, які не відзначали неблагополуччя в родині. У той же час,
вдалося істотно відкоригувати ефективність комбінованої терапії в цій
групі хворих шляхом доповнення її елементами сімейної психотерапії у
вигляді навчальних занять і бесід з батьками. Однак, результати
лікування в них були трохи нижче, ніж серед інших дітей з БА. Це
свідчить про глибину патологічного впливу сімейних проблем на перебіг
астми в дитячому віці і про необхідність проведення тривалої сімейної
психотерапії на амбулаторному етапі лікування за участю як батьків
хворого, так і самої хворої астмою дитини.
Інформативним клінічним критерієм ефективності проведеної терапії
була виразність експіраторної задишки, кратність нападів ядухи в період
госпіталізації, тривалість перебування хворих у стаціонарі. Дані
повторного фізікального обстеження показали відсутність сухого
нападоподiбного кашлю після сну у всіх хворих з легкою і середньоважкою
БА і наявність даного симптому тільки в 5,7±0,3% дітей основної групи з
важкою астмою, що одержували в ході терапії комбіноване
медикаментозно-психологічне лікування.
У контрольній групі (базисна східчаста медикаментозна терапія) ранковий
кашель спостерігався трохи частіше – у 9,6±0,5% хворих. Експіраторна
задишка в хворих на важку БА в контрольній групі відзначалася в
11,5±0,6% спостережень у порівнянні з 3,8±0,2% випадків – в основній
групі. При середній важкості перебігу астми даний симптом зустрічався в
1,9±0,1% хворих контрольної групи і не був зафіксований серед хворих
основної групи, як і серед усіх хворих з легкою персистуючою БА.
Частота нападів експіраторної ядухи за період стаціонарного лікування в
дітей контрольної групи зі середньоважким перебігом БА дорівнювала
3,2±0,1; в основний - 2,4±0,1 нападів. Кратність нападів при важкій
астмі в основній групі склала 5,0±0,2 у порівнянні з 6,2±0,2 нападів -
у контрольній.
Аналіз тривалості стаціонарного лікування хворих з основної і
контрольної груп (таблиця 1) показав, що діти з легкою астмою
знаходилися в стаціонарі практично
Таблиця 1.
Динаміка тривалості стаціонарного лікування дітей з БА в залежності від
ваги плину та характеру терапії
Ступінь важкості БА Статистичні показники Тривалість стаціонарного
лікування, дні
Основна група
(комбінована терапія) Контрольна група
(базисна східчаста терапія)
Легка
(1 група) М±m 10,5±0,3 11,5±1,6
Р
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
