.

Реконструктивно-пластичні операції у хворих з місцево-розповсюдженими формами раку щитоподібної залози (експериментально-клінічне дослідження) (авторе

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
113 4938
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КРАСНОСЕЛЬСЬКИЙ Микола Віллєнович

УДК: 616.441 – 006.6 – 089.844.

Реконструктивно-пластичні операції у хворих з місцево-розповсюдженими
формами раку щитоподібної залози (експериментально-клінічне дослідження)

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті
Міністерства охорони здоров’я України

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Бойко Валерій Володимирович

Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, директор,
Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач
кафедри госпітальної хірургії

Офіційні опоненти:

чл.-кор. АМН України, доктор медичних наук,

професор Комісаренко Ігор Васильович, Інститут ендокринології та обміну
речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України, керівник відділу хірургії
ендокринних залоз

доктор медичних наук, професор

Багіров Мамед Мансурович,

професор кафедри пульмонології Київської медичної академії
післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України

доктор медичних наук, професор Шевченко Станіслав Іванович,

Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри
факультетської хірургії

Провідна установа:

Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ
України,

кафедра факультетської хірургії.

Захист відбудеться “29” червня 2004 р., о 13.30 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 при Харківському
державному медичному університеті МОЗ України за адресою: 61022, м.
Харків, пр. Леніна 4, т.40-26-27.

3 дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного
медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна 4).

Автореферат розісланий ”21” травня 2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Ягнюк А.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема патології щитоподібної залози (ЩЗ) і,
зокрема, її вузлових утворень – далеко не нова, однак, якщо донедавна
вона була загальнобіологічною проблемою, частиною онкологічної, то в
останні роки – це одна з найактуальніших проблем як у хірургії,
онкології, епідеміології, ендокринології, так і в інших медичних
дисциплінах (Агєєв І.С., 1992; Павловський М.П. і співавт., 1992;
Валдіна Є.А., 1993; Гофман Д.Ж., 1994; Бронштейн М.Е., 1997; Цуканов
Ю.Т. і співавт., 1997; Комісаренко І.В. і співав., 2000).

Останнє десятиріччя характеризується зростанням числа захворювань ЩЗ,
частота яких збільшилася в 3,5 рази в дорослих і в 7,2 рази в дітей
(Огнерубов Н.А. і співавт., 1990; Аксель Е.М. і співавт., 1994; Пачес
А.І. і співавт., 1995; Cassoni A.M. і співавт., 1987; Grossenbacher R. і
співавт., 1994; Shaha A.R. і співавт., 1997). Основну частину патології
складають її вузлові утворення – 29%, тіреоїдіти – 32% і злоякісні
процеси – 12,8%.

Захворюваність злоякісними пухлинами ЩЗ має загальну тенденцію до
зростання як на території колишнього Радянського Союзу, так і в країнах
Західної Європи (Дємідчік Є.П., 1987; Валдіна Є.А., 1993; Двойрин В.В і
співавт., 1995; Комісаренко І.В. і співавт., 1997; Williams D., 1994).
Найвищий показник захворюваності раніше відзначався в гірських районах
Закарпаття (Мамєдов А.З. і співавт., 1972; Лукавецький О.В. і співавт.,
1997). Однак, після Чорнобильської катастрофи, після того як минуло 10
років, відзначається загальне зростання захворюваності на рак ЩЗ (РЩЗ) у
всіх районах України, Білорусії і деяких областях Росії, що зазнали
впливу радіоактивної хмари (Мамєдов А.З., 1986; Габунія Р.І. і співавт.,
1991; Галкін Р.А. і співавт., 1994; Гофман Д.Ж., 1994; Харченко В.П. і
співавт., 1994; Лукавецький О.В., Вовк В.І., 1997; Williams D. і
співавт., 1993; Cherenko S.M. і співавт., 2001).

Незважаючи на удосконалення методів діагностики, клініко-анатомічна й
морфо-функціональна неоднорідність як доброякісних, так і злоякісних
процесів ЩЗ створює труднощі для диференційної діагностики, і є
предметом вивчення щодо оптимального вибору методів лікування.

За даними статистичних досліджень від 47 до 80% хворих звертається в
стаціонари з ускладненими і запущеними формами РЩЗ (Демідов В.П. і
співавт., 1985; Галкін Р.А і співавт., 1994; Пачес А.І. і співавт.,
1995; Романчишен А.Ф., 1998; Комісаренко І.В. і співавт., 2000; Noguchi
M. і співавт., 1995; Goretzki P.E. і співавт., 1996). При неадекватно
обраних об’ємах оперативних втручань рецидив захворювання досягає 30-60%
(Пачес А.І. і співавт., 1982; Комардін Л.Н., Романчішен А.Ф., 1984;
Гендревич З.Е., 1994; Багатурія Г.О., Васільєв А.М., 1996; Simon D. і
співавт., 1996).

Особливе місце займають пацієнти з місцево-розповсюдженими формами РЩЗ
(МРФРЩЗ) (Т3-4N1abМ0, Т4N1abМ0), коли інвазія пухлини поширюється на
органи та анатомічні утворення, що знаходяться поруч (трахея, гортань,
шийний відділ стравоходу, судинно-нервовий пучок шиї, інтраторакальні
артерії і вени, м’які і покривні тканини шиї) (Seiler Ch. A. і співавт.,
1997; Nishida T. і співавт., 1997; Nakao K. і співавт., 1994; Melliere
D.J.M., 1993; McCaffrey T.V. і співавт., 1994).

Діагностика та лікування МРФРЩЗ мають істотні недоліки, не відповідають
пропонованим сучасним вимогам до даної проблеми й вимагають їхнього
перегляду. Так, у дослідженнях І.С.Агєєва (1992), З.Г.Гендревича (1994),
Н.М.Амірова (1996), у яких розглядаються питання діагностики та
лікування цієї категорії хворих, не відображені комплексні
патофізіологічно обґрунтовані підходи до проблеми вибору хірургічного
лікування. Крім того, згідно інших досліджень, відсутня єдина точка зору
при виборі тактики й об’єму оперативного лікування, ведення
післяопераційного періоду у хворих на МРФРЩЗ з урахуванням наявних
морфо-функціональних особливостей ЩЗ, адаптаційно-компенсаторних
можливостей організму, гормональних, імунологічних та інших змін систем
гомеостазу, особливостей ведення післяопераційного періоду (Романчішен
А.Ф., 1991; Пилипенко М.І. і співавт., 1993; Садиков Р.Г., 1996; Стегній
В.О., 1997; Романчішен А.Ф., 1998; Пінчук В.В. і співавт., 1998; Shaha
A.R. і співавт., 1995; Torre G. і співавт., 1996).

Якщо деякі питання діагностики та показання до оперативних втручань у
хворих з початковими й локалізованими формами РЩЗ розроблені та
достатньо освітлені в класичних посібниках (Валдіна Е.А., 1993; Пачес
А.І., Пропп Р.М., 1995; Брейдо І.С., 1998; Shah J.P., 1996), то проблема
застосування реконструктивно-пластичних операцій (РПО) при радикальних
втручаннях у хворих на МРФРЩЗ далека від вирішення.

Разом з тим, існують дані з провідних спеціалізованих центрів світу про
можливості використання відновлювальних операцій при залученні в
пухлинний процес органів й анатомічних структур голови, шиї і
середостіння (магістральних судин, трахеї, стравоходу й покривних
тканин) (Втюрін Б.М., 1973; Мордалішвілі К.М. і співавт., 1989;
Романчишен А.Ф., 1998; Grillo H.C. і співавт., 1992; McCarty T.M. і
співавт., 1997; Nikiforov Y.E. і співавт., 1997).

Як і раніше, залишаються невирішеними питання про перенесеність значних
за об’ємом хірургічних втручань у хворих на МРФРЩЗ. У зв’язку із
сучасними вимогами до соціальної адаптації хворих з онкологічними
захворюваннями ми не зустріли даних про ефективність хірургічного
лікування при МРФРЩЗ і якість життя з врахуванням одномоментного
виконання “руйнівного” та реконструктивно-пластичного етапів при
радикальних операціях.

Таким чином, на даний час, як у вітчизняній, так і в зарубіжній медичній
практиці не вирішена проблема вибору хірургічної тактики й об’єму
оперативних втручань з урахуванням поширеності процесу, індивідуальних
адаптаційно-компенсаторних особливостей організму та можливостей
застосування РПО при радикальних операціях у хворих на МРФРЩЗ.

Усе це спонукало нас до пошуку вирішення даної проблеми. Виконана робота
спрямована на створення системи ефективної медичної допомоги хворим на
МРФРЩЗ.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Харківського
державного медичного університету, № 0101U001903: „Патофізіологічне
обґрунтування сучасних методів діагностики і хірургічної корекції
захворювань печінки, і внепечінкових жовчних шляхів, підшлункової і
щитоподібної залози з урахуванням порушень гомеостазу”.

Мета і задачі дослідження. Метою роботи є поліпшення безпосередніх і
віддалених результатів хірургічного лікування хворих на
місцево-розповсюджені форми раку щитоподібної залози шляхом
диференційованого вибору реконструктивно-пластичних операцій з
урахуванням оцінки ступеня поширеності й інвазії пухлинного процесу,
морфо-функціональних особливостей щитоподібної залози та
адаптаційно-компенсаторних можливостей організму при радикальних
втручаннях.

Для реалізації поставленої мети необхідне вирішення таких задач:

В експерименті розробити варіанти РПО на органах й анатомічних
утвореннях шиї (магістральних судинах, трахеї та стравоході) при
створенні операційної травми, що відповідає умовам радикальних операцій
при РЩЗ з урахуванням морфогенезу регенеративних процесів.

Створити діагностико-лікувальний алгоритм при інвазивних формах
захворювань ЩЗ для визначення тактики та вибору об’єму оперативного
втручання на основі особливостей клінічного перебігу, даних
клініко-інструментальних методів дослідження, характеру
топографо-анатомічних взаємовідносин пухлин ЩЗ з органами шиї і
середостіння, ступеня операційного ризику, з урахуванням
морфо-функціональних особливостей ЩЗ.

Вивчити величини показників, що характеризують адаптаційно-компенсаторні
можливості організму (імунологічні, гормональний статус, інтенсивність
процесів перекисного окислювання ліпідів (ПОЛ)) і динаміку їх значень
при хірургічному лікуванні хворих на МРФРЩЗ.

Обґрунтувати показання до одномоментного застосування РПО при виконанні
радикальних втручань у хворих на МРФРЩЗ.

Розробити заходи, які спрямовані на поліпшення невідкладної хірургічної
допомоги хворим на МРФРЩЗ, ускладнені стенозом трахеї.

Вивчити кінетику пухлинних клітин у рані (на початку, наприкінці
операції) і центральній лімфі при хірургічному лікуванні (до й після
основного етапу) та особливості ультраструктурного патоморфоза при
кріогенній резекції РЩЗ.

На основі отриманих даних розробити програму профілактики місцевого й
лімфогенного метастазування.

Визначити ефективність хірургічного лікування хворих на МРФРЩЗ і дати її
порівняльну оцінку із застосуванням РПО.

Розробити індивідуальний прогностичний індекс (ІПІ) для прогнозу
безпосередніх результатів хірургічного лікування хворих на РЩЗ.

На основі отриманих даних про три – і п’ятирічне виживання розробити
алгоритм прогнозу віддалених результатів хірургічного лікування й
визначити значимість факторів, що впливають на прогноз.

Об’єкт дослідження. Місцево-розповсюджені форми раку щитоподібної
залози.

Предмет дослідження. Розповсюдженість та ступінь пухлинної інвазії з
врахуванням морфо-функціональних змін ЩЗ. Адаптаційно-компенсаторні
можливості організму та показання до РПО при РЩЗ. Місцеве та лімфогенне
метастазування, а також їх профілактика. Фактори прогнозу.

Методи дослідження. Клінічні, імунологічні, біохімічні та гормональні –
для оцінки загального стану пацієнта й адаптаційно-компенсаторних
можливостей організму хворого до операції та у ранньому
післяопераційному періоді, інструментальні (ультразвукове дослідження
(УД) та ультразвукова доплерографія (УЗД), рентгенкомп’ютерна томографія
(РКТ), ангіографія, непряма і пряма ларінготрахеоскопія, езофагоскопія)
– для оцінки поширеності процесу та ступеня пухлинної інвазії,
морфологічні (цитологічні, гістологічні, імуноморфологічні й
ультраструктурні) – для вивчення регенеративних процесів в органах, що
реконструюються, уточнення діагнозу, визначення пухлинних клітин у лімфі
та змивах з операційної рани та змін органел пухлинних клітин після
кріодеструкції, статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. У дисертаційній роботі розроблена
ефективна схема діагностики та хірургічного лікування хворих на МРФРЩЗ,
що дозволяє кардинально поліпшити безпосередні й віддалені результати.

Уперше в експерименті на тваринах, після створення різних за характером
операційних травм анатомічних структур шиї (артеріальні судини, шийний
відділ трахеї і стравоходу), розроблена модель РПО та вивчені результати
морфологічних змін регенеративних процесів. Дослідження показали, що
найбільш ранні терміни регенерації відзначалися при травмі стравоходу,
що до 21 доби після операції мав повну епітелізацію слизової. Вузловий
шов артеріальної судини до зазначеного терміну характеризувався
утворенням лише грануляційної тканини, а загоєння дефекту адвентиційного
шару артерії було більш раннім у випадках застосування аутовенозної
латки в порівнянні з вузловим швом. Загоєння різних дефектів трахеї було
більш пізнім у порівнянні з дефектами артерій і стравоходу. Застосування
васкуляризованих аутопластичних матеріалів (аутосальник і аутом’яз)
сприяло зниженню запальних процесів у зоні загоєння. При цьому
найкращими каркасними властивостями володіє аутом’яз, а пластичними —
аутосальник, що має більш виражені резистентні властивості.

На підставі комплексних досліджень створена діагностична програма, що
дозволяє оцінити ступінь поширеності процесу й пухлинної інвазії,
визначити хірургічну тактику та вибір об’єму оперативного втручання у
хворих на МРФРЩЗ (Свідоцтво про державну реєстрацію прав автора ПА-4570
від 24.07.2001р. “Обґрунтування діагностики, хірургічної тактики та
вибору об’єму оперативних втручань у хворих з місцево-розповсюдженими
формами захворювань щитоподібної залози”).

На підставі результатів дослідження систем гомеостазу (імунологічної,
гормонального статусу, інтенсивності процесів ПОЛ) при хірургічному
лікуванні хворих на РЩЗ розроблена концепція індексу адаптації (ІА),
значення якого характеризує глибину розладів адаптаційно-компенсаторних
можливостей організму.

Обґрунтовано необхідність і доведено ефективність застосування РПО при
диференційованих МРФРЩЗ з урахуванням ступеня операційного ризику,
адаптаційно-компенсаторних можливостей організму та ступеня пухлинної
інвазії.

Розроблено алгоритм діагностики та корекції прохідності верхніх
дихальних шляхів (ВДШ) при інвазивних стенозах трахеї у хворих на
МРФРЩЗ.

Уперше вивчені особливості кінетики та характер злоякісних клітин в
операційній рані й центральній лімфі в ранньому післяопераційному
періоді та встановлено, що застосування цитосорбції лімфи з
використанням сорбенту СКМ-4М сприяє затримці пухлинних клітин і
збільшує імовірність їхнього виявлення (Свідоцтво про державну
реєстрацію прав автора ПА-4568 від 24.07.2001 р. “Цитосорбція пухлинних
клітин з біологічних середовищ організму як медико-біологічний спосіб
антибластики у онкологічних хворих”).

На підставі ультраструктурних досліджень виявлено, що кріогенна резекція
РЩЗ приводить до тромбозу дрібних кровоносних і лімфатичних судин,
викликає деструкцію всіх ультраструктурних компонентів клітин, включаючи
бластні клітини, сприяє зниженню викиду пухлинних клітин у кровоносне та
лімфатичне русло.

З огляду на результати дослідження про кінетику пухлинних клітин при
хірургічному лікуванні й кріопатоморфозі у хворих на РЩЗ, розроблена
програма профілактики місцевого та лімфогенного метастазування, що
підсилює антибластичний ефект радикальних операцій (Свідоцтво про
державну реєстрацію прав автора ПА-4569 от 24.07.2001г. “Спосіб
профілактики місцевого та лімфогенного метастазування при деяких
злоякісних новоутвореннях”).

На основі вивчення клінічних, клініко-інструментальних даних і
результатів морфологічного дослідження ЩЗ і лімфовузлів, особливостей
змін систем гомеостазу й адаптаційно-компенсаторних можливостей
організму до операції та в післяопераційному періоді розроблений
алгоритм прогнозу для безпосередніх (ІПІ) і віддалених результатів
хірургічного лікування хворих на РЩЗ.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено ефективну систему
діагностики й хірургічного лікування МРФРЩЗ, що включає в себе
адекватний вибір “руйнівного” і “відновлювального” етапів у залежності
від оцінки ступеня поширеності процесу й пухлинної інвазії навколишніх
органів, морфо-функціональних особливостей ЩЗ,
адаптаційно-компенсаторних можливостей організму, що дозволила оперувати
хворих, які раніше вважалися неоперабельними й нерезектабельними,
поліпшити безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування, а
також якість життя.

Застосування розробленого алгоритму діагностики дозволяє адекватно
оцінити поширеність процесу й ступінь пухлинної інвазії в навколишні
органи та вчасно визначити тактику хірургічного лікування.

Розроблений та апробований алгоритм корекції прохідності ВДШ при
наявності пухлинного стенозу трахеї дозволяє запобігти розвитку
асфіксії, знизити передопераційну летальність та забезпечити оптимальну
підготовку хворого до основного оперативного втручання.

Запропонований ІА дає можливість об’єктивно оцінювати резерви
адаптаційно-компенсаторних можливостей організму, що необхідно
враховувати при визначенні ступеня операційного ризику, а динаміка його
значень у післяопераційному періоді свідчить про факт “перенесеності”
операційного втручання.

Диференційоване застосування РПО з урахуванням алгоритму діагностики й
індивідуальних адаптаційно-компенсаторних можливостей організму дає
можливість виконувати радикальні втручання у хворих на МРФРЩЗ.

Застосування кріогенної резекції ЩЗ і цитосорбції лімфи дозволяє
поліпшити віддалені результати хірургічного лікування хворих РЩЗ.

Використання алгоритму прогнозу безпосередніх і віддалених результатів
хірургічного лікування дає можливість визначити імовірність розвитку
несприятливих результатів лікування.

Результати дослідження впроваджені в практику роботи хірургічних
відділень Інституту загальної і невідкладної хірургії АМН України,
Інституту медичної радіології АМН України, Центральної клінічної лікарні
№5 м. Харкова, обласних онкологічних диспансерів Луганська і Сум.

Основні наукові положення дисертації включені в лекційні матеріали та
практичні заняття зі студентами 5-6 курсу на кафедрі госпітальної
хірургії Харківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертація являє собою закінчене самостійне
наукове дослідження здобувача. Авторові належить вибір теми, визначення
мети і задач дослідження, розробка методичних основ її виконання.
Самостійно проведені експериментальні дослідження, у ході яких уперше
розроблені моделі РПО на анатомічних структурах шиї та вивчені механізми
регенеративних процесів при різних операційних травмах трахеї,
стравоходу, артерії.

Представлені в роботі дослідження різних систем гомеостазу організму є
особистим внеском у проблему, що розробляється. Самостійно розроблена
тактика та запропоновані ефективні методики хірургічного лікування
хворих на МРФРЩЗ. Автором особисто оперовані всі обстежені хворі.

Дисертантом проведені збір та обробка практичного матеріалу,
інструментальні дослідження, теоретичне узагальнення отриманих
результатів, сформульовані всі положення і висновки роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
повідомлені на: Республіканських науково-практичних конференціях
„Проблеми діагностики та лікування щитоподібної залози” (Харків, 1993,
1995); науково-практичній конференції „Сучасні можливості хірургічної
корекції місцевих променевих ушкоджень” (Харків, 1994); засіданнях
Харківського медичного наукового товариства (Харків, 1998, 1999, 2004);
науково-практичній конференції хірургів Інституту загальної та
невідкладної хірургії АМН України (Харків, 1998); XIX з’їзді хірургів
України (Харків, 2000); науково-практичній конференції “Актуальні
питання невідкладної хірургічної допомоги населенню України” (Харків,
2002); науково-практичній конференції “Сучасні підходи до діагностики та
лікування хворих на злоякісні пухлини голови та шиї” (Судак, 2003);
спільних засіданнях кафедр госпітальної та факультетської хірургії ХДМУ
(Харків, 1998, 2001).

Публікації. За матеріалами дисертації опублікована 31 робота, зокрема 22
роботи у виданнях, що ввійшли до переліку ВАК України. Отримано 4
свідоцтва про державну реєстрацію прав автора.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 343 сторінках
машинописного тексту. Складається зі вступу, 9 розділів, висновків,
списку використаних джерел, який містить 539 посилань. Робота
ілюстрована 118 малюнками, має 25 таблиць.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ.

Матеріали та методи дослідження. Для обґрунтування різних варіантів РПО
при МРФРЩЗ були виконані експериментальні дослідження на 14 кролях
(порода Шиншила, вагою від 1,5 до 2 кг) і на 119 щурах (лінія Вістар,
масою від 300 до 350 г). Відповідно до поставлених задач тварини
розподілені на групи. Першу групу експерименту склали тварини (28
щурів), яким виконані варіанти відновлювальних операцій на стегновій
артерії, а не на сонній, з огляду на біологічні й анатомічні особливості
тварини. Оперативні втручання виконані у вигляді: денудації стінки
стегнової артерії з залишенням дефекту (сім щурів), денудації стінки з
укутуванням дефекту аутовеною (сім щурів), наскрізного розсічення стінки
судини з накладенням судинного шва (сім щурів) і циркулярної резекції
загальної стегнової артерії з аутовенозним протезуванням (сім щурів). У
другій групі (35 щурів, 14 кролів) виконані оперативні втручання на
шийному відділі стравоходу у вигляді: створення наскрізного дефекту з
накладенням вузлового шва (сім щурів), сегментарної резекції стравоходу
з аутоентеропротезуванням дефекту на мікросудинній ніжці (14 щурів, 14
кролів), укриття лінії вузлових швів стравоходу аутосальником ротаційним
способом (сім щурів) і укриттям лінії швів стравоходу аутом’язом (сім
щурів). У третій групі (42 щури) виконані варіанти відновлення різних
дефектів трахеї у вигляді: створення вікончатого дефекту й накладення
вузлового шва (сім щурів), створення вікончатого дефекту й укриття його
аутом’язом (сім щурів) або аутосальником на судинній ніжці (сім щурів),
зміцнення вузлового шва трахеї аутом’язом (сім щурів) або аутосальником
(сім щурів), сегментарної резекції трахеї з відновленням цілісності її
анастомозом кінець у кінець (сім щурів). Четверту групу склали 14
тварин, яким виконані реконструкції стравоходу і трахеї у зв’язку з
поєднаним ушкодженням стравоходу і трахеї у вигляді пристінкових
дефектів з подальшим накладенням вузлових швів на ділянці дефектів і
наступним укутуванням аутосальником (сім щурів) і аутом’язом (сім
щурів).

Ефективність відновлювального етапу оцінювали на підставі морфологічного
й імунно-морфологічного дослідження особливостей регенеративних процесів
ділянок загоєння трахеї, стравоходу й артерій на 7, 21 добу після РПО.
Для цього матеріал забарвлювали гематоксиліном й еозином, пікрофуксином
за Ван-Гізоном, за Малорі. Гістохімічно мукополісахариди ідентифікували
PAS-реакцією з контролем амілазою, РНК визначали реакцією Браше
(контроль із кристалічної рибонуклеазою), ДНК – реакцією
Фельгена-Росенбека (контроль – гідроліз із соляною кислотою).
Імуноморфологічні дослідження проводили методом Кунса за методикою
Brosman (1979). Імунні клітини диференціювали за допомогою
моноклональних антитіл до різних типів клітин фірми “Chemicon”, (USA).
Використовували LT8 (CD8), LT4 (CD4), LT3 (CD3), LT19 (CD19), LNK16
(CD16), LD18 (CD18). Колаген типували моноклональними антитілами до
колагенів I, III, IV типів (Novocastra Laboratiries Ltd, Великобританія
і IMTEK Ltd, Росія). Використовували F (ab)-2 – фрагменти кролячих
антитіл проти імуноглобулінів миші, мічених ФИТЦ, як люмінісцентної
мітки. Клітини-носії Ig M, A, G визначали прямим методом Кунса з
люмінесцируючими антисироватками (виробництво НДІ ім. Гамалеї,
м.Москва). Препарати вивчали в люмінесцентному мікроскопі МЛ-2 з
використанням світлофільтрів: ФС-1-2, СЗС-24, БС-8-2, УФС-6-3.

У роботі обстежено 102 хворих, що були оперовані з приводу РЩЗ з 1993 по
2002 роки в клініках Інституту медичної радіології АМН України й
Інституту загальної і невідкладної хірургії АМН України. Середній вік
хворих склав (45,1±1,56) років, а найбільшу кількість хворих склали
пацієнти у віці 40-60 років — 43,1%. Пацієнти у віці до 20 років склали
11,8%, наймолодшому пацієнтові було 8,5 років, а самого літньому — 73
роки. Щодо спостережень, то варто відзначити, що було більше жінок (71)
ніж чоловіків (31).

Щодо матеріалів 10-го перегляду ВОЗ (1998р.) про стадії злоякісного
процесу всі хворі мали запущену форму РЩЗ. З Т3-4N0М0 – 10 хворих,
Т4N0М0 – 10 хворих, Т3-4N1aМ0 – 30 хворих, Т3-4N1bМ0 – дев’ять хворих,
Т4N1aМ0 – 34 хворих, Т4N1bМ0 – сім хворих, Т4N1aМ1 – два хворих.
Папілярний РЩЗ відзначений у 70 хворих, фолікулярний – у 20 хворих,
медулярний – у дев’яти хворих і низькодиференційований РЩЗ – у трьох
хворих.

Використовували комплекс лабораторних та інструментальних методів
дослідження. З лабораторних: клінічний аналіз крові, сечі,
протеїнограма, коагулограма, біохімічні константи крові, концентрація
електролітів; із клініко-інструментальних: функція зовнішнього дихання,
електрокардіограма. Крім того, визначали клітинний і гуморальний
імунітет, виконували гормональні дослідження, інтенсивність процесів ПОЛ
і їхні зміни на 1, 3, 7 і 14 добу після операції.

Імунологічна реактивність оцінювалася у хворих за вмістом Т-лімфоцитів
та їх субпопуляцій імунофлюоресцентним методом (запропонований
лабораторією біотехнологій Інституту експериментальної патології,
онкології, радіології ім. Р.Е. Кравецького НАН України ) за допомогою
стандартних комерційних наборів, які містять моноклональні антитіла
(CD2, CD3, CD4, CD8). Комплементзалежну лімфоцитотоксичність визначали
за відсотковим вмістом загиблих лімфоцитів після інкубації з
досліджуваною сироваткою в присутності комплементу. Комплементарну
активність вивчали за допомогою стандартного методу. Циркулюючі імунні
комплекси оцінювали за методом V.Hascovas (1978) з використанням
ПЕГ-6000.

При гормональних дослідженнях визначали рівень кортизолу сироватки крові
за допомогою стандартного набору фірми “Corte t ДО-125” (Франція). Уміст
інсуліну крові досліджувався за допомогою радіоімунологічного набору, а
концентрація гормонів крові (кортизол, інсулін, Т3, Т4) – радіоімунним
методом за допомогою стандартних комерційних наборів.

Інтенсивність процесів ПОЛ визначалася за вмістом дієнових коньюгатів
(ДК) і кінцевого продукту ПОЛ – маалонового діальдегіду (МДА),
здійснювалася за методом І.Д. Стальної (1977).

Для розробки алгоритму діагностики МРФРЩЗ, що дозволяв оцінити
поширеність процесу й ступінь пухлинної інвазії, визначити
диференційований вибір тактики хірургічного лікування, вивчена
можливість різних діагностичних методів у вирішенні даних задач і
визначена їхня інформаційна цінність.

УД ЩЗ проводилося у 254 хворих з різною патологією ЩЗ, у тому числі у
102 хворих на МРФРЩЗ, на діагностичному томографі “Sal 77 A” фірми
Toshiba (Японія) у реальному масштабі часу з використанням конвексних
датчиків. РКТ ЩЗ виконана у 132 хворих з різною патологією ЩЗ, у тому
числі у 82 хворих на МРФРЩЗ, на комп’ютерному томографі СТ МАХ фірми
“General Electric” (США). При наявності клінічних ознак пухлинної
інвазії судин шиї та середостіння проводили ангіографічне дослідження
дуги аорти і її гілок, верхньої порожньої вени на ангіографічній
установці фірми “Siemens”-Triederos Optimatic 1000 шляхом серійної
зйомки на 70 мм плівці РФ-3 у різних проекціях у 32 хворих на МРФРЩЗ.
Уведення контрастної речовини здійснювалося автоматичним
щприц-інжектором ТМР ДS-IZ зі швидкістю від 4 до 12 мл за секунду. УЗД
судин шиї і середостіння виконана у 24 хворих на апараті Spectrodop-3 і
Ultramarc-9 у режимі дуплекс сканування кольоровим картуванням потоку.
Оцінка колатерального кровотіку головного мозку визначалася за станом
функції надблокових артерій протилежного боку методом компресії
загальної сонної артерії протягом першої хвилини. При наявності ознак
пухлинної інвазії ВДШ проводилася непряма й пряма
ларинготрахеобронхоскопія апаратом “Pentax” (Японія) під місцевою
анестезією із застосуванням 10% розчину новокаїну. У випадках пухлинної
інвазії шийного відділу стравоходу виконувалася фіброезофагоскопія за
допомогою відеоендоскопічної системи “Fujinon” серії W. Для вирішення
питання про доцільність призначення сполучено-променевої терапії,
виконувалася гамма-топографія ЩЗ із тіреотропним радіофармпрепаратом
(РФП) на сканері МВ-9200 (Угорщина). Для цього використовувався 131I
(активність 0,925мБк) і 99mТс-пертехнетат (активність 37мБк). За
підозрою на наявність метастатичного процесу виконували сцинтіграфію на
гамма-камері “OHIO NUCLEAR-110” із системою обробки “Sevies-160” (США) у
режимі статичних знімків із застосуванням туморотропних РФП, у якості
яких використовувалися 67Gа-цитрат (активність 74мБк), 111Jn-цитрин
(37-74мБк) і 75Se-метіонін (7,4-9,2мБк).

При проведенні експериментальних і клінічних досліджень використовувався
операційний мікроскоп (ОМ-2) з напільним штативом (збільшення 4–25
разів) і мікрохірургічний інструментарій.

При розробці програми профілактики місцевого та лімфогенного
метастазування використовувалася кріогенна резекція ЩЗ апаратом КАС-01 з
використанням модифікованого зонда й аплікаторів від апарата АКГ-01
(апарат для кріодеструкції гінекологічний). Як холодоагент
використовувався рідкий азот. Температура на робочій поверхні аплікатора
досягала мінус 70ос. Експозиція протягом 3 хвилин створювала промерзання
тканини на глибину до 5 см, а швидкість охолодження в зоні дії складала
(40-50)оС за хвилину й залежала від діаметра аплікатора. Для вивчення
кінетики та зниження рівня циркулюючих пухлинних клітин у центральній
лімфі застосовували дренування ГЛП, що дозволяло здійснити забір лімфи.
З метою виявлення ракових клітин у лімфі проводили цитологічне
дослідження з фарбуванням (5-10 стекол з кожної порції лімфи) за
Папенгеймом гематоксилін-еозином. Підрахунок числа клітин здійснювали
відносно одного лейкоцита або еритроцита в камері Горяєва й виражали у
вигляді відсоткового співвідношення.

Планове й експрес-гістологічне дослідження проводили в
патологоанатомічній лабораторії Інституту загальної та невідкладної
хірургії АМН України.

Для вивчення кріопатоморфозу виконували електронно-мікроскопічне
дослідження шматочків тканини ЩЗ, що після попередньої фіксації поміщали
в 2-4 % розчин глютарового альдегіду на 2-3 години при температурі 4°С.
Після промивання в буферному розчині шматочки тканини переносили для
остаточної фіксації в 1% розчин чотрирьохокису осмію на 2-3 години при
температурі 4°С. Дегідратацію тканини проводили в спиртах зростаючої
концентрації й ацетоні. Після полімеризації блоків при температурі 60°С
протягом двох діб, на ультрамікротомі УМТП-6 виготовляли ультратонкі
зрізи та після контрастування цитратом свинцю вивчали під електронним
мікроскопом ЕМВ-100 БР при прискорюючій напрузі 75 кВ. Збільшення
підбиралося адекватно цілям дослідження й коливалося в межах 20000 –
40000 разів.

Отримані результати порівнювалися із загальноприйнятими нормальними,
вихідними значеннями, а аналіз інформації (критерій Стьюдента)
оброблявся з використанням статистичних методів пакетом SPSS (USA,
Chicago) і кореляційного аналізу. Розрахунки робили на персональному
комп’ютері IBM. Усі приведені в роботі оцінки вірогідності середніх
значень проведені для рівня значимості РТаблиця 1 Характеристика “руйнівних” об’ємів при різних видах оперативних втручань у хворих на МРФРЩЗ Тип ураження Зона ураження Об’єм руйну-вання Первинно оперовані хворі Повторно оперовані хворі Загаль-на кіль-кість звичайні розши-рені розши-рено-комбі-новані комбі-новані усього звичайні розши-рені розши-рено-комбі-новані комбі-новані Усього Ізольовані ураження трахея гоління 11 16 - - 27 1 11 - - 12 39 резекція - - 4 3 7 - - 2 - 2 9 судини резекція вен - - 2 - 2 - - 1 - 1 3 шкіра висічення - - 1 - 1 - - - - - 1 Комбіновані ураження трахея, судини денудація, резекція - - 7 1 8 - - 1 2 3 11 резекція, денудація - - - - - - - - 2 2 2 резекція, резекція - - - - - - - 2 1 3 3 Стра-вохід, тра-хея резекція, резекція - - 1 - 1 - - 3 1 4 5 трахея, шкіра, м'які ткани-ни гоління, висічення - - 5 ????? - 5 - - 4 **** - 4 9 трахея, стравохід м'які тканини резекція, резекція - - 2 - 2 - - - - - 2 трахея, стравохідсудини гоління, резекція, денудація - - - - - - - 2 - 2 2 трахея, судини, м'які тканини гоління, резекція, Крайль - - - - - - - 1 * - 1 1 резекція, денудація, Крайль - - 3 ** - 3 - - - - - 3 Без „руйнування” оточуючих органів - 6 - - 6 - 6 - - 6 12 Усього оперовано 11 22 25 4 62 17 16 6 6 40 102 Примітки: 1. * – кількість хворих, яким виконані операції Крайля; 2. ? – висічення шкіри і м'яких тканин. Для вибору різних об’ємів резекцій ми керувалися результатами морфологічних досліджень, які показали, що при II-IV ступеня інвазії пухлинний ріст йде всередину стінки трахеї, а не по довжині, тобто має екзофітне зростання. При цьому, перихондрій і хрящі трахеї не піддаються пухлинній трансформації, а наявність компресійного ефекту приводить до дистрофічних змін у хондроцитах і хондробластах, що супроводжується маляційними змінами стінки дихальної трубки, а хрящі трахеї перешкоджають інвазії пухлинного процесу по довжині. Це дозволило стверджувати, що межі резекції трахеї і гортані повинні розташовуватися на відстані не менш 5 мм від візуальної границі пухлини, а резекція повинна виконуватися в умовах прецизійної техніки. Показанням для ТГР або циркулярної резекції трахеї вважаємо наявність пухлинної інвазії довжиною більш трьох півкілець, а також звуження просвіту дихальної трубки більш ніж на 1/3 просвіту, що виникає в результаті видалення пухлини. Показанням для виконання малої вікончатої резекції вважали наявність аналогічної за глибиною інвазії, але довжиною менш трьох півкілець. Мобілізація судинних структур, залучених у пухлинний процес, мала свої особливості, що передбачають послідовне вивільнення пухлини на достатній відстані з виділенням проксимального та дистального відділів судини й узяттям зазначених відділів на турнікети, що служили профілактикою інтраопераційних кровотеч. Особливі труднощі відзначалися в шести хворих, коли первинна пухлина поширювалася в підщелепний і позащелепний простір. У цих спостереженнях ми застосовували розроблений нами хірургічний доступ, що дозволяє забезпечити необхідний операційний простір навколо внутрішньої сонної артерії аж до основи черепа, зберегти грудино-ключично-сосцеподібний м'яз, іннервацію і функцію глотки. Особливостями виділення ЩЗ з пухлиною від шийного відділу стравоходу були широка мобілізація пухлини в межах здорових тканин і чітка орієнтація шарів стравоходу за допомогою трансназально встановленого зонда, що полегшував тактильну орієнтацію й дозволяв визначити його герметизм. Основною доктриною виконання радикальних операцій у хворих на МРФРЩЗ вважали застосування в кожному конкретному спостереженні тих оперативних утручань, що гармонійно поєднують онкологічний принцип радикалізму та можливість соціальної реабілітації пацієнтів за рахунок розширення розроблених показань до виконання РПО. Найбільш частими анатомічними утвореннями, що вимагали відновлення за допомогою РПО, структура яких представлена в таблиці 2, були трахея та гортань. Циркулярна резекція трахеї виконана в шести первинно оперованих хворих, з яких у п’яти спостереженнях цілісність прохідності трахеї відновлена анастомозом кінець у кінець (один хворий – чотири півкільця, чотири хворих – п’ять півкілець) і в одному спостереженні (резекція восьми півкілець) була сформована кінцева трахеостома. Таблиця 2 Структура РПО, виконаних на трахеї та гортані у хворих на МРФРЩЗ Ураження Об’єм резекції Усього хворих Вид реконструкції Первинно оперовані Усього хворих Повторно оперовані Усього хворих Ізольовані циркулярна резекція 6 анастомоз до –5 трахеостома–1 6 (1) - - вікончата резекція 3 шов трахеї–1 1 шов трахеї–2 2 Комбіновані трахея судини ТГР 8 ТПА –2 2 ТПА –5 5 ТПЩА –1 1 трахея стравохід ТГР 7 ТПА –3 3 ТПА –3 3 ТЩА –1 1 Усього операцій 24 13 (1) 11 Примітки: 1. ТГР – трахеогортанна резекція; 2. ТПА – трахеоперснюватий анастомоз; 3. ТГА – трахеогортанний анастомоз; 4. ТПЩА – трахеоперстньощитоподібний анастомоз; 5. ТЩА – трахеощитоподібний анастомоз; 6. ( ) – кількість накладених трахеостом. ТГР виконана в 15 хворих. З них, у шести первинно оперованих хворих цілісність дихальної трубки в п’яти спостереженнях відновлена циркулярним ТПА й в одному спостереженні – косим ТПЩА. В інших дев’яти повторно оперованих хворих у восьми спостереженнях накладений циркулярний ТПА й в одному – циркулярний ТЩА. Мала вікончата резекція виконана в трьох хворих. З них в одного первинно оперованого й у двох повторно оперованих хворих з накладенням вузлових швів і зміцненням лінії швів аутом’язом. РПО, виконані на ВДШ, мали такі особливості, що передбачали необхідність забезпечення їх прохідності та адекватної вентиляції легень. У цьому зв'язку необхідність відновлення прохідності в ургентному порядку виникла в шести хворих на МРФРЩЗ, що ускладнився стенозом III-IV ступеня. У чотирьох хворих зроблена циркулярна резекція трахеї з відновленням цілісності анастомозом кінець у кінець, і у двох здійснена ТГР із накладенням ТПА. Досвід лікування первинних і вторинних стенозів, який був нами накопичений раніше, обумовлених пухлинною інвазією, дозволив розробити алгоритм корекції прохідності ВДШ, що містить у собі: визначення рівня компенсаторних можливостей кардіо-респіраторної системи, рівня, ступеня й довжини стенозу (застосування рентген-томографії трахеї та прямої ларинготрахеоскопії). При компенсованих станах рекомендується оротрахеальна інтубація по бронхоскопу з наступною РПО, а при декомпенсованих — декомпресійна резекція пухлинної ділянки з наступним відновленням прохідності ВДШ за допомогою створення системи „шунт-дихання” через створений дефект або накладену нижню трахеостому, які здійснюються під місцевою анестезією. Основною технічною особливістю РПО на ВДШ було формування цілісності трахеї. У залежності від форми й розмірів дефекту, що утворювався, (мала або велика вікончата, циркулярна резекція), краї його викроювали таким чином, щоб можна було відновити цілісність органу шляхом накладення швів або лінії швів анастомозу в косому, поперечному або фігурному напрямку. Наступною технічною особливістю РПО на ВДШ вважали створення двосторонньої плікопексії, яка здійснена у 12 хворих (через краніальний просвіт трахеї, що утворився в дев’яти, через ларінготомію – у трьох) шляхом двосторонньої фіксації голосових зв'язок в передніх і задніх відділах нитками, виведеними черезгортанно на поверхню шкіри. Фіксація ниток протягом 2,5-3 тижнів сприяла розвитку анкілозу черпалоподібних хрящів, що дозволило у всіх вищезгаданих хворих уникнути наростання явищ гострої дихальної недостатності в післяопераційному періоді. Показанням до накладення плікопексії вважали створення трахеощитоподібного або трахеоперстнещитоподібного анастомозу. РПО на судинах виконані в 17 з 18 хворих (табл. 3). Показанням для циркулярної резекції магістральних судин вважали наявність пухлинної інвазії по довжині, що після висічення ураженої ділянки приводило до звуження просвіту судини більш ніж на 1/3. Резекція внутрішньої сонної артерії виконана у 10 хворих. В одного хворого, коли пухлинне ураження було в межах 2 см, цілісність судини відновлена анастомозом кінець у кінець з використанням безперервного судинного шва за Карелем. При ураженні судини більш 2 см, що відзначено в дев’яти хворих, наявний дефект був протезований аутовеною у восьми спостереженнях, а в одному – краніальний і каудальний кінці судини ліговані. Показанням для застосування тимчасового шунта при відновленні цілісності внутрішньої сонної артерії вважаємо наявність асиметрії по надблокових артеріях більш 25% і ретроградного тиску в краніальному відділі судини менше 60 мм рт. ст. При відсутності цих даних тимчасовий шунт не використовувався. РПО при пухлинному ураженні магістральних судин верхньої апертури грудної клітки і середостіння виконані у восьми хворих. З них у двох спостереженнях виконана резекція підключичної артерії довжиною до 2 см з наступним відновленням цілісності судини анастомозом кінець у кінець. У шести хворих був відзначений синдром “верхньої порожньої вени”, що в трьох спостереженнях вимагав пристінкової резекції устя плечеголовної вени й верхньої порожнистої вени з наступним закриттям дефекту аутовенозною латкою й у трьох спостереженнях – циркулярної резекції плечеголовної і верхньої порожнистої вени з наступним протезуванням дефекту аутовенозним (два спостереження) і синтетичним трансплантатом (одне спостереження). РПО на стравоході виконані в дев’яти хворих (8,8%). З них у семи хворих виконана пристінкова резекція довжиною до 6 см з наступним ушиванням дефекта дворядним швом, і в двох – сегментарна резекція ураженої ділянки шийного відділу стравоходу з наступним заміщенням дефекту аутоентеросегментом на судинній ніжці, що викроювали з тонкого кишечнику. Таблиця 3 Структура РПО виконаних на екстра- і інтраторакальних артеріях і венах у хворих на МРФРЩЗ Уражен-ня Об’єм резекції Усього хворих Вид реконструкції первинно оперовані усього хворих повторно оперовані усього хворих Ізольовані Пристінкова резекція верхньої порожнистої вени 3 аутолатка–2 2 аутолатка–1 1 Комбіновані Трахея-судина резекція порожнистої вени 3 пластика–2 2 пластика–1 1 резекція сонної артерії 10 аутовенозна пластика–3 анастомоз кінець-в-кінець–1 4 аутовенозна пластика–5 лігування–1 6 резекція підключичної артерії 2 анастомоз–2 2 Усього пластик 18 10 8 (1) Примітка: 1. ( ) – кількість хворих без пластики. РПО з заміщенням великих дефектів шкіри у хворих на МРФРЩЗ виконані у шести хворих (5,9%). З них, у чотирьох спостереженнях використаний васкуляризований шкірно-м’язовий пекторальний клапоть, а у двох – шкірно-м’язовий з найширшого м'яза спини. З метою профілактики післяопераційних інфекційних ускладнень при комбінованих ушкодженнях у шести хворих була використана васкуляризована ділянка великого сальника, яка підводилась на шию ротаційний способом, що дозволило вкрити великі поверхневі й глибокі дефекти, виконати контурну пластику, а його добрі пластичні властивості сприяли посиленню регенеративного потенціалу травмованих органів і тканин, особливо після променевої терапії. Результати хірургічного лікування хворих на МРФРЩЗ і недостатнє вивчення питань стану й оцінки кінетики пухлинних елементів на етапах хірургічного лікування й способів їхнього очищення, стали підставою для розробки комплексної корекції загальної та місцевої дисемінації злоякісних клітин. Оцінка місцевої й лімфогенної дисемінації проведена нами в 21 хворого на різнц форми РЩЗ, у тому числі, у 15 хворих на МРФРЩЗ шляхом цитологічних досліджень мазків-відбитків, змивів з операційної рани та центральної лімфи, отриманої шляхом дренування ГЛП на 1, 2, 3 і 7 добу після операції. На перших етапах дослідження був установлений факт присутності злоякісних клітин у лімфі лише в чотирьох хворих (під час операції), а на 1 і 3 добу післяопераційного періоду вже в шести. Після цитосорбції з використанням сорбенту СКН-4 М відзначений факт реєстрації пухлинних клітин у хворих, у яких ракові клітини раніше не визначалися (Свідоцтво про державну реєстрацію прав автора ПА-4568 від 24.07.2001 р.). До програми профілактики метастазування входила кріодеструкція тканини ЩЗ, виконана у 12 з 21 хворого з РЩЗ автономним інструментом КАГ–01. Аналіз ультраструктурних досліджень показав, що кріоаплікація на тканину пухлини викликає деструкцію практично всіх ультраструктурних компонентів клітин. Найбільш чуттєвими до заморожування є ядра, зокрема ядерні мембрани та гранулярний ендоплазматичний ретикулум. Крім цього, при гістологічному дослідженні субопераційного матеріалу визначалися тромбози дрібних кровоносних і лімфатичних судин. Таким чином, застосування кріохірургічної резекції та цитосорбції пухлинних клітин із центральної лімфи приводять до “блокування” пухлини шляхом тромбозу дрібних кровоносних і лімфатичних судин та зниження викиду пухлинних клітин у лімфатичне русло й операційну рану, веде до некробіотичних змін бластних клітин, що дозволяє зробити припущення про застосування даної технології по посиленню антибластичного ефекту хірургічного лікування за рахунок зниження місцевого та лімфогенного метастазування (Свідоцтво про державну реєстрацію прав автора ПА-4569 від 24.07.2001 р.). Ефективність хірургічного лікування хворих на МРФРЩЗ базувалася насамперед на безпосередньому результаті оперативного втручання. Під час виконання операції відзначалися ускладнення, у вигляді кровотечі з периферичних судин шиї та середостіння, що виникли в 51 хворого (50,0%), субопераційна травма магістральних судин шиї і середостіння виникла в шести хворих (5,9%), поранення ГЛП – у трьох (2,9%), поранення стінки стравоходу – у чотирьох (3,9%), ушкодження трахеї – у трьох (2,9%). У ранньому післяопераційному періоді ускладнення відзначені в 38 хворих (37,3%), структура яких наведена в таблиці 4. З них у 13 первинно оперованих і в 25 повторно оперованих. Загальна ж кількість ускладнень була набагато більшою й склала 83. Усього ускладнень з боку рани, включаючи локальні й функціональні, було 67 (27 ускладнень у первинно і 40 у повторно оперованих). З них локальних ускладнень з боку рани було 24 (28,9% від всіх ускладнень) і їхня частота істотно не відрізнялася як у первинно (9 з 62), так і в повторно оперованих (15 з 40). Найбільш загрозливим ускладненням, відзначеним у трьох хворих (2,9% від загальної кількості), що привело в одному спостереженні до летального результату (0,98%), з'явилася арозивна кровотеча з магістральних і периферичних судин шиї. Наступним ускладненням, що виникло в трьох хворих (2,9%), була тривала лімфорея, що в однієї хворої стала причиною ряду ускладнень, які призвели до летального результату (0,98%). Нагноєння операційної рани спостерігалося у восьми хворих (7,8%), що було достовірно нижче в первинно оперованих (3,2%), ніж у повторно оперованих (15%).Також частота локальних ускладнень була вірогідно вищою після розширено-комбінованих і комбінованих операцій (17 з 51 хворого – 33,3%), ніж після звичайних і розширених операцій (сім з 51 хворого – 13,7%). Необхідно відзначити, що на частоту розвитку локальних ускладнень у більшій мірі впливав факт повторного втручання й проведеної ТГТ до операції. Післяопераційні ускладнення виникли у 22 з 38 хворих, яким проведена ТГТ перед операцією. Парез зворотного нерва спостерігався у 24 хворих. З них у 10 первинно оперованих (16,1%) і у 14 повторно оперованих хворих (35%). Паращитоподібна недостатність відзначена у 19 хворих, (18,2%) і вона вірогідно частіше спостерігалася в повторно оперованих – 11 хворих (27,5%), ніж у первинно оперованих – вісім хворих (12,9%). Таким чином імовірність ускладнень з боку рани, включаючи локальні й функціональні, була вірогідно нижчою в первинно оперованих (43,5%) хворих ніж у повторно оперованих (100%). Гостра серцева недостатність виникла в трьох хворих, тобто в 2,9% від усіх хворих, і стала причиною смерті в одного пацієнта (0,98%). Гостра пневмонія розвилася в післяопераційному періоді у 13 хворих (12,7%) і частота розвитку її істотно не відрізнялася як у первинних (12,9%), так і в повторно оперованих хворих (12,5%). В післяопераційному періоді померло четверо хворих, таким чином летальність склала 3,9%. З них в одного хворого причиною смерті була арозивна кровотеча із сонної артерії на 7 добу після операції, у другого хворого - гостра серцева недостатність, у третього – поліорганна недостатність унаслідок розвитку нагноєння операційної рани, в однієї хворої – тривала лімфорея. Проведений аналіз віддалених результатів хірургічного лікування у хворих на МРФРЩЗ показав, що трирічна виживаність склала 77,8%, а п'ятирічна – 64,6%. Для оцінки прогнозу безпосередніх і віддалених результатів лікування РЩЗ був розроблений алгоритм прогнозу. Основою побудови прогностичної системи служить бальна оцінка сукупності факторів, що визначають результат оперативного втручання або захворювання в цілому (фактори, що характеризують компенсаторні можливості організму хворого; фактори, що характеризують особливості пухлини; фактори, що характеризують характер, об’єм і особливості лікувальних заходів). Прогностичний коефіцієнт відповідав кожному ступеню виразності різних факторів. Процедура постановки індивідуального прогнозу зводилася до підсумовування прогностичних коефіцієнтів: ІПІ=ПК1+ПК2+ПК3+.........+ПК10, де ІПІ – індивідуальний прогностичний індекс, Таблиця 4 Структура безпосередніх результатів хірургічного лікування у хворих на РЩЗ 3,9 лімфорея - 1* 1 - 2* - 1 - - 1 3 2,9 арозивні кровотеча - - 2* - 2* - - - 1* 1* 3 2,9 функціональні паращитов. недостат-ть - 2 3 3 8 1 4 4 2 11 19 18,6 парез зворотного нерва - 3 4 3 10 - 4 7 3 14 24 23,5 Поза зоною рани гостра серцева недостатність - 1 1* - 2* - 1 - - 1 3 2,9 пневмонія - 1 5 2 8 - 1 3 1 5 13 12,7 Усього ускладнень 10 19 8 37 1 14 20 11 46 83 81,4 Усього оперовано 11 (3) 22 (3) 25 (3) 4 62 (9) 1 17 (5) 16 (6) 6 (4) 40 (15) 102 (24) 37,3 [-] * [5] ** [5] [3] *** [13] [9] [11] [5] * [25] [38] Примітки: 1. ( ) – кількість хворих, що пройшли ТГТ; 2. [ ] – кількість хворих з післяопераційними ускладненнями; 3. * – кількість летальних випадків. Якщо ІПІ=10, то виникнення ускладнень у післяопераційному періоді було малоймовірно й складало не більш 5%. Якщо ж індивідуальний прогностичний індекс зростав за сумою бальної оцінки до 30, але не перевищував 40, то можливість розвитку ускладнень у післяопераційному періоді зростала до 20-30%, коли ж індивідуальний прогностичний індекс ставав більше 60 – імовірність розвитку ускладнень зростала до 80-90%, а при ІПІ більш 90 з'являлася реальна загроза летального результату. Для оцінки прогнозу віддалених результатів хірургічного лікування хворих з МРФРЩЗ і значимості факторів, що впливають на перебіг захворювання, був проведений аналіз з використанням стандартних статистичних методів застосовуваних для медико-біологічних даних. Цей аналіз, що включає в себе трьохрічний прогноз життя, дозволив провести оцінку всього об’єму інформації, включаючи якісні й кількісні параметри (вік, гістогенез пухлини, наявність метастазів у лімфовузлах і їхню кількість, локалізація пухлини, ступінь операційного ризику, наявність в анамнезі проведеної променевої терапії і т.д.). З метою вирішення питання про індивідуальне прогнозування у хворих із МРФРЩЗ необхідно підсумувати з урахуванням знака коефіцієнти ваги ознак, що характеризують конкретного пацієнта. При позитивному значенні суми (( > 0) коефіцієнтів можна
припустити більш сприятливий прогноз перебігу, а при негативному
значенні суми (( Перелік умовних позначень та скорочень ВДШ – верхні дихальні шляхи ДК – дієнові каньюгати ІА – індекс адаптації ІПІ – індивідуальний прогностичний індекс МДА – малонові діальдегіди МРФРЩЗ – місцево-розповсюджені форми раку щитоподібної залози ПОЛ – перекисне окислювання ліпідів РКТ – рентгенкомп’ютерна томографія РПО – реконструктивно-пластичні операціі CD – кластер диференціровки Т3 – трийодтіронин Т4 – тіроксин УД – ультразвукове дослідження УЗД – ультразвукова доплєграфія ЦІК – циркулюючі імунні комплекси ЩЗ – щитоподібна залоза ТГР – трахеогортанна резекзія ТГТ – телегаматерапія Підписано до друку 15.05.04. Формат 60х84/16 Папір офсетний. Друк. Різографія. Умовних друк. арк. 2,33. Тир. 100 прим. Зам. № 055-04. Надруковано у друкарні ПП “Стиль - Іздат”. 61022, м. Харків, майдан Свободи, 7. Т. (0572) 580-108. PAGE 1 PAGE 24 PAGE 26 PAGE 38 28

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020