.

Стан фетоплацентарного комплексу при цитомегаловірусній та герпе-тичній інфекціях в динаміці терапії (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
115 3112
Скачать документ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КОРОВАЙ СЕРГІЙ ВІКТОРОВИЧ

УДК-618.3-06:[616.98:576.855+616.98:578.825]-08

Стан фетоплацентарного комплексу при цитомегаловірусній та герпетичній
інфекціях в динаміці терапії

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти
Міністерства охорони здоров’я України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Грищенко  Ольга 

Валентинівна, Харківська медична академія після-

дипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри перинатології та
гінекології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Коломійцева

Антоніна Георгіївна, Інститут педіатрії, акушерства та

гінекології АМН України (м.Київ), завідувач відділення

патології вагітності та пологів;

доктор медичних наук, професор Мерцалова Ольга

Владиславівна, Харківський державний медичний

університет МОЗ України, професор кафедри акушер-

ства та гінекологій №1.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім
П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №1.

Захист відбудеться: “27”  січня 2005 р. о 1330 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному
медичному університеті (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного
медичного університу (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4)

Автореферат розісланий “14”  грудня  2004 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор
______________В.В. ЛазуренкоЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Останнім часом на фоні сучасних екологічних та
демографічних факторів спостерігається безпрецедентне зростання ролі
вірусних інфекцій у розвитку ускладнень під час вагітності,
перинатальної та ранньої неонатальної захворюваності та летальності
(С.М. Толкач, А.А. Писарев, 2002; А.А. Суханова, 2002; В.Б. Цхай, 2003).
Герпесвірусні інфекції є причиною тяжких соматичних синдромів у плода,
затримки та припинення його розвитку, фетоплацентарної недостатності,
невиношування вагітності, а також вродженого фізичного та розумового
відставання дитини, порушення в неї зору та слуху (А.Г. Коломійцева,
В.В. Тетерін, 2001; З.М. Дубоссарська, А.Я. Сенчук, 2003; Л.І. Іванюта,
2004). Крім того, герпесвірусні інфекції є серйозною проблемою для
суспільної охорони здоров’я та тяжким тягарем для економіки країни
(Г. Тао и соавт., 2000; R.V. Barnabas et al., 2002).

Герпесвіруси – цитомегаловірус (ЦМВ) та вірус простого герпесу (ВПГ) –
широко розповсюджені в людській популяції (И.Л. Маричев, 2003) і здатні
персистувати в організмі людини протягом усього життя (И.С. Марков,
2002). Під час вагітності має місце транзиторний вторинний імунодефіцит,
який зумовлює зниження захисних можливостей організму та сприяє
розповсюдженню й реактивації цитомегаловірусної (ЦМВІ) та герпетичної
(ГІ) інфекцій (В.И. Кузьмин, 2000).

Успіх боротьби з герпесвірусними інфекціями вагітних та їх
ускладненнями в значній мірі залежить від своєчасної діагностики та
розробки адекватних методів терапії, тим більше, що чіткої клінічної
картини ЦМВІ не має (В.И.Кулаков и соавт., 2002), а ГІ практично не
укладається в межах класичної інфекції, нерідко перебігає безсимптомно,
хоча й супроводжується активним виділенням вірусу й має ті ж негативні
наслідки, що й генітальний герпес з вираженими клінічними проявами
(Н.В. Кунгуров и соавт., 2002). Ураховуючи непередбачуваність
герпесвірусних інфекцій, відсутність кореляції між виразністю клінічних
симптомів та лабораторних маркерів у матері та імовірністю народження
хворої дитини, ЦМВІ та ГІ у наш час є практично некерованими інфекціями.

Незважаючи на великі зусилля вчених, до цього часу не існує надійних
способів діагностики материнських вірусних інфекцій та допологової
діагностики внутрішньоутробних вірусних уражень плода (О.В. Островская и
соавт., 2000). Логічним є зростання значимості тих методів дослідження,
які дозволяють отримати додаткові дані щодо стану фетоплацентарного
комплексу (О.В.Мерцалова, 2002; И.А. Жадан, 2003). Неможливість
застосування багатьох із препаратів, які призначаються на етапі
планування вагітності, але протипоказані протягом практично усієї
гестації внаслідок їх тератогенної дії, робить актуальним пошук
препаратів, які в силу своїх біологічних властивостей при вагітності
були б спроможними зменшувати ушкоджуючі ефекти вірусів чи запобігати
їх, і в той же час були б безпечними для плоду.

Актуальність даного дослідження, яке присвячене вивченню стану
фето-плацентарного комплексу (ФПК) при герпесвірусних інфекціях,
визначається необхідністю удосконалення лабораторної, ультразвукової,
морфологічної діагностики та розробки своєчасної, патогенетично
обумовленої й безпечної терапії вагітних з ЦМВІ та ГІ.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне
дослідження має безпосередній зв’язок з медичними аспектами “Концепції
безпечного материнства на 2002–2005 роки” (Наказ МОЗ та АМН України
№412/96 від 16.11.2002 р.). Робота виконана на кафедрі перинатології та
гінекології згідно з планом науково-дослідних робіт Харківської медичної
академії післядипломної освіти “Розробка оптимальних методів ведення
вагітності високого ризику інфекційних ускладнень для матері та плода”
(№ держреєстрації 0195U020616). Автор самостійно виконав фрагмент теми з
вивчення уражень ФПК при інфекціях.

Мета та завдання дослідження: Мета даної роботи – розробка
діагностичних та прогностичних маркерів ураження ФПК при материнських
герпесвірусних інфекціях за даними ультразвукових та морфологічних
методів досліджень й обгрунтування доцільності використання в
комплексній терапії ЦМВІ та ГІ у вагітних препарату ?–3 поліненасичених
жирних кислот (?–3 ПНЖК) епадолу.

Для досягнення мети були встановлені наступні задачі:

1. Визначити особливості перебігу вагітності та ступінь ризику
внутрішньоутробного інфікування плода при ЦМВІ та ГІ.

2. Визначити при вагітності, ускладненій ЦМВІ та ГІ, основні,
діагностично питомі маркери ушкодження ФПК за даними ультразвукового
сканування.

3. Оцінити показники плодово-плацентарного й плодового кровоплинів при
материнській ЦМВІ та ГІ й виділити діагностично значимі коефіцієнти
судинного опору для визначення акушерської тактики.

4. Установити найбільш важливі лабораторні маркери герпесвірусних
інфекцій та поліпшити цитологічну діагностику ЦМВІ.

5. Дослідити патоморфологічні та імуногістохімічні зміни посліду при
ЦМВІ та ГІ, які можуть в значній мірі впливати на перебіг гестаційного
процесу, стан ФПК та новонародженого.

6. Обґрунтувати можливість, розробити показання для включення в
лікування материнських герпесвірусних інфекцій препарату ?–3 ПНЖК
епадолу, визначити його клінічну ефективність при ускладненні вагітності
герпесвірусними інфекціями та вплив на допплерометричні, ультразвукові й
морфологічні параметри ФПК при застосуванні разом з рекомбінантним
інтерфероном – віфероном у порівнянні з монотерапією віфероном.

Об’єкт дослідження: вагітні з ЦМВІ та ГІ.

Предмет дослідження: перебіг вагітності та пологів, стан новонароджених,
діагностичні та прогностичні маркери ураження ФПК, удосконалення методів
терапії.

Методи дослідження: загальноклінічні, мікробіологічні, цитологічні,
імунологічні, морфологічні, імуногістохімічні, статистичні,
ПЛР-дослідження, ехографічне та допплерометричне сканування.

Наукова новизна одержаних результатів. В представленій роботі
розроблені нові підходи до визначення основних ультразвукових та
морфологічних маркерів ураження фетоплацентарного комплексу при
герпесвірусних інфекціях, а також до розробки патогенетично
обґрунтованої терапії з використанням ?–3 ПНЖК.

В процесі проведення досліджень дістало подальший розвиток визначення
основних діагностичних параметрів стану плаценти, навколоплідних вод та
плода при материнських герпесвірусних інфекціях, які дозволяють з
великою долею вірогідності діагностувати можливе вірусне ураження ФПК.
Уперше виділені групи ризику розвитку критичної судинної плацентарної
недостатності та перинатальних ускладнень на основі визначення
церебро-плацентарного коефіцієнту, який характеризує інтегральне
значення плодово-плацентарного та плодового кровоплинів. Уперше
визначені механізми порушення метаболізму навколоплідних вод, пов’язані
з різним вмістом колагенів у послідах при ЦМВІ та ГІ. Уперше
запропонований метод цитологічної діагностики ЦМВІ, який дозволяє
підвищити цінність визначення цитомегаловірусного метаморфозу клітин
більш, ніж у 2 рази; Уперше обґрунтована та доведена доцільність
використання препарату ?–3 ПНЖК епадолу в лікуванні материнських
вірусних інфекцій на підставі його впливу на гестаційний процес,
функціональні, морфологічні параметри ФПК та стан новонароджених.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені ехографічні та
допплерометричні діагностичні критерії ураження ФПК при ЦМВІ та ГІ
дозволяють використовувати їх також як маркери ефективності терапії чи
ознак, що визначають акушерську тактику в кожному конкретному випадку.
Запропонований алгоритм лабораторної діагностики герпесвірусних інфекцій
у вагітних передбачає використання удосконаленої цитологічної
діагностики ЦМВІ, що дозволяє в умовах жіночих консультацій
діагностувати ЦМВІ приблизно в 73% випадків. Використання при ЦМВІ та ГІ
у вагітних у терапії вітчизняного препарату ?–3 ПНЖК епадолу не тільки
покращує перебіг гестаційного процесу, але й знижує ступінь вірогідності
народження інфікованих новонароджених та зменшує опосередковану
ушкоджуючу дію герпесвірусов на фетоплацентарний комплекс.

Практичні рекомендації, що випливають з проведеного дослідження,
впроваджені в роботу пологових будинків м. Харкова (№1, 2, 3, 7),
Харківського міського клінічного пологового будинку з неонатальним
стаціонаром, пологового відділення Чугуївської ЦРЛ, полового відділення
обласної клінічної лікарні м. Одеси. Результати дисертаційного
дослідження використовуються в навчальному процесі на кафедрах
перинатології та гінекології, неонатології, клінічної імунології та
мікробіології Харківської медичної академії післядипломної освіти,
кафедри педіатрії, акушерства та гінекології факультету фундаментальної
медицини Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто чи за його
безпосередньою участю проведені всі клініко-лабораторні та ультразвукові
дослідження 226 вагітних основних та контрольної груп. Морфологічна
частина роботи виконана за участю здобувача на кафедрі патологічної
анатомії Харківського державного медичного університету (зав. кафедри –
проф. А.Ф. Яковцова). Автором особисто проаналізовані отримані
результати, проведена їх статистична обробка, розроблено схеми ведення
вагітних з герпесвірусними інфекціями з використанням препарату ?–3 ПНЖК
епадолу, сформульовані висновки, забезпечено їх впровадження у практичну
охорону здоров‘я.

Апробація результатів дослідження. Основні результати дисертації
докладені та обговорені на VII конгресі патологів України
(Івано-Франківськ, 2003), Республіканській міждисциплінарній
науково-практичній конференції “Епідеміологія, імунопатогенез,
імунодіагностика, імунотерапія інфекцій TORCH-комплексу” (Київ, 2003),
Міжнародній науково-практичній конференції “Клінічна фармація: 10 років
в Україні” (Харків, 2003), конференції молодих вчених “Вчені
майбутнього” (Одеса, 2003), конференціях молодих вчених ХМАПО (Харків,
2002, 2003), міжвузівській конференції молодих вчених “Медицина третього
тисячоліття” (Харків, 2004), VII Міжнародній науково-практичній
конференції “Наука і освіта ’2004” (Дніпропетровськ, 2004), ІІІ
Міжнародній науково-практичній конференції “Динаміка наукових досліджень
’2004” (Дніпропетровськ, 2004).

Обговорення матеріалів роботи відбулося на спільному засіданні кафедр
акушерства та гінекології №1, перинатології та гінекології ХМАПО 1 липня
2004 року.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 19 друкованих праць, 7 з
яких у спеціалізованих журналах, зареєстрованих ВАК України. Серед
публікацій 1 патент, 11 тез доповідей, представлених на конгресах та
конференціях.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 149
сторінках друкованого тексту та складається зі вступу, огляду
літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу отриманих даних та їх
узагальнення, висновків, практичних рекомендацій. Список використаної
літератури включає 352 літературних джерела (211 українських та
російських, 141 зарубіжних). Робота ілюстрована 18 рисунками, 42
таблицями, (обсяг 39 сторінок).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань було
обстежено 226 вагітних жінок. У всіх вагітних була виключена наявність
маніфестованої бактеріальної інфекції та захворювань TORCH-комплексу, а
також екстрагенітальних захворювань, які могли б впливати на стан
фетоплацентарного комплексу. До контрольної групи війшли 32 вагітні у
віці 25,3(2,2 років, серопозитивні за анти-ЦМВ та анти-ВПГ1/2 IgG, без
лабораторних ознак активної герпесвірусної інфекції. Групу вагітних з
ЦМВІ складали 97 жінок у віці 26,1(4,3 років. У структурі гінекологічних
захворювань домінували ерозія шийки матки (у 32,99%), хронічні запалення
придатків (у 19,59%). Аналіз репродуктивної функції в повторновагітних
показав досить високий відсоток ускладнень попередніх вагітностей
(мимовільні викидні у І та ІІ триместрах у 23,91% жінок, завмерла
вагітність – у 4,35%). Групу вагітних з ГІ склали 97 жінок у віці
25,2(4,1 років. Серед гінекологічних захворювань переважали ерозія шийки
матки (40,20%), аднексит (20,62%), кольпіт (11,34%). У репродуктивному
анамнезі в повторновагітних відзначалися мимовільні викидні (у 30,30%
жінок), завмерла вагітність (у 6,06% обстежених). Вагітні з ЦМВІ були
розподілені на три групи. Групу Іа складали 33 жінки, яким противірусна
терапія не проводилася. Пацієнтки групи Іб (n=32) з 28 тижнів гестації
отримували рекомбінантний (2b інтерферон (віферон). Жінкам групи Ів
(n=32) з 16 тижнів вагітності призначався препарат –3 ПНЖК епадол, з 28
тижнів – віферон. За тим же принципом на три групи (ІІа, ІІб та ІІв)
були розподілені вагітні з ГІ.

Імуноферментні дослідження виконані на обладнанні “Sanofi Diagnostics
Pasteur” (Франція) з використанням діагностичних систем ЗАО
“Вектор-Бест” (Новосибірськ, Росія): Векто ЦМВ-IgM-стрип, Векто
ЦМВ-IgG-стрип, Векто ВПГ-IgM-стрип, Векто ВПГ-IgG-стрип. ПЛР-дослідження
проводилися на ампліфікаторі фірми “Gene Amp PCR System 2400” фірми
“Perkin Emler” (США) та лабораторном ПЛР-комплексі фірми “Биоком”
(Росія). Для постановки реакції ПЛР використовувалися тест-системи для
ампліфікації фрагменту ДНК ЦМВ та ВПГ фірми
“АмплиСенс-200-CMV-500/800-ВКО” та “АмплиСенс-200-HSV-430” (НДІ
епідеміології, Москва, Росія). Цитологічний метод індикації
клітин-цитомегалів проведений за удосконаленою методикою (патент на
винахід №65390А) (О.В. Грищенко та співавт., 2004). Ультразвукове
дослідження (ехографічне та допплерометричне) проведено за
загальноприйнятою методикою (В.В. Митьков, М.В. Медведев, 1996) на
апараті “Esaote S.p.A. AU4 IDEA” (Італія). Плодово-плацентарний
кровоплин оцінювався за показниками судинного опору в артеріях пуповини
(АП), для чого визначалися систоло-діастолічне співвідношення (СДС),
індекс резистентності (ІР), пульсаційний індекс (ПІ). Про плодовий
кровоплин судили за показниками судинной резистентності у
середньо-мозковій артерії плода (СМА) згідно рекомендацій М.А. Агеевой
(2000). Обчислювався церебро-плацентарний коефіцієнт (ЦПК) як
співвідношення ПІ СМА до ПІ АП. Морфологічне та гістологічне дослідження
послідів проводилося щодо рекомендацій В.А. Цинзерлинга,
В.Ф. Мельниковой (2002). Для імуногістохімічного дослідження колагенів
застосовувався непрямий метод Кунса за методикою Brosman з використанням
моноклональних антитіл фірми “Novocastra Laboratories Ltd”, “IMTEK Ltd”
(Росія).

Статистична обробка результатів проводилася з використанням
інструментальних програмних засобів табличного редактора Excel та
системи NCSS-97, які забезпечували весь арсенал статистичної обробки,
зокрема методи кластерного аналізу, обчислення точкових та інтегральних
оцінок, в тому числі, точного методу Фішера та критерію Ст’юдента.

Результати дослідження та їх обговорення. Результати обстеження 97
вагітних з ЦМВІ показали, що чітких даних, які могли б дозволити
підозрювати цю вірусну інфекцію, немає. Лише у 18,75% обстежених під час
вагітності відзначалася грипоподібна симптоматика. У зв’язку із тим, що
повноцінні скринінгові дослідження, які включають ІФА- та
ПЛР-діагностику, у реальних умовах для всіх жінок маловірогідні, у
роботі був застосований удосконалений метод цитологічної діагностики
ЦМВ. З метою накопичення достатньої кількості злущеного епітелію піхви
та цервікального каналу вагітним на 8–10 годин інтравагінально вводилися
стерильні тампони з подальшим проведенням цитологічного аналізу. Такий
метод забору матеріалу дозволив підвищити діагностичну цінність
цитологічного аналізу у 2,3 рази. У 17,5% жінок при першому
лабораторному обстеженні був виявлений анти-ЦМВ IgM, що розцінювалося як
ознака активної ЦМВІ. У той же час відсутність IgM у жінок з іншими
маркерами ЦМВІ не могла спростовувати наявності активної інфекції. Щодо
детекції ДНК ЦМВ, то в нашому дослідженні наявність позитивної ПЛР була
документована в 61,9% жінок. Клітини “совине око” були виявлені у 59,8%
жінок. Тільки при проведенні не менше 3 методів індикації ЦМВ можна було
з достатньою впевненістю говорити про присутність активної форми ЦМВІ у
вагітних.

Достатню діагностичну цінність мало визначення титру анти-ВПГ1/2 IgG.
Так, у 19 вагітних титр анти-ВПГ1/2 IgG перевищував контрольні величини
приблизно у 9 разів. Водночас, у обстежених нами вагітних активний
герпес характеризувався не тільки високим, але й низьким вмістом
анти-ВПГ1/2 IgG. Протягом вагітності анти-ВПГ1/2 IgM був виявлений у
26,8% обстежених. При герпетичній материнській інфекції найбільш
специфічною та інформативною була детекція ДНК ВПГ1/2, яка проводилася в
сироватці крові та слизу цервікального каналу й дозволила при обстеженні
виявити генетичний матеріал ВПГ у біосубстратах в 61,9% та 67,0%
відповідно, причому у 26,0% жінок виділення ДНК ВПГ1/2 із цервікального
каналу та у 17,5% обстежених – з крові було єдиним маркером активної ГІ.

При відсутності противірусної терапії герпесвірусні інфекції значно
погіршували перебіг гестаційного процесу, і більшою мірою це стосувалося
ЦМВІ. Найчастіше перебіг вагітності в групах Іа та ІІа ускладнювався
загрозою переривання протягом І (24,24% та 27,27% відповідно) і ІІ
триместрів (42,42% та 39,39% відповідно), передчасних пологів (в чверті
вагітних у кожній групі). Наявність герпесвірусних інфекцій
супроводжувалася фетоплацентарною недостатністю в 78,79% вагітних групи
Іа та 66,67% групи ІІа. Характерним був синдром затримки
внутрішньоутробного розвитку плода (ЗВУР). Так, при ЦМВІ він відзначався
в 27,27%, при ГІ – у 24,24% випадків, що статистично значимо (pТаблиця 1 Основні ультразвукові параметри фетоплацентарного комплексу в групах обстежених вагітних з герпесвірусними інфекціями Групи вагітних Контроль (n=32) 1 (3,13%) – – 3 (9,38%) – 5 (15,63%) – 2 (6,25%) – – 2 (6,25%) 4 (12,50%) 1 (3,13%) 1 (3,13%) – – – Група вагітних з ГІ (n=97) IIв (n=32) 1 (3,13%) – – 11 (34,38%) 1 (3,13%) 6 (18,75%) 1 (3,13%) 4 (12,50%) 1 (3,13%) – 4 (12,50%) 4 (12,50%) 1 (3,13%) 2 (6,25%) – – – IIб (n=32) 2 (6,25%) – – 14 (43,75%) 1 (3,13%) 8 (25,00%) 3 (9,38%) 8 (25,00%) 3 (9,38%) 2 (6,25%) 6 (18,75%) 6 (18,75%) 3 (9,38%) 3 (9,38%) – – – IIа (n=33) 6 (18,18%) 2 (6,06%) – 18 (54,54%) 3 (9,09%) 9 (27,27%) 3 (9,09%) 10 (3,30%) 6 (18,18%) 2 (6,06%) 9 (27,27%) 7 (21,21%) 3 (9,09%) 10 (30,30%) 3 (9,09%) – 1 (3,03%) Група вагітних з ЦМВІ (n=97) Iв (n=32) 5 (15,63%) – – 10 (31,25%) – 7 (21,88%) 2 (6,25%) 8 (25,00%) 2 (6,25%) 5 (15,63%) 1 (3,13%) 5 (15,63%) 1 (3,13%) 3 (12,12%) – – – Iб (n=32) 5 (15,63%) 1 (3,13%) – 15 (46,88%) 2 (6,25%) 9 (28,13%) 5 (15,63%) 9 (28,13%) 5 (15,63%) 7 (21,88%) 3 (9,38%) 6 (18,75%) 4 (12,50%) 7 (21,88%) 1 (3,03%) – – Iа (n=33) 6 (18,18%) 2 (6,06%) 1 (3,03%) 17 (51,51%) 3 (9,09%) 8 (24,24%) 5 (15,15%) 10 (30,30%) 7 (21,21%) 8 (24,24%) 2 (9,09%) 9 (27,27%) 4 (12,12%) 8 (24,24%) 6 (18,18%) 1 (3,03%) – Показники ЗВУР І ст. ЗВУР ІІ ст Звур ІІІ ст. Передчасне визрівання плаценти Уповільнене визрівання плаценти Розширення МВП Тромбоз МВП Гіперплазія плаценти Гіпоплазія плаценти Багатоводдя Маловоддя Кальциноз плаценти Крововиливи в плаценту Порушення ППК Порушення ППК та ПК Вторинна нормалізація ПК Порушення ПК 32–33 тижні вагітності складала 27,27%, причому в 5 жінок із 9 підвищення судинної резистентності в АП супроводжувалося централізацією кровообігу плода. Більш інформативним показником у нашому дослідженні виявився ЦПК. Якщо його значення були менше одиниці, це свідчило про критичну або близьку до критичної плацентарну судинну недостатність, що вимагало вирішення про термінове родорозрішення. Допплерометричний контроль ППК та ПК, здійснений в 37–38 тижнів, дозволив виявити порушення ППК у 6 жінок, з них централізація кровообігу плода спостерігалася у 1 вагітної та “вторинна нормалізація” – в одному випадку. Якщо ізольоване порушення ППК, як правило, відповідало наявності ЗВУР І ступеню, то ознаки централізації кровообігу плода свідчили про важке ураження ЦНС або спостерігалися при ЗВУР ІІ та ІІІ ступенів. При ГІ порушення ППК та ПК були менш виражені, ніж при ЦМВІ, однак у 2 вагітних даної групи виявлене в 32–33 тижні гестації зниження ЦПК у 1,6–2 рази в порівнянні з контролем разом з іншими порушеннями послужило показанням до термінового родорозрішення. У цілому в групі в динаміці спостереження зростання судинної резистентності в АП було зафіксовано в 13 жінок, із централізацією кровообігу плода – у 3 вагітних. Більш помітні зміни ППК при ЦМВІ можна пояснити з позиції виявлених патоморфологічних змін посліду. Це, перш за все, проявлялося в ураженні ворсинчастого хоріону, яке полягало в редукції судинної сітки з перевагою безсудинних чи слабо васкуляризованих ворсин, у змінах ендотеліоцитів як дистрофічного, так і запального характеру, у замуровуванні ворсин фібриноїдом, наявністю тромбозів. У таких плацентах число мікропатій збільшувалося в порівнянні з контролем майже в 2,5 раза (p:|???? , . 0 2 4 ??????4   c ¤ ???? ??????????? ?????????$?? ? ¤ I ???????? Ff Ff“ , ? ? O !тного рівня, як при ЦМВІ. Однак наявність материнського та плодового фібриноїду, дисоційований розвиток хоріону, редукція судинного русла, виражені ознаки запалення значно знижували плодово-плацентарний кровоплин, що підтверджувалося допплерометричними дослідженнями. Підсумком знайдених патологічних змін ФПК при материнській ЦМВІ та ГІ можна було вважати народження значної кількості дітей з різноманітними соматичними та функційними порушеннями (табл. 2). Особливо це стосувалося дітей, народжених матерями з ЦМВІ. Так, ознаки уродженої ЦМВІ були зареєстровані в 4 дітей, тоді як уродженої ГІ – у 2 новонароджених, а стан багатьох малюків характеризувався сполученням 2–4 патологічних синдромів, які могли бути обумовленими більш значимими змінами в посліді при ЦМВІ за рахунок опосередкованої дії вірусів, що приводило до розвитку хронічної плацентарної недостатності в стадії субкомпенсації чи Таблиця 2 Основні характеристики стану новонароджених обстежених матерів у групах ЦМВІ та ГІ Групи новонароджених Контроль (n=32) 28 (87,50%) 24 (75,00%) 7 (21,88%) 1 (3,13%) – – – – – – – – – – – 2 (6,06%) Новонароджені від матерів з ГІ (n=97) IIв (n=32) 24 (75%) 20 (62,50%) 12 (37,50%) – 3 (9,38%) – – 1 (3,13%) – – – – – – – 1 (3,13%) IIб (n=32) 21 (65,63%) 19 (59,38%) 12 (37,50%) 1 (3,13%) 1 (3,13%) 1 (3,13%) – 3 (9,38%) 1 (3,13%) – 1 (3,13%) – – – – 3 (9,38%) IIа (n=33) 10 (30,30%) 10 (30,30%) 20 (60,60%) 3 (9,09%) 2 (6,06%) 5 (15,15%) 2 (6,06%) 13 (39,39%) 2 (6,06%) 5 (15,15%) 2 (6,06%) 1 (3,03%) 2 (6,06%) 2 (6,06%) 1 (3,03%) 4 (12,12%) Новонароджені від матерів з ЦМВІ (n=97) Iв (n=32) 17 (53,13%) 24 (75,00%) 7 (21,88%) – 9 (28,13%) – – 4 (12,50%) – – – – – – – 3 (9,38%) Iб (n=32) 13 (40,63%) 18 (56,26%) 14 (43,75%) 1 (3,13%) 7 (21,88%) – 1 (3,13%) 7 (21,88%) 1 (3,13%) 1 (3,13%) – 1 (3,13%) – – – 2 (6,25%) Iа (n=33) 5 (15,15%) 10 (30,30%) 19 (57,57%) 4 (12,12%) 7 (21,21%) 7 (21,21%) 2 (6,06%) 14 (42,42%) 5 (15,15%) 4 (12,21%) 5 (15,15%) 5 (15,15%) 1 (3,03%) 1 (3,03%) 1 (3,03%) 3 (9,09%) Показники Здорові Апгар 8-9 балів Апгар 6-7 балів Апгар 5 та менш балів Кон’югаційна жовтяниця Недоношеність І ст. Недоношеність ІІ ст. Пренатальне ІГУ ЦНС Перинатальне ІГУ ЦНС Вутрішньоутробна пневмонія Набряк мозку Пневмопатія ВШК Менінгоенцефаліт Кісти головного мозку Синдром ЛДП декомпенсації. Отримані дані про стан ФПК при ЦМВІ та ГІ, ускладнений характер перебігу вагітності, наявність у групах обстежених дітей з уродженими вірусними герпесвірусними інфекціями настійно потребує проведення противірусної терапії. Наш вибір зупинився на рекомбінантному (2b інтерфероні – віфероні та препараті ?–3 ПНЖК – епадолі. При ЦМВІ та ГІ у вагітних ?–3 ПНЖК були використані вперше. Віферон призначався за загальноприйнятою схемою, починаючи з 28 тижнів вагітності. Терапію епадолом починали з 16 тижнів вагітності. Препарат призначався по 1г 4 рази на добу протягом 4 тижнів з перервою в прийомі 4 тижні. Прийом епадолу припинявся за 4 тижні до передбачуваних пологів з урахуванням його післядії. Монотерапія віфероном була більш ефективною при ГІ, ніж при ЦМВІ. Це ствердження базується на підставі більш сприятливого перебігу гестаційного процесу, значної позитивної зміни структури захворюваності новонароджених, а також відсутності випадків внутрішньоутробного інфікування. Усупереч відомостям про приблизно рівну ефективність віферону при герпесвірусних інфекціях, у групі з материнською ЦМВІ ми відмітили факт внутрішньоутробного інфікування в одного новонародженого та значно менший, ніж при ГІ, відсоток народження здорових дітей. Дану різницю в ефективності віферону можна пояснити слабким інтерфероноутворенням, притаманним ЦМВІ. Але клінічні спостереження, підтверджені позитивною динамікою лабораторних показників активності ЦМВІ, і, особливо, ГІ, а також відносна нормалізація показників ППК, ПК та ультразвукових параметрів, дозволяють зробити висновок про достатній позитивний ефект монотерапії рекомбінантним (2b інтерфероном при материнській ГІ та, у меншій мірі – ЦМВІ. Включення до терапії препарату ?–3 ПНЖК епадолу з 16 тижнів гестації приводило до покращення перебігу вагітності. Це виражалося в зниженні частоти загрози переривання вагітності в ІІ триместрі (в 1,3 рази у групі ЦМВІ, в 2,5 рази – у групі ГІ), загрози передчасних пологів у ІІІ триместрі (у 2,6 рази в кожній групі, p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020