.

Особливості вегетативного гомеостазу при гастроезофагеальному рефлюксі у дітей та підходи до його корекції (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
119 2533
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

Кішко Неллі Юріївна

УДК 616.33-329-053.2-08:616.3-008.1

Особливості вегетативного гомеостазу при гастроезофагеальному рефлюксі у
дітей та підходи до його корекції

14.01.10 – Педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі педіатрії №4 Національного медичного
університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України.

Науковий керівник:

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Майданник
Віталій Григорович, Національний медичний університет МОЗ України,
завідувач кафедри педіатрії №4.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Тяжка Олександра Василівна, Національний
медичний університет ім. О.О. Богомольця, завідувач кафедри педіатрії
№1;

доктор медичних наук, професор Лапшин Володимир Федорович, Інститут
педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділення
реабілітації дітей та вагітних жінок.

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра
госпітальної педіатрії №2.

Захист відбудеться 01.04.2004 р. о 13-30 год. на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.003.04 при Національному медичному
університеті ім. О.О. Богомольця (01004, м. Київ, вул.
Терещенківська,23/25, тел.234-53-75).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного
університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий 29.02. 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор
А.Я. Кузьменко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Актуальність проблеми гастроезофагеального рефлюкса
(ГЕР) для сучасної педіатрії зумовлена, перш за все, достатньо високим
рівнем його поширеності. Частота ГЕР в дитячій популяції становить 2-4%,
а у дітей раннього віку досягає 10% (А.І. Хавкін, Н.С. Жихарєва, 2002;
K.R. DeVault, 2000; B. Sunku et al., 2003). Причому в структурі
гастроентерологічної патології, за даними деяких авторів (А.І.Хавкін,
1991; R.M. Beattie, 2003), частота ГЕР досягає 30-60%. Однак
діагностика ГЕР, особливо на ранніх стадіях, досить складна, оскільки
основана на первинному зверненні та аналізі клінічних проявів хвороби
(Y. Vandenplas, 2000). Слід також зауважити, що у дитячому віці складною
є не тільки діагностика ГЕР, а й проблема його лікування (R. Shaoul et
al., 2002).

До теперішнього часу залишаються маловідомими етіологічні чинники та
основні механізми порушень моторно-евакуаторної функції (МЕФ) верхніх
відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ), які обумовлюють виникнення
ГЕР. Значна кількість дослідників схиляється до думки про важливу роль
вегетативної дизрегуляції в генезі ГЕР (М.Б. Кубергер та співавт., 1990;
А.І. Хавкін, 1991; L. Spitz, E. McLeod, 2003). На жаль, це питання є
недостатньо вивченим і потребує подальшого уточнення, хоча досвід деяких
клінік свідчить, що приблизно в 80% випадків існують вагомі докази того,
що порушення функції вегетативної нервової системи (ВНС) передують
захворюванням травного тракту, в тому числі і розладам його МЕФ.
Результати окремих клінічних досліджень, які були проведені раніше,
містять багато протиріч, що зумовлює необхідність методологічно
коректного дослідження проблеми сучасними високоінформативними методами
з врахуванням хронобіологічних закономірностей функціонування ВНС та
циркадних змін адаптативних механізмів компенсації порушень
вегетативного гомеостазу. З впевненістю можна сказати, що характер
порушень циркадних ритмів ВНС при ГЕР в дітей є практично не вивченим.

Враховуючи наведені факти, зрозумілою стає і актуальність пошуку
підходів до корекції порушень вегетативного гомеостазу та розробки нових
стандартів лікування ГЕР у дітей.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до плану науково-дослідницьких робіт кафедри
педіатрії №4 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця та
є фрагментом комплексної державної бюджетної теми “Розробити та
впровадити діагностичні критерії різних клінічних варіантів перебігу
вегетативних дисфункцій у дітей” (державний реєстраційний №0197U006118).

Мета роботи – підвищити ефективність лікування ГЕР у дітей на підставі
комплексного аналізу вегетативного гомеостазу та розробки методу
корекції виявлених порушень з урахуванням його хронобіологічних
особливостей.

Завдання дослідження:

Провести комплексний аналіз стану вегетативного гомеостазу в дітей з
ГЕР;

Оцінити стан вегетативного балансу в дітей з ГЕР за результатами
добового аналізу варіабельності ритму серця (ВРС) статистичним та
спектральним методами;

Дослідити циркадні особливості вегетативного гомеостазу в дітей з ГЕР;

Розробити та оцінити ефективність корекції виявлених порушень
вегетативного гомеостазу у хворих дітей з ГЕР.

Об’єкт дослідження: – діти з ГЕР та вегетативними дисфункціями (ВД).

Предмет дослідження – ВД та ГЕР у дітей.

Наукова новизна одержаних результатів. В дисертаційній роботі вперше
проведено комплексне дослідження стану вегетативного гомеостазу і його
порівняльна оцінка в дітей з ГЕР, конкретизовано характер даних
вегетативних порушень та визначено їх роль в патогенетичних механізмах
формування ГЕР.

Вперше уточнено залежність між виразністю ВД та ступенем поширеності
порушень МЕФ верхніх відділів ШКТ.

Вперше сучасними методами статистичного та спектрального аналізу ВРС за
результатами холтерівського моніторування електрокардіограми (ХМ ЕКГ)
проведено динамічний аналіз вегетативного балансу протягом доби та дано
оцінку хронобіологічним особливостям вегетативного гомеостазу в даного
контингента хворих дітей. Це дало змогу на основі отриманих результатів
вперше теоретично обгрунтувати підхід до корекції порушень
вегетативного гомеостазу при ГЕР у дітей.

Практичне значення отриманих результатів. Проведені дослідження дають
підставу вважати порушення вегетативного гомеостазу важливою причиною
розладів МЕФ верхніх відділів ШКТ. Комплексний аналіз стану
вегетативного гомеостазу при них має важливе значення для більш
досконалого тлумачення сутності даної клінічної проблеми і вдосконалення
практичних підходів до патогенетично обгрунтованого лікування. До
переліку обстежень в хворих з ГЕР слід включати комплекс
клініко-інструментальних досліджень з метою оцінки стану вегетативного
гомеостазу.

За результатами роботи практично визначено роль та значення ХМ ЕКГ для
оцінки циркадних характеристик вегетативного балансу в даного
контингента дітей. На основі результатів дослідження запропоновано новий
практичний підхід до лікування ГЕР у дітей шляхом корекції порушень
вегетативного гомеостазу, що має важливе як практичне, так і
соціально-медичне значення в плані покращення результатів лікування,
попередження розвитку гастроезофагеальної хвороби та її прогностично
важливих ускладнень.

Впровадження результатів дослідження в практику. Практичні рекомендації,
розроблені за результатами дисертаційної роботи, впроваджені в практику
роботи в Київському міському центрі вегетативних дисфункцій у дітей на
базі дитячої клінічної лікарні №6 м.Київ та в дитячій клінічній лікарні
м.Ужгород. Наукові розробки за результатами дисертації використовуються
в навчальному процесі кафедри педіатрії №4 Національного медичного
університету ім. О.О.Богомольця та кафедри дитячих хвороб Ужгородського
національного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто було проведено узагальнення
спеціальної літератури, визначено основні задачі дослідження, розроблено
його методологію. Самостійно проведено клінічні спостереження і
практично реалізовано інструментальні методи обстеження хворих,
здійснено статистичну обробку та математичний аналіз отриманих
результатів, сформульовано всі положення роботи та її висновки.

Автором самостійно науково обгрунтовано практичні рекомендації та
реалізовано їх впровадження в роботу медичних закладів охорони здоров’я.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
доповідались і обговорювались на 10-му з’їзді педіатрів України
“Проблеми педіатрії на сучасному етапі” (Київ, 13-16 жовтня 1999 р.),
55-ій підсумковій науковій конференції професорсько-викладацького складу
(секція медичних наук) УжНУ (Ужгород, 20 лютого 2001 р.), конгресі
педіатрів України “Актуальні проблеми і напрямки розвитку педіатрії на
сучасному етапі” (Київ, 7-9 жовтня 2003), V (ювілейній) всеукраїнській
науково-практичній конференції “Актуальні питання педіатрії” (Київ,
13-14 листопада 2003 р.), ІІІ-му обласному науково-практичному семінарі
“Захворювання травного тракту у дітей. Інноваційні технології” (
Ужгород, 28 листопада 2003 р.), науково-практичній конференції,
присвяченій до 75-річчя з дня народження члена-кореспондента АМН
України, професора І.С. Сміяна, “Актуальні питання патології органів
травлення у дітей” (Тернопіль, 13-14 січня 2004 р.), 58–ій підсумковій
науковій конференції професорсько–викладацького складу медичного
факультету УжНУ ( Ужгород, 24–25 лютого 2004 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 друкованих робіт, з них:
4 статті в фаховому журналі “Педіатрія, акушерство та гінекологія” та 4
– в збірниках наукових праць.

Об’єм та структура дисертації. Робота викладена на 129 сторінках
машинописного тексту, складається з вступу, чотирьох розділів,
висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (134
джерела), котрий займає 10 сторінок. Дисертація включає 33 таблиці та 15
рисунків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Об’єктом дослідження були 138 хворих
дітей у віці 7-16 років (78 дівчаток та 60 хлопчиків) з достовірним
діагнозом ГЕР. В 30 хворих мало місце поєднання ГЕР з дуоденогастральним
рефлюксом (ДГР), що було проявом комбінованого порушення МЕФ верхніх
відділів ШКТ. Обстеження проводились в Київському міському центрі
вегетативних дисфункцій у дітей при кафедрі педіатрії №4 Національного
державного медичного університету ім. акад. О.О.Богомольца (м.Київ) та
міській дитячій лікарні м.Ужгород, котра є клінічною базою кафедри
дитячих хвороб медичного факультету Ужгородського національного
університету.

Дослідження стану вегетативного гомеостазу проводилось за допомогою
комплексу методів. Вихідний вегетативний тонус (ВВТ) визначали з
використанням диференційно-діагностичних таблиць О.М.Вейна (1991),
адаптованих до дитячого віку. Для цього користувались тестовим і
комп’ютерним варіантом таблиці О.М.Вейна. Вегетативну реактивність (ВР)
оцінювали за допомогою кардіоінтервалографії (КІГ). Її записували на
трьохканальному кардіографі “Bioset-8000” в ІІ стандартному відведені.
Аналізували динамічний ряд з 100 послідовних циклів R-R за допомогою
спеціального обчислювального комплекса на базі ПК за спеціальною
програмою із застосуванням загальноприйнятих критеріїв оцінки
(Р.М.Баєвський і співавт., 1984).

ВР і вегетативне забезпечення діяльності (ВЗД) оцінювали за даними КІГ і
кліно-ортостатичної проби (КОП), яку проводили з вимірюванням ЧСС, АТ за
класичною методикою (Белоконь Н.А., Кубергер М.Б., 1987).

З метою динамічної оцінки стану ВНС та дослідження її циркадних
характеристик за результатами аналізу ВРС використано метод ХМ ЕКГ.
Моніторування проводилось методом full disclosure протягом доби в
звичних для хворих умовах буденної активності (М.Malik, 1996).
Реєстрація ЕКГ проводилась трьохканальним реєстратором “Datrix” (США), а
оцінка результатів моніторування – ком’ютерним методом з використанням
педіатричного варіанту оригінальної

програми “Premier IV” (США). Дана програма розраховує як статистичні,
так і спектральні показники ВРС. Вона дає можливість виключення з
аналізу нестаціонарних ділянок добового запису R-R інтервалів. Це є
необхідною умовою коректного розрахунку спектральних показників, який
можливий лише для стаціонарних процесів. Окрім цього дана програма
автоматично виконує корекцію артефактів запису ЕКГ різного походження.
Спектр потужності коливань серцевого ритму розраховувався методом
дискретного перетворення Фурьє.

До дослідження було включено дві групи порівняння. Першу склали 20
практично здорових дітей, а другу – 20 дітей хворих на хронічний
гастродуоденіт (ХГД) без ознак порушень МЕФ верхніх відділів ШКТ.

Для уточнення діагнозу і встановлення наявності супутніх захворювань
проводили реєстрацію ЕКГ, ЕхоКГ, реоенцефалографію, сонографію органів
черевної порожнини та щитовидної залози, при потребі – амбулаторне
моніторування АТ, консультації спеціалістів (невропатолога,
гастроентеролога, хірурга, офтальмолога, отоларинголога).

Обробку результатів дослідження здійснено з використанням методів
варіаційної статистики (Власов В.В., 1988). Статистичні розрахунки
проводили за спеціальною програмою “Multifac-2.0” на IBM PC/AT із
застосуванням багатофакторного кореляційного та регресійного аналізу.

Результати дослідження та їх обговорення. Результати вивчення ВВТ
методом бальної оцінки за таблицями О.Вейна засвідчили переважання
ейтонії, котра була діагностована в 55 (50,9%) клінічних випадках. При
цьому ейтонія зі схильністю до ваготонії виявлена в 12 (11,1%) хворих
дітей, а справжня ейтонія спостерігалась в 21 (19,4%) випадку. Ейтонія
зі схильністю до симпатикотонії мала місце в 22 хворих дітей, що склало
20,4% від загальної кількості обстежених дітей. В решти 53 хворих за
результатами бальної оцінки ВВТ частіше спостерігалась симпатикотонія –
40 (37,0%) хворих, ніж ваготонія – 13 (12,1%) хворих (рис. 1).

Рис. 1. Стан ВВТ в дітей з ГЕР (n=108)

1-ваготонія; 2-симпатикотонія; 3-справжня ейтонія; 4-ейтонія зі

схильністю до симпатикотонії; 5- ейтонія зі схильністю до
ваготонії.

Подібні результати були отримані і при дослідженні ВВТ в дітей з ГЕР
методом КІГ, яким встановлено переважання ейтонії, що спостерігалась в
53 (49,1%) хворих дітей з ГЕР. В той же час симпатикотонія виявлена в 38
(35,2%) хворих, а ваготонія – тільки в 17 (15,7%) пацієнтів. При
порівнянні показників КІГ хворих з ГЕР з подібними в групі здорових
дітей, котрі склали першу групу порівняння, виявлено достовірні
відмінності в значеннях більшості з них. Так, в групі хворих дітей з ГЕР
спостерігались достовірно (p0,05

SDANNI (мс) 154,10±43,10 180,70±19,10 >0,05

SDNNI (мс) 73,25±17,05 112,25±8,25 0,05

LF (мс?) 1234,29±247,46 1489,91±250,12 >0,05

HF (мс?) 633,41±275,06 1689,66±265,05

V

X

Z

?

b%?&*°+Ue+p,¤-2./–/e/22/////nnniiaaaaOOAA¶¶a

&

&

„@

^„@

„?`„?

*

*

*

*

*

~Y?Y8¦°*?a3/4??NAljb\W\K

*

Біль за грудиною та в епігастрії

Печія

Відрижка

Кашель

Фагофобія

Клінічні прояви ВД

Головний біль

Лабільність артеріального тиску

Швидка втомлюваність, слабкість

Запомороченність

Кардіалгії

Відчуття браку повітря

Немотивоване серцебиття

Непритомність

20

18

16

3

2

16

12

18

4

12

10

15

1

100

90

80

15

10

80

60

90

20

60

50

75

5

2

4

2

2

3

2

1

1

3

4

10 *

20 *

10 *

10 *

15 *

10

5

5 *

15

20 *

Примітка. Зірочкою (*) позначено достовірні відмінності (р0,05). Таким чином,
даний факт дає право говорити про нормалізуючий вплив препарата на стан
вегетативного гомеостазу в даного контингента хворих дітей.

При цьому цизаприд мав регулюючий вплив на показники статистичного і
спектрального аналізу ВРС в обидва періоди доби. Після лікування дані
показники не відрізнялись від подібних показників ідентичного добового
періоду в здорових дітей групи порівняння.

Показники, які характеризують циркадні особливості вегетативного
гомеостазу в хворих з ГЕР, після лікування цизапридом також
нормалізувались і відповідали таким в здорових дітей групи порівняння.
Все це об”єктивно свідчило про нормалізуючий вплив препарату на циркадні
закономірності вегетативного гомеостазу при ГЕР у дітей.

На основі результатів, отриманих в процесі клінічної апробації цизаприду
для лікування дітей з ГЕР, можна стверджувати, що препарат окрім
клінічної ефективності має позитивний вплив як на показники ВВТ, ВР,
ВЗД, так і на показники ВРС, отримані методами статистичного та
спектрального аналізу в процесі ХМ ЕКГ. Особливо важливим являється
виявлений факт нормалізації циркадних характеристик вегетативного
гомеостазу в хворих з ГЕР під впливом лікування цизапридом. При цьому в
жодному з клінічних випадків не спостерігалось яких-небудь побічних
проявів чи ускладнень, зумовлених використанням цизаприда в дітей з ГЕР.
Отже, можна зробити заключення, що цизаприд, як препарат з групи
прокінетиків, має нормалізуючий вплив на загальний стан вегетативного
гомеостазу в дітей з даним видом порушення МЕФ верхніх відділів ШКТ.

ВИСНОВКИ

У роботі проведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової
проблеми, яке полягає в удосконаленні діагностики порушень вегетативного
гомеостазу в дітей з ГЕР та практичній розробці на цій основі теоретично
обгрунтованого підходу до корекції виявлених порушень.

1. У дітей з ГЕР спостерігаються зміни вегетативного гомеостазу, що
характеризуються домінуючою ейтонією (49,1%) з помірною тенденцією до
симпатикотонії у ВВТ, провідним нервовим каналом регуляції (48,1%) на
фоні напруження адаптаційно-пристосовчих механізмів (56,5%) та
гіперсимпатикотонічною (56,5%) ВР при гіпердіастолічному (40,0%) типові
ВЗД. Вказані особливості вегетативного гомеостазу та клінічні ознаки є
об’єктивним свідченням наявності ВД у хворих дітей з ГЕР.

2. За допомогою статистичного аналізу ВРС у дітей з ГЕР встановлено
достовірне (p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020