ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ
Криштопа Михайло Васильович
УДК 616.65 –006.6- 073.48
Застосування кольорового дуплексного сканування в діагностиці
локалізованих форм раку передміхурової залози
14.01.06 – урологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2004
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті
ім. М.Горького МОЗ України.
Науковий керівник доктор медичних наук, професор
Серняк Юрій Петрович,
Донецький державний медичний університет
ім. М.Горького, факультет післядипломної освіти,
курс урології, завідуючий курсу
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Возіанов Сергій Олександрович,
Інститут урології АМН України, відділ рентгенендоурології та
литотрипсії,
завідуючий відділу
доктор медичних наук, професор Пепенін Володимир Розумникович,
Луганський державний медичний університет МОЗ України,
кафедра урології та онкології, професор
Провідна установа Одеський державний медичний університет МОЗ України,
кафедра урології, м. Одеса
Захист відбудеться “20” квітня 2004 р. о 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 при Інституті урології АМН
України за адресою: 01053, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9-а
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту урології АМН
України за адресою: 01053, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9-а
Автореферат розісланий “19” березня 2004 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук
Бойко М.І.
Загальна характеристика роботи
Актуальність теми. Рак передміхурової залози (РПЗ) є найбільш частим
злоякісним захворюванням серед чоловічої групи населення, ранні симптоми
якого часто пов’язані з порушенням евакуації сечі з сечового міхура, що,
як правило, наявні у чоловіків віком понад 50 років та часто
кваліфікуються як доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ).
РПЗ спричиняє приблизно 3% всіх випадків смерті серед чоловіків віком
старше 55 років, і тільки рак легень призводить до більшої летальності
(Black R. J., Bray F. et al., 1997; Bray F., Sankila R. et al., 2002).
В Україні захворюваність внаслідок РПЗ реєструється значно рідше.
Наприклад, смертність від РПЗ в Україні складає 8,3 на 100 тисяч
чоловічого населення. У той же час у Франції – 30,5 (у 3,7 разів
більше), у Норвегії – 42,5 (у 5 разів) (Sandblom G., Dufmats M. et al.,
2000). Однак за останні 6 років кількість хворих на РПЗ в Україні зросла
більш ніж на 23%. За офіційними статистичними даними на 1 січня 2000
року, у країні перебувало на лікуванні більше 14506 хворих із цією
патологією, а взято на облік із вперше в житті встановленим діагнозом –
4281 пацієнт (Федоренко З. П., Гулак Л. О. та ін., 2002). При цьому
новоутворення в стадії Т3 і Т4 серед вперше виявлених хворих склали
76,9%, що свідчить про низький рівень ранньої діагностики РПЗ.
Незважаючи на високу медико-соціальну значущість захворювань
передміхурової залози (ПЗ) методи їх діагностики не повною мірою
відповідають потребам сучасної медицини.
Найбільш інформативним із сучасних інструментальних методів діагностики
захворювань ПЗ є трансректальне ультразвукове дослідження (ТРУЗД). Цей
метод є неінвазивним та відносно недорогим, не створює променевого
навантаження на пацієнта. Однак, незважаючи на високу чутливість (до
96%), специфічність ТРУЗД є недостатньо високою (30,20–64%). Багато в
чому це обумовлене складністю оцінки змін у ПЗ за допомогою цього методу
(Eastham J. A., May R., Robertson J. L., 1999).
У 1994 році було запропоновано новий ультразвуковий метод дослідження
кровообігу – кольорове дуплексне сканування (КДС), який істотно збільшив
можливості оцінки кровообігу внутрішніх органів і поверхневих структур.
Відмітно, що особливо важливою є можливість поєднання цієї технології з
ТРУЗД (Зубарев А.В., Гажонова В. Е., 2000).
У ряді повідомлень, які присвячені застосуванню КДС при ультразвуковому
дослідженні ПЗ, що опубліковані за останні п’ять років, автори наводять
найчастіше суперечливі дані (Гажонова В. Е., 2000; Зубарев А. В.,
Гажонова В. Е., 2000; May F., Treumann T. et al., 2001). Це пов’язано з
відсутністю чітких кількісних критеріїв оцінки кровообігу та
диференціально-діагностичних ознак захворювань ПЗ, що сприяє
необхідності більш детального дослідження ролі кольорового дуплексного
сканування. Ці аргументи диктують необхідність активного пошуку більш
достовірних способів ранньої діагностики РПЗ.
Зв’язок роботи із науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є фрагментом науково-дослідної теми кафедри урології Донецького
державного медичного університету ім. М. Горького – “Малоінвазійні
методи діагностики та лікування в урології”, номер державної реєстрації
0197V01398, УДК 616.6-07-08, яка виконувалась на замовлення Державного
комітету з науки і техніки України.
Мета і задачі дослідження. Метою роботи є підвищення ефективності
діагностики локалізованих форм раку передміхурової залози.
Для досягнення цієї мети було поставлено такі задачі:
1. Оцінити діагностичну роль стандартної методики обстеження хворого з
підозрою на РПЗ, що включає до себе ректальне пальцеве дослідження ПЗ,
визначення ПСА та його фракцій, ТРУЗД, прицільну та мультифокальну
біопсію ПЗ.
2. Проаналізувати можливості кольорового дуплексного сканування в
діагностиці РПЗ.
3. Виявити діагностично значущі показники при застосуванні кольорового
дуплексного сканування.
4. З’ясувати відповідність судинної архітектоніки ПЗ на основі
отриманого післяопераційного матеріалу (при виконанні радикальної
простатектомії) з критеріями кровообігу, отриманих за допомогою КДС.
5. Розробити новий спосіб діагностики РПЗ, оцінити його ефективність та
обґрунтувати необхідність його впровадження у клінічну практику.
Об’єкт дослідження: зміни у передміхуровій залозі у хворих з симптомами
інфравезикальної обструкції, негативними даними ректального пальцевого
дослідження та підвищенням показників ПСА.
Предмет дослідження: особливості змін у передміхуровій залозі у хворих
на рак передміхурової залози; особливості кровообігу у передміхуровій
залозі.
Методи дослідження: клінічний, анамнестичний, катамнестичний,
лабораторний (вимірювання рівню ПСА та його фракцій), інструментальний
(ультразвукове дослідження, ТРУЗД ПЗ, КДС, аксіальна комп’ютерна
томографія, внутрішньовенна урографія, рентгенографія, прицільна та
мультифокальна біопсія ПЗ, морфологічні дослідження ПЗ та її судин) та
статистичний.
Наукова новизна одержаних результатів. У результаті проведеного
дослідження дістало подальший розвиток підвищення ефективності
діагностики локалізованих форм раку передміхурової залози.
Вперше у порівняні з використанням КДС оцінено роль стандартної
методики, що включає ректальне пальцеве дослідження ПЗ, визначення ПСА
та його фракцій, ТРУЗД, прицільну мультифокальну біопсію ПЗ.
Вперше розроблено новий спосіб діагностики РПЗ, який передбачає
використання КДС разом з ректальним пальцевим дослідженням ПЗ,
визначенням ПСА та його фракцій, ТРУЗД та прицільною біопсією, що
поліпшує ефективність діагностики локалізованого РПЗ з 50,90%, до 94,50%
(рTH"
$
L
E
????$?E
????????????$??
?????
????????????$??
?????
?????
?????
??????) пацієнтів було виявлено підозрілі на пухлину ділянки. У 28
(16,97%) пацієнтів було виявлено гіпоехогенні вузли. У чотирьох
пацієнтів виявлено гіперехогенні вузли. В інших пацієнтів була
нормоехогенна сонографічна картина – 133 (80,61%).
Слід зазначити, що співвідношення між зміною ПСА та наявністю змін у
простаті не спостерігалось. Усім пацієнтам з підвищенням показників ПСА,
а також з виявленими підозрілими на пухлину ділянками в простаті було
проведено біопсію, яка виконувалася за Hodzhu: із правої та лівої часток
брали по три біоптати, від апікальної частини ПЗ до базальної, з
захопленням периферичної та перехідної зони, а також прицільно, за
наявності підозрілих ділянок у ПЗ. Процедура проведення трансректальної
біопсії під ультразвуковим контролем проводилася з неухильним
дотриманням правил асептики й антисептики. У результаті проведення
біопсії як заключної частини проведення стандартної методики, було
виявлено, що РПЗ був підтверджений у 28 (53,84%) пацієнтів, 26 з них
мали гіпоехогенні вузли в простаті.
Пацієнтів, яких було виявлено в результаті проведення стандартної
загальноприйнятої методики, що включає в себе вивчення рівня загального
й вільного простатичного специфічного антигену (загальний ПСА, вільний
ПСА), ТРУЗД ПЗ, прицільну мультифокальну біопсію ПЗ, було виділено в
окрему групу (група 1).
Для виконання подальшої задачі нашого дослідження, а саме оцінки ролі
кольорового дуплексного сканування в діагностиці РПЗ, усім пацієнтам
паралельно з ТРУЗД у В-режимі виконувалося й кольорове дуплексне
сканування ПЗ в режимі допплерівського картування. При динамічному
дослідженні в режимі кольорового сканування обиралася судина з
оптимальними візуальними параметрами, що дозволяло визначити цю судину
як одну з магістральних і зробити запис допплерівського спектру з
якістю, придатною для аналізу. Такими параметрами були великий діаметр
судин, наявність у проксимальному відділі ПЗ більш дрібних судин,
відсутність звивистості судин й розташування їх під гострим кутом (менше
70 градусів) до осі сканування. Порівнюючи результати, отримані при
дослідженні кровообігу ПЗ за наявності ДГПЗ й при хронічному простатиті,
можна відзначити зменшення ЩСС у 0,69 разів. Крім того, при ДГПЗ було
відсутнє розходження ЩСС, характерне для ПЗ за наявності хронічного
простатиту. Васкуляризація ПЗ в пухлинному вузлі характеризувалася
переважним розташуванням судин у пухлинній ділянці, при цьому судини
були виражено звиті й розташовувалися по всьому об’єму пухлини з деякою
перевагою в її периферичних відділах. При РПЗ кількісні параметри
васкуляризації в пухлинній ділянці перевищували відповідні параметри
периферичної зони ПЗ: ЩСС – у 4,32 рази, Дсер – у 1,15 рази.
Порівняльна оцінка васкуляризації ПЗ при РПЗ і в незміненій тканині ПЗ
показала, що при рівній щільності судинного сплетення Дсер у пухлинній
ділянці був у 1,46 рази більшим, ніж у центральній зоні ПЗ в незміненій
тканині ПЗ. Відмінність кількісних параметрів васкуляризації
периферичної зони ПЗ при раку від такої в здоровій тканині полягало в
зменшенні ЩСС у 0,44 рази і збільшенні Дсер у 1,43 рази.
Порівнюючи результати, отримані при дослідженні кровообігу ПЗ, можна
відзначити, що відмітною рисою васкуляризації пухлинної ділянки було
хаотичне розташування судин по всьому об’єму пухлини, у той час як при
ДГПЗ судини розташовувалися переважно в задньому відділі ділянки з
гіперплазії. Відзначалося перевищення кількісних параметрів
васкуляризації пухлинної ділянки над відповідними параметрами ділянки з
гіперплазією: ЩСС – у 2,29 рази, Дсер – у 1,21 рази. Поряд з цим, при
РПЗ ЩСС у пухлинній ділянки була значно (у 4,32 рази) більшою, ніж у
периферичній зоні ПЗ, у той час як при ДГП щільність судинного сплетення
у ділянки з гіперплазією та у периферичній зоні ПЗ не розрізнялася.
Особливістю гемодинаміки в судинах пухлинної ділянці був турбулентний
характер кровообігу, на відміну від організованого кровообігу
артеріального типу в судинах ділянки з гіперплазією.
Основними критеріями для виявлення РПЗ служать розташування виражено
звитих судин на всій протяжності патологічної ділянки з деякою перевагою
на його периферії та значне перевищення щільності судинного сплетіння
патологічної ділянки над щільністю судинного сплетення периферичних
тканин ПЗ.
З усіх ділянок з метою підтвердження точності візуалізації підозрілих на
пухлину ділянок, виявлених при КДС, виконувалася прицільна біопсія.
Підозрілі на пухлину ділянки зі зміненими показниками маркірувалися з
подальшим проведенням біопсії у В-режимі.
При оцінці результатів біопсії з'ясовано, що з усіх промаркованих
підозрілих ділянок пухлина була підтверджена біопсією у 52 пацієнтів, в
тому числі підтвердивши у 28 пацієнтів першої групи діагноз РПЗ, що
показало високу діагностичну точність КДС і дозволило виділити в другу
групу 24 хворих на РПЗ, виявлених в результаті доповнення КДС (2 група).
З метою вирішення третьої задачі, виявлення діагностично значущих
параметрів застосування кольорового дуплексного сканування, ми оцінили
діагностичну значущість отриманих результатів, а саме проаналізували
значення параметрів кількісної характеристики гемодинаміки судин ПЗ,
пікової лінійної швидкості кровообігу (PV), що була найбільшою лінійною
швидкістю руху крові в судині в момент систоли; середньої швидкості
кровообігу (TAV), що являла собою середню лінійну швидкість кровообігу
за часом і визначалася автоматично; об'ємної швидкості кровообігу (VF),
що являла собою кількість крові, що проходить через перетин судини за 1
хвилину й пульсаційного індексу (PI), що є відношенням різниці пікової
лінійної та діастолічної швидкості до середньої лінійної швидкості
кровообігу; що вимірювався в умовних одиницях.
При оцінці показників кількісної характеристики гемодинаміки судин ПЗ за
основний нами було прийнято індекс резистентності (RI) тому що він
містив у собі значення всіх показників і був основним показником,
прийнятим для такої оцінки. Значення RI у досліджуваних групах
представлені в додатках.
Ми провели оцінку якісних показників кровообігу, середнього діаметру
судин та щільності судинного сплетення.
З метою більш точного вирішення цієї задачі, нами було проведено
статистичний аналіз отриманих результатів. Для повноти цього аналізу
нами було вивчено вплив основних показників, отриманих у досліджуваних
групах, що могли впливати на результати дослідження: вік пацієнтів,
показники загального і вільного ПСА, ступінь інфравезикальної
обструкції, що включає в себе дані міжнародного опитування (сумарний бал
за міжнародним опитувальником IPSS та індекс оцінки якості життя QoL,
урофлоуметричний індекс Qmax).
Проведено статистичну оцінку результатів, отриманих при застосуванні
стандартної методики, та результатів, отриманих при застосуванні
запропонованої методики, а також показника, отриманого у результаті
динамічного спостереження за досліджуваними пацієнтами. Показники,
отримані при використанні стандартної методики, а саме: вік, індекс
IPSS, індекс якості життя QoL, швидкість сечовипускання Qmax, ПСА та
його фракції мали дуже низьку й несуттєву кореляцію один з одним і
отриманими результатами. Показники, використовувані при кольоровому
дуплексному скануванні, зокрема індекс резистентності судин так само
мали дуже низьку й несуттєву кореляцію з отриманими результатами.
Запропоновані показники щільності судинного сплетення й середнього
діаметру судин показали високу кореляцію з отриманим результатом, а саме
діаметр судин – 0,32, а ЩСС – 0,83, що говорить про високу кореляційну
залежність використовуваних показників КДС.
Таким чином, з вивчених показників статистично достовірними є
запропоновані показники щільності судинного сплетення та середнього
діаметру судин, що показали високу кореляцію з отриманим результатом, а
саме показник Дсер, що склав у середньому 1,50 та ЩСС, склавши в
середньому 2,70.
На основі отриманих результатів з метою поліпшення якості діагностики ми
запропонували змінити стандартну діагностичну методику. Нами
запропоновано новий діагностичний алгоритм, що повинен містити в собі
статистично важливі показники, визначення ПСА та його фракцій,
сонографію ПЗ ректальним датчиком, вивчення кровообігу в ПЗ методом КДС,
а саме оцінку показників Дсер і ЩСС, прицільну та мультифокальну
біопсію.
Вищезазначене підтверджується результатами катамнестичного дослідження
(протягом 7 років) та динамічного спостереження за усіма 165 пацієнтами,
але у трьох хворих після проведення операційного втручання через
наявність симптомів інфравезкальної обструкції (трансуретральна резекція
ПЗ) у післяопераційному матеріалі виявлено рак передміхуровій залози. В
результаті семирічного спостереження загальна кількість хворих на РПЗ
склала 55 пацієнтів (33,34%) із 165 хворих. Таким чином, запропонована
методика дозволила виявити РПЗ у 52 пацієнтів з 55 хворих на РПЗ.
Відповідно ефективність діагностики склала 94,54%. Ефективність
стандартної діагностичної методики склала 50,90%.
З метою оцінки статистичної вірогідності наших висновків, отримані
результати оброблені методом варіаційної статистики, результати якої
свідчать про високу вірогідність отриманих статистичних висновків.
26 пацієнтам першої групи і 17 пацієнтам другої групи було виконано
радикальну простатектомію.
Результати вивчення судинної архітектоніки ПЗ на основі отриманого
післяопераційного матеріалу (виконання радикальної простатектомії)
цілком відповідають вивченим критеріям кровообігу, отриманим за
допомогою кольорового дуплексного сканування.
Таким чином, розроблений нами новий діагностичний алгоритм, підвищує
ефективність діагностики раку передміхурової залози з 50,90%, до 94,54%
у групі хворих із симптомами інфравезикальної обструкції, негативними
даними ректального пальцевого дослідження та підвищенням показників ПСА.
Впровадження результатів дослідження дозволить істотно підвищити
виявлення ранніх форм РПЗ, вивчити структуру й стан передміхурової
залози, вчасно виконати радикальне лікування. Важливим є використання
КДС для подальшого моніторингу під час проведення консервативної терапії
РПЗ з метою оцінки її ефективності.
ВИСНОВКИ
1. Діагностична цінність стандартної методики у хворих із симптомами
інфравезикальної обструкції, негативними даними ректального пальцевого
дослідження і підвищенням показників ПСА, що включає ректальне пальцеве
дослідження ПЗ, визначення ПСА та його фракцій, ТРУЗД, прицільну
мультифокальну біопсію ПЗ, дозволяє діагностувати локалізовані форми РПЗ
в 50,90% випадків.
2. Кольорове дуплексне сканування є високо специфічним у діагностиці
РПЗ (97%±0,31%).
3. Статистично достовірними діагностичними показниками при застосуванні
кольорового дуплексного сканування в діагностиці РПЗ (p
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
