.

Відновлення безперервності кишечника при його спонтанних і артифіціальних дефектах (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
120 4313
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО охорони здоров(я України

ЗАПОРІЗЬКА медична АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ЛОГАЧОВ Віталій Клавдійович

УДК: 616.34.-002.3-06:616.381-002/616-09

Відновлення безперервності кишечника при його спонтанних і
артифіціальних дефектах

(Клініко-експериментальне дослідження)

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Запоріжжя – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН
України, м. Харків

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Бойко Валерій Володимирович

Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, директор,
Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач
кафедри госпітальної хірургії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Ярешко Володимир Григорович

Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач
кафедри хірургії-2

доктор медичних наук, професор Тамм Тамара Іванівна

Харківська медична академія післядипломної освіти, професор кафедри
хірургії та проктології

заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор

Бондаренко Миколай Матвійович

Дніпропетровська державна медична академія, професор кафедри хірургічних
хвороб

Провідна установа:

Львівський Національний державний медичний університет ім. Данила
Галицького МОЗ України, кафедра загальної хірургії

Захист відбудеться “ 4 ” листопада 2004 р., о 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 17.600.01 при Запорізькій медичній
академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 69096,
м.Запоріжжя, б-р Вінтера, 20

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Запорізької медичної
академії післядипломної освіти (69096, м.Запоріжжя, б-р Вінтера, 20)

Автореферат розісланий 29 вересня 2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент
С.Є.Гребенніков

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У медицині взагалі, а хірургії зокрема, нерідкі
ситуації, коли стани, що мають близький або єдиний патогенез, розділені
нозологічною або систематичною термінологією. У ряді випадків спільність
патогенезу “лежить на поверхні”, частіше трохи завуальована знову тією
ж нозологічною перешкодою. Прикладом є стани, що супрово-дяться
некробіотичними процесами кишкової стінки – травми, розриви, перфорації,
некрози, нориці, які вимагають відновлення безперервності кишечника.
Летальність як при некротичних процесах в кишці, так і при кишкових
норицях в гострому періоді приблизно однакові – 30-70% (Гусак В.К. і
співавт., Лобаков А. И., і співавт., 2000, Міміношвілі А.І. та спіавт.,
2000, 2001., Schirmer C.C. et al. 1999), що зайвий раз доводить
тотожність цієї патології. Спроба нозологічного об’єднання таких станів
була зроблена з точки зору можливості обтурації і вибору тактики
лікування несформованих кишкових нориць в залежності від форми рани і
рівня відмежування прилеглої дільниці черевної порожнини (Белоконев
В.И., Измайлов Е.П., 2000, Гусак В.К. і співавт., 2000, Богданов А.В.
2001).

Разом з тим, некроз частини кишкової стінки в залежності від
взаємовідношення ураженого відрізка з порожниною очеревини і зовнішньою
(по відношенню до замкненого простору черевної порожнини) середою може
бути охарактеризований як зовнішня нориця кишки “в рані” або “через
порожнину”, або перфорація, яка ускладнена відмежованим або
розповсюдженим перитонітом. При цьому до моменту початку лікування
можлива наявність кризного дефекту кишкової стінки на макро- або
мікроскопічному рівні, або дефект кишкової стінки виникає в процесі
оперативного втручання.

Ця проблема має багато не вирішених до цього часу питань. При
деструкції кишки, ускладненій розповсюдженим або невідмежованим
перитонітом, можливість одномоментного відновлення безперервності кишки
викликає сумнів в зв’язку із загрозою неспроможності швів, зумовленою
гнійно-запальним процесом і супроводжуючих його або попередніх йому (при
странгуляціях) порушеннях інтрамурального кровотока і мікроциркуляції
(Хубезов Д. А. і співавт., 1998, Богданов А.В. 2001, Орел Ю.Г., і
співавт., 2002, Лусте А.О. и соавт, 2002).

У сумнівних випадках пропонується захищати зону швів за допомогою
додаткових накладок (Левчик Е.Ю., і соавт., 2002, Marescaux J.F., et
al., 1991). Частина хірургів бачить розв’язання цієї проблеми в
удосконаленні техніки накладення анастомозів або шовному матеріалі , що
використовується (Рудин Э. П., 1999, Косульников С.О., 2002, Amin S.N.
et al., 2001). Однак, жоден із запропонованих способів не є
універсальним, що підтверджується неспроможністю швів у 15-30%
пацієнтів (Байчоров Э. Х. и соавт., 1999), що в свою чергу приводить до
летальних випадків у 50-70% хворих (Хубезов Д.А., 2000, Нартайлаков М.
А., та співавт., 2001,).

Альтернативою накладення анастомоза при резекції кишки є кінцева
ентеростомія, яка також не завжди дає позитивні результати (Базаев А.В.
та співавт., 2003, Bisset I.P., 2002, Bouhnik Y., Panis Y., 2003, Ecker
K.W. et al, 2003).

При відмежуванні зони дефекту кишкової стінки, кишкових норицях,
виникає та ж проблема – відновлення безперервності кишечника.
Насамперед розглядається необхідність відновлення пасажу, як і при
обструкційній резекції. У тих випадках, коли проходимість відвідного
відділу збережена, можливе тимчасове відновлення безперервності кишки
шляхом герметизації нориці. Однак, реалізація цієї можливості
представляє складну задачу, особливо в ситуаціях, коли вона необхідна, в
гострому періоді (Борисов А. Е., Малкова С. К., 1999, Богданов А.В.,
2001, Люлько І.В. та спіавт., 2001,). В залежності від успішності
реалізації тимчасового відновлення пасажа вирішуються питання
остаточного закриття нориці оперативним шляхом, що в свою чергу ставить
новий ряд питань. По-перше, це ступінь підготовки хворого, по-друге,
наявність гнійно-запальних вогнищ в черевній порожнині, що є загальним з
вищепереліченими ситуаціями при артифіціальних дефектах кишечника. Тому
субопераційні рішення аналогічні: простежується тенденція відмови від
накладення швів в умовах гнійно-запальних вогнищ будь-якого розміру,
незважаючи на локалізацію основної ділянки поразки (Борисов А. Е.,
Малкова С. К., 1999, Богданов А.В., 2001, Матвеев А. Н. и соавт. 2002,
Kaur N., Minocha V.R., 2000). Незалежно від цих характеристик всі
подібні ситуації об’єднує необхідність відновлення безперервності
кишечника.

Все викладене дозволяє вважати проблему відновлення безперервності
кишечника при ії порушннях актуальною на сучасному етапі і далекою від
вирішення, як в теоретичному, так і в прикладному аспектах.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Інституту
загальної і невідкладної хірургії АМН України і є фрагментом комплексних
НДР ВН 3.97 “Оптимізувати результати лікування поразок кишечника при
гострій кишковій непрохідності, защемленій грижі і перитоніті” (№
держреєстрації 0200U004666) і ВН.1.2002 “Оптимізувати техніку і тактику
санації черевної порожнини при розлитому гнійному перитоніті” (№
держреєстрації 0100U003482), в яких дисертант був відповідальним
виконавцем науково-дослідних робіт.

Мета і задачі дослідження. Розробка нової наукової концепції, яка
забезпечить поліпшення результатів комплексного лікування хворих зі
спонтанними і артифіціальними дефектами кишечника за рахунок
вдосконалення методів постійного і тимчасового відновлення
безперервності кишкового тракта.

Для досягнення мети визначені наступні задачі:

Вивчити причини несприятливих результатів лікування пацієнтів зі
спонтанними і артифіціальними дефектами кишечника і компенсаторні
можливості організму в залежності від рівня і міри порушення
безперервності кишечника

Вивчити в експеріменті умови загоєння тонкокишкових анастомозів,
накладених на тлі розповсюдженого перитоніта та розробити способи
профілактики розвитку їх неспроможності і гнійно-септичних ускладнень
при оперативному відновленні безперервності кишечника.

Розробити в експерименті патогенетично обгрунтовані конструкції для
тимчасового закриття несформованих зовнішніх кишкових нориць на основі
дослідження біомеханізмів взаємодії замикаючих пристроїв з кишковою
стінкою.

Визначити показання до обструкційної резекції тонкої кишки при
невідкладних показаннях і розробити алгоритм відновлення кишкового
пасажа в залежності від рівня порушення безперервності травного тракту.

Вивчити вплив форми рани, у яку відкривається нориця, на умови її
формування і ефективність консервативного лікування.

Розробити хірургічну тактику відновлення безперервності кишечника при
його норицях в залежності від їх топографо-анатомічних особливостей і
механізму виникнення.

Вивчити клінічну ефективність розроблених в експерименті способів
профілактики розвитку післяопераційних ускладнень при відновленні
безперервності кишечника.

Розробити тактику лікування пацієнтів з в залежності від типу і рівня
порушення безперервності кишкового тракту.

Порівняти результати загальноприйнятих і розроблених методів лікування
хворих з порушенням безперервності кишечника.

Об’єкт дослідження: Хворі із зовнішніми кишковими норицями і патологією
тонкої кишки. Лабораторні тварини.

Предмет дослідження: Зовнішні кишкові нориці, запальні і травматичні
пошкодження тонкої кишки, що вимагають невідкладної резекції дільниці
кишки, перитоніт.

Методи дослідження. Розв(язання поставлених задач проводилося за
допомогою клінічних, імунологічних і біохімічних досліджень. Динаміка
перебігу раньового процесу оцінювалася морфометричними і морфологічними
(світлова мікроскопія) методами. Стан ультраструктурної організації
клітин печінки і тонкої кишки в експерименті, а також клітин очеревини
у хворих з перитонітом вивчалися за допомогою електронної мікроскопії.
Статистичні методи.

Наукова новизна. Робота містить новий напрямок в рішенні проблеми
відновлення безперервності кишкового тракта у разі спонтанних і
артифіціальних дефектів. Експериментальними та клінічними дослідженнями
встановлений розвиток реакцій деяких систем життєзабезпечення організму
у відповідь на порушення безперервності кишечника на різних рівнях. У
експерименті вивчені особливості загоєння тонкокишкових анастомозів на
фоні перитоніта, а також в умовах загрози його розвитку. Встановлені
закономірності ультраструктурних змін в клітках тонкої кишки і печінки в
залежності від способів профілактики неспроможності накладених кишкових
швів на фоні інфікування черевної порожнини.

Вперше вивчена взаємодія обтуруючих пристроїв зі стінкою кишки при її
норицях, розташованих на евентрованих петлях кишечника. На базі
отриманих експериментальних даних розроблені патогенетично обгрунтовані
конструкції для тимчасового відновлення безперервності кишечника у разі
його спонтанних порушень – несформованих норицях (Патент України
№60570А “Обтуратор для несформованих кишкових нориць та способ його
використання” та Патент України №40319А “Протез-обтуратор для нориць
шлунково-кишкового тракту”).

Вперше доведена залежність зміни стану хворих при спонтанних і
артифіціальних дефектах кишечника в залежності від рівня порушення і
кількості втрат кишкового вмісту. Розроблена таблиця визначення ризику
накладення первинного тонкокишкового анастомозу у разі наявності
невідкладних показань до резекції тонкої кишки. Патогенетично
обгрунтована тактика обструкційної резекції тонкої кишки в умовах
перитоніта, розроблені технічні прийоми тимчасового відновлення її
безперервності у разі перетину кишки в проксимальному відділі.
Розроблені алгоритми лікувальних заходів у разі спонтанного і
артифіціального порушеннь безперервності тонкої кишки. Розроблені
показання до термінів і методу відновлення безперервності тонкої кишки
з урахуванням стану хворих і профілактичних заходів.

Вперше виявлені закономірності загоєння ран, що оточують кишкові
нориці, на основі яких обгрунтовані показання до ранніх оперативних
позаочеревинних втручань.

Практичне значення отриманих результатів. На основі результатів
проведених досліджень розроблена схема визначення ступеню ризику
розвитку неспроможності швів при одномоментному відновленні
безперервності тонкої кишки у разі її резекції за невідкладними
показаннями. Розроблені показання до відновлення безперервності тонкої
кишки при спонтанних і артифіціальних її порушеннях. На підставі
експериментальних досліджень визначені способи профілактики ускладнень
при одномоментному відновленні безперервності тонкої кишки.
Запропоновані пристрої для тимчасового відновлення пасажа при
несформованих кишкових норицях. Для закладів практичної охорони здоров’я
запропоновані лікувально-діагностичні алгоритми, що дозволяють спростити
вибір відновного етапу як у разі артифіціального, так і спонтанного
порушення безперервності кишечника, з мінімальним ризиком розвитку
ускладнень у цієї категорії хворих.

Застосування вдосконаленої тактики і розробка нових технічних пристроїв
для тимчасового закриття несформованих зовнішніх кишкових нориць
дозволяє істотно скоротити витрати як матеріально-технічні, так і
трудові. За рахунок впровадження розроблених технологій розширена
можливість формування первинного кишкового шва в ургентній ситуації, що
приводить до зниження летальності, а також скорочення терміну
непрацездатності пацієнтів. Вивчення морфологічних властивостей ран при
несформованих зовнішніх кишкових норицях дозволило запропонувати для
клінічного застосування вдосконалену тактику раннього оперативного
лікування хворих з норицями.

Розроблені технологія консервативного лікування, хірургічна тактика і
пристрої для тимчасової обтурації у пацієнтів з порушеннями
безперервності кишечника впроваджені в роботу ІЗНХ АМНУ, Харківської
областної лікарні, Харківської лікарні швидкої медичної допомого,
Лозовської, Дворечанської, Красноградської, Вовчанської, Ізюмської
центральних районних лікарень Харківської області. Лікарні №3
м.Запоріжжя. Наукові положення дисертації використовуються у навчальному
процесі на кафедрах госпітальної хірургії Харківського державного
медичного університету, та загальної хірургії Вінницького медичного
університету ім. М.І.Пірогова.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем самостійно визначені напрями,
мета і задачі дослідження, вибір методів дослідження, обгрунтування
висновків і практичних рекомендацій. Здобувач провів аналіз фактичного
матеріалу і зробив його статистичну обробку, самостійно виконав
стендовий експеримент, експеримент на щурах та провів забір матеріалу
для морфологічних досліджень. Автор розробив оригінальні методи і
пристрої для лікування хворих з порушеннями безперервності кишечника як
артифіціальними, так і спонтанними. Розробка пристроїв для тимчасової
обтурації кишкових нориць, методи профілактики розвитку післяопераційних
гнійних ускладнень при оперативних втручаннях з приводу порушень
безперервності кишкового пасажа належать автору. Значна частина
оперативних втручань (до 80%) виконана самостійно автором чи при його
особитій участі.

Апробація дисертації. Матеріали дисертації повідомлені і обговорені на
засіданнях ХНМО в 1992, 1993, 1998, 1999, 2001,2003 рр.,
науково-практичної конференції хірургів Сумської області “Кишечные
свищи” 1992 р., семінарі-нараді головних хірургів залізниць
“Использование физических методов в хирургии”, Харків, 1991 р.,
республіканських конференції хірургів “Избранные вопросы неотложной
хирургии органов пищеварения” Харків,1990, “Актуальные вопросы
неотложной хирургии органов брюшной полости” Харків, 1993, “Проблеми
гнійно-септичних ускладнень у невідкладній хірургії” Харків,1995,
“Актуальные вопросы гастроэнтерологии и эндокринологии” Харків, 2000,
“Нові технології в хірургії” Київ, 2002, “Перспективы развития
торакальной и абдоминальной хирургии”, Донецьк, 2002, “Хирургия
гепатопакреатодудонельной зоны”, Донецьк, 2003, XY міжнародній
науково-практичній конференції “Применение лазеров в биологии и
медицине” Харків, 2001, Науково-практичній школі-семінарі
“Гнійно-септичні ускладнення у невідкладній хірургії. Профілактика,
діагностика і лікування” Харків, 2002, другій науково-практичній
конференції з міжнародною участю “Нове в хірургії та трансплантології.
Проблеми профілактики та лікування післяопераційних ускладнень. Клінічні
аспекти трансплантації органів”, Київ, 2003, Пленумі Всесоюзної
проблемної комісії “Невідкладна хірургія” Чернівці 1987, Пленумі
правління суспільства хірургів УРСР, Чернівці 1992, 1(XYII) (Львів,
1994), 3 (XIX) (Харків 2000) і 4 (XX) (Тернопіль, 2002) з’їздах хірургів
України.

Публікації. За матеріалами дисертаційних досліджень опублікована 41
наукова робота (16 – в фахових журналах, 21 – в матеріалах і тезах
з’їздів та конференцій, 2 інформаційних листи та 2 інформації про
нововведення), видані 2 монографії (у співавторстві), отримано 3 патенти
України на винаходи, оформлено 14 рацпропозицій.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 344 сторінках
машинописного тексту, складається з вступу, огляду літератури, 6
розділів власних досліджень, обговорень, висновків, переліку
літературних посилань, який містить 430 джерел, з них 143 іноземних.
Робота ілюстрована 67 таблицями і 126 малюнками (з них відповідно 1 і 14
займають повну сторінку).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Визначення клінічних аналізів крові, сечі
та копрограма проводилось за уніфікованими методами, кількість
загального білка і білкових фракцій в плазмі крові – рефрактометричним
методом, рівень глюкози в крові – фотометричним методом, кількість
загального білірубіна і його фракцій – за Ієндрашеком, (що
регламентовані наказом МЗ СССР № 960 від 1974р.). Показники клітинного
імунітету визначалися імунофлюорисцентним методом. Для електронної
мікроскопії ультратонкі зрізи виготовляли на ультрамікротомі УМТП-6 і,
після контрастування цитратом свинця, вивчали під електронним
мікроскопом ЕОМ-100БР при прискорюючому напруженні 75 КВ і збільшенні в
межах 20000-50000 разів. Для світлової мікроскопії матеріал забарвлювали
гематоксілін-еозіном. Експериментальне вивчення механізму взаємодії
кишкової стінки і чотирьох схем (загальновідомих і оригінальних)
побудови обтураторів для тимчасової герметизації кишкових нориць
(стендовий експеримент) проведене на розробленому оригінальному стенді,
який дозволяє моделювати ситуації, що зустрічаються при виникненні
нориць на евентрованих петлях кишечника. Експериментальна частина
виконана на 95 щурах лінії Вістар вагою 200-250г, у яких в умовах
ефірно-повітряного наркозу викликався перитоніт за методикою Усікова
Ф.Ф. і співавт., 1984. Задачею експеримента було вивчення умов загоєння
тонкокишкових анастомозів на тлі перитоніту. Методом дослідження була
електронна мікроскопія та пневмопресія анастомозів.

Математична обробка отриманих результатів досліджень проводилася із
застосуванням параметрів варіаційної статистики, використанням критерію
достовірності відмінностей Стьюдента, а також методів кореляційного
аналізу. При цьому застосовувався пакет стандартних комп’ютерних програм
Еxcel 7.0.

Результати дослідження. Робота базується на результатах аналізу
лікування 527 хворих з порушеннями безперервності кишкового тракта, які
лікувалися в період 1985-2002 рр. Вік хворих коливався в межах від 18
до 87 років і в середньому становив 51,7±1,1 років. При цьому усі
пацієнти розподілені на три групи, в яких проводилося вивчення
особливостей перебігу захворювання. Першу групу – 155 осіб (76
контрольна підгрупа – 1К і 79 основна підгрупа – 1О) – склали пацієнти
з артифіціальним порушенням безперервності кишечника, у них проводилася
резекція тонкої кишки за невідкладними показаннями. Другу групу – 216
осіб – складали пацієнти зі спонтанним порушенням безперервності
кишечника в гострій фазі без поширеного перитоніта – несформованими
зовнішніми кишковими норицями. У цій групі були виділені також дві
підгрупи: 2К (контрольна) – 114 пацієнтів і 2О (основна) – 102 хворих
Третю групу – 156 осіб, склали пацієнти з порушенням безперервності
кишечника в хронічній фазі – хворі зі сформованими зовнішніми кишковими
норицями, що виникли спонтанно як післяопераційні ускладнення або були
накладені артифіціально після резекції тонкої кишки. Підгрупу 3К
становили 77 пацієнтів, підгрупу 3О – 79 хворих.

У підгрупах 1О, 2О і 3О з метою профілактики післяопераційних ускладнень
черевна порожнина і зона накладеного анастомоза, опромінювалася
гелій-неоновим (ГН) лазером (по показанням) з щільністю потужності 2
мвт/см2. У частини пацієнтів цих груп при внушньочеревинних втручаннях
субопераційний лаваж порожнини очеревини доповнювався двократним
промиванням розчином мірамістина 0,01-0,05%.

Таблиця 1

Розподіл хворих за патологією, яка була причиною порушення
безперервності кишечника

Захворювання, що було причиною порушення безперервності кишечника
Контрольні групи (1-3 К) Основні групи (1-3О) Всього

Післяопераційний перитоніт

Гостра кишкова непрохідність

Абсцеси черевної порожнини

Травма кишечника

Рак органів травлення

Защемлена кила

Проривна гастродуоденальна виразка

Гострий аппендицит 58

64

30

26

22

24

24

19 70

63

22

24

25

19

19

18 128

127

52

50

47

43

43

37

Всього хворих 267 260 527

На 95 щурах лінії Вістар, розділених на 7 груп, проведене вивчення
впливу гелій-неонового лазерного випромінювання на загоєння
тонкокишкових анастомозів в умовах розповсюдженого гнійного перитоніта
(РГП). Як критерії перебігу перитоніта і загоєння кишкових анастомозів,
накладених в умовах інфікування черевної порожнини, було обрано
вивчення ультраструктури клітин печінки, як основного органу, що впливає
на синтез білка і детоксикацію, і ультраструктури клітин тонкої кишки.
Перша група була контролем перебігу перитоніта без його корекції Всі 15
тварин цієї групи загинули, що показало адекватність моделі. У другій,
10 тварин, вивчався перебіг перитоніта при стандартній лікувальній
процедурі: релапаротомія через добу після моделювання перитоніта,
усунення джерела перитоніта і промивання черевної порожнини. У цій групі
летальність становила 60%. При електронномікроскопічному вивченні
печінки щурів цієї групи виявлено, що на ультраструктурному рівні
протікають паралельно два процеси: катаболічний і
регенераторно-компенсаторний. Останній структурно виявлявся в наявності
мітохондрій, що діляться, осередковим посиленням розвитку
ендоплазматичної мережі, гіперплазією гранулярного ендоплазматичного
ретикулума, викликаною необхідністю посилення антитоксичної функції
печінки. Однак, ці регенераторно-пристосувальні реакції не могуть
компенсувати катаболічний процес. У третій групі було вивчено загоєння
тонкокишкового анастомоза, що накладався в умовах перитоніта. При
релапаротомії, крім стандартної лікувальної процедури виконувалася
резекція 1 см тонкої кишки. Летальність в цій групі досягла 69,2% (9 з
13), при цьому у 5 загиблих щурів і у 2 виведених з експерименту на 5
добу спостерігалась неспроможність швів анастомозів. Ультраструктурна
організація печінки тварин цієї групи зазнавала глибоких деструктивних
змін, більше ніж у 2-й групі, в якій моделювався тільки перитоніт. У
тварин цієї групи найбільшої міри вакуолізації досягли цистерни
ендоплазматичної мережі. В інших клітках спостерігалася фрагментація
мембран ендоплазматичного ретикулума. Все це свідчить про перехід
дістрофичного процесу до катаболічного розпаду внутрішньоклітинних
структур гепатоцитів. Ультраструктурні зміни кліток тонкої кишки
виявлялися в цілому ряді дістрофічних, а часто і деструктивних порушень,
які свідчать про недостатній рівень метаболічної активності процесів
забезпечення резорбції і транспорту речовин, що поступають з їжею,
порушенні біоенергетики внутрішньоклітинних процесів, що робить
неможливим підтримку адекватних репаративних реакцій: пристінкового
травлення, недостатність синтезу мукоїдного секрету, зниженню олужуючої
функції кишечника, зниженню резервних скорочувальних можливостей гладких
міоцитів і, як наслідок цього, моторної функції кишечника. Останнє у
поєднанні з крайньою мірою порушення ультраструктурної організації
клітин печінки, створювало несприятливі умови загоєння тонкокишкових
анастомозів у тварин третьої групи. У четвертій групі (20 тварин)
проводилося вивчення низькоінтенсивного лазерного випромінювання на
розвиток перитоніта. При моделюванні РГП у тварин проводилося
опромінення черевної порожнини ГН-лазером. У цій групі летальність
становила 35%, при цьому під час релапаротомії макроскопічно виявлялися
ознаки “затримки” розвитку перитоніта, а на ультраструктурному рівні
спостерігалося посилення регенераторних внутрішньоклітинних процесів.
Хоч повної компенсації в цій групі тварин не було, проте були всі ознаки
“сповільнюючої” дії лазерного опромінення на розвиток перитоніта. У
п’ятій групі – 12 щурів – вивчався вплив лазерного випромінювання на
загоєння тонкокишкових анастомозів, накладених в умовах перитоніта. Для
цього під час накладення анастомоза на фоні перитоніта проводилося
лазерне опромінення лінії швів. Летальність в цій групі становила 41,5%,
але неспроможності швів анастомозів не відмічено. На ультраструктурному
рівні деструктивні процеси були виражені менше. “Запізнення” розвитку
катаболічних процесів створювало можливість переваги регенераторних
внутрішньоклітинних реакцій, що структурно виражалося в гіперплазії
гранулярної і агранулярної ендоплазматичної мережі та супроводжувалося
збільшенням числа вільних і пов’язаних рібосом. З’являлися мітохондрії,
що діляться, значно знижувалось число жовчевміщуючих лізосом.
Сприятливий вплив лазерного опромінення черевної порожнини позначався і
на ультраструктурній організації мікроциркуляторного русла, хоч на 5-у
добу після релапаротомії не відбувалося повного відновлення типової
ультраструктурної організації клітин печінки. У 6-й групі – 13 тварин –
вивчалося загоєння тонкокишкових анастомозів накладених при загрозі
розвитку перитоніта – проводилася резекція тонкої кишки одночасно з
відтворюванням перитоніта, таким чином моделювалася мобілізація
“дрімаючої інфекції”. Летальність становила 61,6%, а у 3 щурів (23,1%)
відмічена неспроможність анастомозів. У 7-й групі – 12 тварин – ті ж
дії доповнювалися лазерним опроміненням зони анастомоза для визначення
впливу ГН-лазерного опромінення на профілактику неспроможності
тонкокишкових анастомозів, що накладалися при загрозі розвитку
перитоніта. Летальність становила 33,3%, але неспроможності анастомозів
не відмічено. Опромінення гелій-неоновим лазером черевної порожнини
затримувало розвиток перитоніту у разі його моделювання і сприяло на
ульраструктурним змінам не тільки гепатоцитів, але і ендотеліоцитів, що
поліпшувало мікроциркуляцію, чим і зумовлена більша міцність анастомозів
у опромінених тварин.

При порівнянні результатів анастомозування тонкої кишки в контрольних
(3-я і 6-а) і основних (5-а і 7-а) групах було виявлено істотне
поліпшення загоєння анастомозів при лазерному опроміненні: міцність їх,
що визначалася методом пневмопресії на 5-у добу, була статистично
достовірно (р ? ¬ ® ° O O ®UeT O O R & "*2oeoeoeoeoeoeoeeeeeeeeeeeeeeeeeYY ° „7]„`„7 F J j n r „ ? ® 3/4 O oooooooccsscccccccccccOOO 2 в залежності від відновлення пасажа кишечника. 1 - пасаж відновлений; 2- пасаж не відновлений Після видалення інтубаційного кишкового зонда позитивна динаміка зберігалася у осіб з відновленою безперервністю кишечника. У пацієнтів з обструкційною резекцією спостерігалася негативна динаміка показників. “Різниця” в показниках зростала до 14 діб. Порівняння результатів резекції тонкої кишки виявило відсутність залежності кількості летальних випадків від рівня накладення анастомоза. У той же час, при обструкційній резекції тонкої кишки, співвідношення летальних результатів до сприятливих збільшувалося по мірі зміщення рівня резекції в оральному напрямі. При одноствольній ентеростомії іноді навіть дистальні рівні перетину кишки приводили до незадовільних результатів. При вивченні критеріїв, які визначали вибір способу завершення резекції тонкої кишки за невідкладними показаннями, було встановлено, що лабораторні показники (ЛІІ, вміст загального білка, сечовини, креатиніна, білірубіна) в практиці невідкладної хірургії в основному не враховувалися. У той же час визначальними факторами при виборі між накладенням первинного анастомоза (одномоментним відновленням безперервності) і ентеростомією (артифіціальним порушенням безперервності) були стан центральної гемодинамики - ЧСС і систоличний АТ, зміни вісцеральної і парієтальної очеревини, стан петель тонкої кишки і характер перитонеального ексудата. Трохи меншу значущість мали вік пацієнта і наявність супутньої патології кардіореспіраторної системи. З урахуванням цих факторів була розроблена шкала бальної оцінки стану пацієнтів з точки зору ризику первинного відновлення безперервності тонкої кишки (табл.2). Таблиця 2 Критерії оцінки стану хворих при резекції тонкої кишки за невідкладними показаннями Показник Бали 1 2 Операційна ситуація Резекція дистальних 0,5 м тонкої кишки Резекція в середньому відділі тонкої кишки Характер перитонеального ексудата Серозно-гнійний з одиничним накладенням фібрину Гнійний, з масивним накладенням фібрину Стан кишкової стінки Гиперемована або цианотична Набрякла і інфільтрована Стан пацієнта ЧСС 90-120 в 1 мін., АТ (систолічний) більше за 100 мм рт.ст. ЧСС більше за 120 в 1 мін., АТ (систолічний) менше за 100 мм рт.ст. Вік більше за 60 років Надмірна маса тіла більше за 25% Наявність супутніх захворювань кардіо-респіраторної системи 3 1 3 6 2 4 4 6 1 1 1 Згідно з цією шкалою при сумі балів менше 5 протипоказань до одномоментного відновлення безперервності кишечника немає. При сумі балів 6-10 для профілактики неспроможності первинного анастомоза досить декомпресії шляхом тотальної інтубації тонкої кишки. При оцінці в 11-15 балів первинне відновлення безперервності можливе при виконанні додаткових заходів профілактики неспроможності швів: або субопераційне ГН-лазерне опромінення анастомоза, або забезпечення більш ефективної декомпресії шляхом накладення У-подібного анастомоза. Сума балів більш 16 є протипоказанням до одномоментного відновлення безперервності кишечника. Оперативне втручання в таких випадках повинно завершуватися накладенням кінцевої ентеростоми. Відновлення безперервності кишечника при спонтанних порушеннях може бути як тимчасовим, так і остаточним і здійснюватися як консервативними, так і оперативними заходами. З цієї точки зору були вивчені результати консервативного лікування нориць в залежності від форми ран в які вони відкривалися. Було виділено чотири типи ран супутніх норицям: відкриті - поверхнева та глибока, закриті - колбовидна і каналовидна. Перші два типа утворювалися при нагноєнні ран і евентрації і відповідали умовам застосування обтураторів. Другі два типи підходили для напівзакритого ведення з проточним дренуванням. Проведене вивчення залежності результатів консервативного лікування несформованих нориць від форми ран виявило тенденцію до формування губоподібної нориці при відкритих поверхневих ранах з співвідношенням ширини рани до глибини 4:1 і більш. При співвідношенні менше за 3:1 була тенденція до загоєння нориці. Виходячи з цього положення при глибоких закритих типах ран - колбовидній і каналовидній, що завжди мають співвідношення ширини до глибини менше ніж 3:1, потрібно чекати загоєння нориць у разі відсутності перешкод у відвідному відділі кишки. При поверхневих формах рани хворі “приречені” на оперативне лікування і тому застосування обтураторів, що приводить до формування переважно губоподібних нориць, не впливає негативним чином на перебіг раньового процесу. Остаточне відновлення безперервності кишечника іноді затягується на декілька місяців через збереження трубчастої нориці із вутлим виділенням. Оскільки будь-яка несформована нориця при загоєнні проходить стадію, коли може бути охарактеризована як трубчаста, а також на основі вивчених нами тенденцій загоєння нориць і ран, можна з упевненістю затверджувати, що збереження трубчастої нориці з вутлою функцією протиприродно і повинне бути зумовлено якою-небудь причиною. При дослідженні 44 норицевих ходів, видалених при втручаннях з приводу трубчастих нориць у хворих контрольної (3К) групи виявлялися макро- або мікроскопічні ознаки наявності чужорідних тіл або гнійних порожнин які дренувалися недостатньо, що було причиною збереження нориць. На підставі цього у 6 пацієнтів з трубчастими норицями і високим ризиком внутришньоочеревинного втручання був виконаний розтин норицевих ходів з наступною місцевою консервативною терапією, що привело до повного одужання. Це переконало нас в правильності концепції загоєння свищів, що відкриваються в глибокі рани. У зв'язку з цим була переглянута тактика ведення глибоких, особливо закритих, ран при несформованих кишкових норицях. У 9 пацієнтів з такими норицями при “завмиранні” позитивної динаміки була виконана оперативна ревізія ходів. На основі цих принципів ще у 3 пацієнтів була зроблена оперативна модифікація рани з переводом поверхневої відкритої в глибоку закриту рану. Всі пацієнти були виписані без нориць. При порівнянні такого підходу з традиційною тактикою, що включає період амбулаторного спостереження в 2-3 місяці, вдалося скоротити терміни реабілітації в 4 рази - з 260,0(31,2 до 64,5(5,0 днів (p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020