МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ
імені П.Л. Шупика
Гдаль Володимир Аркадійович
УДК 616. 37 – 008. 64 – 085. 355
Клінічна ефективність різних ферментних препаратів в лікуванні
зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози
14.01.02 – внутрішні хвороби
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2004
Дисертацією є рукопис
Роботу виконано в Національному медичному університеті імені О.О.
Богомольця МОЗ України
Науковий керівник
доктор медичних наук, професор
Передерій В’ячеслав Григорович,
Національний медичний університет
імені О.О. Богомольця МОЗ України,
завідувач кафедри факультетської терапії №1
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Заремба Євгенія Хомівна, Львівський
національний медичний університет імені Данила Галицького, завідувач
кафедри сімейної медицини
доктор медичних наук, професор Христич Тамара Миколаївна, Буковинська
державна медична академія, професор кафедри сімейної медицини
Провідна установа:
Івано-Франківська державна медична академія, кафедра шпитальної терапії
№1, МОЗ України, м. Івано-Франківськ
Захист відбудеться “ 15 ” червня 2004 р. о 11 год. на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.613.06 в Київській медичній академії
післядипломної освіти імені ПЛ. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул.
Дорогожицька, 9).
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київської медичної
академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м.
Київ, вул. Дорогожицька, 9).
Автореферат розісланий “ 12 ” травня 2004 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук, доцент
Бенца Т.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. В останні десятиріччя в усьому світі, в тому числі й
в Україні, відмічається значний ріст захворювань підшлункової залози
(ПЗ), які призводять до порушення її зовнішньосекреторної функції
(Хазанов А.И., 1997; Губергріц Н.Б., Христич Т.М., 2000; Buchler M.W.,
1999).
Це, в першу чергу, панкреатити, як гострі, так і хронічні, а також
цукровий діабет I і II типу, жовчнокам’яна хвороба, муковісцидоз,
синдром Швахмана та інші захворювання і травми ПЗ (Багненко С.Ф., 2000;
Вашетко А.Д., 2000; Харченко Н.В., 2000; Hardt P.D., 2000).
В той же час діагностика зовнішньосекреторної недостатності підшлункової
залози (ЗНПЗ) на ранніх, початкових стадіях захворювання, залишається
проблематичною, у зв’язку з чим виникають труднощі в її корекції
(Kataoka K, 1999; Walkomiak K.J., 2000).
В даний час у провідних гастроентерологічних клініках світу розроблені,
експериментально обґрунтовані та застосовуються в клінічній практиці
дихальні тести для визначення порушень ЗНПЗ. Принципово новим
високочутливим методом визначення ЗНПЗ є
13С-тригліцеридний дихальний тест (13С-ТДТ). Цей метод не лише
високочутливий, але й, що дуже важливо, високоспецифічний для пацієнтів
зі стеатореєю саме панкреатичного, а не кишкового походження (Передерій
В.Г., 2001; Vantrapen G.R., 1989).
На передові позиції в діагностиці ЗНПЗ виступає також визначення
фекальної панкреатичної еластази-1. Тест має максимальну чутливість і
специфічність (більше 90%), і дозволяє визначити легкий ступінь ЗНПЗ.
Позитивні результати спостерігаються в 80% випадків (Ивашкин В.Т., 2002;
S. Caronna, 1997). Впровадження їх в клініку дозволить контролювати
результати лікування, підбирати адекватні дози ферментних препаратів
(ФП).
Однак, у практичній роботі, навіть останніх років, у діагностиці,
лікуванні та профілактиці ЗНПЗ використовуються в основному, традиційні
підходи. Незважаючи на численні дослідження і постійне збільшення
кількості ФП, проблема корекції ЗНПЗ залишається ще невирішеною і
полягає, перш за все, у виборі раціональної замісної терапії.
Ця терапія, незважаючи на великий вибір ФП, має свої вади, тому що
традиційно використовувані ФП мають низку технологічних і
фармакологічних недоліків (Lankish P.G., 2001).
Наявні в науковій літературі дані не дають вичерпної відповіді на
питання, яким ФП з великої кількості тих, що є на фармацевтичному ринку,
надати перевагу при лікуванні ЗНПЗ. При призначенні ФП та їх дозуванні
необхідно оцінити форму випуску, склад та активність компонентів,
особливості рН у дванадцятипалій кишці (ДПК), наявність ефективної
моторики в кишечнику (Lankish P.G., 2001). В зв’язку з тривалим
застосуванням ФП вони мають бути нетоксичними, вміщувати достатню
кількість активних травних ферментів, добре переноситися пацієнтами, не
мати побічних ефектів, оптимально діяти при рН (5,0-7,0), бути стійкими
до дії соляної кислоти і пепсину, мати оптимальні терміни зберігання
(Григорьев П.Я., 2001). Більшість ФП, які в даний час знаходяться на
фармацевтичному ринку і широко застосовуються в практиці, не
відповідають, як мінімум, чотирьом основним вимогам (Губергріц Н.Б.,
2000).
Таким чином, проблема ефективної діагностики та лікування ЗНПЗ
залишається актуальною. Враховуючи постійне збільшення кількості хворих
на ЗНПЗ, тривалі терміни непрацездатності та значну вартість лікування,
дана проблема є одною з пріоритетних в Україні. Це й визначило
спрямованість наших досліджень.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є частиною НДР №0100U002638 “Удосконалення діагностики, лікування
та профілактики захворювань травного каналу, печінки та підшлункової
залози”, що виконується кафедрою факультетської терапії №1 Національного
медичного університету імені О.О. Богомольця.
Мета роботи: удосконалення лікування хворих з різними ступенями ЗНПЗ на
основі поглибленого порівняльного вивчення різних ФП і визначення
найбільш ефективних з них шляхом кількісного та якісного підбору їх
адекватних доз.
Основні задачі дослідження:
1. Вивчити стан зовнішньосекреторної функції підшлункової залози у
хворих на хронічний панкреатит та інші захворювання із ЗНПЗ за допомогою
визначення фекальної еластази-1.
2. Уточнити характер та ступінь порушення зовнішньосекреторної функції
підшлункової залози у хворих на хронічний панкреатит та інші
захворювання за допомогою 13С-ТДТ.
3. Визначити можливість застосування 13С-ТДТ для розмежування
панкреатичної та непанкреатичної стеатореї.
4. Вивчити можливість застосування 13С-ТДТ та фекальної еластази-1 для
підбору оптимального ФП, його дози та контролю за результатами замісної
терапії.
5. Провести порівняльні дослідження клінічної ефективності різних ФП у
хворих з різними ступенями ЗНПЗ. Розробити оптимальні схеми корекції та
контролю за результатами лікування хворих із ЗНПЗ.
Об’єкт дослідження: хворі зі ЗНПЗ.
Предмет дослідження: процес корекції ЗНПЗ ФП.
Методи дослідження. Для верифікації ЗНПЗ використовувались
клініко-анамнестичне, сонографічне, ендоскопічне дослідження. В якості
неінвазивних методів діагностики ЗНПЗ проводили імуноферментне
дослідження калу (еластаза-1), 13С-ТДТ і копрограма. Для контролю за
ефективністю лікування і підбору дози ФП використовували 13С-ТДТ.
Безпека препаратів досліджувалась за допомогою клініко-анамнестичного
методу, інструментального та лабораторного досліджень. Вірогідність
отриманих результатів доводили статистичними методами.
Наукова новизна. Вперше в Україні проведено порівняльне дослідження
діагностичної цінності сучасних методів визначення ЗНПЗ: фекальної
еластази-1 і 13С-ТДТ.
Вперше обґрунтовано більш високі функціональні параметри дослідження
ЗНПЗ за допомогою фекальної еластази-1 і 13С-ТДТ на ранніх стадіях
захворювання.
Вперше показано можливість застосування 13С-ТДТ для розмежування
стеатореї панкреатичного та кишкового генезу.
Патогенетично, клінічно та економічно обґрунтовано необхідність змін в
стратегії діагностики, лікування та профілактики ЗНПЗ.
Практичне значення отриманих результатів. Розроблені нові методи
діагностики дозволяють виявляти ЗНПЗ на ранніх стадіях захворювання.
Імуноферментний метод визначення фекальної еластази-1 слід
використовувати у практичній роботі як стандарт неінвазивної діагностики
ЗНПЗ. Для об’єктивного контролю за результатами замісної терапії ФП з
високою інформативністю може використовуватись 13С-ТДТ.
Розроблений новий метод контролю за результатами замісної терапії ФП
13С-ТДТ може використовуватись в практичній роботі.
За економічними показниками найбільш ефективним методом ранньої
діагностики ЗНПЗ є неінвазивний імуноферментний метод визначення
еластази-1.
Розроблена нова оригінальна схема лікування ЗНПЗ та контролю за
результатами лікування на основі комплексного використання нових
неінвазивних методів.
Основні положення дисертації впроваджені в лікувальний та навчальний
процеси кафедри факультетської терапії №1 Національного медичного
університету імені О.О. Богомольця, в лікувальний процес
гастроентерологічного і терапевтичного відділень міської клінічної
лікарні №18 м. Києва.
Особистий внесок здобувача. Автор проаналізував вітчизняну та закордонну
літературу з проблеми, що вивчалася, особисто планував мету роботи та
завдання дослідження. Всі дослідження виконувалися автором самостійно.
Підбір, клінічне та параклінічне обстеження хворих, вивчення
ефективності схем замісної терапії ФП, контроль за результатами
лікування за допомогою еластази-1 і 13С-ТДТ виконані автором самостійно.
Автором проведений аналіз результатів досліджень із застосуванням пакету
сучасних статистичних програм, на підставі чого були підготовлені до
друку наукові праці, та дана дисертація до захисту.
Апробація роботи. Основні положення дисертації доповідались на
міжнародній конференції “Новий Креон – нові можливості” (м. Київ,
Україна, 2002 рік), на ІХ конгресі Світової Федерації Українських
Лікарських Товариств (СФУЛТ) (м. Луганськ, Україна, 2002 рік).
Публікації за темою дисертації. За темою кандидатської дисертації
опубліковано 15 наукових праць, в тому числі 5 статей у наукових фахових
виданнях, рекомендованих ВАК України (у тому числі 2 самостійні).
Отримано 2 деклараційні патенти України на винахід, надруковано 5
наукових оглядів та тези 3 доповідей.
Структура та зміст. Дисертація складається з вступу, огляду літератури,
опису матеріалів та методів, власних спостережень, обговорення отриманих
даних, висновків та практичних рекомендацій. Список літератури
складається з 345 джерел. Дисертація викладена на 185 сторінках
машинопису, ілюстрована 47 рисунками і 29 таблицями.
Основний зміст роботи
Матеріали та методи досліджень. Для досягнення мети дисертаційної роботи
і вирішення поставлених задач нами протягом 1999-2002 років, у
гастроентерологічному і терапевтичному відділеннях клінічної лікарні
№18, які є клінічною базою кафедри факультетської терапії №1 НМУ, було
обстежено 156 хворих віком від 28 до 65 років, з яких методом випадкової
вибірки була відібрана основна група зі 120 хворих із ЗНПЗ (табл. 1).
Для визначення ступеня ферментативного дефіциту ПЗ за допомогою
еластази-1 обстежено 156 хворих, серед яких 82 були з діагнозом ХП
(чоловіків – 46, жінок – 36 віком від 28 до 65 років; середній вік – 41
рік) і 23 з клінічними ознаками ЗНПЗ внаслідок інших захворювань: 3 з
кістозним фіброзом (муковісцидозом), 5 хворих з пухлинами ПЗ, 6 – після
операції на ПЗ, 9 – після оперативних втручань на шлунку (субтотальна
резекція по Більроту-1 чи Більроту-2, стовбурова ваготомія з
пілоропластикою). Крім того, було обстежено 51 пацієнта з цукровим
діабетом 1-го та 2-го типів різного ступеня важкості. В якості контролю
були 18 практично здорових осіб віком від 16 до 32 років. Основною
причиною захворювання у 50-ти пацієнтів було – зловживання алкоголем, у
32-х – біліарна патологія. У 52-х хворих в анамнезі були атаки ГП
різного ступеня важкості, з приводу яких вони лікувалися в стаціонарних
умовах.
Таблиця 1
Розподіл хворих за статтю, віком і тривалістю захворювання
Хворі на
ЗНПЗ
(n=120) Стать Вік (роки) Тривалість захворювання
ч ж до 25 від 26 до 40 від 41
до 55 понад
55 до 1
року від 1 до 5 від 6
до 10 понад
10
Абс. 57 63 8 21 39 52 17 30 41 32
% 47, 5 52, 5 6, 6 17, 5 32, 5 43, 4 14,2 25 34, 2 26, 6
Критеріями діагнозу ХП та інших захворювань з ЗНПЗ служили: ознаки даної
патології за Марсельсько-Римською класифікацією (1988), а також
відповідно до класифікації, що запропонована Я.С. Циммерманом (1995) зі
змінами Н.Б. Губергріц (2002), характерного болю в проекції ПЗ, ГП в
анамнезі за останні 5 років, типової локалізації болю при пальпації
живота, приймання алкоголю більше 80 г чистого етанолу на добу протягом
5 і більше років, жовчнокам’яної хвороби в анамнезі, симптомів
екзокринної і/або ендокринної панкреатичної недостатності (зниження маси
тіла, стеатореї, мальабсорбції), наявності кальцинатів в ПЗ, ознак
збільшення ПЗ і/або розширення протоків за даними УЗД або КТ, наявності
цукрового діабету 1 і 2 типів, зниження вмісту еластази-1 і показників
13С-ТДТ, результатів копрограми.
В залежності від важкості ХП і ступеня ЗНПЗ хворих розділили на 3 групи:
1 група (28 хворих) – з легким ступенем ЗНПЗ; 2 група (36 хворих) – із
ЗНПЗ середнього ступеня важкості; 3 група (18 хворих) – з тяжкою формою
ХП і ЗНПЗ. У кожного пацієнта визначався рівень фекальної еластази-1 за
допомогою імуно-ферментного аналізу “ELISA” з використанням двох
моноклональних антитіл до людської еластази (Schebo-Tech, Gissen,
Germany). Відповідно до міжнародних стандартизованих показників,
нормальним рівнем еластази-1 в калі вважається рівень 200 мкг/г і
більше, рівень 100-200 мкг/г свідчить про легкий, 50-100 мкг/г – про
середній, а менше 50 мкг/г – про тяжкий ступінь зовнішньосекреторної
недостатності.
Результати досліджень та їх обговорення. У контрольній групі в усіх
обстежених рівень еластази-1 виявився вище 200 мкг/г (в середньому
264±32 мкг/г), що відповідає міжнародним стандартизованим показникам
норми. У хворих з ХП середнього ступеня важкості та важкою формою цього
захворювання показник рівня елеастази-1 був достовірно нижче норми
(РNt?oeTH
,
.
0
2
4
6
8
:
@
X
Z
\
^
`
b
d
f
h
j
l
?
?
Nrt?oe
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
