.

Прогнозування і профілактика гестаційної артеріальної гіпертензії та прееклампсії у вагітних із високим ризиком їх розвитку (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
133 3094
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М. ГОРЬКОГО

НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНИХ ПРОБЛЕМ СІМ’Ї

Лоскутова Тетяна Олександрівна

УДК 618.3-008.6:616.12-008.331.1:616.61-037-084

Прогнозування і профілактика гестаційної артеріальної гіпертензії та
прееклампсії у вагітних із високим ризиком їх розвитку

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк ? 2004Дисертацією

є рукопис

Робота виконана

на кафедрі акушерства та гінекології Дніпропетровської державної
медичної академії МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Воронін Корнелій Валентинович,

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри
акушерства та гінекології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Яковлева Ельвіра Борисівна,

Донецький державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри
акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної
освіти

доктор медичних наук, професор Коломійцева Антоніна Георгіївна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач
відділення патології вагітності та пологів

Провідна

установа Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика
МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології, м. Київ

Захист дисертації відбудеться “ 6 ” жовтня 2004 року о 12 00 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при Науково-дослідному
інституті медичних проблем сім’ї Донецького державного медичного
університету ім. М. Горького МОЗ України (83114, м. Донецьк, пр.
Панфілова, 3)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького державного
медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83003, м. Донецьк,
пр. Ілліча, 16)

Автореферат розісланий “ 12 ” серпня 2004 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент О.М. Рогова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема прееклампсії вагітних залишається однією з
актуальних у сучасному акушерстві, що пов’язано з її частотою, яка, за
даними різних авторів, коливається від 2,3 до 16% і не має тенденції до
зниження (Г.К. Степанківська, Б.М. Венцківський, 1994, В.І. Грищенко,
1996, В.І. Кулаков, Л.Є. Мурашко, 1998, А.Г. Коломійцева, 1999, Б.М.
Венцківський, В.М. Запорожан, А.Я. Сенчук, 2002). Одним із найбільш
важких проявів прееклампсії є розвиток гестаційної артеріальної
гіпертензії, що зустрічається у 11-21% вагітних (Є.М. Шифман, 2002) і
займає третє місце (10-23%) у структурі причин материнської смертності.
Актуальність проблеми зумовлена також серйозними наслідками
прееклампсії. При прееклампсії можливі такі ускладнення: крововилив у
головний мозок, набряк легень, порушення функції нирок, печінки,
дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові, відшарування плаценти
(Доповідь дослідницької групи ВООЗ, 1989, S.G. Kitter et al., 1996). При
важкій формі можливий розвиток такого загрозливого ускладнення як
HELLP-синдром (4-12%), який визначає високу материнську (до 75%) і
перинатальну (79‰) смертність (Г.М. Савельєва, Р.І. Шаліна, Г.Ю.
Белякова, 1997). У 12-13% жінок, що перенесли прееклампсію формується
хронічна патологія нирок, розвивається гіпертонічна хвороба, ендокринні
порушення (А.Г. Коломійцева, Л.Б. Гутман, Ю.В. Мельник, І.М. Мелліна,
1988, Г.М. Савельєва, Р.І. Шаліна, 1998, 2000).

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (1989), прееклампсія
є основною причиною перинатальної захворюваності і смертності.
Перинатальна смертність коливається від 10,0 до 30,0‰, а захворюваність
– від 463,0 до 780,0‰. Одними з найбільш несприятливих ускладнень
прееклампсії залишаються хронічна плацентарна недостатність, хронічна
гіпоксія плода (55%), затримка внутрішньоутробного розвитку плода (56%),
недоношеність (30%), а у 11,5-27,2% спостережень, у залежності від
тяжкості прееклампсії, діагностуються церебральні ускладнення, наслідки
яких просліджуються надалі. У 60,8% дітей, що народилися від матерів із
прееклампсією різного ступеня тяжкості, протягом перших трьох років
життя визначалися різноманітні неврологічні порушення і відхилення в
розвитку (Г.М. Савельєва, Р.І. Шаліна, 1998).

При сучасному розвитку медицини прееклампсію вилікувати неможливо, а при
інтенсивному лікуванні можна лише запобігти її переходу у більш важку
форму, тому надзвичайно важливою є розробка профілактичних заходів.
Реальна профілактика базується на діагностиці субклінічних порушень,
установці прогностичних критеріїв і превентивній корекції, що попереджує
розвиток важких форм захворювання, визначає зниження материнської і
перинатальної захворюваності й смертності. Традиційні способи
дослідження гемодинаміки не завжди дають об’єктивну інформацію з
урахуванням вегето-судинної нестабільності притаманної прееклампсії.
Тому актуальним у наш час є застосування сучасних методик оцінки добових
коливань артеріального тиску, магній-кальцієвого співвідношення і
мікроциркуляторного кровотоку. Дана дисертаційна робота пов’язана з
вирішенням частини цих актуальних питань акушерства.

Зв’язок із науковими програмами, планами, темами. Дисертація є
фрагментом науково-дослідної роботи кафедри акушерства і гінекології
Дніпропетровської державної медичної академії “Розробка нових підходів
до прогнозування, діагностики, профілактики та лікування прееклампсії у
вагітних” (номер державної реєстрації 0103U003667, шифр ІН.02.03.).
Автор є співвиконавцем.

Мета дослідження ? розробити науково обгрунтовані методи прогнозування
гестаційної артеріальної гіпертензії та прееклампсії шляхом вивчення
центральної гемодинаміки, магній-кальцієвого обміну,
матково-плацентарного кровообігу, мікроциркуляції судин кон’юнктиви для
покращення перебігу і профілактики цієї патології у вагітних групи
високого ризику.

Завдання дослідження:

Встановити критерії прогнозу розвитку гестаційної артеріальної
гіпертензії та прееклампсії на основі вивчення стану магній-кальцієвого
обміну, циркадних ритмів центральної гемодинаміки, матково-плацентарного
кровообігу, мікроциркуляції судин кон’юнктиви.

Розробити модель прогнозу гестаційної артеріальної гіпертензії при
вагітності та оцінити її ефективність.

Розробити патогенетично обґрунтовані принципи превентивної корекції
гестаційної артеріальної гіпертензії та прееклампсії у вагітних із
високим ризиком їх розвитку.

Оцінити ефективність запропонованого методу превентивної корекції за
даними клініко-лабораторних досліджень.

Вивчити подальший перебіг та результати вагітності для матері та
новонароджених у вагітних групи високого ризику розвитку гестаційної
артеральної гіпертензії та прееклампсії після превентивної корекції.

Об’єкт дослідження – гестаційна артеріальна гіпертензія і прееклампсія.

Предмет дослідження – стан магній-кальцієвого метаболізму, стан
циркадних ритмів центральної гемодинаміки, стан плода,
матково-плацентарного і мікроциркуляторного кровообігу у вагітних групи
високого ризику розвитку гестаційної артеріальної гіпертензії та
прееклампсії.

Методи дослідження – клінічні, біохімічні, добовий моніторинг
артеріального тиску, доплерометрія, кардіотокографія, біомікроскопічні,
статистичні, метод математичного прогнозування.

Наукова новизна отриманих результатів. 1. Вперше на підставі проведеного
комплексного дослідження встановлені порушення магній-кальцієвого
обміну, визначені циркадні зміни артеріального тиску, стан
матково-плацентарного і мікроциркуляторного кровообігу у вагітних групи
високого ризику розвитку гестаційної артеріальної гіпертензії та
прееклампсії.

2. На підставі отриманих даних за допомогою математичних технологій
установлені предиктори виникнення і розвитку гестаційної артеріальної
гіпертензії та прееклампсії у вагітних, що дозволило патогенетично
обґрунтувати принципи превентивної терапії.

Практичне значення отриманих результатів. Дане дослідження визначило
можливість прогнозування і превентивної терапії гестаційної артеріальної
гіпертензії, що складає основну ланку патогенетичних порушень при
прееклампсії вагітних.

Подано рекомендації практичній охороні здоров’я для прогнозування і
профілактики гестаційної артеріальної гіпертензії, впровадження яких
дозволить поліпшити якість диспансеризації вагітних з високим ризиком її
розвитку і результати розродження для матері і плода.

Основні наукові положення що містяться в дисертації були впроваджені в
роботу жіночої консультації та відділення патології вагітних міської
клінічної лікарні №9 м. Дніпропетровська.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно розроблена
методологія дослідження, проведений патентний пошук, вивчення
літератури. Безпосередньо автором проведене клініко-лабораторне і
функціональне спостереження за станом центральної гемодинаміки, оцінка
мікроциркуляції в судинах кон’юнктиви, кардіотокографічне дослідження
стану плода, набір і підготовка біологічного матеріалу, контроль за
ефективністю лікування вагітних. Аналіз отриманих результатів, їх
статистична обробка, розробка методу прогнозування, оформлення
дисертаційної роботи здійснені самостійно.

Апробація результатів дисертації відбулася на сумісному засіданні
кафедри акушерства і гінекології та кафедри акушерства, гінекології і
перинатології ФПО Дніпропетровської державної медичної академії (2004).
Матеріали дисертації повідомлені на науково-практичній конференції
„Актуальнi питання сучасного акушерства” (Тернопiль, 2003), IV
Мiжнароднiй науковiй медичнiй конференцiї студентiв та молодих вчених
“Медицина – здоров’я – XXI сторiччя” (Днiпропетровськ, 2003).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць в
журналах та збірниках, затверджених ВАК України, серед них у журналах ?
3, у збірниках ? 4, отриманий деклараційний патент України на винахід
(№52080А).

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 141 сторінці
друкованого тексту, ілюстрована 25 таблицями, 23 малюнками і складається
зі вступу, огляду літератури, п’яти розділів власних досліджень, аналізу
отриманих даних та їх обговорення, висновків, практичних рекомендацій та
списку використаних джерел, який містить 191 назву, зокрема 136
слов’яномовних та 55 зарубіжних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт, методи та методологія дослідження. Обстеження і діагностичне
спостереження вагітних проводилося на базі жіночої консультації,
відділення патології вагітних і пологового будинку клінічної лікарні № 9
м. Дніпропетровська.

Для досягнення поставленої мети і вирішення задач була розроблена
програма дослідження, яка складалася з п’яти етапів. На першому етапі
проведено відбіркове тестування, що дозволило сформувати клінічні групи
і розробити протокол обстеження вагітної. Відбіркове тестування, яке
включало в себе пробу Мак-Клюра-Олдрича (В.І. Грищенко зі співавт.,
1986) та пробу з поворотом тіла (N.F. Gant 1974), було проведено 500
вагітним жінкам зі строком 28-30 тижнів вагітності, що знаходилися під
диспансерним наглядом в жіночій консультації. Позитивні результати
тестування свідчили про лабільність серцево-судинної системи, підвищену
гідрофільність тканин, що дозволило віднести вагітних у групу високого
ризику з розвитку гестаційної артеріальної гіпертензії та прееклампсії.
Ці вагітні, 77 жінок (15,4%), склали основну групу дослідження.
Негативні результати відбіркового тестування і відсутність супутньої
екстрагенітальної патології (хронічних захворювань нирок, серця,
печінки) дозволили віднести вагітних до контрольної групи, яку склали 36
здорових вагітних. У 2 вагітних цієї групи в подальшому виникли
гестаційні набряки з протеїнурією, тому вони були вилучені із
обстеження, і контрольну групу склали 34 вагітні. Групу порівняння
склали 50 вагітних із гестаційною гіпертензією без значної протеїнурії.
Вагітним групи порівняння діагностичні проби не проводилися, тому що в
них мали місце клінічно виражені ознаки захворювання.

На другому етапі були з’ясовані анамнестичні дані, проведений аналіз
перебігу даної вагітності, загальноклінічні та додаткові методи
дослідження, які включали визначення стану магній-кальцієвого обміну,
центральної і периферійної гемодинаміки, стану плода. На третьому етапі
на базі отриманих на попередньому етапі даних були розроблені
прогностичні критерії, створений метод прогнозування гестаційної
артеріальної гіпертензії та оцінена його ефективність.

На четвертому етапі розроблений метод превентивної корекції гестаційної
артеріальної гіпертензії та прееклампсії у вагітних групи високого
ризику їх розвитку. Для цього основна група була поділена на підгрупи:
першу склали 47 вагітних, що знаходились під звичайним диспансерним
спостереженням, а другу підгрупу – 30 жінок, що отримували розроблений
комплекс превентивної корекції. Терапія проводилась при терміні
вагітності 28-30 тижнів і передбачала, крім раціонального і
збалансованого харчування (магнієва дієта), полівітамінів
(“Вітрум-пренатал”, “Матерна”, “Прегнавіт”), призначення препарату
“Магне В6” по дві таблетки чи по одній ампулі питного розчину о 6.00 та
о 22.00 годині і препарату “Фітосед” по одній десертній ложці о 16.00
годині протягом 3-4 тижнів (21-28 днів). Призначення магнієвої дієти і
препарату “Магне В6” базується на здатності солей магнію знижувати
підвищену збудливість центральної нервової системи, пригнічувати
збудливість судиннорухового центру, здійснювати седативний ефект,
нормалізовувати гемодинамічні характеристики (зниження швидкості
ранкового підйому артеріального тиску, підвищення добового індексу).
Вибір препарату “Фітосед” зумовлений його седативним ефектом, здатністю
впливати на кору і підкіркові центри великих півкуль і вегетативні
центри довгастого мозку та забезпечувати вегето-судинну стабільність, а
також його рослинним походженням.

На п’ятому етапі досліджена ефективність запропонованого способу
превентивної терапії.

Визначення рівня натрію і калію проводилося на аналізаторі електролітів
крові AVL 984-5 виробництва Австрії з використанням реагентів фірми AVL.
Визначення концентрації іонізованого кальцію в сироватці крові
проводилось методом капілярного електрофорезу з використанням системи
капілярного електрофорезу “Капєль”, розробленого НПФ “ЛЮМЕКС” м.
Санкт-Петербург. Дослідження магнію і загального кальцію виконувались на
біохімічному аналізаторі “Клінічна система – 700” фірми “Beckman”, США.
Для визначення кальцію використовувався фотометричний тест із
0-крезофталеїновим-комплексоном фірми “Cormay”, визначення вмісту магнію
? за допомогою фотометричного колориметричного тесту з фактором очищення
ліпідів, реагентами фірми “Anman”. Для визначення магнію і кальцію в
сечі проводили перерахунок мікроелементів з урахуванням добового об’єму
сечі.

Оцінку центральної гемодинаміки проводили за допомогою системи добового
моніторингу артеріального тиску (ДМАТ) “Солвейг – АВР-01” (Україна) і
ABPM – 2 (“Meditech”, Угорщина) через кожні 15 хвилин удень і 30 хвилин
уночі. Автоматично визначався систолічний (САТ), діастолічний (ДАТ),
середній артеріальний тиск (СрАТ), пульсовий АТ, частота серцевих
скорочень (ЧСС), мінімальні, максимальні, середні значення за денний,
нічний проміжки часу і добу, індекс навантаження тиском (ІНТ),
варіабельність артеріального тиску. На підставі середньоденного і
середньонічного САТ і ДАТ розраховували добовий індекс (ДІ) (В.М.
Горбунов, 1997, Є.П. Свищенко, В.М. Коваленко, 2002), амплітуду САТ,
ДАТ, СрАТ, ЧСС (В.І. Маколкін, В.І. Подзолков, М.Ю. Гіляров, 1997),
швидкість ранкового підвищення САТ і ДАТ (В.Б. Симоненко, Є.Ю. Ареф’єв,
1998, Ю.М. Сіренко, В.М. Гранич, 1999, Є.П. Свищенко, В.М. Коваленко,
2002).

Для оцінки матково-плодового кровотоку проводили дослідження швидкостей
кровотоку в маткових артеріях і артеріях пуповини на апараті складного
сканування “Combizone-250” (Австрія), обладнаного дуплексним імпульсним
доплерівським блоком “Doppler-300” та визначали систоло-діастолічне
співвідношення, пульсаційний індекс та індекс резистентності. Оцінку
внутрішньоутробного стану плода проводили за допомогою фетального
монітора ВАТ-9141 (Німеччина) і FM-7 (Англія) в 32-34 тижні вагітності й
оцінювали за шкалою W. Fisher (1976).

Для дослідження мікроциркуляції на відрізку артеріола-капіляр-венула
використовували біомікроскопію судин кон’юнктиви (Н.Б. Шульпіна, 1974).
Біомікроскопію і фотореєстрацію проводили фотощілинною лампою “Carl
Cells” на фотоплівку “Kodak” із чутливістю 400 і оцінювали за шкалою
градації мікроциркуляції за Блохом-Дитцелем.

Для прогнозування гестаційної артеріальної гіпертензії використовували
послідовний аналіз А.Вальда (1960), а саме ? одну з модифікацій
класичного послідовного аналізу – метод неоднорідного послідовного
аналізу, запропонований А.А. Генкіним і Є.В. Гублером (1964). Для
характеристики ефективності прогнозування розраховували: чутливість,
специфічність, позитивну прогностичну значимість, негативну прогностичну
значимість і діагностичну точність запропонованого методу (М.М. Шехтман,
Т.Б. Єлохіна, 1996).

Результати дослідження обробляли методами медичної статистики (Г.Ф.
Лакін, 1990) із використанням програмного забезпечення Microsoft Excel
97 (С.М. Лопач, А.В. Чубенко, П.М. Бабич, 2001).

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз результатів проби з
поворотом тіла показав, що у вагітних основної групи при зміні положення
тіла спостерігався більш високий підйом САТ, який відрізнявся від
початкового рівня на 18% в основній групі і на 10% в групі здорових. При
повороті на спину САТ знижувався на 16,6%, наближаючись до значень
контролю. Значення ДАТ піддавалися більш вираженим змінам: при повороті
на спину відбувалося підвищення на 33,8%, на бік ? на 27,5%, вірогідно
(p0,05), що свідчить про
існуючий прихований дефіцит магнію. Втрата магнію із сечею у вагітних
групи порівняння була нижча в 2,1 рази, ніж у здорових (po ` ? ? - 6 ? 1/4 ???????1/4 3/4 A A Ae AE E E e 8oeo ` ? CE?FaHLJANrR0T.WZW$Y?????aa?Aa???????°¤ & ?????Результати проведених досліджень у вагітних обстежених груп дозволили визначити предиктори прогнозу можливості розвитку гестаційної артеріальної гіпертензії. Оцінку впливу факторів ризику на розвиток гестаційної артеріальної гіпертензії проводили шляхом обчислення тетрахоричного показника зв'язку. Оскільки багато факторів ризику і симптомів є взаємозалежними, враховувати при прогнозі кожний із них некоректно, тому деякі з ознак були об'єднані. Для комплексної оцінки прогнозу використовували математичний метод послідовного аналізу А.Вальда (1960). При визначенні прогнозу, тобто імовірності настання стану А і Б у кожної конкретної хворої, необхідно розрахувати суму логарифмів відносин імовірності появи всіх відібраних показників. Якщо ?lg >1,2788, то на підставі теорії Вальда з імовірністю більшою ніж 95%
можна прогнозувати розвиток гестаційної артеріальної гіпертензії, а при
?lg 0,05 дорівнювали до 1 ум. од., а величинами +13 з імовірністю більше, ніж 95% прогнозується
несприятливий перебіг вагітності, при ПІГАГ Підписано до друку 30.06.2004. Формат 60х90/16. Папір офсетний. Гарнітура Times. Ум. друк. арк. 0,9. Обл. вид. арк. 0,9. Тираж 100. Зам. 45. Друковано у поліграфічному центрі “Офис-Люкс”, ТОВ “Бюро М”. Пр. К. Маркса, 21 PAGE 23

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020