.

Сучасний підхід до діагностики та лікування атипової кондиломи шийки матки (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
136 2817
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

ЛЯНЕНКО Любов Олександрівна

УДК 618.146-002.181-039-08

Сучасний підхід до діагностики та лікування атипової кондиломи шийки
матки

14.01.01 — Акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ — 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Національному медичному університеті ім.
О.О. Богомольця МОЗ України.

Науковий керівник

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор
Венцківський Борис Михайлович, Національний медичний університет ім.
О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології
№ 1.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Сольський Яків Порфирійович, Інститут
педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (м. Київ), головний
науковий співпрацівник відділення ендокринної гінекології;

доктор медичних наук, професор Сенчук Анатолій Якович, медичний інститут
Української асоціації народної медицини (м. Київ), завідувач кафедри
акушерства та гінекології

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедра
акушерства і гінекології, МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться “_1_” квітня 2004 р. о 13.30 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному
університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України за адресою:01030, м. Київ,
бульвар Т. Шевченка, 17.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного
університету ім. О.О. Богомольця за адресою:03057, м. Київ,
вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий 27.02.2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради
Вітовський Я.М. 

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Нині в літературі широко дискутується питання щодо
клінічних і морфологічних проявів передраку і раку шийки матки (ШМ). Це
зумовлено не лише високою питомою вагою передраку та раку ШМ у структурі
гінекологічної захворюваності, а й надмірною складністю цієї проблеми
(И.М. Иванова, 1993; Е.Г. Новикова, 1997; С.И. Роговская, 1997;
П.С. Русакевич, 2000; T. Asato et al., 1994; F. Bosсh et al., 1995;
A. Hildesheim et al., 1998; B.C. Das et al., 2000). Тривалий час велика
увага дослідників приділялась вивченню ролі вірусу папіломи людини (ВПЛ)
у розвитку передраку та раку ШМ (Л.М. Ісакова, 1996; Г.Н. Минкин, 1998;
В.П. Лакатош, 2001; E. Daley, 1997; R. Smith et al., 2000). У 1996р.
спеціалісти Міжнародного агентства з вивчення раку ВООЗ дійшли висновку,
що як з біологічного, так і з епідеміологічного погляду існують
переконливі докази того, щоб вважати ВПЛ канцерогенними для людей. На
сьогодні існують дані, які науково підтверджують зв’язок ВПЛ типів 16,
18, 31, 33, 35, 54 з передраком і раком статевих органів (B. Steinberg,
1995; R. Smith et al., 2000 та ін.).

Провідне місце серед папіломавірусних уражень статевих органів жінок
посідає атипова кондилома ШМ. Це зумовлено тим, що вона найскладніша для
верифікації і безпосередньо стосується передраку та раку ШМ. У структурі
папіломавірусних уражень атиповій кондиломі ШМ належить 13,1—18,4 %
хворих (И. Карагёзов и др., 1989; Г.Н. Минкин, 1998). Актуальність теми
зумовлена тим, що озлоякіснення плоскої кондиломи з атипією до ступеня
інтраепітеліального раку у 4—10 % жінок відбувається протягом 2 років,
тоді як звичайної кондиломи без атипії — у 5 % упродовж 5 років
(Е.Г.Новикова,1997).

Проте, досі залишаються остаточно не вивченими механізми переходу
плоскої кондиломи в атипову, відсутні чіткі діагностичні критерії
визначення атипової кондиломи, недостатньо досліджено імунологічні
механізми її розвитку (A.N.Flander, 1995). Не вирішені питання тактики
ведення цих хворих, їх лікування та профілактики. Існуючі методи терапії
атипової кондиломи малоефективні, мають багато протипоказань.

Отже, вищенаведене яскраво свідчить про актуальність вибраної тематики
та необхідність проведення комплексу досліджень, присвячених цьому колу
питань.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана у відповідності з планом наукової роботи кафедри
акушерства та гінекології №1 Національного медичного університету ім.
О.О. Богомольця “Розробка і впровадження нових методів діагностики і
лікування запальних, передракових захворювань жіночих статевих органів”,
державна реєстрація №0198U003086.

Мета і завдання дослідження. Підвищити ефективність комплексного
лікування жінок, хворих на атипову кондилому, на підставі нових даних
стосовно механізмів розвитку захворювання та використання комбінації
противірусних препаратів, кріодеструкції та комплексу гідролаз.

Для виконання поставленої мети були визначені наступні завдання:

Оптимізувати діагностичні критерії кольпоцитоморфологічних методів
діагностики атипової кондиломи.

Дослідити судинні зміни слизової оболонки ШМ хворих на атипову кондилому
ШМ.

За допомогою молекулярно-біологічного методу вивчити специфічні
послідовності ДНК ВПЛ типів 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35 та вірусу простого
герпесу (ВПГ-2) в біоптатах атипової кондиломи ШМ.

Визначити стан факторів неспецифічної резистентності організму (система
інтерферону, клітини фагоцитарної системи, продукція фактору некрозу
пухлин –(ФНП) у разі атипової кондиломи ШМ.

Вивчити показники клітинної та гуморальної імунної відповіді, а також
цитокінового статусу організму хворої при атиповій кондиломі ШМ.

6. Розробити комплексний метод лікування атипової кондиломи ШМ шляхом
використання противірусного препарату “Герпевір”, кріодеструкції та
протеолітичних ферментів i оцінити його клінічну ефективність.

Об’єкт дослідження. Захворювання ШМ, індуковані ВПЛ.

Предмет дослідження. Предметом дослідження є 60 жінок, хворих на атипову
кондилому ШМ, та 40 здорових жінок, які склали контрольну групу.

Методи дослідження. У роботі використані клінічні, кольпофотографічний,
цитоморфологічний, молекулярно-біологічний, імунологічний та
статистичний методи дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. У дисертаційній роботі
представлено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання
по підвищенню ефективності діагностики та лікування атипової кондиломи
ШМ. За допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) підтверджено
високу інформативність та вірогідність трьох методів діагностики —
кольпоскопії, цитології та морфологічних досліджень — у виявленні
патогномонічних маркерів ПВІ у хворих на атипову кондилому ШМ.

Вперше вивчені кольпофотографічні та морфологічні особливості судинних і
тканинних змін слизової оболонки ШМ при атиповій кондиломі ШМ, які
свідчать про високу проліферативну активність епітелію, ураженого ВПЛ, і
вказують на високий ступінь ризику малігнізації процесу.

За результатами ПЛР підтверджено етіологічну причетність ВПЛ типів 16 і
18 до індукції атипової кондиломи та вперше встановлено наявність
подвійного інфікування ВПЛ і ВПГ-2.

Вперше вивчені зміни у системі імунітету хворих на атипову кондилому ШМ,
які характеризувались порушенням факторів неспецифічної резистентності
організму, показників клітинного та гуморального імунітету. Перебіг
атипової кондиломи ШМ супроводжувався зміною цитокінового профілю
організму: спостерігалось різке пригнічення (- та (-інтерферогенезу та
порушення продукції ФНП.

На підставі отриманих даних стосовно патогенезу атипової кондиломи ШМ
розроблено новий високоефективний спосіб лікування (Патент України №
№ 37769 А  від 15. 05. 2001.).

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано діагностичні
критерії визначення атипової кондиломи ШМ. Дані кольпоскопічних,
цитоморфологічних і молекулярно-біологічних досліджень, а також
наявність подвійного вірусного інфікування ВПЛ і ВПГ-2, обґрунтовують
необхідність віднесення атипової кондиломи ШМ до групи високого
онкогенного ризику.

Дані молекулярно-біологічних досліджень подвійного вірусного інфікування
хворих на атипову кондилому ШМ науково обґрунтовують необхідність
використання у комплексному лікуванні цього захворювання перед
кріодеструкцією та імунологічною терапією противірусної терапії
препаратом “Герпевір”.

Розроблено і рекомендовано для практичної охорони здоров’я новий спосіб
лікування атипової кондиломи ШМ. Науково обґрунтована потреба в
імунологічних корекціях під час її комплексного лікування.

Особистий внесок здобувача. Автором клінічно обстежені хворі, здійснена
кольпоскопічна діагностика, одержано цитологічний матеріал та біоптати
ШМ для морфологічного та молекулярно-біологічного досліджень. Здобувач
самостійно здійснював забір крові для імунологічних досліджень та
проводив новим способом лікування атипової кондиломи ШМ, статистично
обробив результати лікування. Провів аналіз одержаних результатів та
підготовив до друку 12 публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні результати роботи автор
доповів і вони були обговорені на науково-практичній конференції
“Актуальні питання уражень внутрішніх органів та зв’язок з наслідками
аварії на Чорнобильській АЕС. Особливості захворювань у працівників
річкового флоту” (Київ, 1999), на ІІ з’їзді онкологів країн СНД з участю
вчених США, Європи і Азії (Київ, 2000).

Дисертаційна робота апробована на міжкафедральній раді із проблеми
“Акушерство та гінекологія” Національного медичного університету ім.
О.О. Богомольця.

Публікації. Результати дисертаційного дослідження повністю відображені
в 12 наукових роботах, в т.ч. 9 статей опубліковано в фахових виданнях,
рекомендованих ВАК України, 2 – у збірниках конференцій, з’їздів,
отримано 1 патент України на винахід.

Структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 162 стор.
машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури,
матеріалів та методів, розділів власних досліджень, обговорення
результатів, висновків та практичних рекомендацій. Список використаних
джерел літератури налічує 25 вітчизняних та 196 закордонних робіт. Праця
ілюстрована таблицями, діаграмами, фотографіями. У зв’язку з науковою
необхідністю в роботі подано 2 кольорових фото для чіткого контрастного
зображення судинних змін при атиповій кондиломі ШМ.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених у
дисертаційній роботі мети та завдань нами було обстежено 60 жінок
(основна група), хворих на атипову кондилому ШМ, і 40 гінекологічно
здорових жінок, які склали контрольну групу. В залежності від способу
проведеного лікування основна група поділена на дві репрезентативні
групи. В І-шу групу увійшло 30 хворих жінок, яких було проліковано суто
кріохірургічним способом. В ІІ-гу групу увійшли 30 хворих жінок, яких
лікували комплексним методом. Його суть полягає в тому, що до проведення
кріодеструкції у піхву протягом 14 діб вставляли тампони з маззю
“Герпевір”. Курсова доза ацикловіру становила 750мг. Після
кріодеструкції упродовж 30 діб проводили імуностимулюючу терапію
протеолітичним ензимом (вобензим) – у дозі 3 таблетки тричі на добу.

З метою вивчення судинних змін ШМ in vivo застосовано
кольпофотографічний метод О. Koller (1963).

Цитологічні препарати оцінювали на основі визначення патогномонічного
комплексу ознак, обумовленого впливом ДНК-вмісних вірусів на клітину,
запропонованого Z. Koss (1987).

Для кінцевої верифікації діагнозу залучали морфологічний метод
діагностики. Типоспецифічні тканинні ознаки наявності ВПЛ у слизовій
оболонці ШМ досліджували за класичною схемою якісного оцінювання
препаратів, запропонованою A. Meisels et al. (1981), тобто виявляли
наявність акантозу, базальноклітинної гіперактивності, дискератозу,
гіпер- і паракератозу, а також двоядерних клітин, койлоцитів та
патологічних мітозів.

Типування папіломавірусів здійснено за допомогою ДНК-полімеразної
ланцюгової реакції із застосуванням типоспецифічних папіломавірусних
праймерів виробництва Центрального науково-дослідного Інституту
епідеміології МОЗ РФ (лабораторної діагностики Російського
науково-методичного центру “СПИД”).

Комплексне імунологічне обстеження хворих жінок із атиповою кондиломою
ШМ проводили у динаміці до лікування та через 3 міс після лікування.

Функціональну активність клітин фагоцитарної системи (моноцитів і
нейтрофілів периферійній крові) оцінювали з використанням загально
прийнятих методів дослідження киснезалежної бактерицидної та
поглинальної активності (М.П. Грачева, 1984; А.Н. Маянский, О.И. Пикуза,
1993; Н.Е. Вихоть и соавт., 1987; А.Ф. Модзолевський, Н.С. Дяченко,
Н.Я. Спивак, 1994). Концентрацію циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у
сироватці крові визначали методом преципітації у 3%-му розчині
поліетиленгліколю (Г. Фримель, 1987). Вміст імуноглобулінів класів G, A
та M у сироватці крові досліджували методом радіальної імунодифузії за
G.  Mancini et al. (1965,1970) з використанням моноспецифічних сироваток
проти імуноглобулінів людини (НДІ епідеміології та мікробіології, м.
Нижній Новгород, Росія). Стан системи ІФН оцінювали за показниками
ІФН-статусу організму: продукцією ІФН-( та ІФН-( in vitro клітинами
периферійної крові у відповідь на індукцію відповідно вірусом хвороби
Н’юкасла (ВХН) або фітогемагглютиніном (ФГА, “Sigma”) та за рівнем ІФН у
сироватці крові. Активність ІФН визначали за ступенем пригнічення
цитопатичної дії тест-вірусу (вірусу везикулярного стоматиту,
шт. Індіана) у культурі клітин фібробластів людини М-19. За титр ІФН
приймали величину, обернену розведенню проби, за якого спостерігали
50%-й захист клітин від цитопатичної дії тест-вірусу (Ф.І. Єршов и др.,
1996). Поверхневі структури Т- і В-лімфоцитів та їх окремих субпопуляцій
ідентифікували методом проточної цитофлюориметрії на приладі FACStarPlus
(“Becton Dickinson”, USA) з використанням набору моноклональних антитіл
серії Leu (“Becton Dickinson”, USA). У периферійній крові визначали
відносну та абсолютну кількість Т- (CD3+, CD4+, CD8+, CD3+DR+) та
В-клітин (CD19+, СD3-DR+).

Усі одержані цифрові дані опрацьовували із застосуванням сучасних
методів варіаційної статистики за допомогою пакету статистичних
комп’ютерних програм “STATISTIKA for Windows S.O”.

ОСНОВНІ РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Під час вивчення вікових меж хворих на атипову кондилому ШМ встановлено,
що найчастіше (68,4 %) вона виявлялася у жінок віком від 30 до 39 років,
у 23,4 % хворих була діагностована у молодших жінок (віком від 20 до 29
років). Це вказує що насамперед хворіють жінки репродуктивного віку,
проте, слід мати на увазі, що це захворювання може траплятися і у жінок
молодшого віку.

Аналіз менструальної функції показав, що питома вага жінок, у яких
менструація з’явилася раніше 12 років, становила 11,7 % у групі хворих
на атипову кондилому ШМ, тоді як у контрольній групі цей показник був
нижчим — 2,5 % (р0,05). Також
спостерігалось часткове зниження інтенсивності поглинальної функції
нейтрофілів: зменшувався ФІ (3,2 ( 1,2 ум. од.; у контролі 7,3 ( 1,1 ум.
од.; р0,05). За атипової
кондиломи ШМ також підвищувалась киснезалежна бактерицидна активність
моноцитів периферійної крові у спонтанному (13,0(1,6 %; у контролі
5,7(1,5 %; р0,05).
Поглинальна активність моноцитів вірогідно не змінювалась порівняно з
показниками у групі контролю: спостерігалась тенденція до підвищення ПФ
(47,5(3,4 %; у контролі 36,5(4,9 %; р>0,05) на фоні незмінного ФІ
(3,6(0,9 ум. од.; у контролі 3,5(0,6 ум. од.; р>0,05).

У гуморальній ланці імунітету при атиповій кондиломі ШМ спостерігали
підвищення концентрації ЦІК у сироватці крові, а також зниження вмісту
сироваткового IgG за умов незмінного рівня IgA та IgM (табл. 1).

Аналіз даних, наведених в табл.2, свідчить про виявлену тенденцію до
зниження кількості у периферійній крові хворих жінок В-лімфоцитів із
маркерами CD19+ та CD3-DR+, однак порівняно з показниками у контролі
різниця не була вірогідною. У 47,5 % хворих жінок кількість CD3-DR+
В-лімфоцитів була нижче граничної норми для клінічно здорових осіб
(96,8(13,3 кл/мкл; у контролі 177,6(30,1 кл/мкл; р0,05). Однак вміст сироваткового IgG зменшувався, коли кількість
CD3-DR+ В-лімфоцитів у периферійній крові залишалась на рівні показників
контролю (8,3(0,2 г/л; у контролі 10,5(0,4 г/л; p ? ? o A Ae e e ? ? ? $ dh`„7 ту у хворих жінок з атиповою кондиломою ШМ характеризувався зменшенням кількості Т-хелперів/індукторів (CD4+ клітин) у периферійній крові за незмінної кількості лейкоцитів, лімфоцитів, а також Т-лімфоцитів (СD3+ клітин). Зниження кількості CD4+ Т-лімфоцитів зумовлювало зменшення величини індексу CD4/CD8 відносно показників контролю. У хворих жінок також спостерігалась тенденція до зниження кількості Т-лімфоцитів у периферійній крові, які експресували активаційні CD3+DR+ антигени, однак порівняно з показниками контролю різниці не було. Таблиця 1 Гуморальні та клітинні фактори імунітету хворих з атиповою кондиломою шийки матки Показник Група обстежених осіб клінічно здорові (контроль) хворі з атиповою кондиломою ШМ Показники гуморального імунітету ЦІК, од. опт. густини 46,8 ( 9,8 90,1 ( 8,9* IgG, г/л 10,8 ( 0,3 8,0 ( 0,1* IgA, г/л 1,82 ( 0,2 1,76 ( 0,1 IgM, г/л 1,4 ( 0,1 1,72 ( 0,2 Показники клітинного імунітету, кл/мкл Лейкоцити 5600,0 ( 250,0 5200,0 ( 900,0 Лімфоцити 2001,0 ( 209,9 1956 ( 443,8 (37,8 ( 3) (36,6 ( 6) CD3+ 1392 ( 113,5 1239 ( 306,5 (70 ( 5,7) (65,8 ( 6,5) CD4+ 836,7 ( 58,5 519,8 ( 93* (42 ( 2,9) (32,8 ( 2,2*) CD8+ 500,3 ( 90,1 537 ( 99,2 (25,2 ( 2,8) (28,7 ( 4,2) CD3+DR+ 120,2 ( 43,5 102,2 ( 46,5 (6,04 ( 1,3) (5,7 ( 1,9) CD4/CD8а 1,7 ( 0,2 1,0 ( 0,1* CD19+ 202,1 ( 60 170,2 (46,3 (10,2(2,9) (8,0(2,0) CD3-DR+ 177,6 ( 30,1 146,8 (44,2 (8,7(2,8) (7,4(2,4) Примітки: 1.– * – р0,05)
(рис. 1). Проте у 25 % хворих жінок титри сироваткового ІФН
підвищувались (log2 4,4(0,1; у контролі log2 2,4(0,5; р0,05), а ступінь
пригнічення (-інтерфероногенезу був вірогідно нижчим (log2 2,0(0,1; у
хворих із фоновими концентраціями сироваткового ІФН log2 2,7(0,09;
р0,05). Однак перебіг атипової
кондиломи ШМ призводив до виснаження резервних можливостей
клітин-продуцентів ФНП: ФР зменшувався до 5,3(1,4 % порівняно з
12,5(1,6 % у контролі (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020