ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. М.ГОРЬКОГО
КАБАНЕЦЬ Наталія Степанівна
УДК 616.13/16–002.151:616.151
Порушення реологічних властивостей крові у хворих на геморагічний
васкуліт та їх корекція
14.01.12 – ревматологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Донецьк – 2004
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім.
М.Горького МОЗ України.
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Ігнатенко Григорій Анатолійович,
Донецький державний медичний університет ім. М.Горького, завідувач
кафедри пропедевтичної терапії і клінічної кардіології
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Дядик Олександр Іванович, Донецький
державний медичний університет ім. М.Горького, завідувач кафедри терапії
факультету післядипломної освіти
доктор медичних наук, професор Бабиніна Лідія Яківна, Київська медична
академія післядипломної освіти, професор кафедри сімейної медицини
Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О.
Богомольця МОЗ України, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб № 2, м.
Київ
Захист відбудеться 9 грудня 2004 року о 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 11.600.02 при Донецькому державному
медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України (83003, м. Донецьк,
пр. Ілліча, 16).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького державного
медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, пр. Ілліча,
16).
Автореферат розісланий 8 листопада 2004 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор Губергріц Н.Б.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Геморагічний васкуліт (ГВ) або хвороба
Шенлейна-Геноха відноситься до імунокомплексних захворювань із розвитком
мікротромбозів і запалення у дрібних судинах (у першу чергу шкіри,
нирок, кишечнику) (Бабиніна Л.Я. та ін., 2002; Кривошеєв О., 2001;
Назарова О.А. та ін., 2001). Характерною патогенетичною ознакою
патогенезу захворювання (лейкоцитокластичного васкуліту) є інфільтрація
тканин лейкоцитами, що активуються циркулюючими імунними комплексами, що
містять IgA, або хемокінами (Колесник М.О., 2001). Для нього характерні
порушення агрегації еритроцитів і тромбоцитів, гіперфібриногенемія,
зміни метаболізму оксиду азоту (NO) і функції ендотелію, які експресують
молекули клітинної адгезії і визначають реологічний стан крові (Назарова
О.А. та ін., 2001; Шилкіна Н.П., 2001; Macconi D. et al., 2003). У
хворих із різними клінічними формами ГВ відповідно до зростання ступеня
активності патологічного процесу виявляються зміни функціонального стану
тромбоцитів із підвищенням адгезивно-агрегаційної активності кров’яних
пластинок (Бабиніна Л.Я. та ін., 2002). Можна припустити, що вивчення не
тільки тромбоцитарно-еритроцитарної ланки реології крові, а і плазмової
(в’язкості, еластичності, релаксації, поверхневого натягу) дозволить
поліпшити якість ранньої діагностики ГВ, а впровадження методів
лікування, які коригують змінені реологічені властивості крові, надасть
можливість підвищити загальну ефективність терапевтичних заходів
захворювання.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота
виконувалася відповідно до основного плану НДР Донецького державного
медичного університету ім. М.Горького і є фрагментом комплексної теми
“Вивчення статевого диморфізму клінічного перебігу запальних ревматичних
захворювань” (№ держеєстрації 0101U009002)
Мета і задачі дослідження. Метою роботи стало підвищення якості
діагностики і лікування ГВ, визначення нових ланок патогенезу
захворювання. У зв’язку з цим були поставлені такі задачі.
1. Вивчити клінічний перебіг ГВ у хворих різної статі залежно від
тривалості і ступеня активності захворювання, оцінити роль
кріоглобулінемії і гіперурикемії в ураженні шкіри, суглобів,
шлунково-кишкового тракту, нирок, серця, печінки, селезінки,
підшлункової залози і центральної нервової системи.
2. Визначити при різному перебізі ГВ стан реології крові за даними
тромбоцитарно-еритроцитарної ланки, в’язкості еритроцитарної суспензії і
плазми, в’язкоеластичності, релаксації і динамічного поверхневого натягу
сироватки.
3. Установити клініко-лабораторні фактори, які визначають порушення
реологічних властивостей крові у хворих на ГВ, ступінь впливу
біофізичних змін даної біологічної рідини на тяжкість клінічних проявів
захворювання, функцію нирок і серця.
4. Дослідити метаболізм оксиду азоту (NO) за даними нітритемії у хворих
із різними варіантами перебігу ГВ, виявити вплив NO на реологічний стан
крові (агрегацію тромбоцитів і еритроцитів, в’язкість,
в’язкоеластичність, релаксацію, поверхневий натяг).
5. Оцінити ефективність лікування хворих на ГВ, зв’язок її з вихідним
станом реології крові і значущість використання препаратів, які мають
антиагрегантні й антикоагулянтні властивості, виділити критерії, що
дозволяють прогнозувати результати подальших терапевтичних заходів.
Об’єкт дослідження: перебіг геморагічного васкуліту.
Предмет дослідження: тяжкість клінічних проявів ГВ і зв’язок їх із
кріоглобулінемією і гіперурикемією, стан тромбоцитарної, еритроцитарної
і плазмової ланок реології крові, роль у ньому метаболізму NO,
ефективність лікування хворих на ГВ, вплив на неї вихідних реологічних
властивостей крові і препаратів, які мають антиагрегантні й
антикоагулянтні властивості.
Методи дослідження: клінічні (розпит, фізичне обстеження, вимір
артеріального тиску), клінічні лабораторні (аналіз сечі, оцінка добової
протеїнурії і гематокриту крові), біохімічні (визначення у крові
нітритів, сечовини, креатиніну, сечової кислоти, холестерину,
тригліцеридів, ЛПНГ, ЛПДНГ, фібриногену, ?-глобулінів, кріоглобулінів),
імунологічні (дослідження імуноглобулінів і ЦІК), інструментальні
фізичні (електрокардіографія), ультразвукові (ехокардіографія,
дослідження печінки, нирок, селезінки і підшлункової залози),
радіоімунні (ренографія з визначенням ефективного ниркового плазмотоку і
судинного опору), статистичні (комп’ютерний параметричний і
непараметричний аналіз).
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше доведено зміни в’язкості
плазми, в’язкоеластичності, релаксації і динамічного поверхневого натягу
сироватки крові в патогенезі ГВ, визначено роль кріоглобулінемії,
гіперурикемії і системи NO у порушеннях реологічного стану крові при
даному захворюванні. Вперше встановлено значущість змін
тромбоцитарно-еритроцитарної і плазмової ланок реології крові, а також
фізико-хімічних властивостей сироватки в ураженні шкіри, суглобів,
шлунково-кишкового тракту, нирок, серця й інших вісцеритів, виділено
фактори, які визначають реологічний стан крові.
Практичне значення отриманих результатів. Виділено критерії, що
дозволяють оцінювати перебіг ГВ, ступінь активності процесу і
прогнозувати результати лікувальних заходів, визначено ефективність
антиагрегантів, антикоагулянтів і поліферментних сумішей, які впливають
на реологію крові, у комплексній терапії такої категорії хворих,
установлено найбільш раціональні підходи до лікування ГВ.
Матеріали дисертаційної роботи впроваджено у практику
лікувально-профілактичних установ Донецької області (узагальнений акт
упровадження), ревматологічного і нефрологічного відділень, а також
ревматологічного диспансеру Донецького обласного клінічного
територіального медичного об’єднання, терапевтичних клінік Донецького
медичного університету МЗ України й Інституту невідкладної і відновної
хірургії АМН України, Луганської обласної клінічної лікарні, міської
клінічної лікарні №4 м. Полтави і МСЧ №12 виробничого об’єднання
“Моноліт” м.Харкова, а також у педагогічний процес Донецького,
Харківського і Луганського медичних університетів.
Особистий внесок здобувача. Внесок здобувача в отримані результати
досліджень є основним і полягає у підборі, обстеженні і лікуванні хворих
на ГВ. Автор самостійно проводила інструментальні дослідження, включаючи
електро- й ехокардіографію. Дисертант запропонувала критерії, які
дозволяють оцінювати активність патологічного процесу, прогнозувати
перебіг окремих клінічних ознак захворювання й ефективність подальших
лікувальних заходів. Здобувач самостійно виконала статистичну обробку
результатів і впровадження їх у практику. Дисертантом не були
використані результати й ідеї співавторів публікацій.
Апробація результатів дисертації. Дисертаційна робота апробована на
спільному засіданні кафедр факультетської і госпітальної терапії,
пропедевтики внутрішніх хвороб № 1, пропедевтичної терапії і клінічної
кардіології, а також ЦНДЛ Донецького державного медичного університету
ім. М.Горького (березень, 2004). Основні положення дисертаційної роботи
обговорені на І з’ізді нефрологів України (Донецьк, 2001),
Всеукраїнській науково-практичній конференції “Прогресуючі нефропатії і
ремоделювання серцево-судинної системи – сучасні уявлення про механізми
розвитку, нове в діагностиці, лікуванні та профілактиці” (Харків, 2003),
XV з’їзді терапевтів України (Київ, 2004), Всеукраїнській
науково-практичній конференції “Терапевтичні читання пам’яті академіка
Л.Т. Малої” (Харків, 2004).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 наукових праць, серед
яких 2 праці у журналах, 5 у збірниках, 4 у матеріалах наукових форумів.
5 праць у спеціальних виданнях ВАК України виконані здобувачем
самостійно.
Структура й обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на
119 сторінках тексту, складається зі вступу, 6 розділів (у тому числі
огляду літератури, матеріалів і методів, 4 розділів власних досліджень),
аналізу і узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних
рекомендацій, списку використаних джерел, що містить 201 найменування
(77 кирилицею і 124 латиницею). Робота ілюстрована 27 таблицями і 18
рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Під спостереженням знаходилися 77 хворих
на ГВ, серед яких було 28 (36,4%) чоловіків і 49 (63,6%) жінок у віці
від 15 до 72 років (у середньому 38,3±1,76 років). Середній вік
чоловіків складав 41,0±3,10 років, а жінок – 36,8±2,12 років (S=1,10,
p=0,275). Представники різної статі не відрізнялися між собою за
віковими групами (?2=4,65, p=0,199). Тривалість захворювання складала
від 2 тижнів до 20 років (у середньому 3,9±0,61 років), причому в
чоловіків – 3,5±1,02 роки, а в жінок – 4,1±0,76 роки (S=0,43, p=0,674).
Хворі різної статі практично не відрізнялися між собою за групами
тривалості ГВ (?2=2,46, р=0,483).
I ступінь активності захворювання встановлено в 10,4% хворих, II – у
41,6%, III – у 48,1%. Чоловіки і жінки за активністю патологічного
процесу мало відрізнялися між собою (?2=0,72, р=0,697). Ураження шкіри
констатовано у 80,5% випадків ГВ, суглобів – у 46,8%, шлунково-кишкового
тракту – у 13,0%, м’язів – у 15,6%, серця – у 70,1%, печінки – у 39,0%,
селезінки – у 18,2%, підшлункової залози – у 15,6%, центральної нервової
системи – у 14,3%, нирок – у 75,3%. У 16,9% хворих діагностовано
нефротичний синдром, у 29,9% відзначено зниження функції нирок.
Артеріальна гіпертензія (>140/90 мм рт.ст.) мала місце в 48,1%
спостережень, причому минуща – у 20,8%, стійка – у 18,2%, некоригована –
у 9,1%. Кріоглобулінемія і гіперурикемія виявлені відповідно в 39,0%
хворих (у чоловіків – у 35,7% і 46,4% спостережень, а в жінок – у 40,8%
і 34,7%; розходження статистично недостовірні, ?2=0,20, р=0,659 і
?2=1,03, р=0,310).
Хворі знаходилися на обстеженні і лікуванні в умовах ревматологічного і
нефрологічного відділень Донецького обласного клінічного територіального
медичного об’єднання (ДОКТМО).
Агрегацію тромбоцитів оцінювали шляхом виміру світлопропускання в
багатій на тромбоцити плазмі крові. Використовували агрегометр “Біола”
(Росія). Індекс деформованості еритроцитів і відносну в’язкість
еритроцитарної суспензії вивчали за Федоровою З.Д. і ін. (1989), а
індекс агрегації еритроцитів – за допомогою реологічного аналізатора
“АКР-2” (Росія) за А.С.Парфьоновим (1972). В’язкість плазми крові (ВП)
визначали на ротаційному віскозиметрі “Low Shear-30” (Швейцарія) у
діапазоні швидкостей зсуву 1,28-128 сек—1.
Дослідження динамічного поверхневого натягу сироватки крові проведено за
допомогою методу максимального тиску в бульці. Використаний комп’ютерний
адсорбційний тензіометр “МРТ2-Lauda” (Німеччина).
Для визначення біохімічних й імунологічних показників крові (загального
білка, сечовини, креатиніну, сечової кислоти, фібриногену, холестерину,
імуноглобулінів (Ig) A, M, G, кріоглобулінів, циркулюючих імунних
комплексів (ЦІК) використовували аналізатори “Cone-Progress” (Фінляндія)
і “Vitalab-Flexor” (Нідерланди), для ?-глобулінів, ліпопротеїдів низької
і дуже низької густини (ЛПНГ, ЛПДНГ) – аналізатор “Helena-Process-24”
(Франція).
Рівень NO у крові (у мкмоль/л) оцінювали за кінцевими продуктами його
метаболізму – нітритами (NO2), використавши методику L.C.Green et al.
(1982) у модифікації П.П. Голікова (2000) із застосуванням реактиву
Гриса. Кров брали з ліктьової вени, центрифугували протягом 5 хвилин при
2000 g. Сироватку заморожували і зберігали при t=-30°С до дослідження.
Зразки сироватки депротеїнізували додаванням до 0,4 мл сироватки 0,8 мл
0,5N NaOH і 0,8 мл 10% розчину сульфату цинку. Вміст пробірки
перемішували 30 сек і центрифугували протягом 15 хвилин при 9000 g. 1,5
мл надосадової рідини змішували з рівним об’ємом реактиву Гриса (1%
сульфаніламіду, 0,1% нафтилендіаміну, 2,5% фосфорної кислоти) й
інкубували 10 хвилин при кімнатній температурі. Абсорбцію розчину
вимірювали спектрофотометричним методом при довжині хвилі 546 нм. Як
стандарт використовували нітрит натрію.
При ренографії (апарат “Gamma”, Угорщина) визначали ефективний нирковий
плазмотік (ЕНП) і ефективний нирковий кровотік (ЕНК), об’єм канальцевої
секреції (ОКС) і нирковий судинний опір (НСО).
Електрокардіографічні й ехокардіографічні дослідження виконували в
діагностичному центрі ДОКТМО відповідно на апаратах “Fukuda Denshi
Cardimax-FX326” (Японія) і “SSA-270A-Toshiba” (Японія).
Як контроль обстежено 31 практично здорову особу (11 чоловіків і 20
жінок) у віці від 17 до 59 років.
Статистична обробка отриманих результатів досліджень проведена з
використанням пакетів ліцензійних програм “Microsoft Excel”,
“Stadia.6.1/prof” і “Statistica”. Оцінювали середні значення (M), їх
помилки (m), коефіцієнти кореляції (r), критерії Стьюдента (S),
Вілкоксона (W), Рао (R), Крускала-Уолліса (KW), Хі-квадрат (?2) і
достовірність статистичних показників (р) (Боровіков В.П. та ін., 1998;
Вихованець Ю.Г. та ін., 2000; Кулаічев А.П., 1999; Лях Ю.Є. та ін.,
2000; Тюрін Ю.Н., 1998).
Основні результати та їх обговорення. Установлено вплив статі на частоту
і ступінь виразності клінічних ознак ГВ (p=0,004). У чоловіків
превалювало ураження серця (p=0,031), а в жінок – м’язовий синдром
(p=0,032) і ознаки церебрального васкуліту (p=0,015). Необхідно
відзначити, що в чоловіків індекс тяжкості клінічних ознак захворювання
складав 0,76±0,193, а в жінок – 1,24±0,141 (p=0,302). Достовірний вплив
статі на клінічні ознаки ГВ стосувався тільки кардіопатії (р=0,035).
Був відсутнім вплив статі й на наявність кріоглобулінемії і
гіперурикемії. Разом із тим, у чоловіків рівень сечової кислоти у крові
був на 25,2% вище, ніж у жінок (p=0,022), складаючи відповідно 433±31,8
мкмоль/л і 346±20,2 мкмоль/л. У групі чоловіків виявився вище і рівень
середнього артеріального тиску (відповідно 116±3,9 мм рт.ст. і 106±2,7
мм рт.ст.; p=0,037), тоді як загальний периферичний судинний опір (ЗПСО)
від статі не залежав (відповідно 3000±210 дин.с.см—5 і 2700±150
дин.с.см—5).
Не установлено впливу тривалості захворювання на клінічні ознаки ГВ,
хоча мав місце прямий кореляційний зв’язок із індексом тяжкості
клінічних проявів (p2
X
?
E
O
’
”
1/4
0
2
Z
ooiooooaiiUea***”C
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
АТ співвідносилася з рівнями IgМ (p=0,029), ЦІК (p44%, АЕ>1,6 відн. од., ВП>1,6 отн. ед.,
ПН149 мн/м свідчать про високий ступінь
активності захворювання, а останній параметр і рівень ДЕ44% указують на виразність ураження нирок, АЕ>1,6 відн.
од. і ПН4>49 мН/м – серця, ВП>1,6 мПа.с – кардіальної і ниркової
патології, ДЕ73 мн/м – шлунково-кишкового тракту,
ЕВ>2,3 відн. од. – суглобів, а РС>107 с – шкірно-м’язового синдрому,
ПН244% при ВЕ107 с і ПН1>1,6 мПас отбивают тяжесть кардиальной и почечной
патологии, а РС>107 с – выраженность кожно-мышечного синдрома.
На показатели динамического поверхностного натяжения сыворотки крови
влияли поражение кожи (W=0,504, R=2,812, p
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
