.

Клініко-патогенетична характеристика нейроциркуляторної дистонії та оптимізація лікування хворих підліткового віку (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
137 3760
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ЛИТВИНЕЦЬ Людмила Ярославівна

УДК 613.956+616.-839.16+616.053.5+009

Клініко-патогенетична характеристика нейроциркуляторної дистонії та
оптимізація лікування хворих підліткового віку

14.01.10. – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі дитячих хвороб №1 Івано-Франківської
державної медичної академії МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук,
професор

Вакалюк
Ігор Петрович, професор кафедри

госпітальної терапії№1 Івано-Франківської

державної
медичної академії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук,
професор

Богмат
Людмила Федосіївна,

Інститут
охорони здоров’я дітей та підлітків

АМН України (м. Харків),
завідувач

відділення кардіоревматології.

доктор
медичних наук

Нагорна
Наталія Володимирівна,

Донецький
державний медичний університет

ім. М.
Горького МОЗ України (м. Донецьк),

завідувач
кафедрою педіатрії факультету

післядипломного навчання.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П. Л. Шупика МОЗ України, кафедра педіатрії №2.

Захист дисертації відбудеться ’’___14_’’_квітня___ 2004р. о 12__ годині
на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.609.02 при Харківській
медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків,
вул. Корчагінців, 58).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної
академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул.
Корчагінців, 58).

Автореферат розіслано ’’___8__’’___березня________2004р.

Вчений секретар

спеціалізованої Вченої ради

кандидат медичних наук, доцент В. М.
Савво

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серед підлітків вегетативна дисфункція, зокрема, одна
із її форм – нейроциркуляторна дистонія (НЦД), залишається найбільш
поширеною патологією, що зустрічається у цій популяції в 4,8-29,1%
випадків (В. Г. Майданник, Н. М. Кухта, 1998; В. В. Аникин, А. А.
Курочкин, 2001). При НЦД зростає схильність до розвитку артеріальної
гіпертензії уже в шкільному віці (В. В. Аникин, А. А. Курочкин, 1999; И.
В. Леонтьева, 2002; Л. Ф. Богмат, 2003).

Анатомофізіологічні особливості підлітків характеризуються підвищеною
активністю симпатико-адреналової системи, невідповідністю між темпами
росту і об’ємом серця та просвіту судин, можливим гормональним
дисбалансом, а також зростанням психоемоційного навантаження при
наявності відповідних факторів ризику (гіподинамія, незбалансоване
харчування, куріння, надмірне фізичне навантаження тощо), порушенням
метаболічних процесів у міокарді і функції саморегуляції в коронарному
руслі і створенням нових передумов для розвитку серцево-судинної
патології, зокрема, НЦД, а далі артеріальної гіпертензії та
атеросклерозу (Л. М. Беляева, Хрусталева Е. К., 1999; В. Г. Майданник,
В. Д. Чеботарева, В. Г. Бурлай, 2000). Особливо цікавим є вивчення НЦД
за нових умов життя пацієнтів-підлітків, зокрема, переходу до 12-річного
навчання в школі. Питання адаптації стану серцево-судинної системи
підлітків у сучасних умовах вимагає особливого підходу зі сторони
лікарів та педагогів (Г. М. Даниленко, 1999; Н. И. Куинджи, Л. И.
Степанова, 2000).

Суттєві коливання значень артеріального тиску (АТ) виникають під час
критичних вікових періодів, із яких найбільш значущим є підлітковий (Л.
Ф. Богмат, 2000; Л. И. Ольбинска., Т. Е. Морозова, Е. В. Ладонкина,
2003).

На сьогодні видужання або ж стійка ремісія при НЦД наступає тільки у
30-35% хворих, які отримують традиційне лікування (О. Г. Морозова, 1998;
В. Н. Коваленко, Е. Г. Несукай, 2001; Т. С. Макієнко, 2002), тому
перспективним видається оптимізація лікувально-оздоровчих заходів,
розробка ефективних способів лікування. В цьому плані дискусійним
залишається доцільність і ефективність застосування засобів метаболічної
терапії, які володіють широким спектром лікувальних властивостей,
нормалізують обмін речовин, мають антиоксидантну і антистресорну дію (С.
А. Аббакумов, О. В. Ильина, В. В. Сапожников, 1998; А. М. Вейн, 2000; Н.
А. Горчакова, 2001).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана згідно плану науково-дослідних робіт Івано-Франківської
державної медичної академії і є фрагментом комплексної НДР кафедри
дитячих хвороб №1 на тему: „Стан серцево-судинної системи у дітей із
соматичною патологією та особливості формування серцево-судинної
дезадаптації: діагностика, корекція, профілактика” (№ держреєстрації
0102V007368).

Мета роботи. Підвищення ефективності лікування підлітків, що хворі на
нейроциркуляторну дистонію на основі вивчення клініко-патогенетичних
ланок даного захворювання та розробки методики диференційованого
застосування краталу і кверцетину.

Завдання дослідження:

Вивчити клінічні прояви, стан гемодинаміки, варіабельність серцевого
ритму, показники добового моніторингу артеріального тиску у школярів
старшого підліткового віку, хворих на нейроциркуляторну дистонію.

З’ясувати реалізацію компенсаторних можливостей серцево-судинної
системи у хворих на нейроциркуляторну дистонію при виконанні
навантажувальних проб.

Оцінити стан ендотеліальної дисфункції у хворих на нейроциркуляторну
дистонію підліткового віку.

Дослідити вплив краталу і кверцетину на гемодинаміку, рівень в крові
ендотеліну-1, варіабельність серцевого ритму, добові коливання
артеріального тиску у підлітків, що хворі на нейроциркуляторну дистонію.

Розробити схеми лікування хворих на нейроциркуляторну дистонію в
залежності від варіанту перебігу захворювання із включення до
лікувального комплексу препаратів метаболічної дії краталу і кверцетину.

Наукова новизна одержаних результатів.

В роботі вперше проведено вивчення функціональних резервів
серцево-судинної системи, добові характеристики моніторингу
артеріального тиску, варіабельності ритму серця у підлітків, хворих на
НЦД.

Встановлені прояви ендотеліальної дисфункції із збільшенням рівня в
крові ендотеліну-1 і порушенням ендотелійзалежної релаксації судин у
осіб підліткового віку в залежності від варіанту перебігу НЦД.

Патогенетично обгрунтовані нові підходи щодо лікування підлітків, хворих
на НЦД із застосуванням краталу і кверцетину. Встановлені нові
фармакодинамічні властивості краталу і кверцетину стосовно впливу на
добові коливання артеріального тиску, вегетативного статусу,
ендотеліальної дисфункції, гемодинамічного забезпечення фізичних
навантажень. Доведена ефективність та безпечність застосування краталу
та кверцетину у хворих з різними варіантами перебігу НЦД.

Обгрунтовано диференційований вибір дозового режиму краталу і кверцетину
в залежності від варіанту НЦД.

Практичне значення одержаних результатів.

Доведена доцільність використання в лікуванні підлітків, хворих на НЦД
засобів метаболічної корекції краталу і кверцетину.

Запропоновані і апробовані оригінальні схеми застосування краталу і
кверцетину і їх дозові режими.

Розроблено способи корекції функціонального стану серцево-судинної
системи у підлітків, хворих на НЦД в залежності від варіанту перебігу
захворювання краталом і кверцетином.

Встановлено, що для покращення діагностики НЦД, визначення прогнозу її
перебігу та оцінки ефективності лікувальних заходів в залежності від
функціонального стану вегетативної нервової системи слід застосовувати
аналіз варіабельності серцевого ритму, добовий моніторинг артеріального
тиску та оцінювати стан гемодинамічного забезпечення фізичних
навантажень шляхом проведення стрес-ехокардіографії.

Впровадження результатів дослідження. Результати дисертаційного
дослідження впроваджено в практику роботи Чернівецького та
Івано-Франківського обласних клінічних кардіологічних диспансерів,
Сумської і Запорізької обласних лікарень, обласної і міської дитячих
клінічних лікарень м. Івано-Франківська і використовуються в
педагогічному процесі на терапевтичних і педіатричних кафедрах
Івано-Франківської державної медичної академії.

За результатами дослідження видано два інформаційні листи “Застосування
препарату „Кратал” для корекції ендотеліальної дисфункції в процесі
лікування хворих із нейроциркуляторною дистонією” (Укрмедпатентінформ,
№31-2003) і “Застосування препарату „Кверцетин” у лікуванні хворих на
нейроциркуляторну дистонію” (Укрмедпатентінформ, №32-2003), оформлено
дві раціоналізаторські пропозиції: “Спосіб лікування осіб старшого
підліткового віку, хворих на нейроциркуляторну дистонію кверцетином”
(посвідчення №11/2501, 13.03.2003, Івано-Франківська державна медична
академія) і “Спосіб корекції функціонального стану серцево-судинної
системи у підлітків, хворих на нейроциркуляторну дистонію краталом”
(посвідчення №10/2500, 13.03.2003, Івано-Франківська державна медична
академія).

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно обгрунтовані актуальність
та необхідність проведення дослідження, його мета, завдання, проведено
аналіз наукової літератури, виконано відбір тематичних хворих. Автором
освоєно та самостійно виконано ряд інструментальних досліджень: методика
проведення варіабельності серцевого ритму, добового моніторування
артеріального тиску, велоергометрії, ехокардіоскопії та
стрес-ехокардіоскопії, сформовано комп’ютерну базу даних, проведено
статистичну обробку цифрових даних, аналіз отриманих результатів, їх
узагальнення, сформульовані висновки, оформлена робота.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати
дослідження були оприлюднені на науково-практичній конференції з
міжнародною участю “Клінічна фармакологія метаболічних коректорів та
взаємодія ліків в клінічній практиці” (м. Вінниця, 2002), IX конгресі
СФУЛТ, “Актуальні питання теоретичної та практичної медицини” (м.
Луганськ, 2002), Міжнародній науково-практичній конференції “Ліки –
людині” (м. Харків, 2002), Всеукраїнській науково-практичній конференції
“Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація,
профілактика та лікування” (м. Івано-Франківськ, 2003), Міжнародному
симпозіумі “Варіабельність серцевого ритму” (м. Харків, 2003), ІІІ
Українсько-Шведському симпозіумі “Актуальні питання сучасної медичної
допомоги населенню” (м. Чернівці, 2003).

Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні наукової комісії
та кафедр педіатрії Івано-Франківської державної медичної академії (25.
06. 2003 р).

Публікації результатів дослідження. За матеріалами дисертації
опубліковано 16 друкованих робіт: 8 журнальних статей, в т.ч. 6 у
фахових виданнях, що рекомендовані ВАК України, 8 публікацій у
матеріалах конгресів і конференцій.

Об’єм та структура дисертації. Робота написана українською мовою,
викладена на 214 сторінках (основний текст займає 132 сторінки),
ілюстрована 18 таблицями і 10 малюнками. Дисертація складається із
вступу, огляду літератури, розділу описання об’єкту і методів
дослідження, 3-ох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення
результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку
використаних джерел, додатків. Список використаної літератури включає
281 джерело, в тому числі 190 кирилицею та 91 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження.

В процесі виконання роботи обстежено 262 підлітки, що хворі на НЦД та 24
здорових підлітки.

Діагноз НЦД верифікували після детального клініко-інструментального
обстеження хворих та вивчення медичної документації, на основі
методичних підходів, сформованих В. Г. Майданником (2001) та враховуючи
рекомендації В. М. Коваленка і О. Г. Несукай (2002).

В дослідження було включено 262 підлітків, із яких 163 (62,2%) підлітки
чоловічої статі і 99 (37,8%) – жіночої.

В дослідження включали підлітків віком 15-18 років. Середній вік
обстежених складав (16,0±0,13 років), в т.ч. вік 41,4% обстежених був 15
років, 21,2% – 16 років, 15,2% – 17 років і 22,5% хворих були у віці 18
років.

Дослідження складалось із двох етапів. На першому етапі за результатами
обстеження 171 хворих виділяли клінічні варіанти НЦД, формували групи
осіб з кардіальним (41 хворий), гіпертензивним (49 осіб), гіпотензивним
(41 хворий) і змішаним (40 підлітків) типом перебігу. На другому етапі
хворих з відповідним варіантом НЦД випадковим чином розподіляли в
підгрупи в залежності від застосованого лікування.

В контрольні групи (відповідно до варіанту НЦД сформовано чотири групи)
включали хворих, які отримували стандартну терапію (режим дня, праці та
відпочинку, збалансоване харчування, тонізуючі фізичні навантаження,
вітаміни). Хворих основних груп лікували краталом або кверцетином
(відповідно до варіанту НЦД сформовано по чотири групи хворих).

Кратал призначали:

у хворих на НЦД за змішаним (22 особи) і гіпотензивним (24 хворих) типом
застосовували по 1/2 таблетки двічі на день о 8-й і 16-й годині;

при кардіальному (23 особи) і гіпертензивному (23 хворих) типах НЦД по 1
таблетці двічі на добу о 8-й і 20-й годині.

Кверцетин застосовували:

у хворих із змішаним (23 хворих) і гіпотензивним (22 особи) типом НЦД
двічі на добу (о 8-й і 20-й годині) в добовій дозі 2 гр.;

у хворих з кардіальним (22 хворих) і гіпертензивним (23 особи) типом НЦД
двічі на добу (о 8-й і 20-й годині) в добовій дозі 4 гр.

Відповідну дозу гранул кверцетину (1 г або 2 г) розчиняли у 100 мл
теплої води. Кверцетин рекомендували приймати всередину після їди.

Курс лікування краталом і кверцетином складав 20-25 днів поспіль.

Обстеження хворих проводили на початку та після 3-ох тижнів лікування.

В процесі виконання дослідження у всіх хворих проводили детальне
об’єктивне та функціональне обстеження з виділенням характеристик
кардіалгічного, аритмічного, респіраторного, астенічного сидромів та
синдрому вегето-судинних розладів.

Функціональний стан серцево-судинної системи оцінювали за даними
велоергометрії (ВЕМ), яку проводили на велоергометрі ’’SIEMENS-440’’ в
положенні хворого сидячи за переривистою східцевою методикою.
Субмаксимальне фізичне навантаження констатували при досягненні ЧСС 170
уд/хв. Реєстрували АТ під час виконання проби і на 1-й, 3-й, 5-й і 10-й
хвилинах відновного періоду. Аналізували приріст систолічного (САТ) і
діастолічного артеріального тиску (ДАТ) та частоти серцевих скорочень
(ЧСС).

Гемодинамічне забезпечення фізичних навантажень оцінювали за даними
ехокардіографії (ЕхоКГ) та стрес-ехокардіографії (стрес-ЕхоКГ). ЕхоКГ
проводили на апараті ’’Alocka’’. Стрес-ЕхоКГ проводили під час
дозованого фізичного навантаження. Аналізували зміну у порівнянні із
вихідними величинами кінцево-систолічного і кінцево-діастолічного
об’ємів і фракції викиду лівого шлуночка.

Варіабельність ритму серця (ВСР) вивчали на апараті ’’Електрокард’’
(’’Метекол’’, Україна). Розраховували спектральні показники серцевого
ритму: ТР – загальну потужність спектру в частотному діапазоні до 0,4
Гц; VLF – потужність спектру на частоті менше 0,05 Гц; LF – потужність
спектру на частоті 0,05 – 0,15 Гц; HF – потужність спектру на частоті
0,15–0,4 Гц. Вираховували співвідношення LF/HF.

24-годинний моніторинг артеріального тиску виконували апаратами АВРМ-02
і АВРМ-04 (“Meditech”, Угорщина). Вимірювання АТ і ЧСС вели
осцилометричним методом за стандартною програмою (в день з 6 по 22 год.
– кожні 15 хвилин, вночі з 22 по 6 год. – кожні 30 хвилин). Аналізували
середньодобові значення САТ і ДАТ за добу, день та ніч, варіабельність
АТ – за показником стандартного відхилення (СВ) за САТ і ДАТ.

Судиннорухову функцію ендотелію судин аналізували шляхом проведення
доплерографії плечової артерії за умов реактивної гіперемії та при
прийомі нітрогліцерину за методом D. Celermajer. Обстеження проводили з
використанням апарату “Kranzbuhler – digidop 2″ у положенні пацієнта
сидячи. Реактивну гіперемією створювали шляхом перетискування судин
плеча манжетою під тиском, що на 20-25 мм.рт.ст. перевищує вихідний САТ.
Дослідження повторяли зразу ж після проби. Аналізували внутрішній
діаметр плечової артерії та максимальну швидкість кровотоку. Відповідно
за змінами характеристик кровотоку по плечовій артерії в умовах
реактивної гіперемії оцінювали її ендотелійзалежну дилатацію, а за
пробою з нітрогліцерином – неендотелійзалежну дилатацію.

Функцію ендотелію оцінювали також за концентрацією в сироватці крові
ендотеліну – 1 (ЕТ-1), який визначали за допомогою імуноферментних
тест-систем “Peninsula Laboratories” (USA).

Проводили математично-статистичну комп’ютерну обробку даних,
застосовували двохвибірковий та кореляційний аналізи з довірливою
вірогідністю (1-Р) 0,95.

Результати дослідження та їх обговорення. Встановлено, що клінічна
картина НЦД осіб підліткового віку в рамках кожного типу складалася із
кардіалгічного, аритмічного, респіраторного, астенічного синдромів,
вегетосудинних і невротичних розладів та їх поєднань. Провідним і
постійним при НЦД був кардіалгічний синдром, який зустрічався у 80-100%
хворих. Біль, як правило, локалізувався в прекардіальній ділянці у 46,3%
пацієнтів із кардіальним типом НЦД, у 14,3% із гіпертензивним типом НЦД,
у 17,1% із гіпотензивним типом і у 15,0% пацієнтів із змішаним типом
НЦД. Частим синдромом був аритмічний, який в 75,6% супроводжував перебіг
НЦД за кардіальним типом, у 69,4% випадків – за гіпертензивним, у 63,4%
– за гіпотензивним типом і у 72,5% – за змішаним типом. Синдром
дихальних розладів спостерігався також часто: у 53,6% підлітків, хворих
на НЦД за кардіальним типом, у 53,0% – за гіпертензивним типом, у 65,8%
– за гіпотензивним типом, та у 65,0% у пацієнтів із змішаним типом НЦД.

Проведення добового моніторингу артеріального тиску показало, що
характер змін добового профілю АТ визначався варіантом перебігу НЦД.
Так, у здорових підлітків рівень САТ складав (112,25±0,46) мм.рт.ст. за
добу, (119,30±0,52) мм.рт.ст. вдень і (105,44±0,32) мм.рт.ст. вночі. При
цьому варіабельність САТ була в межах (13,23±0,23) мм.рт.ст. У хворих на
НЦД за кардіальним типом констатовано, що величина САТ дещо вища –
(126,45±0,53) мм.рт.ст. При цьому показник стандартного відхилення САТ
не відрізнявся від величин у здорових (p>0,05). Аналогічні
закономірності були знайдені за характеристиками ДАТ. Гіпертензивному
варіанту перебігу захворювання були властиві високі рівні САТ і ДАТ,
відповідно (145,21±0,45) мм.рт.ст. і (84,58±0,47) мм.рт.ст., причому
вони були такими як вдень, так і вночі. Більше того, у таких хворих
констатовано найвищі показники варіабельності САТ – (17,21±0,40)
мм.рт.ст. (p0,05). В межах норми залишалась
швидкість кровоплину. У хворих на НЦД за гіпотензивним типом
констатовано схильність до суттєвого збільшення діаметру плечової
артерії, особливо на прийом нітрогліцерину. При цьому, мало місце
зменшення швидкості кровотоку як у спокої, так і за умов гіперемії
(рfV „ - :

@

n

p

BDU¦

?

?

f

l

Y). Причому, якщо у здорових підлітків TP у вертикальному положенні
зменшувалась, то у підлітків із НЦД за кардіальним типом до лікування
навпаки збільшується, що свідчить про порушення нейрогуморальної системи
регуляції.

Під впливом застосування краталу при лікуванні підлітків, хворих на НЦД
за кардіальним типом, досягнуто позитивних результатів із збільшенням
загальної потужності спектру у положенні лежачи, як міри вегетативної
чутливості міокарда, та зміщення вегетативної регуляції в сторону її
парасимпатичної ланки, що наближає спектральні показники ВСР у хворих на
НЦД за кардіальним типом при виконанні ортостатичної проби до
аналогічних показників ВСР здорових підлітків.

У хворих на НЦД за гіпертензивним типом вихідні показники свідчили про
зниження загальної потужності спектра. При цьому спостерігали зростання
загальної потужності спектра ВСР у положенні лежачи: (3704,6±37,6) мс2.
Після лікування краталом зменшення щодо цього показника мало місце у
положенні стоячи із (4443,9±57,6) мс2 до (4283,3±58,2) мс2, (p0,01) У положенні стоячи TP
до лікування дорівнювала (3801,9±108,1) мс2, а після лікування зросла до
(4119,2±106,3) мс2 (p0,05),
що свідчить про переважаючий вплив симпатичної частини ВНС на ВСР.

Встановлено, що в усіх групах хворих після курсу лікування спостерігали
помірне, але вірогідне зниження рівня ЕТ-1. В той же час в жодній групі
хворих досягти рівня ЕТ-1 здорових підлітків не вдалось, хоча
вираженість отриманого ефекту залежала як від варіанту НЦД, так і від
застосованого засобу.

Так, у хворих на НЦД за кардіальним типом найбільш суттєве (на 9,8%)
зниження в крові ЕТ-1 відмічено при застосуванні краталу (p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020