.

Порушення у фетоплацентарному комплексі та їх корекція у вагітних, зайнятих у сфері переробки фосфоритів (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
121 2671
Скачать документ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КУЗЬОМЕНСЬКА МАРИНА Леонідівна

УДК 618.46.618.36.616-035.2

Порушення у фетоплацентарному комплексі та їх корекція у вагітних,
зайнятих у сфері переробки фосфоритів

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ
України.

Науковий керівник доктор медичних наук, професор, заслужений працівник
освіти України Паращук Юрій Степанович, Харківський державний медичний
університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №2

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Ліпко Оксана Петрівна,
Харківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри
акушерства та гінекології №1;

доктор медичних наук, професор Кравченко Олена Вікторівна, Буковинська
державна медична академія МОЗ України,

(м. Чернівці) завідувач кафедри акушерства гінекології та перинатології

Провідна установа Одеський державний медичний університет МОЗ України,
кафедра акушерства та гінекології №1

Захист дисертації відбудеться “27” січня 2005 р. о 1330 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.600.01 при Харківському
державному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, пр.
Леніна, 4

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського державного
медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна,4).

Автореферат розісланий “25” грудня 2004 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор В.В. Лазуренко

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Охорона здоров’я матері й плода є пріоритетним
напрямком сучасної медицини. Вирішення цієї проблеми набуває особливого
значення для нашої держави у зв’язку з погіршенням екологічного
становища в регіонах країни (Г.К. Степанківська, Б.М. Венцківський,
1994,

О.В. Кравченко, 1995, З.М. Дубоссарська, 1995, В.І.Грищенко, 1996,

О.П. Ліпко, 1997). Забруднення повітряного й водного басейнів викидами
газоподібних, рідких та твердих промислових відходів й відпрацьованими
газами автотранспорту визначають головну екологічно небезпечну проблему.
Проживання жінок у районах екологічного лиха несе в собі небезпеку
шкідливого впливу на специфічні функції, і в першу чергу – репродуктивну
(В.К. Чайка, 2000, В.П. Мищенко, 2001, С.Л. Давыдова, В.И. Тагасов,
2002).

Робітниці хімічних виробництв зазнають тривалого впливу комплексу
хімічних речовин різної структури в концентраціях, близьких до гранично
допустимих, що негативно позначається на організмі майбутньої матері.
Використання праці жінок в хімічній промисловості становить небезпеку
шкідливого впливу виробничих факторів на репродуктивну функцію жінок. У
літературі неодноразово відзначалося, що специфічні функції
жінок-робітниць часто страждають від впливу на організм шкідливих
факторів виробництва, причому чуттєвість жіночого організму до зовнішніх
агентів значно підвищується під час вагітності. Вагітність і пологи у
робітниць-хіміків мають перебіг із великою кількістю ускладнень у
порівнянні з жінками, які не мають контакту з хімічним виробництвом
(Э.К. Айламазян, 1990, Л.Б. Маркін, 1993, В.М. Запорожан, 2001 ).

Етіологічні фактори, що призводять до розвитку ФПН чисельні. У генезі
порушень ФПК важливу роль виконує вихідний стан гомеостазу організму
жінки й навколишнього середовища. Преморбідний фон, на якому наступила
вагітність, зміни в організмі матері, вплив деяких ксенобіотиків може
стати пусковим механізмом розвитку патологічних процесів.

ФПН і пов’язаний з нею високий рівень перинатальної патології привертає
до себе увагу через негативну динаміку демографічних показників
приросту населення на фоні погіршення соціально-екологічної ситуації.
Розвиток даної патології, як наслідок дії екзо-, ендогенних шкідливих
факторів “малої інтенсивності”, позначається на стані плода та
новонародженого. Патологічний процес пояснюється цитогенетичною
активністю деяких хімічних речовин. Чисельні морфологічні, ендокринні й
метаболічні зміни при ФПН проявляються в зниженні адаптаційних резервів
новонародженого (S.M. Aladiem 1980,

Ю.П. Вдовиченко та співавт., 2001).

Внаслідок цього дуже важливим та перспективним є розроблення способів
раннього прогнозування розвитку ФПН у жінок-хіміків для своєчасної їх
корекції. Незважаючи на існування різноманітних схем лікування й
профілактики ФПН у різні терміни вагітності, частота розвитку даної
патології, а також її ускладнень залишаються високими, що свідчить про
необхідність подальших досліджень. Значний рівень
акушерсько-гінекологічної патології, зумовлений несприятливими факторами
навколишнього середовища, детермінує розроблення єдиного, більш
удосконаленого методологічного підходу до вивчення цієї проблеми.

Зв’язок роботи з науковими програмами планами, темами. Дисертаційна
робота виконана згідно з планом науково-дослідної роботи Харківського
державного медичного університету “Розробка й впровадження ефективних
методів і засобів профілактики, діагностики та лікування найважливіших
захворювань і травм”, номер державної реєстрації 0104U002231. Автором
самостійно виконано фрагмент теми з ранньої діагностики та лікування ФПН
у вагітних, зайнятих у сфері переробки фосфоритів.

Мета й задачі дослідження. Мета даної роботи – оптимізувати систему
ранньої діагностики та лікування ФПН у вагітних, які працюють у сфері
переробки фосфоритів, що містять елементи важких металів, що дозволить
зменшити акушерські і перинатальні ускладнення.

Для досягнення мети були поставлені такі задачі:

1. Вивчити особливості клінічного перебігу вагітності у жінок, зайнятих
у сфері переробки фосфоритів.

2. Вивчити особливості впливу ВМ на гормонопродукуючу функцію ФПК шляхом
визначення концентрації естріолу, прогестерону й кортизолу в сироватці
крові жінок.

3. Дослідити серцеву діяльність плода у матерів, зайнятих у сфері
переробки фосфоритів.

4. Визначити рівень ВМ у послідах.

5. Вивчити морфофункціональні особливості, стан різних відділів послідів
залежно від вмісту в них ВМ.

6. Удосконалити методи ранньої діагностики та лікування ФПН у вагітних,
зайнятих у сфері переробки фосфоритів.

Об’єкт дослідження – ФПК у вагітних, зайнятих у сфері переробки
фосфоритів, вагітні з фізіологічним процесом гестації.

Предмет дослідження – гормонопродукуюча функція плаценти, обмін
мікроелементів, оцінка стану плода, імуноморфологія плаценти, оцінка
умов праці.

Методи дослідження – клінічні, імуноферментний, ультразвукова
фетоплацентографія, кардіотокографія, атомно-абсорбційний метод,
імуноморфологічний, гігієнічний, статистичний.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлені антенатальні
фактори ризику розвитку ФПН (важкі метали – кобальт, кадмій, свинець) у
жінок, зайнятих у сфері переробки фосфоритів. Вперше вивчена
гормонопродукуюча функція ФПК в умовах дії шкідливих виробничих
чинників, вивчена особливість серцевої діяльності внутрішньоутробного
плода. Вперше виявлено морфологічні, у тому числі імуногістохімічні
особливості послідів у жінок, зайнятих у сфері переробки фосфоритів. При
цьому в послідах виявлено поєднання імунопатологічних і склеротичних
процесів на фоні порушення дозрівання ворсин хоріона й посилення
ендотелін продукованої активності судин плаценти.

Практичне значення отриманих результатів. Проведені дослідження
дозволили удосконалити систему обстеження й ведення вагітних, зайнятих у
сфері переробки фосфоритів, яка спрямована на прогнозування й раннє
виявлення ФПН. Розроблено комплекс профілактичних заходів для
попередження розвитку, а також лікування ФПН у вагітних, зайнятих у
сфері переробки фосфоритів

Впровадження практичних рекомендацій у роботу жіночої консультації
медико-санітарної частини ВАТ “Сумихімпром”, Сумської центральної
районної лікарні, Сумського обласного центру акушерства та гінекології,
Комунальної установи Cумської міської клiнiчної лiкарнi №1, Харківської
обласної клінічної лікарні дозволило зменшити кількість акушерських і
перинатальних ускладнень серед жінок, зайнятих у сфері переробки
фосфоритів.

Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі кафедр
акушерства та гінекології Сумського державного університету,
Харківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено
клініко-лабораторне дослідження 110 вагітних на базі медико-санітарної
частини ВАТ “Сумихімпром”, жіночої консультації Сумського обласного
центру акушерства та гінекології. Особисто дана комплексна оцінка
особливостей перебігу вагітності, пологів і післяпологового періоду, з
врахуванням професії та стажу роботи на підприємстві.

Самостійно вивчено стан плоду, гормонопродукуючу функцію ФПК, вміст ВМ,
проведено оцінку фізичного розвитку новонароджених від матерів –
робітниць ВАТ “Сумихімпром”. Оцінка результатів імуноморфологічних
досліджень проводилася разом із співробітниками кафедри патологічної
анатомії Харківського державного медичного університету (завідувач
кафедри – професор А.Ф. Яковцова).

Самостійно проведено статистичну обробку та аналіз результатів, написано
всі розділи дисертації, сформульовано наукові положення й висновки.

Розроблено, обґрунтовано й впроваджено комплекс
лікувально-профілактичних заходів з метою зменшення ускладнень
вагітності і пологів у робітниць хімічної промисловості. Співавтори
наукових праць були консультантами з питань методології.

Апробація результатів дисертації. Основні положення й висновки
дисертаційної роботи доповідалися й обговорювалися на спільному
засіданні кафедр акушерства та гінекології № 1 та №2 Харківського
державного медичного університету (2004), на Міжнародному симпозіумі
“Актуальні питання сучасної медичної допомоги населенню” (Чернівці,
2003), на ІІ конференції Харківської обласної клінічної лікарні (Харків,
2003), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання
теоретичної та практичної медицини” (Суми, 2002, 2004).

Публікації за темою дисертації. За темою кандидатської дисертації
опубліковано 9 наукових праць, 4 з яких у спеціалізованих журналах,
зареєстрованих ВАК України. Серед публікацій 1 стаття і 4 тез доповідей,
представлених на конгресах та конференціях.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 148 сторінках
друкованого тексту. Складається із вступу, огляду літератури, розділу
матеріалів і методів досліджень, п’яти розділів власних досліджень,
аналізу й узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних
рекомендацій та додатків. Перелік використаних джерел містить 176
вітчизняних та 53 зарубіжних джерел (23 стор.). Робота вміщує 18 таблиць
та 34 рисунки, із них 3 таблиці і 12 рисунків (обсяг – 9 стор.).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення мети і задач,
поставлених у дисертації, було обстежено 110 вагітних жінок. I групу
(контрольну) склали 30 вагітних, робота яких не була пов’язана з
хімічним виробництвом. До ІІ групи (основна) ввійшло 80 вагітних –
робітниць заводу ВАТ “Сумихімпром”, специфіка трудової діяльності яких
передбачала контакт з фосфоритами. Щодо особливостей спостереження,
ведення вагітних, лікувально-профілактичних заходів їх було поділено на
ІІ підгрупи. Підгрупу ІІ-А склали вагітні (40), які спостерігалися в
жіночій консультації за загальноприйнятим алгоритмом. До підгрупи ІІ-Б
ввійшли вагітні (40), яким проводилися комплексні профілактичні заходи
за розробленою нами схемою. Крім цього, було проведено оцінку стану
новонароджених (30 – від матерів контрольної групи, 40 – від жінок ІІ-А
і 40 від жінок ІІ-Б підгрупи).

Обстеження вагітних та їх новонароджених проводили за спеціально
розробленим планом. Було вивчено й проаналізовано анамнез, скарги
вагітних, стан органів та систем організму, дані спеціальних клініко-
лабораторних та функціональних досліджень.

Перед тим як взяти на облік, вагітних оглядали терапевт, стоматолог,
окуліст, оториноларинголог. Під час спостереження у жіночій консультації
контролювали динаміку ваги тіла вагітної, артеріальний тиск, клінічні
аналізи.

Для підтвердження діагнозу ФПН використовували ультразвукову фетометрію
й плацентографію за допомогою апарата “Aloka” 1700 (Японія).

Вивчення гормонопродукуючої функції ФПК проводилося імуноферментним
методом у центрі медико-біологічних досліджень “Екомед” м. Харкова з
використанням стандартних тест-наборів реагентів “Стероїд
ІФА-кортизол-01”, “Стероїд ІФА-прогестерон-01”, “Стероїд ІФА-естріол”
(Росія). У сироватці крові вагітних визначали рівень прогестерону,
естріолу, кортизолу в терміни 14–18 і 32-36 тижнів вагітності.

З метою оцінки стану плода, його серцевої діяльності проводилося
дослідження за допомогою фетального монітора Baby-Doppex-4000
(Німеччина) шляхом непрямої КТГ за стандартними методиками – у положенні
вагітної на спині протягом 20 хвилин, починаючи в 32-34 тижня
вагітності. При цьому вивчали такі показники: БЧСС, варіабельність
серцевого ритму, АО, міокардіальний рефлекс. Інтерпретацію отриманих
результатів проводили за методикою М.А. Пасинкова й співавторів. (1987).

Вміст ВМ (Со, Cd, Pb) вивчали атомно-абсорбційним методом на
спектрофотометрі С-115-М 1 (Selmi) на базі СумДУ. Об’єктами для вивчення
були посліди (30) роділь – контрольної групи й (80) роділь, зайнятих на
підприємстві ВАТ “Сумихімпром” (40 – II-А підгрупа , 40 – II-Б підгрупа
).

Морфологію послідів вивчено за допомогою гістологічних, гістохімічних та
імуноморфологічних методів. Матеріалом дослідження були 80 послідів від
матерів-робітниць, зайнятих на виробництві з переробки фосфоритів (40
послідів від жінок ІІ-А підгрупи й 40 послідів від жінок ІІ-Б підгрупи),
порівняно з 30 послідами від здорових жінок (контрольна група). Зрізи
забарвлювали гематоксиліном й еозином, пікрофуксином за Ван–Гізоном,
Малорі. Мукополісахариди ідентифікували за методом В.В. Виноградова й
Б.Б. Фукса (1961). РНК визначали реакцією Браше (контроль із
кристалічною рибонуклеазою), ДНК визначали реакцію Фельгена–Россенбека.
Імуноморфологічні дослідження проводили на парафінових зрізах непрямим
методом Кунса за методикою Brosman (1979). Імунні клітини диференціювали
за допомогою МКА до різних типів клітин фірми Chemicon, USA.
Використовували LT8 (CD8), LT4 (CD4), LT3 (CD3), LT22 (CD22), LNK16
(CD16), LD18 (CD18). Колагени типували МКА до колагенів 1, IV типів
(Novocastra Laboratories Ltd). Колаген ІІІ визначали МКА до колагену ІІІ
типу (ІМТЕК, LTD, Росія). Ендотелін визначали МКА до ендотеліну
(Novocastra Laboratories Ltd). Для люмінесцентної позначки
використовували F(ab)-2 – фрагменти кролячих антитіл проти
імуноглобулінів мишей, мічених ФІТЦ. Клітини-носії IgM, IgG, C-3 фракцій
комплементу визначали прямим методом Кунса з люмінуючими антисироватками
(Росія). Препарати вивчали в люмінесцентному мікроскопі МЛ-2 з
використанням світлофільтрів: ФС-1-2, СЗС-24, БС-8-2, УФС-3-6. Відносні
об’єми деяких структурних компонентів плаценти визначали за допомогою
мікроскопа “Olimpus” з використанням відповідного програмного
забезпечення. Інтенсивність світіння ендотеліну визначали на
мікрофлюориметрі ФЕУ-35.

Вивчення умов праці робітниць проводилося на підприємстві ВАТ
“Сумихімпром”, яке займається виробництвом суперфосфату з алжирського
фосфориту. Суперфосфат гранульований призначений для внесення до ґрунту
в якості мінерального добрива. Гігієнічні дослідження проведено на ВАТ
“Сумихімпром” м. Суми. Визначалася оцінка умов праці, яка передбачала
виявлення несприятливих фізичних і хімічних факторів, що впливають на
організм жінок, які працюють. Враховувалися можливість коливань
концентрації тих чи інших шкідливих речовин в повітрі, температура
робочих приміщень, вологість повітря щодо технологічного процесу.
Визначення концентрації пилу суперфосфатного та фосфоритного проводили
гравіметричним методом. Вимірювання шуму проводилося за допомогою
шумовібровимірювача ВШВ-003-М2.

Лікування вагітних з ФПН у підгрупі ІІ-А проводилося за
загальноприйнятими принципами, спрямованими на нормалізацію
метаболічних, трофічних процесів покращення газообміну,
матково-плацентарної гемоперфузії. З цією метою для нормалізації функції
ФПК було використано вазоактивний препарат трентал. Як регулятор
окисно-відновних й обмінних процесів у плаценті було використано
аскорбінову кислоту. Використання токоферолу (вітаміну Є) обумовлено
тим, що цей препарат проникає через плаценту, призводить до збільшення
вмісту глікогену в плаценті, підсилює гліколіз, підвищує вживання кисню
плацентою. До комплексу лікувально-профілактичних заходів було введено
нестероїдний анаболічний препарат рибоксин, який є попередником АТФ,
також призначали есенціале по 2 капсули тричі на добу. Метіонін
призначали з метою стимуляції метаболічних процесів у плаценті.
Виражений регуляторний вплив на біосинтез білка, біоенергетику й
ліпідний обмін мають полівітамінні препарати, зокрема пренатал. До схеми
лікування ФПН додавали низькомолекулярний гепарин клексан і діовенор –
600, венотонік системної дії. Ці препарати покращують реологічні
властивості крові, стабілізують процеси венозного відтоку, сприяють
правильному росту й розвитку плода завдяки впливу на материнський
організм .

Для лікування вагітних підгрупи ІІ-Б до названої терапії додатково було
введено препарат Легалон-70. Діюча речовина – силімарин, суміш ізомерних
флавоноїдних сполук, які мають гепатотропну дію. Препарат отримують з
екстракту плодів рослин розторопші плямистої. Легалон має
гепатопротекторну й антитоксичну дію. Мембранний ефект Легалону полягає
в гальмуванні абсорбції токсинів поверхнею клітин печінки, а також у
фізико-хімічній стабілізації клітинної мембрани. Антиоксидантний ефект
Легалону обумовлений вільним перетворенням радикалів у печінці в менш
токсичні форми. Легалон стимулює біосинтез структурних і функціональних
білків і фосфоліпідів та прискорює регенерацію клітин печінки. Препарат
призначали по 1 капсулі 3 рази на день курсами по 14 днів. Його
використання показано при отруєнні токсинами й отрутами. Вагітність не є
протипоказанням до його застосування. Призначення цього препарату мало
на меті більш повне виведення токсичних речовин та їх метаболітів з
організму вагітних. Жінкам також рекомендували дієту, багату на пектини
й ліпотропні речовини. Статистичний аналіз проведено за допомогою
стандартного пакета програм Медстат.

Результати дослідження та їх обговорення. В результаті проведених
досліджень було виявлено, що всі жінки основної групи мали різний
виробничий стаж. За тривалістю це виглядало таким чином: до 3 років –
53,75 %; 3–5 років – 26,25 %; більше 5 років – 20 %.

При переробці фосфоритів в робочу зону можуть виділятися шкідливі
речовини й виникати відповідні небезпечні виробничі фактори :

– підвищена загазованість і запилення повітря робочої зони;

– відхилення параметрів мікроклімату в робочій зоні (температури,
відносної вологості, швидкості руху повітря);

– наявність поверхонь з підвищеною температурою;

– підвищений рівень шуму на робочих місцях;

– підвищений рівень вібрації на робочих місцях.

Вивчення виробничих процесів у цехах ВАТ “Сумихімпром” показало, що на
всіх етапах технологічних циклів робітниці зазнавали впливу комплексу
факторів виробництва мінеральних добрив і несприятливого мікроклімату.
Технологічні процеси функціонували таким чином, що в повітрі робочої
зони накопичувалися одночасно кілька хімічних речовин і сполучень (Pb,
SО2, Н2SО4, Cd, Co, пил і ін.), які рівномірно діяли на жінок II-A і
II-Б підгрупи. Концентрації пилу, пари хімічних речовин у повітрі
робочої зони не перевищували ГДК, але були близькі до верхньої межі.
Діяльність робітниць основної групи перебігала в умовах постійного
підвищеного фізичного навантаження, запиленості, шуму, вібрації, а також
несприятливого мікроклімату й високої відносної вологості повітря.

Середній вік вагітних основної групи складав 26,0±1,1 а контрольної
-25,7 ± 0,8 років. Більшість вагітних були у віці від 18 до 28 років,
вони склали 75% серед робітниць основної групи і 80% обстежених
контрольної групи. У цілому віковий склад обстежених жінок був
однорідний, що виключало будь-які впливи віку на репродуктивну функцію.

Установлено, що серед жінок основної групи 28 (35%) – становили
повторновагітні першороділлі, які в анамнезі мали самовільні аборти.
Серед жінок, що працювали на хімічному виробництві, нормальний
менструальний цикл мали 38 (47,5%) робітниць. У 28 (35%)  робітниць –
хіміків основної групи відзначена альгодисменорея, менорагія – у 12
(15%), метрорагія виявлена у 2 (2,5%) випадках. Ці дані відрізнялися від
показників контрольної групи, де нормальний менструальний цикл був у 22
(73,3 %) жінок, а його порушення зустрічалися у 6 (26,7%) опитаних
(р0,05), а в контролі
23,03(0,2 мм

До терміну 23–28 тижнів вагітності даний показник прогресував і склав у
ІІ-А підгрупі 29,85(0,9 мм, в ІІ-Б підгрупі 26,52(0,7 мм, у контролі –
25,8(0,8 (р Таблиця 1 Результати плацентометрії в контрольній та основних групах ? jd ¤ I a$ >

@

Осн. гр (80)

II-А II-Б

II-А II-Б

II-А II-Б

Товщина плаценти, мм 23,03±0,2 24,05±0,7 23,45(0,7 25,8±0,8 29,85±0,9*
26,52(0,7* 33,38(0,63 36,38(0,54* 34,08(0,24*

Довжина плаценти, мм 13,70±0,15 12,89±0,3* 13,0(0,5* 15,02±0,3
16,03±0,1* 15,72(0,2* 21,15(0,14 23,90(0,45* 23,02(0,32*

Ширина плаценти, мм 12,4±0,19 12,6±0,3 12,0(0,5 16,59±0,3 15,3±0,3*
15,9(0,02* 22,83(0,19 22,19(0,4 21,09(0,31*

Периметр (Р), см 40,10±0,5 41,01±0,5 40,0(0,2 50,73±0,8 49,27±0,73
50,0(0,1 69,05(0,32 72,36(0,63* 71,02(0,03*

Площа (S), см? 128,3±1,6 133,5±1,9* 125,5(0,2* 204,84±1,9 193,5±1,7*
200,0(0,05* 379,25(2,74 416,71(2,95* 400,52(2,34*

На підставі вищесказаного можна зробити висновок, що у вагітних основної
групи уже з 17 тижнів вагітності відбувалося раннє дозрівання плаценти,
а після 28 тижнів – передчасне її старіння, що може призвести до
формування ФПН.

У вагітних основної групи уже до 28 тижнів вагітності визначались ознаки
субкомпенсації, що на нашу думку забезпечували достатній
матково-плацентарний кровообіг.

При вивченні КТГ (табл.2) було відзначено зниження (у порівняні з
контролем р Підп. до друку 22.12.2004р. Формат 60(84/16.Ум. друк. арк. 0,9. Наклад 100 прим. Замовл.№ 632. Друкарня СумДУ.40007, м Суми, вул. Римского-Корсакова, 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020