МіНіСТЕРСТВО ОХоРонИ ЗДоРОв’я УКРАїНи
Київська медична академія післядипломної
освіти ім. П.Л. ШУПИКА
МОГІЛЕВКІНА ІРИНА ОЛЕКСАНДРІВНА
УДК: 618-614
Непланована вагітність (особливості перебігу вагітності та пологів,
удосконалення надання допомоги в перинатальному періоді)
14.01.01 – акушерство і гінекологія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Київ – 2004
Дисертацією
є рукопис
Робота виконана
в Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ
України
Науковий консультант:
член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор
Чайка Володимир Кирилович,
Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України,
завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету
післядипломної освіти
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Коломійцева Антоніна Георгіївна, Інститут
педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, керівник відділення
патології вагітності та пологів
член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор
Степанківська Галина Костянтинівна, Національний медичний університет
ім. О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та
гінекології №1
доктор медичних наук, професор Грищенко Ольга Валентинівна, Харківська
медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри
перинатології та гінекології
Провідна
установа Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра
акушерства і гінекології № 1, м. Одеса
Захист дисертації відбудеться 23.04.2004 р. о 12 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії
післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ,
вул. Дорогожицька, 9).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112,
м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).
Автореферат розісланий 21.03.2004 р.
Учений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук, доцент
Т.Г. РоманенкоЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Проблема охорони материнства та дитинства в останні
роки набуває все більшого значення в Україні ADDIN EN.CITE
Í.Ã.
à ïîë³òèêà
Óêðà¿íè ùîäî
çáåðåæåííÿ
ðåïðîäóêòèâí
îãî
çäîðîâ'ÿ
Гойда, 1998) . Одна з причин цього – складна демографічна ситуація з
від’ємним природним приростом населення на протязі останніх 10 років
ADDIN EN.CITE
Â.Ê.
;îöèàëüíûå
ïðîáëåìû
ñåìåé
Äîíáàññà
ïðîáë.
ñåìüè
C1;îãàòèðüîâà
8;ðüîâà,
Ð.Â.
ô³÷íà
ñèòóàö³ÿ â
Óêðà¿í³ ³
ïðîáëåìè
ìåäèêî-ãåíåòè
;÷íî¿
ñëóæáè
Чайка, 1996; Р.В. Богатирьова, 1999) . Як наслідок негативного балансу
демографічних показників та міграції населення України зменшилось з 51
921 000 у 1994 до 48 760 474 у 2001 році ADDIN EN.CITE
Census (preliminary
data)
Statistics Committee of Ukraine
Census
умовах на особливу увагу заслуговує вивчення факторів, що впливають на
перебіг вагітності та пологів (Г.К.Степанківська. 1997; А.Г.Коломійцева
зі співавт., 2003), а також розробка технології удосконалення надання
допомоги в перинатальному періоді з метою одержання здорового та
повноцінного потомства ADDIN EN.CITE
#xEE;âà
8;ðüîâà,
Ð.Â.
àêóøåðñüêî-ã³
;íåêîëîã³÷íî¿
; äîïîìîãè â
Óêðà¿í³ òà
øëÿõè ¿¿
ïîë³ïøàííÿ
;îöèàëüíûå
ïðîáëåìû
ñåìüè
6;èëêà
Í.
Ò.
, Â.
ðåïðîäóêòèâí
îãî çäîðîâ'ÿ
â Óêðà¿í³
(ìåäèêî-äåìîã
0;àô³÷íèé
îãëÿä)
ðñòâî
îõîðîíè
çäîðîâ'ÿ
Óêðà¿íè,
Íàö³îíàëüíà
Àêàäåì³ÿ
íàóê:
²íñòèòóò
åêîíîì³êè
Жилка зі співавт., 2001; О.В.Грищенко зі співавт., 2001) .
За даними світової літератури серед причин, що суттєво впливають на
перебіг вагітності та пологів, рівень перинатальної захворюваності та
смертності, стан матері та немовляти, одне з провідних місць займає
непланована вагітність ADDIN EN.CITE
A.
L.
behaviors
Drinking/psychology
Behavior
Unwanted/ethnology/*psychology
Care
gy
Gov't
Health
3
B.
F.
weight gain among pregnant adolescents: risk factors and relationship to
infant birth
weight
Women/statistics & numerical data
Weight/*physiology
Models
Status
Infectious/physiopathology
Outcome
Adolescence/*physiology
Unwanted/physiology
Stocks
Transmitted Diseases/physiopathology
Class
Gain/*physiology
Gynecol
1224-7.
A.
L.
T.
P.
C.
outcomes of planned and unplanned pregnancies among users of natural
family planning: a prospective study
Spontaneous
Planning
Newborn
Premature
Ratio
Outcome
Studies
Gov't
Non-P.H.S.
P.H.S.
Health
n/Entrez/referer?http://www.idealibrary.com/links/citation/0091-7435/26/
834
M.
A.
pregnancy as a major determinant in inadequate use of prenatal
care
Status
Research
Models
Status
Ratio
Tests
Care/*standards/*utilization
Factors
Gov't
Med
7
D.
H.
H.
behavior
Feeding/*psychology
York
, Unwanted/*psychology
Gov't
Health
C. A.
L.
J.
women: what are the risk
factors?
Weight
Style
Studies
Factors
Gov't
P.H.S.
Gain
h
97
A.
F.
pregravid body mass index as a risk factor for preterm birth: variation
by ethnic
group
Groups
Models
Ratio
Gov't
P.H.S.
Gynecol
K.
E.
pregnancy: does intention status
matter?
to Health
Behavior
Models
Age
Compliance
gnancy, Unwanted/psychology
Care
U.S. Gov't, P.H.S.
dosage
Gain
Perspect
P.
and delay of prenatal
care
atient Acceptance of Health
Care
Unwanted/*psychology
Care
Non-U.S. Gov't
Non-P.H.S.
Factors
T.
S.
L.
what is the contraceptive history and awareness of the
mothers?
Studies
Attitudes,
Practice
chology
numerical data
Non-U.S. Gov't
Health
ent Afr J
Med
1997
T.
S.
L.
the social and sexual
determinants?
Factors
numerical data
Non-U.S.
Gov't
Med
1994
C.
M.
health problems in pregnancy: their association with social factors,
smoking, alcohol, caffeine and attitude to
pregnancy
effects
effects
gnancy
Complications/epidemiology/*etiology/*psychology
lence
Factors
effects
Gov't
Epidemiol
H.
deaths among women with pregnancies outside of family planning in
Sichuan,
China
Intervals
data/trends
Mortality/trends
Age
Surveillance
Complications/*epidemiology/etiology
Factors
385
R.
T.
variables as determinants of adverse pregnancy outcome in high-risk
inner-city
populations
t
ant, Low Birth Weight
Newborn
Ratio
Complications
Factors
Health
Gain
Assoc
M.
pregnancy in
Portugal]
Study
Planning/statistics & numerical
data
Obstetrics and Gynecology Department,
Hospital
ancy/*statistics & numerical
data
Factors
Port
R.
A.
obstetric risk factors for postnatal psychiatric
morbidity
Postpartum/*diagnosis/epidemiology/psychology
epidemiology
Characteristics
Newborn
Inventory/statistics & numerical
data
Complications/*diagnosis/epidemiology/psychology
ometrics
Factors
Gov't
numerical data
Psychiatry
intended pregnancy–New York,
1988-1989
Groups
Planning
York
numerical data
numerical data
Wkly
Rep
1994; H. Ni, A.M. Rossignol, 1994; R. Sharma et al., 1994; R. Warner et
al., 1996; S. Altfeld et al., 1997; A.B. Berenson et al., 1997; A. Bitto
et al.,1997; M. Delgado-Rodriguez et al., 1997; T.D. Dye et al., 1997;
C.A. Hickey et al., 1997;
C.A. Hickey et al., 1997; J.P. Mayer, 1997; M.T. Mbizvo et al., 1997; M.
Tavares,
H. Barros, 1997; K. Kost et al., 1998) . Непланована вагітність, тобто
вагітність, яку не очікували саме в час запліднення, супроводжується
підвищеним ризиком невчасного звернення за антенатальною допомогою,
перинатальної та материнської захворюваності та смертності, зростанням
частоти передчасних пологів та народженням малюків з меншою масою тіла,
підвищеним ризиком психіатричної захворюваності у жінок.
Непланована вагітність має серйозні фізичні, психічні та соціальні
наслідки для жінки ADDIN EN.CITE
L.
two question sequences for assessing pregnancy
intentions
Collection
Unwanted/statistics & numerical
data
Allocation
Factors
Epidemiol
9
al., 1997) . Вагітності, що виникають у юному віці, дуже близько
слідують одна за другою, виникають дуже часто або у пізньому віці,
несуть додатковий ризик для здоров’я матері та немовляти ADDIN EN.CITE
F.
health
Countries
& control
Health
Health
Bull
M. F.
health
Obstet
1997) . Дані літератури свідчать, що для жінки, яка працює або продовжує
свою освіту, життєво важливо, щоб вагітність наступила в оптимальний
термін, який дозволив би поєднувати материнство, виробничі та домашні
обов’язки ADDIN EN.CITE
T.
and developmental
challenge
Education
Priorities
Age
Diseases/prevention & control
Health
Health
Med
Чималою проблемою для родини, яка бажає мати дитину, але відкладає її
народження до вирішення питань соціально-економічного добробуту, може
стати виникнення вагітності, незапланованої саме на цей період життя.
Навіть у разі, якщо родина жадала мати дитину, але не планувала
вагітність саме на цей час, виникнення вагітності може стати серйозною
проблемою, бо остання може трапитися під час захворювання або лікування
з застосуванням небезпечних для плода ліків, в період порушення родиною
здорового способу життя (неповноцінного харчування, уживання алкоголю чи
наркотиків, паління) ADDIN EN.CITE
0;í, È.È
ãèÿ – íàóêà î
çäîðîâüå
òóðà è
ñïîðò
Брехман, 1990) , під час високих фізичних або психоемоційних
навантажень. Встановлення факту непланованої вагітності стає серйозним
стресом не тільки для жінки, а й для всієї родини ADDIN EN.CITE
L.
two question sequences for assessing pregnancy
intentions
Collection
Unwanted/statistics & numerical
data
Allocation
Factors
Epidemiol
9
al., 1997) . Період прийняття рішення відносно виношування вагітності та
подолання стресу, пов’язаного з внесенням багатьох коректив у
повсякденне життя, припадає саме на дуже відповідальний період у
розвитку плода – перший та другий критичний періоди, коли відбувається
імплантація, починається плацентація та підвищується рівень метаболічних
процесів, починається органогенез. Стрес, що супроводжується сильним
психічним напруженням, змінює функціональний стан центральної нервової
системи, порушує перебіг нормальних фізіологічних процесів, призводить
до психічної дезадаптації організму ADDIN EN.CITE
E;â, Â.Ì.
îö³éíà
íàïðóæåí³ñòü
ÿê ôàêòîð
âïëèâó íà
çàê³í÷åííÿ
ïîëîã³â
³ÿ,
àêóøåðñòâî
òà
ã³íåêîëîã³ÿNDARY_TITLE>
Астахов, 1995) . Все це може стати причиною ушкодження зародка в ранні
строки вагітності та погіршити умови подальшого розвитку плода.
Забезпечення нормального розвитку вагітності у такому разі можливе за
рахунок підвищення вимог до організму вагітної, що дуже часто призводить
до порушення функціонування єдиної біосистеми “мати-плід” із зростанням
ускладнень в перебігу вагітності. Відомо, що відхилення в перебігу
вагітності у ранні строки супроводжується зростанням ускладнень
гестаційного періоду у 1,8 та пологів у 1,7 разу. При цьому зростає
частота прееклампсії, анемії вагітних, аномалій прикріплення плаценти,
недоношування вагітності, аномалій скоротливої діяльності матки,
перинатальної захворюваності та смертності ADDIN EN.CITE
5;âà, Í.Ã.
êòèêà
ïåðèíàòàëüíî
é
çàáîëåâàåìîñ
òè è
ñìåðòíîñòè
à
Кошелева, 1979) .
Ризик, зумовлений непланованою вагітністю, потребує адекватної оцінки
розповсюдження непланованих вагітностей ADDIN EN.CITE
K.
issues and concerns
(Epidemiology)
Groups
statistics & numerical data
Unwanted/*psychology/*statistics & numerical
data
of Results
Design/standards
States
Issues
Moos, 1997) . Питання непланованої вагітності, що завершується
перериванням, знаходяться у центрі уваги багатьох дослідників ADDIN
EN.CITE
#xEE;âà
8;ðüîâà,
Ð.Â.
ííÿ ñ³ì'¿ íà
Óêðà¿í³
³ÿ,
àêóøåðñòâî
òà
ã³íåêîëîã³ÿNDARY_TITLE>
;îâê
².Á.
;îö³àëüí³
ïðîáëåìè
ïëàíóâàííÿ
ñ³ì'¿ òà
øëÿõè ¿õ
âèð³øåííÿ
;îöèàëüíûå
ïðîáëåìû
ñåìüè
3;îéäà
Í.Ã.
àö³ÿ,
ñòðóêòóðà ³
çàâäàííÿ
ñëóæáè
ïëàíóâàííÿ
ñ³ì'¿
ìåäèöèíà
xCA;âàøåíêî
D;êî, Â.Ï.
;îöèàëüíûå
ïðîáëåìû
àáîðòà
ãèãèåíû è
ýïèäåìèîëîãè
è
Богатирьова, 1997; І.Б. Вовк, 1997; В.П. Квашенко, 1999; Н.Г. Гойда,
2002) . Численні дослідження виявили підвищення ризику для здоров’я
матерів та дітей в разі ранніх пологів та скорочення інтервалу між
пологами ADDIN EN.CITE
#xFC;êèé
E;âñüêèé,
Á.Ì.
ïëàíóâàííÿ
ñ³ì'¿ â
çíèæåíí³
ìàòåðèíñüêî¿
òà
ïåðèíàòàëüíî
¿
çàõâîðþâàííî
ñò³ òà
ñìåðòíîñò³
³ÿ,
àêóøåðñòâî
òà
ã³íåêîëîã³ÿNDARY_TITLE>
Венцківський, 1997) . Між тим, лише невелика кількість досліджень в
світовій літературі присвячена особливостям перебігу непланованої
вагітності, яка завершилась народженням дитини. Подібних досліджень не
було проведено ні в Україні, ні в жодній з країн колишнього Радянського
Союзу. Проте, показники материнської та перинатальної захворюваності та
смертності в цих країнах суттєво перевищують ці показники в розвинутих
країнах світу. Відсутні дослідження механізму розвитку ускладнень в разі
виношування непланованої вагітності та можливих шляхів попередження
ускладнень.
Все вищевказане свідчить про актуальність обраного наукового напрямку та
пояснює інтерес до вивчення проблеми непланованої вагітності в Україні.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обраний напрямок
дослідження тісно пов’язаний з планом науково-дослідних робіт Донецького
державного медичного університету ім. М. Горького і є фрагментом
державних тем МОЗ України “Безпечне материнство – від запліднення до
народження” (№ держ. реєстрації 0197V002121, шифр теми МК 97.06.17),
“Розробити науково обґрунтований комплекс лікувально-профілактичних
заходів по зниженню перинатальної захворюваності та смертності при
гіпоксичних станах в акушерстві” (№ держ. реєстрації 0100U000031, шифр
теми МК 00.06.04), а також фрагментом спільних міжнародних проектів з
акушерсько-гінекологічним відділенням Університетської клініки,
м.Уппсала, Швеція “Непланована та небажана вагітність в Україні”, з ВООЗ
“Перинатальний аудит” та з науково-дослідною компанією США OBScientific
“Контрольоване дослідження по застосуванню фетальної пульсоксиметрії для
спостереження за станом плода під час пологів”.
Мета дослідження. Поліпшення наслідків непланованої вагітності для
матері та немовляти шляхом вивчення особливостей психологічної,
гормональної та біохімічної адаптації організму вагітної, стану плода та
новонародженого та розробки науково обґрунтованої системи
лікувально-профілактичних заходів для жінок, що виношують неплановану
вагітність.
Задачі дослідження.
Вивчити епідеміологію непланованої вагітності в Донецькому регіоні.
Визначити роль непланованої вагітності в структурі перинатальної
смертності в регіоні.
Вивчити особливості клінічного перебігу вагітності, пологів, стану плода
та новонародженого при непланованій вагітності.
З’ясувати особливості психоемоційного стану жінок з непланованою
вагітністю за допомогою психологічних опитників, вивчення рівня гормонів
стресу, ?-ендорфіну.
Вивчити деякі показники гомеостазу вагітних в разі неускладненого та
ускладненого перебігу непланованої вагітності (біохімічні показники,
показники імунітету, перекисного окислення ліпідів).
Вивчити стан внутрішньоутробного плода за даними доплерометрії,
кардіотокографії, рівня статевих стероїдів, дворазової аускультації та
фетальної пульсоксиметрії при непланованій вагітності.
Обґрунтувати механізм розвитку ускладнень в перебігу вагітності та
пологів у жінок з непланованою вагітністю.
Розробити критерії прогнозування ускладнень в перебігу вагітності та
пологів при непланованій вагітності (загрози переривання вагітності,
загрози передчасних пологів, ускладненого перебігу пологів,
інтранатальної гіпоксії плода, перинатальних втрат) на підставі аналізу
показників гомеостазу вагітних.
Розробити критерії оцінки стану плода та немовляти у жінок з
непланованою вагітністю.
Розробити, науково обґрунтувати та впровадити технологію надання
допомоги в перинатальному періоді в разі непланованої вагітності, яка
включає профілактику та терапію ускладнень вагітності, тактику ведення
пологів, особливості розродження, та вивчити її медико-соціальну
ефективність.
Об’єкт дослідження: непланована вагітність.
Предмет дослідження: епідеміологія, наслідки для матері та немовляти,
перебіг вагітності та пологів, психологічний статус жінок, стан
гомеостазу, стан плода та новонародженого, ефективність допомоги, оцінка
жінками якості наданої допомоги.
Методи дослідження: епідеміологічні, перинатальний аудит,
клініко-лабораторні, біохімічні, імунологічні, радіоімунологічні, тести
психологічної діагностики, шкали депресії, фізичні, ехографічні,
соціологічні, математичне прогнозування, статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів. Робота є комплексним вирішенням
наукової проблеми щодо удосконалення перинатальної допомоги жінкам, які
виношують неплановану вагітність. Вперше на підставі проведення
епідеміологічного дослідження серед породіль показана висока частота
непланованих вагітностей, що завершуються народженням дитини, та
визначено їх негативний вплив на перебіг перинатального періоду, стан
матері та немовляти. На підставі перинатального аудиту вперше показано,
що непланована вагітність вносить суттєвий вклад в перинатальну
смертність. Удосконалено наукові дані про підвищення частоти передчасних
пологів, народження малюків з меншою масою тіла та в стані асфіксії у
жінок з непланованою вагітністю. Вперше встановлено, що жінки з
непланованою вагітністю характеризуються виразною соціальною
дезадаптацією, підвищенням оцінки стресорів та дискомфортів, рівня
тривожності та депресивних порушень настрою. Удосконалено наукові
відомості про взаємозв’язки показників гормонального та психологічного
статусу жінок, гормонального профілю та стану внутрішньоутробного плода.
Вперше досліджено особливості біохімічного гомеостазу в разі
неускладненого та ускладненого перебігу непланованої вагітності,
обґрунтовано механізм розвитку ускладнень та розроблено концептуальну
модель надання допомоги при непланованій вагітності. Вперше розроблено
математичні моделі прогнозу ускладнень в перебігу непланованої
вагітності, регіональні номограми висоти дна матки (ВДМ) та маси плода в
залежності від строку гестації, моделі популяційної, стандартизованої та
індивідуальної маси плода та показано їх високу прогностичну цінність.
Удосконалено методику застосування дворазової аускультації при веденні
пологів за партограмою для вчасної діагностики уповільнення частоти
серцевих скорочень (ЧСС) плода. Вперше вивчено можливості застосування
фетальної пульсоксиметрії (ФПО) в умовах відсутності моніторного
спостереження за станом плода. За допомогою математичного моделювання
вперше визначені чинники, що впливають на рівень гемоглобіну в
післяопераційному періоді в разі застосування автодонорства.
Удосконалено оперативне розродження роділь за рахунок впровадження
кесаревого розтину за методикою Misgav Ladach, що дозволило підвищити
безпеку втручання, а саме: скорочення тривалості операції та величини
крововтрати. Удосконалено методику індукції пологової діяльності
простагландином Е1 в разі прееклампсії та обґрунтовано призначення
дрібних оральних доз препарату. Вперше запропонована та застосована
технологія надання допомоги в перинатальному періоді при непланованій
вагітності, що базується на впровадженні поетапної системи
лікувально-профілактичних заходів, заохоченні родини до надання допомоги
і показано її позитивний вплив на перебіг вагітності та пологів, стан
плода та новонародженого, задовільненість жінок наданою допомогою.
Практичне значення отриманих результатів. Отримані результати показали
високу частоту непланованих вагітностей, що завершуються народженням
дитини, та важливість цієї проблеми для акушерської науки та практики в
Україні в зв’язку з високою частотою ускладнень в перебігу непланованої
вагітності та пологів, негативним впливом на стан матері, плода та
немовляти. Обґрунтована необхідність заохочення психолога та
психотерапевта до надання допомоги в перинатальному періоді при
непланованій вагітності. Показана доцільність заохочення родини до
надання допомоги під час вагітності, пологів та в післяпологовому
періоді в разі непланованої вагітності. Запропоновано комплекс
лікувально-профілактичних засобів та заходів, спрямованих на корекцію
біохімічної дезадаптації у жінок з непланованою вагітністю. Обґрунтовано
методи спостереження за станом плода під час вагітності та пологів для
вчасної діагностики затримки внутрішньоутробного розвитку плода (ЗВУРП)
та інтранатальної гіпоксії плода. Показана важливість створення
доброзичливої та привітної атмосфери в родопомічному закладі.
Обґрунтована доцільність застосування кесаревого розтину за методикою
Misgav Ladach та автодонорства під контролем чинників, що впливають на
рівень гемоглобіну в післяпологовому періоді для підвищення безпеки
оперативного втручання. Запропонована схема індукції пологової
діяльності дрібними оральними дозами простагландину Е1 в разі
ускладнення перебігу вагітності прееклампсією. Розроблено та впроваджено
партограму для спостереження за перебігом пологів. Розроблено, науково
обґрунтовано та впроваджено в практичну охорону здоров’я технологію
надання допомоги в перинатальному періоді при непланованій вагітності,
що включає заохочення родини до надання допомоги, удосконалення
діагностики стану плода, прогнозування ускладнень вагітності та пологів,
розробку нових технологій ведення вагітності та пологів і застосування у
таких вагітних коригуючих психоемоційний стан заходів в індивідуальному
режимі.
Впровадження запропонованої технології надання допомоги в разі
непланованої вагітності дозволило знизити частоту ускладнень під час
вагітності та пологів: частоту передчасних та патологічних пологів,
гострої інтранатальної гіпоксії плода, розродження шляхом кесаревого
розтину, ревізії порожнини післяпологової матки, перинатальних втрат.
Окрім того, мали місце підвищення оцінки новонароджених за шкалою Апгар
та маси немовлят, більш ранній початок грудного вигодування, зменшення
кількості випадків розвитку патологічних станів в ранньому неонатальному
періоді.
Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертаційної роботи
використовуються в лекціях та на практичних заняттях, що проводяться для
лікарів-інтернів, на курсах підвищення кваліфікації, стажування та
інформації для акушерів-гінекологів Донецької області, на кафедрі
акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної
освіти Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ
України, а також в підготовці фахівців в межах Санкт-Петербурзької школи
перинатальної медицини та репродуктивного здоров’я, Росія, Казахської
школи охорони здоров’я, Алмати. Створено Центр міжнародного
співробітництва “Плід як пацієнт” з метою розповсюдження передового
досвіду в перинатальній медицині в Україні та за її межами.
Розроблена технологія допомоги в перинатальному періоді впроваджена в
роботу родопомічних закладів в Україні – Донецька, Луганська області, у
Росії – Санкт-Петербург, у Казахстані – Алмати, у Латвії – Рига, у
Молдові – Кишинів. Розроблену партограму та асоційований з пологами
протокол надання інтранатальної допомоги включено до підтриманого ВООЗ
проекту по вивченню оптимального шляху впровадження ведення пологів за
партограмою в Україні. Україну (Центр міжнародного співробітництва “Плід
як пацієнт”) включено до міжнародного проекту “Удосконалення надання
допомоги в перинатальному періоді” з метою ознайомлення молодих лікарів
з науково обґрунтованими підходами до надання допомоги в перинатальному
періоді.
Особистий внесок здобувача. Автору належить вибір теми, визначення
адекватної мети й завдань дослідження, обґрунтування та планування
роботи. Дисертантом самостійно здійснено епідеміологічне дослідження
(397 випадків) по вивченню розповсюдженості непланованої вагітності та
детальний аналіз особливостей перебігу вагітності та пологів, стану
плода та новонародженого у жінок з непланованою вагітністю. Проведено
забір матеріалу для біохімічних досліджень, вивчення психологічного
статусу у 569 жінок, у тому числі – 509 з непланованою вагітністю.
Сформульовано опитники та зібрано матеріал для соціологічних досліджень.
Зібрано матеріал для перинатального аудиту (1268 випадків), зібрано
матеріал для побудови номограми ВДМ та номограми маси новонародженого в
залежності від гестаційного віку (781 картка). Розроблено методики
використання простагландину Е1. Впроваджено технологію кесаревого
розтину за методикою Misgav Ladach. Зібрано матеріал для аналізу
доцільності використання технологій, які спрямовані на підвищення
безпеки запланованого кесаревого розтину при непланованій вагітності.
Розроблено партограму. Вивчено можливості використання аускультограми та
ФПО. Розроблено технологію допомоги в перинатальному періоді в разі
непланованої вагітності та впроваджено в практику родопомічних закладів.
Проведено статистичну обробку отриманих результатів та математичне
прогнозування. Дисертант інтерпретував одержані результати, сформулював
основні положення та висновки, розробив практичні рекомендації.
Апробація роботи. Основні положення дисертаційної роботи доповідались на
пленумах асоціації акушерів-гінекологів України (2000, 2001, 2002),
науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасного акушерства”
(Тернопіль, 2002), міжнародній науково-практичній конференції “Науково
обґрунтовані підходи до надання допомоги в разі гострої інтранатальної
гіпоксії плода” (Донецьк, 2002), міжнародній школі Перинатальної
медицини та репродуктивного здоров’я (Санкт-Петербург, 2002, 2003), XV
Європейському конгресі акушерів-гінекологів (Базель, Швейцарія, 2000),
XVI Всесвітньому конгресі акушерів-гінекологів (Вашингтон, США, 2000),
XVI Європейському конгресі акушерів-гінекологів (Малмо, Швеція, 2001),
на курсах “Надання перинатальної допомоги в ситуації з обмеженими
ресурсами” (Готланд, Швеція, 2003), на науково-практичних конференціях і
засіданнях Донецького наукового товариства акушерів-гінекологів
(1996-2003), на засіданні НДІ медичних проблем сім’ї Донецького
державного медичного університету ім. М. Горького, на засіданнях
міжнародного сектора здоров’я матері та дитини Університетської клініки
м.Уппсала, Швеція (1997-2002).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 33 роботи, 24 з них – у
наукових провідних фахових журналах та 1 – в збірнику, затвердженому ВАК
України, 17 з них – самостійних. За матеріалами роботи отримано 2
патенти на винаходи.
Обсяг і структура дисертації. Обсяг основного тексту дисертації включає
297 сторінок машинописного тексту. Робота складається з вступу, огляду
літератури, 10 розділів власних досліджень, висновків, практичних
рекомендацій, списку літератури, що містить 434 джерела: 168 –
вітчизняних та російськомовних та 266 – іноземних, ілюстрована 100
таблицями, 27 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Об’єкт, методи та методологія досліджень. Для розробки системного
підходу до проблеми непланованої вагітності, яка завершується
народженням дитини, дослідження проведено за розробленою нами
багатоетапною програмою (рис. 1). На першому етапі проведено дослідження
епідеміології непланованої вагітності, її наслідків для матері та
немовляти, впливу непланованої вагітності на перинатальну смертність.
Вивчення особливостей клінічної, психологічної, біохімічної адаптації, а
також стану плода в разі непланованої вагітності проводилось на другому
етапі дослідження. На третьому етапі проведено розробку прогностичних
моделей розвитку ускладнень в перебігу вагітності та пологів, вивчення
можливості прогнозування ЗВУРП. Розробку технології надання допомоги в
перинтальному періоді при непланованій вагітності та вивчення
ефективності запропонованої технології проведено на четвертому етапі.
Для вивчення розповсюдження непланованої вагітності проведено когортне
дослідження серед 397 жінок за допомогою опитника, до якого заохочено
всіх породіль через 24-48 годин після пологів, що народжували дитину в
ДРЦОМД протягом двох послідовних місяців. Категорії непланованої
вагітності сформовано в залежності від відповіді на запитання: “Якщо
повернутись думками до того часу, коли Ви ще не були вагітною даною
дитиною, чи хотіли Ви, щоб дана вагітність наступила саме у той час?”
Можливі варіанти відповіді: 1 – Я хотіла, щоб вагітність настала саме в
той час; 2 – Я хотіла завагітніти і раніше, проте я не очікувала, що це
станеться саме в цей час, і факт виникнення вагітності застав мене
зненацька; 3 – Я хотіла, щоб вагітність настала пізніше; 4 – Я не хотіла
мати дитину ні тоді, ні в майбутньому. Вагітність вважалась планованою,
якщо жінка відповідала, що вагітність планувалась саме на цей час
(відповідь 1). В усіх інших випадках вагітність вважалась непланованою:
невчасною (відповідь 2 або 3) або небажаною (відповідь 4). Дані
анкетного опитування були зіставлені з даними медичної документації для
вивчення особливостей демографічних характеристик, соматичного та
акушерського анамнезу, особливостей перебігу вагітності та пологів,
стану немовляти.
Враховуючи низьку частоту перинатальної смертності та неможливість
оцінити дійсний вплив непланованої вагітності на перинатальну смертність
в малому дослідженні, було проведено ретроспективне популяційне
дослідження всіх випадків перинатальних втрат (n=1126), що мали місце в
Донецькій області в 1997-1998 роках. Дан( медичної документації були
комп’ютеризован(. З метою встановлення категорій перинатальної
смертності, якій можна було б запобігти, в межах програми „Перинатальний
аудит” досліджено усі випадки перинатальних втрат, що мали місце в Данії
в 1996 році (n=540). В програмі використано Балт(йську класиф(кац(ю
перинатально( смертност( ADDIN EN.CITE
H.
S.
M.
classification
Score
States
Age
Mortality
Newborn
cy
Care
Gov't
Suppl
sys, V, Badikonyte, M, Vezbergiene, N, Langhoff-Roos, J, Larsen, S,
Lindmark, G
mortality trends in Lithuania (Perinatalinio mirtingumo tendencijos
Lietuvoje) (lithuanian)
ginekologija
V. Basys et al., 1999) за допомогою якої усі випадки перинатальних
втрат розподілено на 13 категор(й. Зв’язок перинатальних втрат з
непланованою вагітністю було вивчено на підставі аналізу частоти
відсутності антенатального спостереження за жінками в різних категоріях
втрат, що може свідчити про непланований характер їхніх вагітностей.
Для вивчення особливостей клінічної, психологічної та біохімічної
адаптації, а також стану плода в разі непланованої вагітності та
ефективності запропонованої технології надання допомоги до дослідження
заохочено 569 вагітних жінок.
В основну групу (допомога за запропонованою технологією) залучено 98
жінок з непланованою вагітністю, групу порівняння склали 246 жінок з
непланованою, та групу контролю – 60 жінок з планованою вагітністю, які
отримали допомогу за традиційною, прийнятою в Україні технологією,
згідно наказу 430. При формуванні груп особлива увага приділялась
відсутності перинатальних втрат в анамнезі, зіставленню вагітних за
соціально-демографічними характеристиками, соматичним та
акушерсько-гінекологічним анамнезом. На початок обстеження в жодної з
жінок не було виявлено клінічних ознак екстрагенітальної патології.
Окрім загальноприйнятих, проведено додаткові обстеження. Для оцінки
ступеня виразності дискомфортів застосовано опитник M.L. Jackson, M.J.
Rosier, J.W. Walkley ADDIN EN.CITE
M.J.
J.W.
measure discomfort during pregnancy
Obstet
Gynecol
(УЗД) лобкового зчленування при наявності тазового болю проведено за
допомогою лінійного трансд’юсера 3,5 МГц та апарата SonoScope фірми
Kranzbuehler за методикою, запропонованою Kenneth Bjorklund ADDIN
EN.CITE
S.
U.
measurement of the symphysis pubis: A potential method of studying
synphyseolysis in pregnancy
Invest
M-L.
S.
symphyseal joint distention during pregnancy and post partum with
special reference to pelvic pain
Gynecol
Scand
за методикою М.Г. Газазян ADDIN EN.CITE
F;í, Ì.Ã.
îñòè
âåãåòàòèâíîã
î òîíóñà ó
áåðåìåííûõ
íàêàíóíå
ôèçèîëîãè÷åñ
êèõ ðîäîâ,
îñëîæí¸ííûõ
äèñêîîðäèíèð
îâàííîé
ñîêðàòèòåëüí
îé
äåÿòåëüíîñòü
þ
ìàòêè
òâî è
ãèíåêîëîãèÿNDARY_TITLE>
Газазян, 1987) . Для вивчення впливу різноманітних факторів на стан
здоров’я та настрою застосовано шкалу оцінки подразнюючих та
підбадьорюючих факторів ADDIN EN.CITE
A.
R.S.
stress on health and mood: psychological and social resources as
mediators
Psychology
особливості досліджено за методикою Кетелла ADDIN EN.CITE
#xF1;êèé
0;îäñêèé,
Ä.ß.
åñêàÿ
ïñèõîäèàãíîñ
òèêà.
Ìåòîäèêà è
òåñòû.
Ó÷åáíîå
ïîñîáèå
üñêèé äîì
ÁÀÕÐÀÕ
Райгородский, 1998) . Типологію реакцій особистості на вагітність
вивчено за допомогою адаптованого опитника А.Е. Личко ADDIN EN.CITE
À.Å.
òèè è
àêöåíòóàöèè
õàðàêòåðà ó
ïîäðîñòêîâ. – 2-å
èçä., ïåðåðàá. è
äîï.
à
Личко, 1983) . Для оцінки емотивного компонента відповіді на стрес
застосовано декілька тестів. Для виявлення індивідуально-особистісних
якостей людини, визначення типологічних властивостей, типу реагування,
емоційного стану на момент обстеження застосовано тест Люшера ADDIN
EN.CITE
#xEA;î
C;åíêî,
Þ.Á.
ÿ ñèìâîëèêà â
ýêñïåðèìåíòà
ëüíî-ïñèõîëîã
;è÷åñêèõ
èññëåäîâàíèÿ
õ: Â ïîìîùü
ïðàêòè÷åñêèì
ïñèõîëîãàì:
Ó÷åáíîå
ïîñîáèå
ïñèõîëîãèè
;àéãîðîäñêèéhor>
0;îäñêèé,
Ä.ß.
åñêàÿ
ïñèõîäèàãíîñ
òèêà.
Ìåòîäèêà è
òåñòû.
Ó÷åáíîå
ïîñîáèå
üñêèé äîì
ÁÀÕÐÀÕ
Максименко, 1997; Д.Я. Райгородский, 1998) . Отриман( результати
опрацьован( за допомогою комп’ютерно( програми Socio. Для оперативної
оцінки самопочуття, активності та настрою використано тест САН ADDIN
EN.CITE
#xF1;êèé
0;îäñêèé,
Ä.ß.
åñêàÿ
ïñèõîäèàãíîñ
òèêà.
Ìåòîäèêà è
òåñòû.
Ó÷åáíîå
ïîñîáèå
üñêèé äîì
ÁÀÕÐÀÕ
åñêàÿ
ïñèõîëîãèÿ â
òåñòàõ, èëè
êàê
íàó÷èòüñÿ
ïîíèìàòü
ñåáÿ è
äðóãèõ
;Ñ
Райгородский, 1998) . Рівень тривожності оцінювався за методикою Тейлора
ADDIN EN.CITE
#xF1;êèé
0;îäñêèé,
Ä.ß.
åñêàÿ
ïñèõîäèàãíîñ
òèêà.
Ìåòîäèêà è
òåñòû.
Ó÷åáíîå
ïîñîáèå
üñêèé äîì
ÁÀÕÐÀÕ
åñêàÿ
ïñèõîëîãèÿ â
òåñòàõ, èëè
êàê
íàó÷èòüñÿ
ïîíèìàòü
ñåáÿ è
äðóãèõ
;Ñ
Райгородский, 1998) . Однією з важливих задач в оцінці емотивного
компонента відповіді на стрес під час вагітності та після пологів є
вимірювання рівня депресії, яке було проведено за допомогою шкали Зунге
(адаптація Т.І. Балашової) ADDIN EN.CITE
#xF1;êèé
0;îäñêèé,
Ä.ß.
åñêàÿ
ïñèõîäèàãíîñ
òèêà.
Ìåòîäèêà è
òåñòû.
Ó÷åáíîå
ïîñîáèå
üñêèé äîì
ÁÀÕÐÀÕ
åñêàÿ
ïñèõîëîãèÿ â
òåñòàõ, èëè
êàê
íàó÷èòüñÿ
ïîíèìàòü
ñåáÿ è
äðóãèõ
;Ñ
Райгородский, 1998) , анкети для визначення занепокоєння і депресії під
час вагітності та після пологів ADDIN EN.CITE
P.
depression following childbirth
of Psychiatry
ADDIN EN.CITE
JM
depression. Development of the 10-item Edinburg Postnatal Depression
Scale
Psychiatry
Cox et al., 1987) . Шкалу Війма було застосовано для оцінки
очікувань/досвіду в пологах ADDIN EN.CITE
B.
the W-DEQ; a new questionnaire for the measurement of fear of
childbirth
Gynecol
Wijma et al., 1998) , що відображає когнітивний компонент відповіді на
стрес.
Радіоімунологічним методом з використанням стандартних радіоімунних
наборів „Хозрасчетного опытного производства” Інституту біоорганічної
хімії національної академії наук Бєларусі (ХОП ІБОХ) та BioRad (США)
вивчено рівень гормонів фетоплацентарного комплексу: прогестерону,
естріолу, плацентарного лактогену. Рівень гормонів та медіаторів стресу
вимірювали за допомогою радіоімунологічного методу:
кортикотропін-релізінг гормону (КТ-РГ) за допомогою реактивів фірми
Phoenix Pharmaceutical Inc., Montain View, Calif.; адренокортикотропного
гормон (АКТГ) за допомогою реактивів фірми Nichols, Institute
Diagnostika, Vienna, Austria; кортизолу за допомогою реактивів фірми
Serono-Diagnostika, Vienna, Austria та BioRad (США); ?-ендорфіну за
допомогою ендорфінового кіту Allegrs TMB (Nichols Institute, San Juan
Capistrano, CA, USA).
Особливості метаболізму в динаміці непланованої вагітності вивчали за
показниками білкового, ліпідного, мінерального, пігментного,
вуглеводного обмінів, активності трансаміназ, лізосомальних ферментів.
Біохімічні дослідження виконані на біохімічному аналізаторі “Kone
Progress Plus” ( денситометрі “Progress-24 Visa” із використанням
реактивів фірми “Helena” (Франція).
Імунологічні показники вивчались за методикою Петрова Р.В. ADDIN
EN.CITE
2;,
Ð.Â.
;,
Þ.Ì.
;â, À.Í.
èììóííîãî
ñòàòóñà
÷åëîâåêà:
Ìåòîä.
ðåêîìåíäàöèè
(Р.В. Петров та співавт., 1984) . Популяції розеткоутворюючих комплексів
лімфоцитів визначали за допомогою реакції спонтанного та
комплементарного розеткоутворення. Субпопуляції Т-лімфоцитів: теофілін
резистентні (Т-хелпери) та теофілін чутливі (Т-супресори) визначалися за
допомогою теофілінового тесту. Імунорегуляторний індекс (ІРІ)
розраховували як відношення Т-хелперів до Т-супресорів ADDIN EN.CITE
E;â,
À.Ì.
;, Â.Ì.
òåëüíûå
ìåòîäû
îöåíêè
èììóííîãî
ñòàòóñà
ñêàÿ
ëàáîðàòîðíàÿ
äèàãíîñòèêàNDARY_TITLE>
Земсков, В.М. Земсков, 1994) . Кількісне визначення сироваткових IgG,
IgA, IgM проводили за методом радіальної імунодифузії по Манчині. Рівень
середніх молекул визначався спектрофотометричним методом. Стан
перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) вивчали на підставі аналізу
активності дієнових кон’югат за методом В.Б. Гаврілова та співавт.
(1988) та вміст продуктів тіобарбітурової кислоти – за методом Я.І.
Андрєєва та співавт. (1985).
Стан плода визначали методом кардіотокографії (КТГ) за допомогою
фетального монітора FetalSafe 6 фірми Kranzbuehler (Німеччина).
Реєстрацію серцевої діяльності плода проводили протягом 30 хвилин.
Оцінювали базальну ЧСС, загальну кількість рухів плода, проводили оцінку
стану плода за шалою Фішера. Доплерометричне обстеження
матково-плацентарного кровообігу проводили за допомогою апарата Aloka
SoundPro-3500 (Японія) з вимірюванням систоло/діастолічного відношення в
артерії пуповини. Спостереження за станом плода під час пологів
проводилось з використанням дворазової аускультації ADDIN EN.CITE
L.
during uncomplicated labour
Scand
стетоскопа: безпосередньо (0-15 сек.) та через 1 хвилину (85-100 сек.)
після закінчення переймів кожні 15 хвилин. Дані реєстрували на
партограмі. У жінок групи ризику щодо розвитку внутрішньоутробної
гіпоксії плода за даними попередніх досліджень додатково зостосовано ФПО
ADDIN EN.CITE
G.A
intrapartum fetal pulse oximetry
in Obstetrics and Gynecology
Dildy, 2001) , яка проводилась із застосуванням апарата Fetal Pulse
Oximeter OBS-500, що дозволяє вивчати не тільки сатурацію крові плода, а
й ЧСС плода в динаміці. Оцінка газового складу венозної пуповинної крові
проведена за допомогою аналізатора крові IRMA 2000 та картріджів BG.
Рівень рН венозної крові пуповини нижчий за 7,15 відповідав гіпоксичному
стану немовляти ADDIN EN.CITE
RT
newborn's blood gas status
Chemistry.
Brouillette, D. Waxman, 1997) . В усіх випадках аналізувались показники
ФПО щодо ЧСС плода та його сатурації. Оцінку новонароджених проводили за
шкалою Апгар, ступінь енцефалопатії вимірювали за шкалою Сарнат ADDIN
EN.CITE
MS.
following fetal distress. A clinical and electroencephalographic
study
neurol
Sarnat, M. Sarnat, 1976) .
Особливості метаболізму в разі загрози переривання до 12 тижня гестації
(біль, кровомазання, підвищення тонусу матки) та несприятливого наслідку
непланованої вагітності для плода вивчено у 50 жінок без
екстрагенітальної патології. Усім вагітним було призначено прийняту в
Україні терапію даного стану. За пацієнтками спостерігали протягом
усього періоду вагітності аж до її завершення. Підгрупу 1 склали 40
жінок (сприятливий наслідок вагітності для плода – народження здорової
дитини), 10 жінок склали підгрупу 2, в якій, незважаючи на проведену
терапію, не вдалось домогтися народження життєздатного потомства
(завмерла вагітність, самовільний викидень, антенатальна загибель
плода). У вагітних обох підгруп визначали склад електролітів, показники
мінерального, ліпідного, пігментного обмінів, а також активність
трансаміназ і лізосомальних ферментів у сироватці крові.
За допомогою математичного моделювання розроблено прогностичні моделі,
які дозволяють прогнозувати ускладнення в перебігу непланованої
вагітності та пологів (загрози переривання вагітності, ускладненого
перебігу пологів, інтранатальної гіпоксії плода, перинатальних втрат в
разі загрози переривання вагітності в першому триместрі).
Для розробки номограми маси немовляти в різні терміни вагітності,
номограми ВДМ та моделей прогнозу маси плода для вчасного формування
групи ризику щодо розвитку ЗВУРП було проведено ретроспективне когортне
дослідження медичної документації в жіночих консультаціях Донецької
області (781 індивідуальна карта спостереження вагітної). Для оцінки
репрезентативності вибірки було проведено аналіз розподілення за
масовими категоріями з новонародженими, які народились в Донецькій
області в цьому ж році. При розробці алгоритму стандартизованої та
індивідуальної маси новонародженого термін вагітності було представлено
в тижнях гестації, зріст – в сантиметрах, ВДМ – в сантиметрах. Два
чинники введено до алгоритмів як дихотомічні перемінні: паритет було
позначено 1 в разі перших та 2 – в разі повторних пологів, стать плода
позначалась 1, якщо народжувався хлопчик, та 2 – дівчинка.
У 115 жінок з непланованою вагітністю, перебіг якої ускладнився анемією,
проведено вивчення ефективності застосування різних заходів для
підвищення безпеки планованого кесаревого розтину: програми
автодонорства (методика заготовки автокрові та автоплазми описана в
розроблених нами методичних рекомендаціях ADDIN EN.CITE
Â.Ê.
;, Ñ.Â.
Ò.Í.
;êèíà,
È.À.
;, Î.Í.
È.Þ.
îðñòâî â
àêóøåðñòâå è
ãèíåêîëîãèè:
ìåòîäè÷åñêèå
ðåêîìåíäàöèè
Чайка зі співавт., 2000) та удосконалення оперативного втручання за
рахунок впровадження кесаревого розтину за методикою Misgav Ladach
ADDIN EN.CITE
G
Misgav Ladach Method
Developing
Countries
ефективності методик вивчали загальноприйняті показники крові: рівні
гемоглобіну та гематокриту, кількість еритроцитів, тромбоцитів, рівень
білка, протромбіновий індекс. Оцінку крововтрати проводили за
гравіметричним методом і об’єм її визначали за формулою М.А. Лібова
(1960).
Враховуючи результати проведених досліджень нами було запропоновано
технологію надання допомоги в перинатальному періоді в разі виношування
непланованої вагітності, яка включала комплекс лікувально-профілактичних
заходів та засобів, що були застосовані під час вагітності, напередодні
пологів, під час пологів та в післяпологовому періоді. Запропонована
технологія відрізнялась від традиційної тим, що особлива увага
приділялась психоемоційній підтримці подружжя, раціональній психотерапії
та заохоченню членів родини до перинатальної допомоги, удосконаленню
прогнозування та профілактики ускладнень під час вагітності та пологів,
удосконаленню надання допомоги під час пологів.
Ступінь задовільнення жінок запропонованою технологією оцінювали за
допомогою соціологічних опитників через 24-48 годин та через 6 місяців
після пологів.
Проведені дослідження отримали схвалення етичного комітету
науково-дослідного інституту медичних проблем сім’ї. Участь у
дослідженні була добровільною, жінки були поінформовані про
конфіденційність інформації щодо отриманих результатів.
Усі одержані під час виконання роботи дані були комп’ютеризовані.
Розподіл ознак на нормальність проведено за допомогою Shapiro-Wilk
W-тесту ADDIN EN.CITE
Statistics and Graphics Guide
USA
Inc
параметричну, тоді як при ненормальному розподілі ознак – непараметричну
статистику. Середні значення (M) представлені з помилкою середньої (m)
або, в разі необхідності, зі стандартним відхиленням (SD) – при
нормальному і з медіаною та розбіжностями показника – при ненормальному
розподілі ознак. Критерій Стьюдента (t) та Kruskal-Wallis тест
застосовано для аналізу безперервних величин, критерії ?2, Пірсона або
Фішера – при аналізі категорійних та дихотомічних перемінних ADDIN
EN.CITE
H.
biostatistics
Oxford
Inc.
1995) . При вивченні асоціацій ADDIN EN.CITE
0;, Å.Â.
òåëüíûå
ìåòîäû
àíàëèçà è
ðàñïîçíàâàíè
ÿ
ïàòîëîãè÷åñê
èõ ïðîöåññîâ. –
Ë.: , 1978.
à
Гублер, 1978) розраховували, в разі необхідності, коефіцієнт Pearson та
коефіцієнт Spearman’s Rho. Різниця показників вважалась достовірною при
p
Äæ.Î.
;ð,
×.Ó.
Ó.Ð.
ûé,
äèñêðèìèíàíò
íûé è
êëàñòåðíûé
àíàëèç
è
ñòàòèñòèêà
Ким зі співавт., 1989) , який дозволяє виявити найбільш інформативні
показники та побудувати дискримінантне рівняння для діагностики
альтернативних станів. Дискримінантний аналіз проведено за допомогою
програмного модуля Discriminant Analysis із пакета прикладних програм
Statistica for Windows (StatSoft). Аналіз проведено за допомогою програм
статистичних досліджень JMP ADDIN EN.CITE
Statistics and Graphics Guide
USA
Inc
Результати досліджень та їх обговорення. При вивченні епідеміології
непланованої вагітності та наслідків непланованої вагітності для матері
та немовляти було встановлено, що у 316 жінок (79,6%) вагітність була
непланованою, тоді як у 81 (20,4%) – планованою. Тобто, частота
непланованих вагітностей є дуже високою, хоча показник знаходиться в
межах даних, які були опубліковані в світовій літературі. Отримані нами
дані свідчать про те, що найчастіше вагітності були невчасними і тільки
4,1% жінок вказували на небажані вагітності. З нашої точки зору,
виявлена ситуація, перш за все, є результатом контрацептивної поведінки
жінок. Так, незважаючи на те, що родини не планували мати дитину, 87%
жінок вказували на відсутність застосування будь-яких засобів
контрацепції. Лише невелика кількість жінок намагалася уникнути
вагітності. При цьому найчастіше використовувались низько ефективні
контрацептивні технології (презервативи – 4,4%, календарний метод –
3,2%, перерваний статевий акт – 2,5%). У трьох жінок (1%) непланована
вагітність виникла під час застосування оральних контрацептивів. Жінки з
непланованою вагітністю вдесятеро частіше вказували на перші негативні
почуття щодо вагітності в порівнянні з жінками, у яких вагітність була
планованою.
За даними епідеміологічного дослідження непланована вагітність не
призводила до пізнішого звернення за антенатальною допомогою, а також не
супроводжувалась меншим зростанням маси тіла жінок під час вагітності,
що було описано в літературі ADDIN EN.CITE
J.
maternal behaviors during pregnancy: does intention status
matter?
to Health
Behavior
Models
Age
Compliance
gnancy, Unwanted/psychology
Care
U.S. Gov't, P.H.S.
dosage
Gain
Perspect
1998) . Між тим, вона достовірно частіше ускладнювалась загрозою
переривання вагітності та підвищенням ризику передчасних пологів у 3,3
разу, що співпадає з даними літератури ADDIN EN.CITE
C.
R.
adverse pregnancy outcome in high-risk inner-city
populations
t
ant, Low Birth Weight
Newborn
Ratio
Complications
Factors
Health
Gain
Assoc
M.
pregnancy in
Portugal]
Study
Planning/statistics & numerical
data
Obstetrics and Gynecology Department,
Hospital
ancy/*statistics & numerical
data
Factors
Port
1994; M. Tavares, H. Barros, 1997) . Встановлено, що непланована
вагітність частіше ускладнювалась ЗВУРП та супроводжувалась народженням
малюків з меншою масою тіла, що було описано в літературі ADDIN
EN.CITE
C.
R.
adverse pregnancy outcome in high-risk inner-city
populations
t
ant, Low Birth Weight
Newborn
Ratio
Complications
Factors
Health
Gain
Assoc
, A. B.
F.
weight gain among pregnant adolescents: risk factors and relationship to
infant birth
weight
Women/statistics & numerical data
Weight/*physiology
Models
Status
Infectious/physiopathology
Outcome
Adolescence/*physiology
Unwanted/physiology
Stocks
Transmitted Diseases/physiopathology
Class
Gain/*physiology
Gynecol
intended pregnancy–New York,
1988-1989
Groups
Planning
York
numerical data
numerical data
Wkly
Rep
1994; A.B. Berenson et al., 1997) . Малюки від матерів з непланованою
вагітністю народжувались з нижчою оцінкою за шкалою Апгар на першій
хвилині та частіше залишались в стані асфіксії (оцінка за шкалою Апгар
нижча ніж 7 балів) на п’ятій хвилині після пологів (р
A.
J.
pregnancy and breast-feeding behavior
Feeding/*psychology
York
, Unwanted/*psychology
Gov't
Health
1997) . Дані, які були отримані нами в епідеміологічному дослідженні, не
виявили достовірного підвищення перинатальної смертності в разі
непланованої вагітності, хоча показник був майже в 2,3 разу вищим, ніж в
разі планованої вагітності. Враховуючи низьку частоту даної події в
популяції, причиною цього могла бути недостатня для аналізу даного
показника вибірка.
При аналізі всіх випадків перинатальних втрат, що мали місце в Донецькій
області за період 1997-1998 років, встановлено суттєвий вклад в
перинатальну смертність в Донецькій області, в порівнянні з Данією,
антенатальної загибелі плодів після 28 тиж. гестації в разі ЗВУРП
(2,72‰), інтранатальної загибелі плодів після 28 тиж. вагітності (1,18‰)
та ранньої неонатальної смертності немовлят, які народились у стані
асфіксії у 28-33 (1,83‰) та 34 або більше тиж. вагітності (1,83‰), а
також раніше 28 тиж. вагітності (1,86‰). Майже третина жінок в
категоріях, які привносили суттєвий вклад в структуру перинатальних
втрат (від 26,6 до 36,8%), не відвідувала жіночі консультації впродовж
вагітності, що дозволяє говорити про непланований характер їхніх
вагітностей. Тобто встановлено, що непланована вагітність є дуже
важливою проблемою сучасного акушерства.
Результати другого етапу дослідження показали, що багаторазова загроза
переривання вагітності достовірно частіше спостерігалась серед жінок
групи порівняння (22,4% проти 6,7%, p
S.
U.
measurement of the symphysis pubis: A potential method of studying
synphyseolysis in pregnancy
Invest
Знайдено, що оцінка дискомфортів корелює з оцінкою депресивного стану за
ЕШД (r=0,54, p
@
B
b
d
N|o*
,
.
?
6
8
d
d
8
:
@
B
D
F
H
J
b
~
’
”
?
LN|o.
?
???????????
????????? ???
????$??
??
??????ли, що неускладнений перебіг непланованої вагітності
характеризується особливою біохімічною нормою. Врахування нормативів
біохімічних показників в разі неускладненого перебігу непланованої
вагітності є дуже важливим для розуміння механізмів адаптації до
вагітності та вчасного виявлення патологічних відхилень, що підлягають
корекції.
Особливостями біохімічного гомеостазу в першому триместрі непланованої
вагітності в разі ускладнення її перебігу загрозою переривання в другому
та третьому триместрах було достовірне підвищення рівня глобуліну (2
(11,59 ± 0,64 проти 9,93 ± 0,43%, p
G
Misgav Ladach Method
Developing
Countries
достовірним скороченням тривалості операції (22, 8 ± 2,4 в порівнянні з
61,8 ± 2,4 хв., p0,05).
При оцінці стану плода в третьому триместрі вагітності в разі надання
допомоги за запропонованою технологією встановлено достовірне підвищення
оцінки КТГ за шкалою Фішера (7,0 в порівнянні з 6,0, p0,05) та кількості рухів плода за 30 хвилин дослідження (14 проти 13,
p>0,05). Оцінка плода за шкалою Фішера мала негативну кореляцію з рівнем
?-ендорфіну напередодні пологів (r=-0,47, p
HS
A
PAM
saturation at birth and acidosis
Gynecol
Arikan et al., 2000) . Ситуація, коли тривалість зниження сатурації
менше 30% спостерігається три хвилини або більше, потребує негайного
прийняття рішення відносно тактики надання допомоги плоду.
Впровадження запропонованої технології супроводжувалось народженням
малюків із більшою масою тіла (3299,6 ± 50,9 г проти 3111,2 ± 38,7 г,
p0,05), тоді як рівень
магнію підвищувався суттєво (0,99 ± 0,05, в порівнянні з 0,87 ± 0,05
ммоль/л, pАНОТАЦІЇ
Могілевкіна І.О Непланована вагітність (особливості перебігу вагітності
та пологів, удосконалення надання допомоги в перинатальному періоді). –
Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за
спеціальністю 14.01.01 – акушерство і гінекологія. – Київська медична
академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2004.
На підставі епідеміологічного дослідження встановлено високу частоту
непланованих вагітностей (79,6%) та суттєвий вклад їх в структуру
перинатальної захворюваності та смертності. Наукова робота присвячена
розробці нового напрямку акушерської науки і практики, а саме:
поліпшенню наслідків непланованої вагітності для матері та немовляти
шляхом вивчення особливостей психологічної, гормональної та біохімічної
адаптації організму вагітної, стану плода та новонародженого та розробки
науково-обґрунтованої системи лікувально-профілактичних заходів для
жінок, що виношують неплановану вагітність. Впровадження запропонованої
технології надання допомоги в перинатальному періоді дозволило суттєво
знизити ускладнення в перебігу вагітності та пологів, поліпшити наслідки
непланованої вагітності для матері та новонародженого та підвищити
задовільнення жінок наданою допомогою.
Ключові слова: непланована вагітність, епідеміологія, перинатальний
період, клініко-психологічні особливості, гормональний та біохімічний
гомеостаз, прогнозування ускладнень, технологія надання допомоги.
Могилевкина И.А. Непланированная беременность (особенности течения
беременности и родов, усовершенствование оказания помощи в перинатальном
периоде). – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по
специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Киевская
медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ
Украины, Киев, 2004.
На основе эпидемиологического исследования установлена высокая частота
непланированных беременностей (79,6%) и высокий вклад ее в структуру
перинатальной заболеваемости и смертности. Научная робота посвящена
разработке нового направления акушерской науки и практики, а именно:
улучшению исходов непланированнной беременности для матери и
новорожденного путем изучения особенностей психологической, гормональной
и биохимической адаптации организма беременных, состояния плода и
новорожденного и разработки научно-обоснованной системы
лечебно-профилактических мероприятий для женщин, вынашивающих
непланированную беременность. Внедрение разработанной технологии
оказания помощи в перинатальном периоде позволило существенно снизить
количество осложнений в течении беременности и родов, улучшить исходы
непланированной беременности для матери и новорожденного и повысить
удовлетворенность женщин предоставляемой помощью.
Ключевые слова: непланированная беременность, эпидемиология,
перинатальный период, клинико-психологические особенности, гормональный
и биохимический гомеостаз, прогнозирование осложнений, технология
оказания помощи.
Mogilevkina I.A. Unintended pregnancy (peculiarities of pregnancy and
delivery course, perinatal care improvement). – Manuscript.
Dissertation for the Degree of Doctor of Medical Science in speciality
14.01.01 – Obstetrics and Gynaecology. – Kyiv Medica Academy of
Post-Graduate Education named after P.L.Shupik, MPH of Ukraine, Kyiv,
2004.
Objectives: To improve unintended pregnancy outcomes for mothers and
neonates by studing of psychological, hormonal and biochemical
adaptation of pregnant woman, status of fetus and neonate and working
out of scientific-based system of prophylactic-treatment measures for
those carring out an unintended pregnancy.
Methods: Epidemology of unintended pregnancy was studied by survey among
397 parturients. Impact of unintended pregnancy in perinatal mortality
structure was studied applying the Nordic-Baltic perinatal death
classification to all cases in the Donetsk region in 1997-1998 (n=1126)
and in Denmark (n=540). 781 case records were analyzed to work out
neonatal weight and fundus-symphys measurement normogrammes as well as
models of population, standardtized and individual fetal weight
prognosis. Clinical, psychological, hormonal, biochemical peculiarities
were studied in 569 pregnant women (60 with intended and 509 – with
unintended pregnancy (among them: 50 with the threatened first trimester
abortion, 115 with planned Cesarean Section, 246 – with traditional care
and 98 – with proposed perinatal care (Case). Proposed perinatal care
included: family centered maternal care during pregnancy, delivery and
postpartum; psychological support and rational psychotherapy as well as
consultation of Specialist in Psychology where appropriate under
pshyhological tests control; pregnancy complications prognosis;
biochemical disadaptation correction; oral misoprosol use for labour
induction in preeclampsia; autologous blood and plasma transfusion, as
well as Misgav Ladach Cesarean Section if planned operative delivery;
partograph and auscultograph use during delivery; fetal pulse oxymetry
in intrapartum hypoxia risk group. Mother’s satisfaction with care
provided was studied by self-questionnaires 24-48 hours and 6 months
after delivery.
Results: 79,6% of babies were delivered from unintended pregnancies. No
contraception was used by 87% of their mothers to avoid the pregnancy.
Women with unintended pregnancy had reported negative feelings regarding
pregnancy ten-times more often than those with intended pregnancy.
Antenatal deaths of growth-retarded fetuses, intrapartum and neonatal
deaths associated with asphyxia are more common in Ukraine than in
Denmark. Around one-third of these cases is unbooked in Ukraine, that
can reflect the unintended pregnancy contribution in perinatal
mortality.
Multiple threatened abortions (22,4% vs. 6,7%), premature delivery
(13,8% vs. 3,3%), fetal growth retardation (5,3% vs. 0), decreased
Fisher score, smaller neonatal weigh, lower Apgar score, increased
perinatal mortality were more often in unintended pregnancy. Unintended
pregnancy was associated with social disadaptation, increased stressor
score, higher discomfort estimation and level of anxiety, frequent
depression signs development. Correlation was found between fetal status
and ACTH, fetal status and ?-endorphin level. Conceptual model of
perinatal complications in unintended pregnancy was proposed.
Dicriminant functions were worked out to prognose threatened abortion,
premature delivery, complicated delivery, intrapartum asphyxia,
perinatal loss. Fundus-symphys nomograme developed has shown 87,8%
specificity.
The essential role of hemoglobin and trombocyte levels was revealed to
prognose postoperative anemia in different types of autodonation use.
Misgav Ladach Cesarean Section was associated with shorter of surgery
duration and lower blood lost. Thus, autologous blood/plasma transfusion
as well as Misgav Ladach Cesarean Section increases safety of operative
delivery.
Proposed perinatal care implementation led to decrease in: prematurity
from 13,8% to 2,04%, pathological delivery from 61,4% to 26%,
disturbance of of placenta delivery 4,3 times, manual uterus revision
4,6 times, frequency of neonatal asphyxia from 18,4% to 6,3% and
increase in neonates weight (p
___________________________________________
Підписано до друку 04.03.2004 р. Формат 60х90/16.
Ум.друк.арк. 1,9. Обл.-вид.арк. 1,9.
Тираж 100. Зам. 38.
_____________________________________________
Видавництво “Науковий світ”®
Свідоцтво ДК № 249 від 16.11.2000 р.
03150, м.Київ-150, вул. Горького, 51, оф. 1211.
227-01-89, 419-38-44
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter