.

Удосконалення лікування фонових захворювань шийки матки у жінок з папіломавірусною та герпетичною інфекціями (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
130 3269
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

КИШАКЕВИЧ ІРИНА ТАРАСІВНА

УДК: 616.- 03 + 618.146 + 616.9 + 616-08

Удосконалення лікування фонових захворювань шийки матки у жінок з
папіломавірусною та герпетичною інфекціями

14.01.01 – акушерство і гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів

2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Івано-Франківській державній медичній академії

МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК

доктор медичних наук, професор

Лизин Михайло Андрійович,

Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, завідувач
кафедри акушерства та гінекології

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор Бесєдін Віктор Миколайович, Львівський
національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України,
завідувач кафедри акушерства та гінекології №1

доктор медичних наук, професор Сімрок Василь Васильович,

Луганський державний медичний університет МОЗ України,

професор кафедри акушерства та гінекології №2

ПРОВІДНА УСТАНОВА

Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України, відділення
патології вагітності та пологів, м. Київ

Захист дисертації відбудеться “ 25 ” грудня 2004 року о 12 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради К 35.600.04 при Львівському
національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України
(79000, м. Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Львівського національного
медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України (79000,

м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий “24” листопада 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Попович А.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми

Захворювання нижнього відділу генітального тракту є надзвичайно частою
гінекологічною патологією (В.П.Адаскевич, 1996; В.И. Краснопольский,
1997; П.С.Русакевич, 2000). В Україні, як і у світі загалом, продовжує
зростати частота захворювань, які передаються статевим шляхом (ЗПСШ), а
частота запальних уражень статевих органів, пов’язаних з хламідійними і
вірусними ураженнями статевих органів, не має тенденції до зниження
(В.М.Запорожан і співав., 2000; В.И .Козлова, А.Ф.Пухнер, 2000;
В.П.Адаскевич, 2001; Н.О.Виноград, О.Р. Ковальська, 2003; О.В.Ромащенко
і співавт., 2003; Hoyme U.B., 1993; Westrom L., Mardh P.A., 1993; Hausen
H., 1996; Schneede P., 2002).

Незважаючи на значні успіхи у діагностиці і лікуванні ЗПСШ, не
спостерігається помітного зниження частоти фонових захворювань шийки
матки, на тлі яких найчастіше розвиваються диспластичні і злоякісні
процеси шийки матки (Я.В.Бохман, 1989; И.Б. Манухин і співав., 1991;
В.Н. Прилепская і співат., 1992; Ф. Л. Киселев; Е.Ф.Кира і співав.,
1996; К.К. Борисенко, 1998; Ames B.N., 1995; Delcroix M., 1997;
Monsonegro J., 1988; Bollen L. і співавт., 1996).

Існуючі на сьогоднішній день терапевтичні підходи до ведення хворих із
фоновими захворюваннями шийки матки на тлі інфікування збудниками, які
передаються статевим шляхом, нерідко призводять до ускладнень та
рецидивів (М.Ю.Васильев, 1989; В.Н.Беляковский, 2003).

Не досліджені чинники, що зумовлюють хронізацію запального процесу у
шийці матки, кореляційні зв’язки змін місцевого імунітету та морфогенезу
змін шийки матки, особливо при застосуванні різних методів лікування.
Тому різнобічне дослідження проблеми фонових захворювань шийки матки
інфекційного генезу, з вивченням механізмів порушення репаративних
процесів, стану місцевого імунітету при даній патології, можливості
застосування імуномодулюючої терапії в комплексі терапевтичних заходів,
є надзвичайно важливим у системі заходів з профілактики злоякісних
новоутворень шийки матки, що і зумовило проведення даного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри
акушерства і гінекології Івано-Франківської державної медичної академії
„Розробити і впровадити у практику охорони здоров’я ефективні методи
прогнозування ускладнень, їх діагностику, профілактику і лікування у
вагітних з групи ризику (гестози вагітних, анемії, ризик
внутрішньоутробного інфікування, пієлонефрити, бактеріальний вагіноз,
багатоводдя) з метою зниження материнської і перинатальної смертності”,
№ державної реєстрації 0104U007539). Дисертант є співвиконавцем теми.

Мета і завдання дослідження

Метою роботи було підвищити ефективність лікування фонових захворювань
шийки матки у жінок з генітальним інфікуванням ЗПСШ шляхом удосконалення
діагностично-лікувальних алгоритмів на основі комплексних
клінічно-лабораторних і морфологічних досліджень.

Для досягнення мети дослідження в роботі поставлено наступні задачі:

Визначити розповсюдженість та спектр вірусних інфекцій при фонових
захворюваннях шийки матки.

Уточнити діагностичну цінність неінвазивних і інвазивних методів
діагностики фонових захворювань шийки матки на тлі генітального
інфікування.

Вивчити стан місцевого імунітету слизових оболонок статевих органів та
ендогенних імуномодуляторів при фонових захворюваннях шийки матки на тлі
генітального інфікування і його зміни у процесі застосування різних
лікувальних технологій.

Провести порівняльні кольпоскопічні, цитоморфологічні дослідження впливу
протефлазіду і циклоферону на процеси відновлення епітеліального покриву
шийки матки.

Дослідити частоту ускладнень та рецидивів фонових захворювань шийки
матки на тлі вірусного інфікування при використанні різних методів
лікування доброякісних процесів шийки матки.

Удосконалити методи комплексного лікування фонових захворювань шийки
матки на тлі вірусного інфікування, оцінити їх клінічну ефективність.

Об’єкт дослідження: фонові захворювання шийки матки

Предмет дослідження: місцевий та загальний імунітет при фонових
захворюваннях шийки матки; папіломавірусна і герпетична інфекція
статевих органів, цитологічна, кольпоскопічна, морфологічна
характеристика фонових процесів шийки матки; противірусні та
імуномодулюючі препарати.

Методи дослідження: загально-клінічні, інструментальні, цитологічні,
морфологічні, імунологічні, імуноферментні, імунофлюоресцентні,
молекулярно-біологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів

Досліджені особливості фонових захворювань шийки матки на тлі
інфікування збудниками, які передаються статевим шляхом. Доведено, що
гіперпластичні фонові захворювання шийки матки у третини жінок
асоціюються з інфікуванням вірусами простого герпесу і папіломавірусом
людини (ВПЛ). Встановлено, що серед ВПЛ, які виявляються при фонових
захворюваннях шийки матки, переважають високоонкогенні типи (18, 16, 33,
56 типи). Встановлено, що у хворих з фоновими захворюваннями шийки
матки, які перебігають на тлі інфікування ЗПСШ, розвиваються виражені
порушення місцевого імунітету слизових, які найбільш виражені при
вірусному інфікуванні. Вперше вивчені динаміка морфологічних змін
слизової шийки матки і місцевого імунітету при застосуванні протефлазіду
і циклоферону. Доведено, що включення протефлазіду або циклоферону у
лікувальний комплекс на всіх етапах лікування фонових процесів шийки
матки дозволяє отримати позитивний ефект, який не супроводжується
рецидивами захворювання у 97,2% хворих.

Практичне значення одержаних результатів

Отримані результати дозволяють оптимізувати діагностично-лікувальну
тактику щодо курації хворих із фоновими захворюваннями шийки матки.
Розроблено метод комплексного лікування хворих з вірусним інфікуванням
ЗПСШ при фонових захворюваннях шийки матки з використанням протефлазіду
і циклоферону, що дозволяє підвищити ефективність лікування у 9,93 рази.
Результати дослідження та діагностично-лікувальний алгоритм впроваджені
у роботу жіночих консультацій і гінекологічних відділень
Івано-Франківська, Ужгорода, Харкова, Луганська. Теоретичні положення
використовуються у навчальному процесі на кафедрі акушерства і
гінекології Івано-Франківської державної медичної академії, кафедрі
акушерства, гінекології та перинатології ФПДО Львівського національного
медичного університету імені Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача

Автором самостійно проведений інформаційно-патентний пошук, планування
дисертаційного дослідження, клінічне обстеження хворих та забір
матеріалу для бактеріологічних та морфологічних досліджень. Особисто
виконані всі кольпоскопічні, цитологічні дослідження, діагностичні та
оперативні втручання. Самостійно проведений аналіз результатів
клінічних, мікробіологічних, морфологічних досліджень. Статистична
обробка, аналіз та узагальнення результатів дослідження, написання,
оформлення дисертації та автореферату виконано автором самостійно. У
наукових роботах, опублікованих разом із співавторами, участь здобувача
полягає в отриманні клінічних результатів, проведенні ендоскопічних
втручань, аналізі та узагальненні результатів досліджень, статистичній
обробці результатів, підготовці статей до друку.

Апробація результатів дисертації

Основні положення дисертаційної роботи викладені і обговорені на ІV
міждисциплінарній науково-практичній конференції „Епідеміологія,
імунопатогенез, діагностика, лікування хламідіозу та TORCH-інфекцій”
(Київ, 2002); V міждисциплінарній науково-практичній конференції
„Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика, лікування хламідіозу та
TORCH-інфекцій” (Київ, 2003); науково-практичній конференції з
міжнародною участю „Актуальні питання патології шийки матки” (Тернопіль,
2003), науково-практичній конференції „Сучасні засоби супроводу в
комплексному лікуванні онкологічних хворих” (Тернопіль, 2004),
спільному засіданні кафедри акушерства і гінекології та кафедри
акушерства і гінекології післядипломної освіти ІФДМА ( Івано-Франківськ,
2004).

Публікації

За матеріалами роботи опубліковано 14 робіт, з них 6 статей у фахових
журналах, затверджених ВАК України (самостійних), 5 – у матеріалах і
тезах з’їздів, конгресів та конференцій, 2 інформаційних листи та 1
патент на винахід (позитивне рішення).

Обсяг та структура дисертації

Дисертаційна робота викладена на 170 сторінках друкованого тексту і
складається зі вступу, огляду літератури, розділу опису матеріалів і
методів, 5 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення
результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку
використаних літературних джерел, що включає 172 джерела україно- і
російськомовних авторів, 65 – зарубіжних авторів. Робота ілюстрована 24
таблицями, 26 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Відповідно до мети і завдань
дослідження нами проведено обстеження 170 жінок у віці від 19 до 46
років. Критерієм розподілу жінок на групи на першому етапі роботи до
завершення обстеження був характер виявлених фонових захворювань шийки
матки. Першу групу склали 55 жінок з гіперпластичними фоновими процесами
шийки матки (ендоцервікоз або ектопія шийки матки, папіломи, поліпи). До
другої групи ввійшло 80 жінок із фоновими захворюваннями шийки матки
запального характеру (ендоцервіцит, цервіцит, ендоцервіцит з ектопією
шийки матки, справжня ерозія). У третю групу включені 15 жінок з
фоновими захворюваннями посттравматичного генезу (ектропіон). Контрольну
групу склали 20 жінок без патології шийки матки.

На другому етапі проводились обстеження на ЗПСШ, розширена
кольпоскопія, за показаннями – прицільна біопсія шийки матки. Після
завершення обстеження і встановлення заключного діагнозу розроблялась і
реалізовувалась тактика лікування і ведення хворих. В процесі лікування
проводили бактеріоскопічне, цитологічне дослідження, обстеження на ЗПСШ,
динамічне кольпоскопічне обстеження.

Клінічне обстеження хворих проводили у відповідності до розробленої
анкети. Об’єктивне загально-соматичне та гінекологічне обстеження
проводили рутинними методами. Кольпоскопію проводили з використанням
кольпоскопу М-200 (Україна), при збільшеннях від 7,5 до 30 разів
досліджували поверхню піхвової частини шийки матки, нижньої третини
цервікального каналу, стінок піхви, вульви. Розширену кольпоскопію
проводили згідно загальноприйнятої методики. Кольпоскопова картина
описувалася за Міжнародною класифікацією кольпоскопічних термінів (Рим,
1990). Кольпоскопію проводили у динаміці обстеження і лікування.

Всім пацієнткам проводили аміно-тест, рН-метрію піхвового вмісту,
світлову мікроскопію нативного матеріалу. Діагностику трихомоніазу
проводили при мікроскопії нативного та забарвленого метиленовим синім
препаратів, бактеріального вагінозу – за позитивним аміно-тестом,
наявністю “ключових” клітин у мазку з піхви, зсувом рН піхви у лужний
бік). Визначення рН піхвового вмісту проводили паперовим індикатором рН
(виробництво Merk Sharp &Dohme, США). При виявленні у мазках елементів
грибів роду Candida проводили культуральне дослідження, при виявленні
колоній у кількості 104 КУО/мл і більше та наявності клінічних проявів,
діагностували кандидозне ураження геніталій.

Виявлення вірусу папіломи людини проводили методом
полімеразно-ланцюгової реакції з використанням ПЛР-тест-систем з
наступним типуванням 6-11, 16-35, 18-59, 52-66 типів (“АмліСенс”, ЦМІІ
Епідеміології МОЗ РФ, Росія).

Виявлення вірусу простого герпесу, хламідій, уреаплазм, мікоплазм у
зішкрябах зі слизових цервікального каналу та уретри здійснювали методом
імунофлюоресценції (ЗАТ “Вектор-Бест”, Росія). Паралельно визначали у
сироватці крові титри IgG та IgМ до ВПГ І і ІІ типів імуноферментним
методом на аналізаторі “Star Fax 303 Plus” (США) з використанням наборів
реагентів (ЗАТ “Вектор-Бест”, Росія).

Матеріал для цитологічного дослідження забирали щіточками „CytoBruch” з
ділянки перехідної зони багатошарового плоского епітелію слизової
оболонки цервікального каналу, нижньої третини ендоцервіксу,
йодонегативних ділянок ектоцервіксу. Мазки після підсушування на повітрі
фіксували сумішшю спирт-ефір (50:50), фарбували гематоксилін-еозином за
стандартною методикою. Цитограми оцінювали у відповідності до
класифікації Папаніколау. При перегляді мазків виявляли ознаки, що дають
підставу запідозрити герпетичне або папіломавірусне ураження екзо- і
ектоцервіксу.

Прицільну біопсію шийки матки, гострокінцевих та плоских кондилом з
наступним гістологічним та електронно-мікроскопічним дослідженнями
проводили згідно показів за допомогою біопсійних щипців. Біопсійний
матеріал фіксували в 12% розчині нейтрального формаліну, зневоднювали,
заливали у парафін за загальноприйнятою методикою. На санному мікротомі
отримували зрізи товщиною 5-7 мкм з наступним фарбуванням їх
фукселін-пікрофуксином, гематоксиліном і еозином. Перегляд препаратів
проводили на світловому мікроскопі МБР-3. Забір матеріалу та підготовку
його для електронно-мікроскопічного дослідження проводили за стандартною
методикою. Перегляд проводили на електронному мікроскопі ПЭМ-125 К з
наступним фотографуванням при збільшеннях х 6000 – х 30000 разів.
Напівтонкі зрізи, товщиною 1 мкм фарбували 1% розчином метиленової
синьки і переглядали під бінокулярним мікроскопом МБР-3.

Рівні імуноглобулінів визначали методом радіальної імунодифузії за
Manсhini з використанням стандартних моноспецифічних антисироваток
(Московський інститут епідеміології та мікробіології ім. Гамалеї)
(Manсhini G. і співав., 1965).

Визначення активності лізоциму сироватки крові та
вагінально-цервікального секрету проводили за методом О.В.Бухаріна
(1974). Використовували стандартизовані змиви з однодобової культури
Micrococcus Lysodecticus на фосфатному буфері рН 6,2. Нефелометрію
здійснювали на фотометрі КФК-3.

Субпопуляції лімфоцитів визначали імунофлюоресцентним методом з
використанням наборів моноклональних антитіл (МКАТ) до СD3+, СD4+, СD8+,
СD19+, СD56+ (Інститут експериментальної патології, онкології і
радіобіології ім. Р.Кавецького, Україна). Мононуклеари з гепаринізованої
периферичної крові виділяли центрифугуванням у градієнті густини
(1,076-1,080) суміші “Фікол (Uppsale, Швеція) – верографін (Spоfa,
Чехія). Концентрацію цитокінів IL-4, IL-6, ІФН-? у сироватці крові та
цервікальному слизі визначали методом імуноферментного аналізу на
аналізаторі “Star Fax 303 Plus” (США) з використанням наборів “ProCon
IL-4”, “ProCon IL-6”, “ProCon ІФН-?” (ТОВ “Протеиновый контур”, Росія).
Взірці рідин зберігали в ампулах при t мінус 20?С до проведення
дослідження.

Статистичну обробку результатів проводили на ЕОМ Pentium III з
використанням програм статистичного аналізу Microsoft Excel 5.0.

Результати досліджень та їх обговорення. В основу дослідження покладено
поглиблене клінічне та лабораторно-інструментальне обстеження 150 жінок
з фоновими захворюваннями шийки матки. Більшість жінок була у віці від
20 до 35 років, частка хворих до 30 років становила 58,24%, а середній
вік хворих складав у середньому 29,90±4,78 років. У хворих з фоновими
захворюваннями шийки матки запального генезу значно частіше
спостерігався гіперменструальний синдром, що є дотичною ознакою
запальних захворювань органів малого тазу, а альгодисменорея з майже
однаковою частотою мала місце у жінок всіх груп. Проведений за даними
опитування аналіз сексуальної функції і статевого життя обстежених
жінок показав, що від 40,0% до 61,25% хворих (перша і друга групи
відповідно) мали більше одного статевого партнера, а “безпечна” статева
поведінка була притаманна лише четвертій частині жінок. Екстрагенітальні
соматичні захворювання мали місце у пацієнток всіх груп, рівень
захворюваності не перевищував такий у загальній популяції жінок.

Основними скаргами, які пред’являли хворі при звертанні на обстеження,
були піхвові виділення різноманітного характеру (від слизово-мутних до
гнійних, без запаху і з неприємним запахом), свербіж та печія, відчуття
дискомфорту в ділянці зовнішніх статевих органів, періодичний ниючий
біль внизу живота, контактні кровомазання, появу кондилом в ділянці
промежини. У той же час значна частина хворих скаржились на знижену
працездатність, швидку втому, порушення сну, частий головний біль.

Серологічне дослідження крові на наявність титрів антитіл класу IgG
проти ВПГ І і ІІ типів виявило серопозитивність до ВПГ-1 у 46,0%,
серопозитивність до ВПГ ІІ типу – у 38,0% хворих, а загальний рівень
серопозитивності до вірусу простого герпесу серед обстежених жінок
становив 84,0%. У 3,96% жінок були виявлені IgM проти ВПГ-1 і у 4,76% –
IgM проти ВПГ-2. При імунофлюоресцентному дослідженні зішкрябів із
слизових цервікального каналу і уретри ВПГ ідентифіковано у 32,67% всіх
обстежених жінок (38,89% серопозитивних до ВПГ жінок). Інфікування
вірусом папіломи людини було діагностовано у 31,33% обстежених жінок з
фоновою патологією шийки матки. Найчастіше виявлялись високоонкогенні
типи ВПЛ – 18 (34,04%) і 16 (27,66%) типи ВПЛ, що є прогностично
несприятливим чинником розвитку раку шийки матки. Інші типи ВПЛ
виявлялися з приблизно однаковою частотою.

Проведені обстеження виявили значну частоту інфікованості ЗПСШ хворих із
фоновими захворюваннями шийки матки, що супроводжувалося вираженими
проявами дисбіозу піхви при різкому зменшенні кількості або повній
відсутності лактобацил у мазках із піхви. У 26,67% жінок у зішкрябах зі
слизових цервікального каналу і уретри виявлено хламідії, у 19,33%
випадках виділені мікоплазми, у 30,67% – уреаплазми, у 6,67% –
трихомонади. Звертає на себе увагу те, що у третини жінок (34,67%) в
цервікальних виділеннях виділяли дріжджові гриби роду кандіда у
кількості більше за 104 КУО/мл, що свідчить про значні зміни
колонізаційної резистентності слизових нижніх відділів генітального
тракту і, відповідно, зміни місцевого імунітету. Бактеріальний вагіноз
(БВ), який розглядається як одна з передумов, що сприяють поширеності
герпетичної і папіломавірусної інфекцій, був діагностований у 38,67%
обстежених хворих із фоновими захворюваннями шийки матки.

Аналіз характеру урогенітального інфікування ЗПСШ у хворих на фонові
захворювання шийки матки дозволив стверджувати, що традиційне
застосування тільки бактеріоскопічного дослідження є вкрай недостатнім,
оскільки не дозволяє з’ясувати істинний характер інфікування і провести
адекватне лікування.

Дані, отримані при обстеженні на ЗПСШ, співставляли з даними
кольпоскопічного дослідження. У жінок з фоновими захворюваннями шийки
матки, у яких діагностовано мікст-інфекцію зі складом у асоціації ВПЛ і
ВПГ, кольпоскопічні ознаки були досить різноманітні. У 12,0% випадках
ектопія циліндричного епітелію виявлялась на тлі запальних змін слизової
шийки матки (екзо- і ендоцервіцит), які діагностовано у 31,33%
обстежених жінок. При цьому мала місце поліморфна картина уражень, яка у
більшості обстежених супроводжувалась запальними змінами слизової
оболонки піхви. У 57,45% жінок виявлявся вогнищевий цервіцит, при
проведенні тесту Шиллера у цих випадках виявлялись нерівномірно-плямисті
йод-негативні ділянки різного діаметру, переважно у ділянці внутрішнього
вічка, що узгоджується з даними літератури. При дифузному цервіциті
вищезазначені ознаки поширювались на всю поверхню піхвової частини шийки
матки. Визначались збільшені (довгі та широкі) сосочки яскраво-рожевого
кольору з розширеними судинами деревовидної форми, які зникали під час
обробки оцтовою кислотою, та нерівномірність забарвлення при обробці
розчином Люголя (симптом “шкіри леопарда”).

У 25,33% обстежених жінок при проведенні кольпоскопії виявлена ектопія
циліндричного епітелію, у 50% жінок з ектопією циліндричного епітелію
виявлялись ненормальні кольпоскопічні утворення, які свідчать про
порушення диференціювання та дозрівання клітинних елементів
епітеліального покриву шийки матки і є сприятливим фоном для виникнення
малігнізації.

При кольпоскопії у 19,5% жінок підтверджено клінічно запідозрений
гострий період герпетичної інфекції, що характеризувалося наявністю
везикул, заповнених прозорою рідиною, та дрібних виразок плоского
епітелію з неправильними краями зі скупченням сукровиці в ділянці дна. У
62,29% хворих на шийці матки та слизовій піхви виявлені екзотфітні
кондиломи, які мали типову кольпоскопічну картину – рожеві, сіруваті,
білі неправильної форми епітеліальні утвори – підвищення з
пальцеподібними виростами, з правильною підлеглою капілярною сіткою, яка
виявлялась при пробі з оцтовою кислотою.

У 35,71% хворих були виявлені на фоні багатошарового плоского епітелію
чи в зоні доброякісної трансформації утворення білуватого кольору
(ділянки тонкої лейкоплакії), які набували білуватого кольору після
обробки оцтовою кислотою, подібні, згідно деяким даним літератури на
прояви інтраепітеліальної неоплазії, що слугувало показанням для
проведення біопсії для встановлення кінцевого діагнозу. Посттравматині
ектропіони діагностовано у 10,0% жінок.

При цитологічному дослідженні мазків зі слизової шийки матки у 30,0%
жінок виявлялись койлоцитоз, клітини з наявністю мультиформенних ядер,
пери- та дискератозу. Одночасно спостерігались цитологічні ознаки
запального процесу: дистрофічні зміни клітин епітелію (цитоліз,
каріолізис, порушення структури хроматина), поява клітинних елементів
запалення (нейтрофільних та еозинофільних гранулоцитів, лімфоїдних та
призматичних клітин, макрофагів). У 43,33% жінок цитологічні мазки були
класифіковані за ІІ типом цитограми (запальний тип мазка), з них у
32,31% мазків були виявлені проліферативні зміни епітелію, що виникли
на тлі запального процесу. Проведені нами дослідження узгоджуються з
даними літератури про необхідність комплексного застосування різних
методів дослідження для верифікації причин виникнення фонових
захворювань шийки матки і мікробіологічної діагностики характеру
урогенітального інфікування. Отримані дані обґрунтували необхідність
проведення поглибленого морфологічного дослідження тканин шийки матки,
отриманих при біопсії, для диференціації доброякісних і неопластичних
уражень шийки матки.

Одним з основних моментів морфологічного дослідження був прицільний
пошук ознак вірусного інфікування. Патогномонічні ознаки поєднаного
ураження вірусами герпесу та папіломавірусом були виявлені у 77,78%
досліджених біоптатів шийки матки жінок, у яких було верифіковано
поєднане вірусне ураження. У 45,46% випадках у біоптатах жінок з
діагностованим герпетичним ураженням шийки матки були виявлені ядра типу
„тутових ягід” (ознака герпетичного інфікування). Практично в усіх
гістологічних мікропрепаратах виявлявся характерний для вірусних уражень
гігантоклітинний метаморфоз клітин плоского епітелію шийки матки,
призматичного епітелію залозистих структур, ендотелію кровоносних судин
і фібробластів. У біоптатах шийки матки жінок з ектопією при наявності
ознак хронічного цервіциту у всіх випадках виявлена описана у літературі
патогномонічна ознака хронічного запалення – повне витіснення
гладком’язових елементів колагеновими волокнами. При
електронно-мікроскопічному дослідженні біопсійного матеріалу при
верифікованому вірусному ураженні шийки матки у базальному шарі
епітеліальної пластинки виявлялись значні розширення міжклітинних
просторів. У ділянках із значно розширеними міжклітинними просторами
десмосомальні контакти майже не виявлялись, однак були присутні мігруючі
лімфоцити та макрофаги. Епітеліоцити проміжного шару при вірусному
інфікуванні були зміненими, гіпертрофованими, мали великі розміри.
Значний об`єм клітин належав цитоплазмі, у якій виявлялась низька
щільність органел, а зернистість зумовлювали гранули глікогену, які
створювали скупчення, переважно перинуклеарно. У цитоплазмі таких клітин
більша частина мітохондрій була гіпертрофована і мала чіткі кристи,
цитоплазма містила і багато полісом. При електронно-мікроскопічному
дослідженні виявлені деструктивні зміни епітеліоцитів у ядрі та
клітинних органелах; порушення міжклітинних зв’язків; стромальний та
периваскулярний склероз, що виражено при різних формах інфікування ЗПСШ
різною мірою.

Збільшення частоти інфікування ЗПСШ, розвиток дисбіозу піхви
спричиняють, як одне із наслідків, порушення функціонування
фізіологічних бар’єрів статевих органів, у першу чергу шийки матки, що
супроводжується змінами місцевого імунітету.Стан місцевого імунітету
визначався не характером фонових захворювань, а характером інфікування,
що визначило необхідність розподілу хворих на групи за характером
інфікування. Першу групу склали 26 жінок з фоновими захворюваннями шийки
матки і переважаючим інфікуванням ВПГ і ВПЛ, другу – 44 хворих з
фоновими захворюваннями шийки матки, змішаним інфікуванням при наявності
у асоціаціях ВПГ або ВПЛ, третю групу – 80 хворих з фоновими
захворюваннями шийки матки і змішаним інфікуванням без наявності у
асоціаціях вірусних інфектів.

Результати дослідження кількісного вмісту імуноглобулінів у
цервікальному слизі жінок з різним типом інфікування при фонових
захворюваннях шийки матки показали, що тип інфікування достовірно
корелює зі змінами кількісного вмісту імуноглобулінів. У обстежених
жінок всіх груп спостерігалась тенденція у першу чергу зменшення рівня S
IgA у цервікальному слизі. При поєднаному інфікуванні ВПГ та ВПЛ,
незалежно від виду фонових захворювань шийки матки, рівень SIgA у
цервікальному слизі вірогідно зменшувався при паралельному збільшенні
рівнів IgM, який розглядають як маркер запалення, та IgG, що у першу
чергу може бути пов’язане зі збільшенням проникливості судин нижнього
відділу геніталій внаслідок запального процесу (табл.1).

Таблиця 1

Вміст імуноглобулінів (г/л) у цервікальному слизі при різних типах
інфікування у жінок з фоновими захворюваннями шийки матки (M ( m)

Тип інфікування IgG IgM IgA s IgA

Контроль (n =20) 1,11(0,09 0,32(0,07 0,58(0,06 1,21(0,12

ВПГ+ВПЛ

(n =26) 1,67(0,24* 0,53(0,13 0,48(0,05 0,87(0,08

*

Вірусно-хламідійне інфікування (n =44) 1,96(0,16

* 1,27(0,42*

0,42(0,02* 0,54(0,11*

**

Змішане інфікування

(n =80) 1,94(0,14

* 1,17(0,42*

0,44(0,03* 0,66(0,07*

**

Примітки: 1. * – достовірність відмінності порівняно з контролем
(Р(0,05);

2. ** – достовірність відмінності порівняно з ВПГ+ВПЛ
інфікуванням (Р(0,05)

У той же час нами не виявлено достовірних змін рівнів сироваткових
імуноглобулінів A, M, G у більшості обстежених жінок, що свідчить про
відсутність загальної реакції гуморального імунітету при наявності
фонових процесів шийки матки. Виключення складали хворі, у яких фонові
захворювання шийки матки перебігали на тлі змішаного генітального
інфікування з наявністю у складі асоціантів хламідій, ВПЛ і ВПГ (табл.
2).

Таблиця 2

Вміст імуноглобулінів (г/л) у сироватці крові при різних типах
інфікування у жінок з фоновими захворюваннями шийки матки (M ( m)

Тип інфікування IgG IgM IgA

Контроль (n =20) 10,12(0,91

1,22(0,11 2,44(0,42

ВПГ+ВПЛ

(n =26) 9,67(0,24 1,79(0,17* 2,21(0,15

Вірусно-хламідійне інфікування (n =44) 11,26(0,14

** 1,57(0,22

1,87(0,12

Змішане інфікування

(n =80) 10,44(0,22

** 1,27(0,12

** 2,23(0,12

Примітки: 1.* – достовірність відмінності порівняно з контролем
(Р(0,05)

2. ** – достовірність відмінності порівняно з ВПГ+ВПЛ
інфікуванням (Р(0,05)

(

*

,

.

B

D

F

t

(

(

*

,

.

:

F

t

o

6v?v

x

????v

x

?

Ue

-x

?

????

????

??????

?????????????? ???????¤????

????

!

u

!

u

!

u

!

u

!

u

?a8aiaia0a2a4a6aJaLaNaePaepaexae?ae?aeuu//oooooeeUeUeUeUe

у становив у середньому у сироватці крові 9,54±0,63 мкг/мл та
цервікальному слизі 14,2±0,41 мкг/мл. У хворих з фоновими захворюваннями
шийки матки на тлі генітального інфікування ВПЛ і ВПГ, рівні лізоциму у
сироватці крові і у цервікальному слизі були значно зниженими і у
середньому становили 6,39±0,37 мкг/мл та 7,25±0,84 мкг/мл відповідно
(Р0,05) у сироватці крові.

ІЛ-6, виявляючи прозапальну активність, слугує потужним аутокринним
стимулятором захисних функцій мононуклеарних фагоцитів за рахунок їх
мобілізації у вогнище ураження, посилення мікробіцидності внаслідок
індукції синтезу супероксидних та нітроксидних радикалів. Наявність
підвищених сироваткових концентрацій ІЛ-6 у жінок з фоновими
захворюваннями шийки матки може бути маркером ризику виникнення
ускладнень при проведенні кріодеструкції або ДЕК при відсутності
попередньої протизапальної терапії. У той же час підвищення рівня
концентрації ІЛ-4 у сироватці крові внаслідок реалізації пригнічення
синтезу прозапальних цитокінів та основних протимікробних механізмів
клітин можна розглядати як передумову хронізації запального процесу при
інфікуванні ЗПСШ.

При дослідженні концентрації ІЛ-6 у цервікальному слизі було
встановлено, що у жінок з фоновими захворюваннями шийки матки він
достовірно вищий за рівень ІЛ-6 у здорових жінок, при цьому найвищий
рівень визначався у жінок із вірусно-хламідійним інфікуванням
(82,40±7,14 пг/мл проти 26,03±1,26 пг/мл у контольній групі), (Р Таблиця 3 Вміст імуноглобулінів (г/л) у цервікальному слизі при різних типах інфікування у жінок з фоновими захворюваннями шийки матки після проведеної терапії (M ( m) Імуно-глобу-ліни Групи жінок Контроль (n =20) ВПГ+ВПЛ Хламідійно-вірусне інфікування до лікування(n =26) після лікування до лікування (n =44) після лікування П (n =10) Ц (n =10) П (n =11) Ц (n =15) IgG 1,11(0,09 1,67(0,24 * 1,24( 0,08 1,29 ( 0,03 1,96(0,16 * 1,31 ( 0,08 ** 1,25 ( 0,06 ** IgM 0,32(0,07 0,53(0,13 0,35 ( 0,05 0,29 ( 0,04 1,27(0,42* 0,41 ( 0,09 0,39 ( 0,07 ** IgA 0,58(0,06 0,48(0,05 0,49 ( 0,04 0,55 ( 0,04 0,42(0,02* 0,52 ( 0,04 ** 0,56 ( 0,04 ** s IgA 1,21(0,12 0,87(0,08 * 1,34 ( 0,09 ** 1,39 ( 0,05 ** 0,54(0,11* 1,18 ( 0,09 ** 1,22 ( 0,07 ** Примітки: 1.* - достовірність відмінності порівняно з контролем (Р(0,05); 2.** - достовірність відмінності порівняно з рівнем до лікування (Р(0,05). 3.П- протефлазід, 4.Ц- циклоферон При проведенні традиційної терапії фонових захворювань шийки матки, без включення імуномодулюючої терапії, пригнічення клітинного імунітету та дисбаланс субпопуляцій лімфоцитів, які мали місце до лікування, зберігаються. Призначення і протефлазіду, і циклоферону обумовлює позитивні зміни співвідношення Т-хелперних і Т-супресорних субпопуляцій лімфоцитів у бік активації Т-хелперів, що відіграє надзвичайно важливу роль у противірусному та протипухлинному захисті і супроводжується нормалізацією балансу цитокінів. При проведенні традиційного лікування у хворих на фонові захворювання шийки матки достовірних змін рівнів ІФН-?, IL-4 і IL-6 у сироватці крові та цервікальному слизі нами не виявлено. У той же час при застосуванні протефлазіду спостерігалась достовірна позитивна динаміка рівнів ІФН-?, IL-4 і IL-6 у сироватці крові. Найбільш показовим було зниження рівнів ІЛ-4 та ІЛ-6 порівняно з рівнем до лікування у хворих з інфікуванням вірусом простого герпесу та папіломавірусом людини (ІЛ-4 - 25,15±2,87 пг/мл; ІЛ-6 - 66,91±10,12 пг/мл) та у хворих з поєднаним інфікуванням вірусами і хламідіями (ІЛ-4 - 27,11±2,22 пг/мл; ІЛ-6 - 104,30±34,67 пг/мл). Рівень ІФН-? підвищувався при цих типах інфікування порівняно з вихідним (274,56±23,43 пг/мл та 235,24±24,17 пг/мл відповідно), але не досягав середніх значень у здорових жінок (320,18±25,40 пг/мл). Аналогічні зміни спостерігались щодо рівнів ІФН-?, IL-4 і IL-6 у цервікальному слизі, при цьому рівні ІЛ-6 достовірно не відрізнялись від рівнів у жінок контрольної групи ( у жінок 1-ї групи- 28,43±7,33 пг/мл; 2-ї групи-31,16±7,23 пг/мл; 3-ї групи-26,34±3,27 пг/мл; проти контролю 26,03 ±1,26 пг/мл, Р(0,05). Аналогічні зміни балансу цитокінів у сироватці крові та цервікальному слизі ми спостерігали при включенні у комплекс лікувальних заходів циклоферону. Однак необхідно відмітити, що циклоферон показав більш виражений інтерфероніндукуючий вплив: рівні ІФН-? при всіх типах інфікування достовірно перевищували рівні ІФН-? до лікування у сироватці крові (Р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020