.

Вплив структурно-функціональних та нейрогуморальних факторів на розвиток серцевої недостатності та частоту шлуночкових аритмій при інфаркті міокарда.

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
127 4539
Скачать документ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Копиця Микола Павлович

УДК 616.12-008.46+616.12-008.318]-092-037-084:616.12-005.8

Вплив структурно-функціональних та нейрогуморальних факторів на розвиток
серцевої недостатності та частоту шлуночкових аритмій при інфаркті
міокарда. шляхи прогнозування та профілактики

14.01.11 – кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Харків – 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті терапії АМН України, м. Харків

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, академік НАН, АМН
України, РАМН Мала Любов Трохимівна

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Целуйко Віра
Йосипівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ
України, завідувач кафедри кардіології та функціональної діагностики;

доктор медичних наук, професор Нетяженко Василь Захарович, Національний
медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, м. Київ, завідувач
кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб;

доктор медичних наук, професор Яблучанський Микола Іванович, Харківський
національний університет ім. В.Н.Каразіна МОН України, завідувач кафедри
внутрішніх хвороб факультету фундаментальної медицини.

Провідна установа: Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН
України, м. Київ, відділ серцевої недостатності.

Захист відбудеться “22” жовтня 2004 року о 10 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 64. 600. 04 при Харківському державному
медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, проспект Леніна,4.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського державного
медичного університету (м. Харків, проспект Леніна,4)

Автореферат розісланий “22” вересня 2004 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент
Овчаренко Л.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Незважаючи на глибоке вивчення патогенетичних
механiзмів IХС (M.J. Davies, 1996; R.Ross, 1999), впровадження в
практику нових ефективних методiв лікування, в сучаснiй кардiологiї
залишається ще дуже багато невирiшених проблем. До таких слiд вiднести
проблему своєчасної диагностики i лiкування серцевої недостатностi (СН),
а також прогнозування та профiлактики злоякiсних аритмiй, раптової
кардіальної смерті (РКС). На сьогодняшній день СН і РКС займають
домінуюче місце серед причин смертності громадян розвинених країн світу
(Г.В. Дзяк та співав., 1999; К.М.Амосова, 2001; В.М.Коваленко, 2003). До
категорiї хворих, якi найчастiше потерпають вiд згаданих вище ускладнень
ІХС, вiдносяться пацiєнти, якi перенесли інфаркт міокарду (IМ). Процеси,
якi вiдбуваються в органiзмi хворих пicля виникнення коронаротромбозу i
некрозу серцевого м?язу, обумовлююєь подальший перебiг захворювання,
його прогноз. Одним iз таких процесiв, що розвивається пiсля гострого
IМ, є ремоделювання серця, яке обумовлене ішемічними, деструктивними,
запальними та проліферативними змінами як в уражених, так і в інтактних
структурах міокарду (H.Oral et al. 2002). В структурно-функціональній
перебудові ураженого серця велике значення відіграє активація
симпато-адреналової і ренін-ангіотензин-альдостеронової систем,
натрій-уретичних пептидів, а також цитокінів та інших чинників. Їх вплив
не обмежується загальними гемодинамічними реакціями, вони обумовлюють
розвиток гіпертрофії і фіброзу та зниження скоротливих властивостей
міокарда (H.H.Chen, J.C.Burnet, 2000; R.A. Kelly, T.W.Smith, 1997;
K.T.Weber, 2001), а також появу та посилення порушень його
електрофізіологічних властивостей, розвитку фатальних аритмій (О.М.
Пархоменко, 2001; B.Brendorp et al., 2001; M. Bristow, 1998).

Висока частота аритмій при СН пояснюється як ішемією, так і фіброзом
міокарда та змінами кальцій-регулюючих протеїнів (В.Swynghedauw, 1999).
До цього додається зниження та хаотичність варіабельності серцевого
ритму (ВСР) за рахунок порушення активності вегетативної нервової
системи (J.M.Dekker al, 2000; J.J.Goldberger et al., 2001; C.М.Карлов,
В.Й.Целуйко, К.Г.Почепцова, 2003). Проведені глибокі дослідження
структурно-функцiональних змiн, що вiдбуваються в серцi після
перенесеного ІМ (Р.Gaudron, et al. 1993; S.J.Sutton et al. 1997; L.
Bolognese et. al. 2002), але на сьогоднiшнiй день залишається багато
невирiшених питань відносно факторiв, якi обумовлюють пiсляiнфарктне
ремоделювання лівого шлуночку (ЛШ), ще недостатньо вивчені зв?язок мiж
порушенням його геометрiї i шлуночковими аритмiями (ША), РКС, участь
нейрогуморальних і цитокінових механізмів в цих процесах. Мало
досліджені можливості індивідуального прогнозування з використанням
неінвазивних та біохімічних тестів для точного передбачення аритмічних
ускладнень, їх чутливість і специфічність (A.M.Richards et al., 1999;
M.L.Bouvy, et al., 2003).

Велика увага сконцентрована на нейрогуморальних механiзмах СН, ролi
цитокiнової моделi (Л.Г.Воронков, 1999; Ю.Н.Бєлєнков, Ф.Т.Агеєв,
В.Ю.Марєєв, 2000; R.S.Vasan et al., 2003). Але рiзнозначнiсть
результатiв свiдчить про необхiднiсть продовження дослiджень в цьому
напрямку, потребує бiльш вагомих аргументiв для пояснення механiзмiв
розвитку захворювання та його ускладнень, що дозволить пiдвисити
точнiсть дiагностики та впровадження бiльш ефективних методiв
прогнозування, профiлактики та лiкування. Вiддаючи належне активному
вивченню ролi прозапальних цитокiнiв, С-реактивного протеїну (СРП) в
патогенезі СН треба зазначити, що підтвердження ролі факторiв запалення
в механiзмi розвитку повторних коронарних епiзодiв, їх впливу на
подальше зниження скорочувальної спроможностi мiокарду та виникнення
аритмiчних ускладнень, РКС є предметом подальших наукових пошуків. В
більшості випадків основним механізмом РКС є фібриляція шлуночків
(S.Osswald et al., 1994). Існує велика кількість діагностичних
показників, які вказують на підвищений ризик її виникнення. До них
відноситься низька фракція викиду (ФВ) ЛШ, зниження варіабельності
серцевого ритму (ВСР) (S.H.Hohnloser et al. 1997; P.K.Stein,
R.E.Kleiger, 1999) наявність пізніх потенціалів шлуночкiв (ППШ)
(Р.Savard et al., 1997), хаотичні зміни ритму (А.П.Гаврилушкін,
А.П.Маслюк, 2001; G.Schmidt et al., 1999), альтернація хвилі Т (E.J.
Rashba et al. 2002; M.Zabel et al. 2003).

За існуючими поглядами електрофізіологічні методи та оцінка
гемодинамічних можливостей серця займають важливе місце в стратифікації
ризику виникнення аритмічних ускладнень та РКС (Р.М.Баєвський,
Г.Г.Іванов, 2001; І.С.Явелов та співавт., 1999). Разом з тим, протягом
останнього десятиріччя все більше уваги приділяється стану
нейрогуморальних механізмів, які приймають участь в утворенні
електрофізіологічного та морфологічного субстрату аритмій (L .Foslund,
et al., 2002).

Одним iз прiоритетних напрямкiв наукового пошуку є вивчення шляхiв
попередження та зворотного розвитку пicляiнфарктного ремоделювання.
Багатоцентровими клiничними дослiдженнями пiдтверджена роль iнгiбiторiв
ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) та ?-адреноблокаторiв в
зниженнi загальної та РКС. Але це тільки одна із ланок дії
багатовекторного кардіопротекторного механізму цих препаратів. Подальше
вивчення впливу ІАПФ та ?-адреноблокаторiв на клінічні прояви
захворювання, якість і продовження життя в тісному зв(язку з
нейрогуморальним станом хворих дозволить відкрити нові можливості в
покращенні діагностики, лікування та профілактики тяжких ускладнень
після перенесеного ІМ.

Зв(язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацiя є
фрагментом комплексної науково-дослiдної роботи вiддiлу гострого
iнфаркту мiокарда Iнституту терапiї АМН “Розробка способу прогнозування
та попередження шлуночкових аритмій у хворих, що перенесли гострий
інфаркт міокарда з дисфункцією лівого шлуночка” (номер державної
реєстрації 0104U002453, шифр теми 01/04).

Мета дослідження. Розробка концепції прогнозування, профілактики та
лікування СН і РКС на основі вивчення структурно-функціональних змін ЛШ,
імунозапальних та нейрогуморальних порушень у хворих після перенесеного
ІМ.

Задачі дослідження. 1.Виявити структурно-функціональні зміни ЛШ у
хворих, що перенесли IМ та їх вплив на розвиток ША і СН.

2. З?ясувати роль нейрогуморальних та імунозапальних факторiв в
механізмах ремоделювання міокарду ЛШ.

4. Визначити прогностичне значення електрофізіологічних маркерів
вразливості міокарду (наявність ППШ, зниження ВСР, порушення процесів
реполяризації шлуночків та ін.) у післяінфарктних хворих.

5. Дослідити вплив прозапальних цитокiнiв і СРП на частоту повторних
коронарних епізодів, розвиток СН, визначити їх прогностичне значення.

6. Провести оцінку багатофакторного аналiзу на точність прогнозу
прогресуючої СН, серцево-судинної смерті (ССС) та РКС.

7. Вивчити вплив (-адреноблокаторів та ІАПФ на перебіг СН, частоту ША,
ССС, РКС, а також провести аналіз залежності між клінічними,
нейрогуморальними та протиремоделюючими ефектами препаратів.

Об(єкт дослiдження: хворі, що перенесли IМ.

Предмет дослiдження: роль структурно-функціональних,
електрофізіологічних, імунозапальних, нейрогуморальних механізмів в
розвитку дезадаптивного післяінфарктного ремоделювання ЛШ, його зв(язок
з електрофізіологічною нестабільністю міокарда, СН, РКС, прогноз,
профілактика та лікування цих ускладнень.

Методи дослiдження. Клiнiчнi: опитування, фiзикальне обстеження хворих,
вимiр артеріального тиску (АТ).

Iнструментальнi: електрокардiографiя (ЕКГ), двомiрна эхокардiоскопiя
(Ехо КС), рентгеноскопiя органiв грудної клiтини, ЕКГ високого вирішення
(ВВ), Холтерiвське монiторування (ХМ) ЕКГ.

Лабораторнi: iмуноферментний метод визначення концентрацiї цитокiнiв
(фактор некрозу пухлин (ФНП) – (, інтерлейкін (IЛ)-1(, IЛ-6), мозкового
натрійуретичного пептиду (МНП), альдостерону (А), ліпідів, iмунологiчний
метод визначення СРП, фактора Віллебранда (фВ), бiохiмiчний метод
визначення фібриногену (ФГ), норадреналіну (НА) .

Статистичнi: методи Вілкоксона-Манна-Уітні, Стьюдента.

Наукова новизна отриманих результатiв. 1. Вперше проведена
фундаментальна оцiнка процесiв пiсляiнфарктного ремоделювання з
урахуванням стану імуно- та нейромедіаторів, та їх впливу на розвиток СН
i ША.

2. Показано, що порушення геометрiї ЛШ супроводжується зниженням
скорочувальної функцiї ЛШ, що було причиною розвитку СН, а супроводжуючi
пiсляiнфарктне ремоделювання, електрофiзiологiчнi змiни в мiокардi
збiльшували вiрогiднiсть виникнення ША та РКС. Пiдтверджено, що клiнiчна
ефективнicть карведилолу, його вплив на попередження та зворотний
розвиток дисфункцiї ЛШ, а також зниження частоти РКС обумовлена
антиремоделiнговою дiєю (-адреноблокатора.

3. Пiдтверджено, що в патогенезi прогресуючої післяінфарктної СН велике
значення вiдiграє пiдвищення активностi нейромедіаторів, про що свiдчить
високий рiвень НА, значне збiльшення синтезу А та МНП.

4. Вперше на тлі результатів електрофiзiологiчних обстежень, змiн в
нейрогуморальному станi видiлені предиктори післянфактного
ремоделювання, якi допомагають своєчасно виявити хворих з загрозою
виникнення СН, РКС та вибрати правильну терапевтичну тактику по
запобiганню цих небезпечних ускладнень.

5. Показано, що пiдвищення МНП є передумовою як
структурно-функцiональних змiн мiокарду з послiдуючим розвитком СН, так
i повторних iшемiчних епiзодiв – IМ та РКС.

6. Виявлено взаємообтяжливу залежнicть мiж пiсляiнфарктним
ремоделюванням, електрофiзiологiчною вразливостю мiокарду та активацiєю
нейрогуморального стану.

7. Вперше в клiнічній практиці досліджено роль прозапальних цитокiнiв і
СРП в розвитку повторного IМ та РКС. Найбiльш високий рiвень маркерiв
запалення виявлено у хворих з дилатаційним ремоделюванням ЛШ, який
супроводжувався прогресуючою СН.

8. Кореляцiйний з(вязок мiж ФНП-(, IЛ-1?, IЛ– 6, СРП та ФВ свiдчить, що
активацiя процесiв запалення окрiм дестабiлiзацiї атеросклеротичної
бляшки збiльшує агрегацiйну спроможнiсть тромбоцитiв, що свідчить про
поєднання одразу двох ланок патогенетичного механiзму уразливостi
пацiєнта.

9. Вперше на практицi на базi багатофакторного аналiзу використана
модель оцiнки вразливостi пацiєнта з урахуванням факторiв вразливостi
атеросклеротичної бляшки, електрофізіологічної вразливості міокарду та
вразливостi (пiдвищення тромбогенної активності) крові, що значно
підвисило точнiсть прогнозу.

10. Показано, що влив (-адреноблокаторiв на частоту ША, РКС обумовлений
не тiльки зменшенням електрофізіологічної вразливості міокарду, а й
стабілізуючою атеросклеротичну бляшку дією, про що свідчить виявлена їх
здатність зменшувати рівень прозапальних цитокiнiв і СРП, частоту
повторних iшемiчних епiзодiв .

11. Пiдтверджено, що клiнiчний ефект карведилолу обумовлений впливом
препарату на попередження та зворотний розвиток процесiв ремоделювання
ЛШ, частоту повторних iшемiчних епiзодiв, якi послабляють скоротливу
активнiть ЛШ, обумовлюють подальший розвиток СН. Одержанi результати
свiдчать, що протиремоделюча дiя (-адреноблокатора досягалась у хворих з
пiдвищеним рiвнем МНП.

12. Позитивний вплив ІАПФ на процеси ремоделювання обумовленi
нейрогуморальним ефектом препарата, що пiдтверджується зниженням рiвня
МНП та прозапальних цитокiнiв. Найбiльш висока ефективнiсть лiкування
досягається при комбiнацiї карведилолу i ІАПФ.

Практичне значення отриманих результатів. 1. Для практичної охорони
здоров?я впроваджено cпосiб прогнозування серцевої недостатностi у
хворих на гострий iнфаркт мiокарда. (Патент України 65802А 15.04.2004).

2. Апробованi та впровадженi в практику способи раннього прогнозування
ускладнень пiсляiнфарктного ремоделювання за допомогою оцiнки основного
показника ВСР – SDNN та визначення плазмової концентрацiї МНП.

3. Ефективнiсть дiагностики СН за допомогою МНП свiдчить про
необхiднicть використання даного методу для своєчасного виявлення хворих
з асимптоматичною дисфункцiєю ЛШ та в складних випадках з
диференцiально-дiагностичною метою.

4. Розроблена схема багатофакторної стратифiкацiї ризику СН i РКС, яка
дозволяє з високою чутливістю i специфічністю визначити на практицi
категорiю хворих з загрозою виникнення важких серцевих ускладнень та їх
своєчасного попередження.

5. Виявленi новi позитивнi аспекти патогентичних мезанiзмiв дії
карведилолу та ІАПФ пiдтвердили необхiднiсть бiльш широкого використання
комбiнацiї цих препаратiв з метою профілактики пiсляiнфарктного
ремоделювання, зменшення частоти СН, повторних iшемiчних епiзодiв,
злоякiсних аритмiй.

6. Апробований метод оцiнки ефективностi терапiї CН на основi динамiки
МНП, прозапальних цитокiнiв, СРП дає можливiсть бiльш чiткого контролю
за процесом захворювання, що впливає на якiсть лiкування пацiєнтiв пiсля
перенесеного IМ.

Вровадження в практику. Результати впроваджені в практичну роботу
відділення інтенсивної терапії Інституту терапії АМН України, Сумського
обласного кардiологiчного диспансера, Харкiвської мiської лiкарнi №8,
Полтавського обласного кардiологiчного диспансера, клiнiчної лiкарнi
“Феофанiя” (м. Київ). Результати досліджень використовуються в учбовому
процесі кафедр госпітальної терапії Харківського державного медичного
університету, Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно обстежив хворих в клініці
Інституту терапії, виконав інструментальні дослідження: ЕхоКС, ЕКГ ВВ,
ХМ ЕКГ, проводив аналіз клінічного перебігу хворих і даних ЕхоКС і ЕКГ,
оцiнив ефективність терапiї, провів статистичну обробку та аналіз
отриманих даних, сформував основні положення і висновки, оформив
дисертаційну роботу і автореферат.

Апробація роботи. Результати роботи доповідались на III Міжнародному
симпозіумі “Успіхи в діагностиці і лікуванні аритмій” (Ієрусалім,
Ізраіль, 1996р.), V Адріатичному симпозіумі з кардіології в Австрії
(Грац, Австрія, 1997р.), VШ Європейському конгресі по артеріальній
гіпертонії (Мілан, Італія, 1997), Всеросійській конференції Товариства
спеціалістів по серцевій недостатності “Сердечная недостаточность-2002”
(Москва, Росія, 2002), Всеросійській конференції Товариства спеціалістів
по серцевій недостатності “Спорные и нерешенные вопросы сердечной
недостаточности” (Москва, Росія, 2003), І міжнародній науковій
конференції “Анализ вариабельности ритма сердца в клинической практике”
24-25 жовтня 2002 р., (Київ)., республіканській науково-практичній
конференції “Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез, клініка,
лікування” 16-17 жовтня 2003 р. (Харків), Всеукраїнській
науково-практичній конференціії “Терапевтичні читання памяті Л.Т.Малої”,
20-21 травня 2004 р., (Харків), науково-практичних конференціях
Інституту терапії АМН України (Харків), засіданнях Харківського
наукового медичного товариства.

Публікації. За матерiалами дисертацiйної роботи опублiковано 37 наукових
праць: 29 статтей, із них – 26 у фахових наукових виданнях,
рекомендованих ВАК України, 7 тез – у матерiалах наукових конгресiв,
з?їздiв, конференцiй, в тому числi 4 – у мiжнародних виданнях, одержано
Патент України (2004).

Структура дисертації. Дисертація викладена на 314 сторінках
комп’ютерного тексту і складається з вступу, огляду літератури, опису
об?кта i методiв дослiдження, 6 роздiлiв власних досліджень, заключення,
висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, що складає 35
сторінок, містить 375 найменувань, із них 74 кирилицею, 301 – латиницею.
Робота ілюстрована 15 малюнками та 53 таблицями, що окремо займають 46
сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМIСТ РОБОТИ

Матерiали i методи дослiдження. Обстежено 234 хворих на інфаркт міокарду
у віці від 37 до 88 років (середній вік 56,6±10,8 роки), що знаходилися
на лікуванні в клініці інституту терапії АМН України і приміському
санаторії “Роща” за період з січня 2001 по грудень 2003 року. Діагноз IМ
встановлений за наявності 2-х з 3-х критеріїв: ангінальні болі більше 30
хвилин, подйом сегменту ST більше 1 мм в 2-х відведеннях від кінцівок
або більше 2 мм в 2-х грудних відведеннях або підвищення ферменту
креатінфосфокінази в 2 рази від верхньої межі норми. Серед обстежених
було 206 чоловіків (88%) і 28 жінок (12% ). Передня локалізація інфаркту
зареєстрована у 145 пацієнтів (62% ), нижня – у 76 (32%), бокова – у 13
(6%). Q-IМ

визначався у 144 хворих (61,5%), з них у 98 (42%) був трансмуральний
характер ураження, у 90 хворих (38,3%) на ЕКГ реєстровано- IМ без Q. У
гострому періоді у 16 хворих (6,8%) виникла гостра блокада лівої ніжки
пучка Гиса, у 22 (9,4%) – правої ніжки пучка Гиса. При визначенні
розмірів зони ураження по Сильвестер-Галену з 144 хворих з Q-IМ у 74
(51,4%) величина зони була від 1 до 5 балів, у 50 (34,7 %) – від 5 до 7
балів, і у 20 (13,9%) – більше 7 балів. Зі всіх включених в дослідження
у 185 пацієнтів (79%) ІМ виник вперше, у 26 (11%) – вдруге, у 23 хворих
(10%) більше 2-х випадків очаговонекротичних уражень. У 65 хворих (28%)
ІМ передувала нестабільна стенокардія.

Порушення систолічної функції ЛШ (ФВ 10/год) ШЕ, у 18 (12,5%) – реєструвалися пароксизми ШТ.

Серед факторів ризику ІХС у 156 пацієнтів (66,6%) була виявлена
гипертонічна хвороба, 107 хворих (45,7%) на момент обстеження курили,
гіперхолестерінемія встановлена у 124 хворих (53%). Цукровим діабетом
страждали 38 хворих (16%), ожирінням – 21 (9%).

Залежно від терапії, що проводилась, всі обстежені хворі розподілені на
4 групи: у 1-у (n=60) включені хворі, яких лікували нітратами і
аспірином (ІАПФ і ?-адреноблокатори не призначалися через погану
переносимість препаратів, наявність протипоказань, або при самостійній
відмові хворих від їх прийому), в 2-у групу (n=52 ) включалися хворі,
яким до терапії нітратами і аспіріном додатково призначався
?-адреноблокатор карведилол, а хворим 3-й групи (n=70 ) ІАПФ еналаприл.
Хворим 4 групи (n=52) на фоні терапії нітратами, аспірином проводилося
лікування комбінацією карведилола і еналаприла. Всі хворі, включені в
групи були співставлені по статі, віці, розмірам зони ураження,
структурно-функціональним характеристикам ЛШ, факторам ризику ІХС.

Контрольну групу склали 20 умовно здорових осіб, середній вік яких склав
(49,9±6,4) роки, 17 чоловіків і 3 жінки без ознак поразки серця і
порушень ритму за даними розпитування, фізікального обстеження,
клінічних і біохімічних лабораторних даних, реєстрації ЕКГ, Ехо КС.

У дослідженні використовувалися препарати ацетілсаліцилової кислоти
(аспірин-кардіо, Bayer, Німеччина, аспекард, Стирол, Україна) 100
міліграм в добу, ізосорбіда дінітрата (кардікет-ретард, Sсhwarz Pharma,
Німеччина) 40-60 міліграм в добу, карведилола (коріол, КRКА,Словенія)
25-50 міліграм в добу, еналаприла малеата (енап, КРКА, Словенія) 20
міліграм в добу.

У дослідження не включалися хворі з супутніми гострими запальними,
інфекційними, онкологічними, іммунокомплексними захворюваннями і
хронічними захворюваннями у стадії загострення.

При реєстрації ЕКГ ВВ обо’язковими вимогами були наявність синусового
ритму і відсутність порушень внутрішньошлуночкової провідності.

Після виписки обстежуваних з лікувальної установи контроль за станом і
корективи в схемі лікування здійснювався по телефону і в умовах
інституту терапії АМН України. Повторне обстеження проводили через (8,5
± 1,5) тижнів від первинного огляду хворих, а також протягом року (через
6 і 12 місяців) після перенесеного ІМ.

Для оцінки клінічного перебігу, ефективності терапії використовувалися
кінцеві крапки – збільшення або зменшення ФК СН, розвиток повторного ІМ,
загальна, ССС і РКС.

У разі смерті хворого проводилося опитування свідків і, по можливості,
одержували дані патологоанатомічного розтину. За РКС у обстежених хворих
приймали смерть, що настала протягом 1-ої години після суттєвого
погіршення стану хворого на тлі стабільного хронічного перебігу
захворювання.

Протягом 1 року з 234 обстежених померло 25 хворих (11,1% %), з них 13
хворих ( 5,6 %) раптово, 10 хворих (4,3%) від прогресуючої СН ( з них 4
від повторного ІМ), 2 хворих (0,9%) від інсульту.

Всім хворим проводилося клінічне обстеження. ФК СН визначали за
допомогою тесту 6-хвилинної ходьби. У всіх хворих було виконано
ультразвукове дослідження серця, яке проводилося на ехокардiографi
“Aloka-SSD” фірми Аlokа,LTD (Японія) і Тi-628-А (Харківський НДІ
радіовимірів, Україна) ехоiмпульсним методом в одно- і двомірному
режимах дослідження з частотою ультразвуку 3,5 Мгц по загальноприйнятій
методицi. Визначалися наступні показники : кінцевий диастоличний діаметр
(КДД, см), кінцевий диастоличний об’єм (КДО, см3) кінцевий систоличний
діаметр (КСД, см) кінцевий систоличний об’єм (КСО, см3), товщина задньої
стінки ЛШ в диастолу (ТЗСЛШД, см), товщина міжшлуночкової перетинки в
диастолу (ТМШПД, см); показники скоротливої здатності міокарду: ударний
об’єм (Уо, см3), фракція викиду (ФВ %), швидкість циркулярного
скорочення волокон (Vcf, c-1). Величину гіпертрофії міокарду (ГМ) ЛШ,
розраховану по методу L.Teicholz, визначали залежно від значень індексу
маси міокарду (IММ) ЛШ. ГМ була відсутня при значенні ІММ менше 80 г/
м2, помірно виражена гіпертрофія вважалася при ІММ від 80 до 100 г/м? і
виражена – при ІММ більше 100 г/м2. Диастоличну функцію оцінювали
методом імпульсної доплер-ехокардіографії по стандартній методиці
апаратом “SIM5000 plus” (Японія). Визначали наступні показники:
максимальна швидкість потоку періоду раннього наповнення (Е, см?с-1);
максимальна швидкість потоку періоду пізнього наповнення ( А, см?с-1);
відношення Е : А – відношення між амплітудами хвиль Е і А; час
iзоволюмiчного розслаблення (ЧІР), мс – період від закриття аортального
клапана до відкриття мiтрального клапана (вимірюється при отриманні
кривої у виведеному тракті ЛШ).

Пацієнтам проводилося ХМ ЕКГ на апараті фірми DRG Inс. “Diagnostic
Monitoring” (США). Реєстрацію ЕКГ здійснювали в 3-х ортогональних
відведеннях, з подальшою розшифровкою добового запису на дешифраторі
“Premier IV” за допомогою аудіовізуального контролю і автоматичного
аналізу. Діагностика порушень ритму і провідності здійснювалася
відповідно до загальноприйнятих критеріїв, визначалася добова кількість
шлуночкових екстрасистол (ШЕ), пароксизмів шлуночкової тахікардії (ШТ),
кількість і тривалість епізодів “німої” ішемії. За допомогою ХМ ЕКГ
оцінювали також ВСР. З декількох показників для аналізу вибраний SDNN –
стандартне відхилення тривалості інтервалів між синусовими скороченнями,
що використовується для аналізу змін R-R в цілому і залежне від
активності як симпатичної, так і парасимпатичної нервової системи.

ЕКГ ВВ реєструвалася на апаратному комплексі “Геолінк” (Росія-Швеція).
Визначалися кількісні критерії пізніх шлуночкових потенціалів (ППШ):
тривалість фільтрованого комплексу QRS (TOtQRSF) >118 мс, середня
квадратична амплітуда останніх 40мс в комплексі QRS (RMS40) 38мс. Для аналізу вибраний самий інформативний маркер ППШ –
TOtQRSF>118 мс.

Реєстрація ЕКГ здійснювалася в 12 стандартних відведеннях за допомогою
електрокардіографа CARDIOMAX FX326 U Fukuda Denshi (Японія) із швидкістю
запису 50 мм/с. За даними ЕКГ оцінювали стан процесів реполяризацiї
(QTс, QTd, QTcd). Вимірювання проводили мануально як мінімум в 6-и
відведеннях і в 3-х послідовних кардiоциклах. QTd визначали як різницю
між максимальними і мінімальними значеннями QT, QTcd – як різницю між
максимальними і мінімальними, корегованими з частотою серцевих скорочень
по формулі Базетта, значеннями інтервалів QT.

Сироваткові концентрації ФНО-(, IЛ-1(, IЛ-6 визначали iмуноферментним
методом за допомогою стандартних реактивів фірми “Еucardio” (США). З
метою ідентифікації інтенсивності запальних процесів також досліджували
високочутливий СРП з використанням відповідних реагентів фірми
“Протеиновый контур” (Росія). Імуноферментним методом проведено також
визначення МНП (“Amersham”, Англія), альдостерону (“Aldosterone E.I.A.”)
і ліпідного спектру (“Human”).

Рівень ФВ визначали, використовуючи реагент НПО РЕНАМ Суспільства хворих
на гемофілію ГНЦ РАМН, м. Москва. Концентрацію ФГ визначали за допомогою
реагентів “Dialab G.M.B.H.” (Австрія).

Iмуноферментнi, iмунологiчнi та бiохiмiчнi дослiдження проведенi у
лабораторiї експериментального сектору виконання науково-дослiдних робiт
Iнституту терапiї АМН України.

Статистичний аналіз. Статистична обробка отриманих даних проведена на
персональному комп?ютерi методами варiацiйної статистики з використанням
пакетiв програм “Microsoft Exel”, “Statistica” за допомогою
непараметричних ( критерії Вілкоксона-Манна-Уітні) і параметричних
методів (критерії Стьюдента). Дані представлені у вигляді (М ± m).
Відмінності вважали вірогідними при р 0,70 сильною (р 0,1), достовірне зниження максимальної швидкості раннього
наповнення диастоли міокарду ЛШ в порівнянні з нормою на 42,6% (р 0,05). Ці зміни свідчать про
відновлення гемодинамiчних можливостей серця в групі хворих на ІМ з
ремоделюванням по гіпертрофічному типу за рахунок збільшення м’язової
маси міокарду, швидкості циркулярного скорочення волокон міокарду при
зниженні розслаблення ЛШ в перiод діастоли.

Найістотніші зміни структурно-функціональних показників міокарду ЛШ були
знайдені у хворих з дилатацiйним РМ, у яких відзначено значне збільшення
КДО і КСО до (174,9±38,6) см? i (82,8±29,7) см? вiдповiдно, що на 94,1%
або в 2,5 рази бiльше осiб контрольної групи. Дилатацiя порожнин серця
супроводжувалася збiльшенням IММ на 62,8% в порiвняннi з контролем, на
56,7% – з пацiнтами без РМЛШ i на 5,6% – за наявностi гiпертрофiчного
ремоделювання. При цьому вiдзначали зниження ШЦС волокон в порiвняннi з
хворими, у яких виявили гiпертрофiчне ремоделювання, на 20,7% (р10 в годину зустрічалися у 22 з
75 (29%) пацієнтів при початковому обстеженні, ШТ – у 10 з 75 (13%). На
частоту ША впливали такі фактори, як вік, передня локалізація IМ,
повторність некротичного ураження міокарду, стан скоротливої здатності
ЛШ (ФВ). Встановлені достовірні співвідношення між КДД і частотою ШЕ>10
в годину (р10 в годину (р10 в годину прогресивно підвищувався із
зростанням діаметра ЛШ.

Таблиця 3

Пiсляінфарктне ремоделювання лівого шлуночку і електрофізіологічні
маркери уразливості міокарду (M±m)

Показники РМЛШ Нормальна геометрія ЛШ р

ППШ (%) 85 32 60 мм – у 28% (р40 мм – 36% (р 60 мм

(n=18) КСД

40 мм

(n=14)

ШТ,(%) 2(6) 3(14)( 5(28) (( 2(5) 3(13) ( 5(36) ((

ШЕ>10/год (%) 4(11) 8(38) ( 10(56) (( 4(11) 9(39) ( 9(64) ((

Примітка:(- р10 в годину, ступенем гіпертрофії і ШТ. Якщо при помірній
гіпертрофії ЛШ ШТ зустрічалася у 15% обстежених хворих (р10 в годину після перенесеного IМ зростала з 36%
при помірній гіпертрофії (р 20 пг/мл) в гострому
або підгострому періоді розвивалася дилатацiя порожнині ЛШ протягом
перших 3-6 місяців (таблиця 7).

Таблиця 7

Динаміка показників ремоделювання ЛШ у пацієнтів з рівнем МНП> 20 пг/мл
(M±m)

Показники В гострому періоді IМ Через 6 місяців після IМ Р

КДДЛШ, см 5,4±0,6 6,1±0,6 10
в хвилину спостерігалася у 22 хворих (29%), а ШТ у 10 (13%). Розподіл
обстежених хворих в залежностi від вмісту в крові СРП, ФНП-?, IЛ-1 ? i
IЛ-6 свiдчить, що максимальна частота ШЕ була у хворих з найбiльш
високим рiвнем СРП (таблиця 10).

Таблиця 10

Частота аритмій залежно від рівня С-реактивного протеїну

і прозапальних цитокінів

Індикатори

запалення Рівень кон-центрації Кiлькiсть хворих ШЕ >10/год, (%) ШТ, (%)

ФНП-?, пг/мл 25,1-51,7

51,8-101,3

101,4-238,7

239-781,7 21

19

18

17 2(9,5)

4(21)

7(38,8)

9(52,9) –

2(10,5)

3(16,7)

5(29,4)

IЛ-1?, пг/мл 14,7 – 87,0

87,1 – 145,0

145,4-232,4

232,5-415,2 22

18

19

16 2(9,1)

3(16,7)

9(47,4)

8(50) 1(4,5)

1(5,5)

3(15,8)

5(31,3)

IЛ-6, пг/мл 14,6 – 38,1

38,2 – 77,4

77,5 – 138,0

139,0-301,0 19

21

18

17 1(5,3)

3(14,3)

7(38,9)

11(64,7) –

1(4,8)

3(16,7)

6(35,3)

CРП, мг/л 1,4-3,1

3,1-5,5

5,5-8,6

8,6-14,1 19

17

22

17 2(10,5)

4(23,5)

9(40,1)

7(41,1) 1(5,3)

2(11,8)

3(13,6)

4(23,5)

У 16 iз 75 хворих з високим рiвнем ФНП-? в 2,6 раза частiше, в
порiвняннi з групою пацiєнтiв, в яких були низькi показники цитокiна,
виявлялись ШЕ>10 в годину, в 4 рази – ШТ.

Аналогічна динаміка мала місце у хворих в залежності від вмісту IЛ-1?,
IЛ-6. Найбільш рідко спостерігалися порушення ритму у хворих з низьким
рівнем цитокiнiв. Отже, існує пряма залежність між вмістом цитокінів і
СРП в крові і частотою порушень ритму у вигляді частих ШЕ (>10 в годину)
і ШТ, що також підтверджується наявністю прямого кореляційного зв’язку
між показниками (r = +0,62).

Одним з провідних напрямів пошуку нових маркерів ризику РКС є виявлення
факторiв, сприяючих активації розриву або ерозiї атеросклеротичної
бляшки і тромбоутворення. У зв’язку зі встановленими останнім часом
даними про значну роль запалення в механізмах атеротромбозу, зростає
роль прозапальних цитокiнiв як маркерів дестабілізації атеросклеротичної
бляшки, загострення IХС і, можливо, РКС.

Ретроспективний аналіз показав наявність взаємозв’язку між підвищеною
концентрацією IЛ-6 і частотою РКС, виявлені вірогідні відмінності по
рівню цитокiна між хворими, що вижили і померлими раптово – (118±15)
пг/мл проти (220±47) пг/мл (p
180 пг/мл), ІЛ-1? (>160 пг/мл) IЛ-6 (> 180 пг/мл) і СРП ( > 5 пг/мл)
можна було виділити групу високого ризику повторного IМ і РКС.

Отримані нами дані свідчать про те, що високий рівень плазмової
концентрації ФНП-?, ІЛ-1?, IЛ-6 і СРП після перенесеного IМ є показником
запального процесу, який продовжується в судинах серця i приводить до
рецидивуючого коронаротромбозу, особливо на фоні підвищеного рівня ФВ і
ФГ, розвитку повторних коронарних подій, утворення нових вогнищ некрозу,
сприяючих зниженню скоротливої здатності міокарду і прогресуванню СН. З
другого боку розвиток повторних ішемічних епізодів, утворення нових
вогнищ кардіосклерозу знижує аритмогенний поріг серцевого м’яза. Таким
чином, створюються умови для розвитку загрожуючих життю аритмій, РКС,
яка, як відомо, є причиною 50% смертельних результатів у пацієнтів з СН.

Вiдомо, що МНП має прогностичне значення, особливо у хворих з СН.
Взаємозв?язок мiж рiвнем нейрогормону i частотою РКС на сьогоднiшнiй
день мало вивчений. В проведеному нами дослiдженнi 98 хворих, що
перенесли IМ, вдалося встановити пряму залежнiсть мiж вмicтом МНП i
частотою РКС (таблиця 12).

Таблиця 12.

Мозковий натрійуретичний пептид і електрофізіологічні маркери

уразливості міокарду у раптово померлих i хворих, що вижили (M±m)

Показники Хворі, що вижили (п=88) РКС ( п=5) р

МНП, пг/мл 14±4 64±25 118ms(%) 19(21) 3(60) 118ms, майже в 3 рази частіше виявлялися в
групі померлих. Наше дослідження свідчить також, що збільшення QTс, QTd,
QTcd після перенесеного IМ на фоні дисфункції ЛШ є чутливим предиктором
РКС.

Проведена нами оцiнка прогностичного значення прозапальних цитокiнiв i
CРП, а також маркерiв електрофiзiологiчної уразливостi мiокарду
показала, що чутливість по відношенню до можливості аритмічних
ускладнень i РКС склала для СРП 75%, ФНП-? – 88,8%, IЛ-1 ? – 81% і IЛ-6
– 89%. Разом з тим, звертає на себе увагу низька специфічність
показників – для IЛ-6 вона вiдповiдала 32,6%, для СРП – 55%. Це свідчить
про відносно обмежену інформативну і прогнозуючу цінність, що
підтверджується також низькими показниками негативної прогнозуючої
цінності : від 42% для IЛ-6 до 26,3% для СРП.

Аналогiчні результати були і при визначенні прогностичного значення
маркерiв електрофізіологічної уразливості міокарду по вiдношенню
виникнення РКС (таблиця 17). При вiдносно високiй чутливостi ППШ – 81%,
ВСР – 78%, показникiв дисперсiї iнтервалу QT – 65%, виявлена їх низька
специфiчнiсть – вiдповiдно 37%, 53%, 53%.

В зв?язку з цим, нами використаний спосiб пошуку пацієнтів з високим
ризиком РКС, який значно підвищив чутливість і специфічність прогнозу (
таблиця 13). В основі запропонованого способу лежить оцінка складових
факторів, що приводять до розвитку фатальних ускладнень. З однієї
сторони це стан прозапальних цитокінів і СРП – маркерів нестабільності
атеросклеротичної бляшки, з другої – оцінка електрофізіологічних
маркерів вразливості міокарду (наявність ППШ, зниження ВСР, порушення
процесів реполяризації), з третьої – наявність ознак вразливості
(підвищеної тромбогенної активності) крові ( високий рівень ФГ, ФВ).

Таблиця 13

Вплив багатофакторного аналізу предикторів РКС на чутливість і
специфічність прогнозу

Показники Чутливість Специфічність

IЛ-6 >180 (пг/мл) 89 36,2

IЛ-6 >180+ППШ 89 50

IЛ-6> 180+SDNN 180+ППШ+ SDNN 180+ППШ+SDNN 120% 100 94

Використовування запропонованого способу дозволило добитися підвищення
точності прогнозу РКС– чутливість зросла до 100%, а специфічність до
94%.

Не дивлячись на те, що багатоцентровими клінічними дослідженнями
доведена ефективність (-адреноблокаторів у хворих СН, механізм,
забезпечуючих їх перевагу залишається неясним. З цією метою нами
проведено вивчення 1-річної терапії карведилолом 52 пацієнтів, які
перенесли IМ. 2 пацієнта виключені із дослідження в зв?язку з розвитком
атріо-вентрикулярної блокади на 2-3 місяці лікування (таблиця 14).

Виходячи з отриманих результатів, можна зробити висновок, що головний
клінічний ефект карведилолу полягає в попередженні СН і зниженні
смертності пацієнтів, що перенесли IМ. Карведилол сприяв зниженню
частоти ознак СН з 30% до 16%., тобто на 47% (p10/ч(%) 12 37

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020