АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ
ім. проф. О.С. Коломійченка
ЛИЩЕНКО ДМИТРО ВОЛОДИМИРОВИЧ
УДК 616.283.7-0089.879-02:616.833.18-006.385]-07
Удосконалення діагностики та хірургічного лікування акустичної невриноми
у хворих з односторонньою сенсоневральною приглухуватістю
(14.01.19-оториноларингологія)
Автореферат дисертації
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2004
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Березнюк Володимир Васильович,
Дніпропетровська державна медична академія, завідувач кафедри
оториноларингології
Офіційні опоненти:
Заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор
Шидловська Тамара Василівна, інститут отоларингології
ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України, завідувач лабораторії
професійних порушень голосу і слуху.
Доктор медичних наук, Яшан Олександр Іванович, Тернопільська державна
медична академія ім. І.Я. Горбачевського, професор кафедри
оториноларингології
Провідна установа:
Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця, кафедра
оториноларингології, МОЗ України, м. Київ
Захист дисертації відбудеться 17.12. 2004 р. о 12 годині
на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 в інституті
отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України за адресою:
03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці інституту отоларингології
ім. проф. О.С.Коломійченка АМН України за адресою:
03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3
Автореферат розісланий 15.11.2004 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, А.І.
Розкладка
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми дослідження.
До питань діагностики і хірургічного лікування невриноми VIII нерва у
отіатрів зберігається інтерес і в даний час, незважаючи на сторічний
досвід вивчення даної проблеми. Це обумовлено розвитком новітніх
технологій в діагностиці, що дозволило, в свою чергу, виявляти більшу
кількість хворих з невриномою слухового нерва, хоча рівень діагностики
на ранній отіатричній стадії розвитку захворювання продовжує залишатись
досить низьким (Э.И.Злотник и соавт., 1970; А.Н.Коновалов и соавт.,
1982.; Г.С.Тиглиев и соавт., 1984; В.А.Хилько и соавт., 1982;
А.А.Горохов и соавт., 1989; У.Б.Махмудов, 1983).
Серед сучасних методів діагностики найбільш інформативним є
магнітно-резонансна томографія, яка дозволяє виявити пухлину на ранній
стадії захворювання, коли неврологічна симптоматика ще відсутня (Д.І.
Заболотний і співавт., 2000, 2001; О.М. Борисенко і співавт., 2002).
Проте на сьогоднішній день немає чіткого алгоритму діагностики, який би
допоміг запідозрити початковий розвиток невриноми на отіатричній стадії
і вирішити питання про доцільність направлення пацієнта на МРТ,
враховуючи, що проведення магнітно-резонансної томографії неможливо
виконати всім хворим з сенсоневральною приглухуватістю.
Незважаючи на різноманіття хірургічних доступів для видалення акустичної
невриноми, на сьогоднішній день питання оптимального доступу при
пухлинах різних розмірів залишається дискусійним (А.П.Ромаданов і
співавт., 1970;, А.Ф.Смеянович, 1981; И.А.Никитин и соавт., 1986;
R.K.Jackler, et al., 1995., W.B.Cormley, et al., 1997). Крім того, при
малих розмірах новоутворення метою хірургічного втручання є не тільки
збереження життя хворого, але й найменш травматичне видалення пухлини,
тобто можливість збереження слуху і функції лицьового нерва на стороні
ураження (Ю.О.Сушко і співавт., 2001; А.Н.Коновалов и соавт., 1982;
W.B.Cormley et al., 1997; V. Colletti, et al., 1999).
Важливою проблемою в хірургії невриноми слухового нерва є
післяопераційні ускладнення, а саме лікворея після транслабіринтного
видалення пухлини. Традиційний метод профілактики ліквореї – люмбальний
дренаж, має ряд істотних недоліків і потребує пошуку більш ефективних
методик.
Рідко враховуються індивідуальні особливості будови черепа хворого і,
зокрема, кісткових структур, утворюючих межі операційної рани. Роботи,
що аналізують ці особливості, досить малочислені (А.А.Горохов и соавт.,
1977; 1989). Саме тому дослідження розміщення анатомічних утворень
скроневої кістки відносно внутрішнього слухового проходу представляють
науковий і практичний інтерес.
Таким чином, незважаючи на величезний досвід, накопичений вітчизняними і
зарубіжними хірургами, деякі питання діагностики неврином VIII нерва,
хірургічної тактики і профілактики післяопераційних ускладнень
залишаються невирішеними і потребують подальшої розробки.
Зв’язок роботи з основними планами наукових робіт Дніпропетровської
медичної академії.
Тема дисертації є фрагментом комплексної наукової теми кафедри
оториноларингології „Розробка нових медичних технологій в діагностиці,
лікуванні і профілактиці патології верхніх дихальних шляхів і органа
слуху”, (державний реєстраційний номер 0199V003630).
Мета і задачі дослідження.
Підвищення ефективності діагностики та хірургічного лікування хворих
невриномою слухового нерва на основі вивчення топографічної анатомії
скроневої кістки стосовно транслабіринтного та ретросигмоїдного доступу,
а також аналізу електрофізіологічних і електроакустичних показників.
Для досягнення поставленої мети сформульовані наступні задачі:
Вивчити поширеність невриноми слухового нерва у хворих з прогресуючою
односторонньою сенсоневральною приглухуватістю.
Визначити достовірність електрофізіологічних та електроакустичних
методів дослідження та об’єктивні критерії КСВП при діагностиці
невриноми слухового нерва на ранній стадії розвитку і показання до МРТ.
Удосконалити транслабіринтний спосіб хірургічного лікування невриноми
VIIІ н. для профілактики післяопераційних ускладнень.
Вивчити особливості топографічної анатомії скроневої кістки стосовно
транслабіринтного і ретросигмоїдного доступів.
Провести порівняльну оцінку результатів різних способів хірургічного
втручання при видаленні невриноми слухового нерва і визначити показання
до транслабіринтного і ретросигмоїдного доступів.
Наукова новизна отриманих результатів.
Вперше вивчені топографо-анатомічні характеристики піраміди скроневої
кістки і прилеглих до неї структур, врахування яких допомагає уникнути
пошкодження важливих анатомічних утворень при виконанні
транслабіринтного і ретросигмоїдного доступів і забезпечити максимальний
доступ до пухлини. Визначені анатомічні орієнтири, які дозволяють
дренувати післяопераційну порожнину у області внутрішнього слухового
проходу найбезпечніші для оточуючих анатомічних утворень.
Вдосконалено транслабіринтний спосіб видалення невриноми слухового
нерва, що дозволило зменшити кількість ускладнень в ранньому
післяопераційному періоді.
Показано, що транслабіринтний доступ до мостомозочкового кута при
великих (>2,5 см) невриномах слухового нерва дозволяє зменшити
травмування лицьового нерва на 25,3%, розвиток мозочкової атаксії на
34,3% в порівнянні з ретросигмоїним.
Встановлено, що найбільш ефективними дослідженнями для ранньої
діагностики невриноми VIII нерва серед електрофізіологічних та
електроакустичних методів є комбінація реєстрації КСВП, акустичного
рефлексу внутрішньовушних м’язів і калоричної проби.
Визначені об’єктивні електрофізіологічні показники, зокрема, величини
латентностей III (3,89±0,03мс) і V (5,87±0,06мс) хвиль КСВП, які можуть
бути використаніи для ранньої діагностики невриноми слухового нерва.
Вивчена поширеність невриноми слухового нерва серед хворих з
прогресуючою односторонньою сенсоневральною приглухуватістю, яка склала
69 (21,6%) випадків на 320 обстежених пацієнтів.
Наукова новизна роботи підтверджена деклараційним патентом України.
Практичне значення отриманих результатів.
Застосування комплексу найбільш чутливих методів діагностики, таких як
дослідження акустичного рефлексу внутрішньовушних м’язів, КСВП,
калоричної проби, дозволяє збільшити кількість виявлених неврином
слухового нерва на ранніх стадіях захворювання. Застосування
вдосконаленого транслабіринтного доступу дає можливість зменшити
кількість ускладнень у ранньому післяопераційному періоді після
видалення невриноми слухового нерва. Одержані дані про
топографо-анатомічні характеристики піраміди скроневої кістки і
прилеглих до неї структур допомагають хірургу уникнути пошкодження
важливих анатомічних утворень при виконанні операції траслабіринтним і
ретросигмоїдним доступами і забезпечити максимальний доступ до пухлини.
Розроблено і впроваджено в отоларингологічну практику алгоритм
обстеження хворих з сенсоневральною односторонньою приглухуватістю, який
дозволяє з великою вірогідністю запідозрити невриному слухового нерва та
направити хворого на МРТ.
Особиста участь автора.
В процесі виконання роботи автор самостійно відібрав і проаналізував
літературні дані, сформулював і запропонував мету роботи і її завдання.
Автор визначив найбільш інформативні електрофізіологічні та
електроакустичні методи обстеження для виявлення невриноми слухового
нерва і обґрунтував необхідність їх застосування. Самостійно виконав 29
хірургічних втручань при невриномі VIII нерва, удосконалив
транслабіринтний доступ до мостомозочкового кута для видалення невриноми
слухового нерва, який дозволив зменшити кількість ускладнень в ранньому
післяопераційному періоді. Зібрав і проаналізував фактичний матеріал,
сформулював основні положення і висновки роботи.
Апробація результатів дисертації.
Основні положення дисертації оприлюднені на засіданні товариств
оториноларингологів м. Дніпропетровська і Дніпропетровської області
(1999, 2002, 2003), на II з’їзді нейрохірургів України (Одеса 1998) на
щорічній традиційній весняній конференції Українського наукового
медичного товариства оториноларингологів (Ужгород 1999), на щорічній
традиційній весняній конференції Українського медичного наукового
товариства оториноларингологів (Київ 2000), на щорічній традиційній
осінній конференції Українського наукового медичного товариства
оториноларингологів (Луганськ 2002), на щорічній традиційній осінній
конференції Українського наукового медичного товариства
оториноларингологів (Донецьк 2003).
Публікації.
За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових праць, з них 10 – в
реєстрових науково-медичних виданнях ВАК України, отримано 1
деклараційний патент України на винахід.
Структура і обсяг роботи. Робота викладена на 136 сторінках друкованого
тексту та складається зі вступу, огляду літератури, 3 розділів власних
досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків,
практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури.
Матеріали дисертації ілюстровані 39 таблицями і 19 рисунками. Список
використаної в роботі літератури містить 210 джерел, з яких 154 –
зарубіжних авторів.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ.
Для виявлення хворих з невриномою слухового нерва було обстежено 320
пацієнтів з прогресуючою односторонньою сенсоневральною приглухуватістю,
які представляють групу ризику по даному захворюванню. Серед обстежених
хворих чоловіків було – 120 (37,5%), жінок – 200 (62,5%). Вік пацієнтів
коливався від 14 до 69 років. При обстеженні хворих з односторонньою
приглухуватістю досліджувались слухова і вестибулярна функції,
оцінювались неврологічні розлади. Для статистичного аналізу одержаних
результатів обстеження нами також було обстежено 15 практично здорових
людей з нормальним слухом у віці від 21 до 45 років.
Для встановлення діагнозу разом із загальноклінічним (по органах і
системах) обстеженням всі хворі піддавались цілеспрямованому
оториноларингологічному обстеженню. Воно включало: отомікроскопію;
передню і задню риноскопію; дослідження функції слухової труби;
ендоскопію носа, носоглотки, рентгенографію приносових пазух (при
необхідності). До групи дослідження не входили хворі, у яких були
патологічні зміни середнього вуха. Аудіологічне дослідження включало
визначення сприйняття шепітної, розмовної мови, камертональні тести,
тональну порогову, надпорогову і мовну аудіометрію, акустичну
імпедансометрію, а також реєстрацію коротколатентних слухових викликаних
потенціалів (КСВП). Оцінка вестибулярної функції полягала в реєстрації
статичної рівноваги за допомогою кефалографії, динамічної рівноваги за
допомогою “крокуючого” тесту Fukuda, вивчення флангової ходи, а також у
визначенні амплітуди і характеру спонтанного, постобертального і
калоричного ністагму. Для визначення функції лицьового нерва
досліджувався акустичний рефлекс, тест Ширмера.
Всім 320 хворим проводилось магнітнорезонансне дослідження яким у 69
(21,6%) пацієнтів було виявлено невриному слухового нерва. З метою
вибору оптимального хірургічного доступу у хворих з встановленою
невриномою проведена рентгенографія скроневих кісток в укладці за
Мюллером.
За даними Л.Р. Зенкова та М.А. Ронкіна (1992), метод КСВП дозволяє
виявити ранні зміни функції стовбуру мозку, коли ще відсутні грубі
деструктивні зміни в нервовій системі. При аналізі даних КВСП
досліджувались латентні періоди 1, 3 і 5 хвиль на стороні пухлини і на
протилежному боці при іпсілатеральному дослідженні Для достовірності
результатів були обстежені 14 здорових людей з нормальним слухом. За
нашими даними, у хворих на акустичну невриному відмічалось збільшення
латентного періоду 3 і 5 хвиль КСВП на 0,2мс і більше на стороні
пухлини. Середньостатистичні значення латентних періодів у них для 3
хвилі був 3,89±0,03мс, для 5 хвилі – 5,87±0,06мс, що достовірно (Р>~?j
gd©-I
`„?a$
D
F
H
J
L
N
P
h
–
?
@h
eUeUeUeUeIIIIIIIIIIAA????
h
j
H J @ † ? ? O U Ue TH th 8 ? ooaaaaooooooooooooooooooo
???
?N?ocoUUUUII»»»»?»»»»
@ного простору в області внутрішнього слухового проходу за розробленим
нами методом – 17 (27,9%) пацієнтів. Другу групу склали 12 (19,7%)
хворих з розмірами пухлини, що також перевищують 2,5см, яким виконано
транслабіринтний доступ з установкою традиційного лікворного дренажу в
спиномозковому каналі. В третій групі – 18 (29,5%) пацієнтів з розміром
пухлини до 2,5 см – виконаний ретросигмоїдний доступ, і до четвертої
групи увійшли 14 (23,0%) хворих з розміром пухлинного вузла більше 2,5
см, які оперовані із застосуванням ретросигмоїдного доступу.
Порівняльну клінічну оцінку стану оперованих хворих ми проводили в
період знаходження в стаціонарі на 1, 7, 14 добу після операції. Цей
період на думку ряду авторів (Meyerson LR et all 1996), а також за
нашими власними спостереженнями, є критичним відносно розвитку ранніх
післяопераційних ускладнень. Серед них переважають: кровотеча в
післяопераційній порожнині, підвищення внутрішньочерепного тиску,
лікворея. Для оцінки стану хворого ми вивчали наступні критерії: рівень
свідомості хворого; температуру тіла; ступінь мозочкової атаксії;
функцію лицьового нерва; функцію слухового нерва (після ретросигмоїдного
доступу); стан післяопераційної рани; характер виділень по лікворному
дренажу, його кількість, забарвлення.
Використання дренажу за розробленим нами способом виявилось ефективнішим
для діагностування післяопераційної кровотечі у порівнянні з традиційним
люмбальним. Своєчасна діагностика ускладнення дозволяє відразу за
допомогою медикаментозної або хірургічної корекції попередити його
подальший розвиток. При порівнянні рівня свідомості оперованих хворих
транслабіринтним доступом за шкалою коматозних станів Глазго (Glasgow
coma scale, DJennett, J.Teasdale, 1974), показники були кращими в групі,
де застосовувався вдосконалений транслабіринтний доступ. На 7-й день
після операції свідомість всіх пацієнтів 1-ї групи була ясною, в другій
групі – тільки в 9(75,0%) хворих був такий показник.
При порівнянні результатів лікування хворих з акустичною невриномою
великих розмірів виявилось що застосування транслабіринтного доступу
дозволило зменшити травму мозочка і лицьового нерва. Порушення статичної
функції виявлялось в 58,6% випадків, а лицьовий нерв був збереженим у
89,6% хворих. Після ретросигмоїдного доступу при видаленні великих
пухлинних вузлів порушення статичної функції різного ступеня вираженості
спостерігалися у 92,9% хворих, а цілісність лицьового нерва була
збережена у 64,3% пацієнтів.
ВИСНОВКИ:
Серед 320 хворих з односторонньою сенсо-невральною приглухуватістю у
21,6% випадків виявлена акустична невринома, в тому числі у 2,8% – рання
її форма. Пацієнти з односторонньою сенсоневральною приглухуватістю
представляють групу ризику по наявності невриноми слухового нерва.
Найбільш інформативними електроакустичними і електрофізіологічними
методами виявлення акустичної невриноми є дослідження КСВП (чутливість –
79,7%), калорична (78,3%) і обертальна проби (69,6%), реєстрація
акустичного рефлексу (59,4%).
Визначені об’єктивні критерії за даними електрофізіологічних методів –
значення латентних періодів піків III (3,89±0,03мс), і V (5,87±0,06мс)
хвилі КСВП, які дозволяють з великою вірогідністю діагностувати
невриному слухового нерва.
Показанням до МРТ є наявність позитивного результату на нев-риному
слухового нерва за даними хоч би одного з електрофізіологічних методів
дослідження.
Вдосконалений метод дренування лікворного простору при транслабіринтному
доступі запобігає розвитку підвищеного внутрішньочерепного тиску,
сприяючого появі ліквореї. Він не вимагає додаткового хірургічного
втручання, пов’язаного з установкою люмбального дренажу, але забезпечує
можливість контролю за гемостазом в післяопераційній порожнині,
запобігає утворенню гематоми в ранньому післяопераційному періоді і цим
знижує кількість післяопераційних ускладнень на 16,7% в порівнянні з
контрольною групою.
Одержані дані топографічної анатомії нижнього і верхнього кам’янистого
синуса, загальної ніжки вертикального і сагітального півкруглого каналу,
внутрішньої сонної артерії, водопроводу присінку, водопроводу завитки,
які дозволяють при транслабіринтному і ретросигмоїдному доступах
уникнути небезпеки їх пошкодження.
Показанням для ретросигмоїдного доступу є невриноми слухового нерва
малих і середніх розмірів (2,5см) за відсутності слуху найдоцільніше
використовувати транслабіринтний доступ до мостомозочкового кута, який є
менш травматичним для мозочка. Він дозволяє зберегти лицьовий нерв у
внутрішньому слуховому проході в 89,6% випадків і попередити розвиток
мозочкової атаксії в 41,4%, в порівнянні з 64,3 і 7,1% випадків
відповідно при ретросигмоїдному доступі.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Для діагностики невриноми слухового нерва необхідно проводити обстеження
всіх хворих з односторонньою сенсоневральною приглухуватістю з
застосуванням діагностичного комплексу, який включає: КСВП, акустичну
імпедансометрію, калоричну і обертальну проби для виявлення невриноми
слухового нерва і доцільності направлення на МРТ мостомозочкового кута.
Доцільно застосовувати транслабіринтний доступ для видалення великих
пухлин (>2,5см) за відсутності слуху, ретросигмоїдний – при середніх
розмірах невриноми (
Підписано до друку 15.10.04. Формат 30х42/4.
Папір Captain. Ризографія. Умовн. друк. арк.. 1,0.
Обліково-видавн. арк. 1,0. Тираж 100 прим. Зам. №
Безкоштовно.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
