МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
МІЩЕНКО Микола Васильович
УДК: 616.381-072.1-089-07-08
Обґрунтування ролі та місця лапароскопії в діагностиці і лікуванні
гострих хірургічних захворювань та травм живота
14.01.03 – хірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Харків – 2004
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ
України
Науковий консультант:
заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор
Гешелін Сергій Олександрович
Одеський державний медичний університет МОЗ України,
завідувач кафедри госпітальної хірургії та хірургії стоматологічного
факультету
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Криворучко Ігор Андрійович
Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків,
заступник директора
заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор
Березницький Яків Соломонович
Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,
завідувач кафедри факультетської хірургії і хірургії інтернів
доктор медичних наук, професор Хворостов Євген Дмитрович
Харківський національний університет ім. В.Н. Каразіна Міністерства
освіти і науки України, завідувач кафедри хірургічних хвороб
Провідна установа:
Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика
МОЗ України, кафедра хірургії
Захист відбудеться “ 24” червня 2004 р., о 13-30 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.600.02 при Харківському
державному
медичному університеті МОЗ України за адресою: 61022, м. Харків, пр.
Леніна, 4.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного
медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).
Автореферат розісланий “ 18” травня 2004 р.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук А.І. ЯгнюкЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА
РОБОТИ
Актуальність теми. У невідкладній діагностиці гострих хірургічних
захворювань і травм живота залишається багато невирішених проблем (В.К.
Гусак і співавт., 2001; М.Ю. Ничитайло і О.В. Капшитар, 2003).
Традиційні клінічні, лабораторні і променеві методи недостатньо чуттєві
і специфічні (B. Rau et al., 1996). Пошуковий катетер з перитонеальним
лаважем у 5-6,7% випадків дає хибно негативні результати (В.І. Розанов,
1995; D.S. Talton et al., 1995). Травматична та для багатьох хворих
ризикована діагностична лапаротомія в 15-67% спостережень обмежується
ревізією черевної порожнини (R.C. Majewski et al., 2000) і за формальною
ретроспективною оцінкою визнається даремною.
Лапароскопія дозволяє атравматично виконати ревізію черевної порожнини
(Е.Г. Абдуллаєв і співавт., 2002), встановити показання до череворозтину
або відхилити його (H. Shin et al., 1997), а також перейти від
діагностичної лапароскопії до лікувальної і провести мініінвазивну
ендоскопічну операцію (О.С. Балаликін, 1996; A. Helverson et al., 1998).
Однак багато питань лапароскопічної хірургії залишаються невивченими або
спірними. Більшість праць присвячена лапароскопічній діагностиці
визначених нозоформ – гострих захворювань органів живота (А.Т. Бронтвейн
і співавт., 2002; В.П. Сажін і співавт., 2002;
І.Є. Верхулецький і співавт., 2003) або травм (G. Berci, 1998; А.Ф.
Дронов і співавт., 2001;
Е.Г. Абдуллаєв і співавт., 2003). Лапароскопічна семіотика, в якій
співвідноситься конкретний лапароскопічний симптом з можливими
нозологічними альтернативами, вивчена недостатньо.
Оцінка ефективності діагностичної лапароскопії при гострих хірургічних
захворюваннях живота (Я.П. Кулік і співавт., 1994; C. Svanes et al.,
1994; Д.В. Кічукова і співавт, 1997) і травмах (А.О. Кіріченко і
співавт., 1996; С.А. Касум’ян і співавт., 1997) є суперечливою. Не
визначено показання до діагностичної лапароскопії при проникаючих
пошкодженнях живота (K. Hallfeldt et al., 1998; В.В. Боятанцев і
співавт., 1999), сполучених пошкодженнях живота і голови
(М.Ю. Ничитайло і О.В. Капшитар, 2003). Суперечливими є погляди на
діагностичну й лікувальну лапароскопію у хворих з гострою непрохідністю
кишечнику (А.Р. Гурєвіч і співавт., 1998;
А.Г. Крігер і співавт., 2002; С.В. Берелавічус, 2002).
Ставлення ендоскопічних хірургів до місцевої анестезії коливається від
категоричного заперечення можливості лапароскопії без наркозу (R.W.
Coli, 1980) до визнання місцевого знеболювання пріоритетним у хворих з
високим ступенем ризику (T.J. Hall et al., 1980).
Незважаючи на досвід, накопичений за роки застосування лапароскопії, все
ще не вироблено обґрунтованого, загальноприйнятого алгоритму, що
визначає роль і місце лапароскопії в послідовності вживання
діагностичних і лікувальних заходів у невідкладній хірургії.
Усе вищевикладене спонукало нас до виконання дослідження.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри
госпітальної хірургії та хірургії стоматологічного факультету Одеського
державного медичного університету МОЗ України і є фрагментом комплексної
теми “Лазерна кореляційна спектроскопія в комплексній диференційній
діагностиці жовтяниць та в вивченні деструктивних форм гострих
хірургічних захворювань черевної порожнини”, № держреєстрації
0195U030244, в якій дисертант був співвиконавцем теми.
Мета роботи. Поліпшити результати діагностики й лікування гострих
хірургічних захворювань і пошкоджень живота, розробивши алгоритм
застосування діагностичної та лікувальної лапароскопії у невідкладній
хірургії.
Задачі дослідження: 1. Класифікувати лапароскопічну семіотику,
визначивши варіанти нозологічної належності основних лапароскопічних
ознак для гострої патології й пошкоджень живота.
2. Порівняти й об’єктивно оцінити можливості традиційної і
лапароскопічної діагностики гострих хірургічних захворювань живота.
3. На підставі порівняльного аналізу оцінити можливості традиційної
діагностики і визначити роль лапароскопії в діагностиці й лікуванні
закритих травм і проникних поранень живота.
4. Оцінити діагностичні можливості і розробити показання до
лапароскопічних операцій при гострому холециститі, гострому панкреатиті,
гострій непрохідності кишечнику, гострому апендициті.
5. Вивчити і проаналізувати характер ускладнень при лапароскопічних
втручаннях у невідкладній абдомінальній хірургії і розробити заходи з
запобігання цих ускладнень.
6. Визначити показання та протипоказання до лапароскопії в невідкладній
хірургії.
7. Визначити можливості місцевого знеболювання для виконання
діагностичної і лікувальної лапароскопії в невідкладній хірургії.
8. Розробити спосіб лапароскопічної апендектомії.
9. Розробити спосіб діагностики запальних захворювань підшлункової
залози і пристрій для його реалізації.
10. Розробити нові й удосконалити існуючі пристрої для виконання
динамічної лапароскопії.
11. Розробити пристрій для ушивання троакарних ран передньої черевної
стінки у хворих з надмірно розвинутою підшкірною жировою основою.
12. Обґрунтувати роль і місце лапароскопії в діагностиці й лікуванні
гострих хірургічних захворювань та пошкоджень живота і розробити
алгоритм її застосування в невідкладній хірургії.
Об’єкт дослідження. Хворі з гострими хірургічними захворюваннями та
травмами живота, яким виконано діагностичну лапароскопію та
лапароскопічні операції з приводу гострого холециститу, гострого
панкреатиту, гострого апендициту, спайкової кишкової непрохідності та
спайкової хвороби черевної порожнини.
Предмет дослідження. Можливості діагностичної та лікувальної
лапароскопії в невідкладній хірургії, лапароскопічна семіотика при
гострих хірургічних захворюваннях і травмах живота, заходи по
запобіганню та лікуванню ускладнень діагностичної та лікувальної
лапароскопії.
Методи дослідження. Клінічні, лабораторні та променеві методи. Гнучка
ендоскопія (езофагогастродуоденоскопія, колоноскопія). Об’єктивну оцінку
діагностичної лапароскопії визначали за критеріями чутливості та
ефективності. Контрольно-динамічну та лікувальну лапароскопію фіксували
та оцінювали за допомогою відеозаписів. Статистичні методи.
Наукова новизна. Вперше, на відміну від синдромологічної класифікації,
що визначає комплекс ознак, які характеризують захворювання, розроблено
семіотичну класифікацію, що визначає можливі захворювання або травми
живота за лапароскопічною ознакою.
Вперше проведено об’єктивну порівняльну оцінку чутливості й ефективності
традиційних методів діагностики та лапароскопії у хворих з гострими
хірургічними захворюваннями та травмами живота.
Вперше, за результатами лапароскопічних холецистектомій, переглянутий
канонізований у традиційній “відкритій” хірургії 72-годинний
обмежувальний оптимальний термін виконання невідкладної операції. Вперше
запропоновано класифікацію варіантів переходу від лапароскопії до
лапаротомії з обмежувальним тлумаченням конверсії.
Вперше запропоновано алгоритм, що визначає роль і місце лапароскопії в
послідовності діагностичних і лікувальних заходів у хворих з гострою
хірургічною патологією живота.
Розроблено спосіб обробки кукси червоподібного відростка при проведенні
лапароскопічної апендектомії (патент України № 54763 А від 26.03.02).
Розроблено спосіб діагностики запальних захворювань підшлункової залози
та пристрій для його реалізації (патент України № 56776 А від 10.09.02).
Запропоновано лапароскопічну гільзу для виконання динамічної
лапароскопії (патент України № 60915 А від 15.10.03).
Запропоновано пристрій для виконання лапароскопії (патент України №
60914 А від 15.10.03).
Запропоновано пристрій для ушивання троакарних ран після проведення
лапароскопічних операцій (патент України № 65456 А від 15.03.04).
Практичне значення отриманих результатів. Висока чутливість і
ефективність діагностичної лапароскопії обґрунтовує необхідність
істотного розширення показань до лапароскопічної ревізії в ургентній
хірургічній ситуації.
Доведена можливість виконання діагностичної та лікувальної лапароскопії
під місцевим знеболюванням розширює коло установ, здатних застосовувати
метод у практичній роботі.
Висока інформативність лапароскопії в хворих із сполученою травмою
живота і голови у діагностиці першого етапу двомоментного розриву
селезінки, внутрішньочеревних ушкоджень при проникаючих пораненнях
живота розширюють показання до застосування діагностичної лапароскопії
при травмах.
Запропонована гільза для динамічної лапароскопії дозволяє здійснювати
повторні лапароскопії та внутрішньочеревні введення лікарських
препаратів без повторних проколів, розрізів і троакарних лапароцентезів.
Розроблені способи обробки кукси червоподібного відростка при проведенні
лапароскопічної апендектомії та спосіб діагностики запальних захворювань
підшлункової залози, запропоновані пристрої для виконання лапароскопії і
накладення швів на рани після введення лапароскопічних інструментів
розширюють можливості діагностики та поліпшують результати лікування
хворих з гострою хірургічною патологією і травмами живота.
Розроблений алгоритм допоможе орієнтуватися в послідовності застосування
традиційних діагностичних методик, місці та ролі діагностичної і
лікувальної лапароскопії та лапаротомії в діагностиці та лікуванні
гострих хірургічних захворювань і ушкоджень живота.
Результати дослідження впроваджені в роботу хірургічних відділень
Одеських міських клінічних лікарень №№1, 11, 411-го Центрального
клінічного військового госпіталю Південного оперативного командування.
Основні положення роботи використовуються у навчальному процесі на
кафедрі госпітальної хірургії та хірургії стоматологічного факультету
Одеського державного медичного університету.
Особистий внесок здобувача. Автор самостійно визначив напрямки, мету та
задачі дослідження, провів аналіз вітчизняної та закордонної літератури.
Самостійно виконав планування роботи, провів обстеження хворих. Особисто
виконав майже всі діагностичні та більшість лікувальних лапароскопій. За
результатами 1999 діагностичних лапароскопій провів аналіз
лапароскопічної семіотики гострих хірургічних захворювань і травм
живота, який дозволив класифікувати нозологічну приналежність основних
лапароскопічних ознак. Розроблено та впроваджено в клінічну практику
класифікацію варіантів переходу від лапароскопії до лапаротомії з
обмежувальним тлумаченням конверсії. Запропонував алгоритм, що визначає
роль і місце лапароскопії в послідовності застосування діагностичних і
лікувальних заходів у невідкладній хірургії. Розробка способу обробки
кукси червоподібного відростка при виконанні лапароскопічної
апендектомії, способу діагностики запальних захворювань підшлункової
залози і пристрою для його реалізації, пристрою для виконання
лапароскопії, лапароскопічної гільзи для виконання динамічної
лапароскопії, голки для ушивання троакарних ран належать автору та
співробітникам клініки з рівною часткою участі.
Систематизацію, аналіз і узагальнення результатів дослідження,
оформлення дисертації автором виконано самостійно.
Апробація результатів роботи. Основні положення дисертаційної роботи
було викладено на: Всеукраїнському симпозіумі хірургів (Тернопіль,
1992); I Українській науково-практичній конференції з невідкладної
допомоги (Одеса, 1993); I Міжнародній регіональній науково-практичній
конференції лікарів Далекого Сходу й Сибіру (Южно-Сахалинск, 1993);
Українській міжвідомчій науково-практичній конференції (Одеса, 1993);
Третій та П’ятій конференціях хірургів-гепатологів (Санкт-Петербург,
1995; Томск, 1997); IX з’їзді онкологів України (Вінниця, 1995); Пленумі
правління Наукового товариства хірургів України (Одеса, 1996);
Українсько-Американському конгресі з ендоскопічної хірургії (Одеса,
1997); II Конгресі хірургів України (Донецьк, 1998); VII Конгресі СФУЛТ
(Ужгород, 1998); VI Міжнародній конференції хірургів-гепатологів країн
СНД (Київ, 1998); Науково-практичній конференції “Актуальні проблеми
лазерної медицини, ендоскопічної хірургії і гінекології” (Одеса, 1999);
Науковій конференції з міжнародною участю “Хірургія захворювань печінки,
жовчних шляхів і підшлункової залози” (Одеса, 1999); Міжнародній
науково-практичній конференції “Мініінвазивна хірургія без кордонів”
(Тернопіль, 2001); Науковій конференції з міжнародною участю “Актуальні
питання хірургічного лікування захворювань гепатопанкреатодуоденальної
зони” (Одеса, 2001); Науково-практичній конференції “Сучасні тенденції в
хірургії XXI століття” до 80-річчя кафедри хірургії КМАПО ім. П.Л.
Шупика (Київ, 2002); Першому (XVII) та XX з’їздах хірургів України
(Львів, 1994; Тернопіль, 2002); Науково-практичній конференції
“Актуальні питання діагностики і лікування гострого панкреатиту”,
присвяченій пам’яті ЗДН України, професора Г.Г. Караванова (Львів,
2002).
Результати роботи представлено на спільному засіданні Університетської
проблемної комісії “Хірургічні спеціальності” і кафедри госпітальної
хірургії та хірургії стоматологічного факультету Одеського державного
медичного університету.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 52 наукові праці. Серед них
28 – у фахових наукових виданнях, які увійшли в перелік ВАК України (6 –
самостійних), 6 – у збірниках, 18 – у матеріалах з’їздів, конференцій,
конгресів, симпозіумів. Отримано 5 патентів України на винаходи, 13
посвідчень на запропоновані раціоналізаторські пропозиції.
Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено на 300 сторінках
машинописного тексту, вона складається зі вступу, огляду літератури,
опису матеріалів та методів досліджень, результатів власних досліджень,
обговорення, практичних рекомендацій, висновків, списку використаних
джерел (370 найменувань, серед них 138 іноземних авторів). Робота
ілюстрована 34 таблицями та 35 малюнками (що складає 15 сторінок).
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. У 1982-2002 рр. нами обстежено 1999
хворих, яким було виконано діагностичну лапароскопію. Серед них
чоловіків – 784, жінок – 1215 осіб, віком від 7 до 89 років. Пацієнтів,
старших за 60 років, було 15,8%.
Контрольну групу склали 2018 хворих (чоловіків – 843, жінок – 1175), у
яких діагностика проводилася без застосування лапароскопії. Основна і
контрольна групи однорідні за статевими та віковими ознаками (табл. 1).
За цей період здійснено 1502 лапароскопічних операцій 1213 хворим. При
гострому холециститі виконано 780 холецистектомій, холецистостомій – 73;
при гострому панкреатиті – 97 – холецистостомій, дренувань черевної
порожнини – 229, канюлювань круглої зв’язки печінки – 192; при гострій
непрохідності кишечнику – адгезіолізис у 23 хворих, при спайковій
хворобі органів черевної порожнини адгезіолізис виконано у 47 пацієнтів;
при гострому апендициті виконано 61 апендектомію.
Таблиця 1
Розподіл госпіталізованих хворих за діагнозами при надходженні
Діагноз при надходженні Основна
група Контрольна
група
Гострий апендицит 284 802
Гострий холецистит 294 339
Гострий панкреатит 257 156
Проривна виразка 68 191
Гостра непрохідність кишечнику 49 106
Тромбоз судин брижі 38 21
Перитоніт, “гострий живіт” 318 22
Гостра гінекологічна патологія 343 232
Травма живота 348 149
Всього хворих 1999 2018
З 1999 діагностичних лапароскопій 1630 виконані під місцевим
знеболюванням, 369 – під загальним. З 1502 лапароскопічних операцій 546
проведені під місцевим знеболюванням, 956 – під ендотрахеальним
наркозом.
Променева діагностика обмежувалася застосуванням ультразвукового
дослідження, рентгеноскопії й рентгенографії. Ультразвукове дослідження
виконувалося за допомогою апарата “Sonoline SL-450” фірми “Siemens”.
Рентгенологічні дослідження проводили за допомогою стаціонарних
рентгенодіагностичних апаратів ТУР-16 з ЕОПом, РУМ-20 М та мобільних
апаратів “Арман-9”.
При показаннях виконувалися – езофагогастродуоденоскопія, колоноскопія
(використовували ендоскопи фірми “Olympus”), цистоскопія.
Діагностичну лапароскопію проводили в ендоскопічній операційній за
допомогою відеолапароскопічного комплексу фірми “Olympus”, або –
найбільш тяжким хворим – в ургентній операційній за допомогою
лапароскопічного устаткування фірми “Karl Storz”.
Об’єктивна оцінка діагностичних можливостей методу лапароскопії
визначалася за двома критеріями – чутливістю та ефективністю. Розрахунок
проводився за такими формулами
(Г.А. Баранов і Д.В. Соловйов, 1998):
де: СП – справжньопозитивні результати; ПН – псевдонегативні результати;
СН – справжньонегативні результати; n – число досліджень.
Статистичну обробку результатів досліджень проводили із застосуванням
параметрів варіаційної статистики, критерію достовірностей Стьюдента,
методів кореляційного аналізу, стандартних комп’ютерних програм Excel
7.0.
Результати дослідження та їх обговорення. Лапароскопічна семіотика.
Лапароскопічні ознаки гострих захворювань і пошкоджень живота умовно
можна розділити на загальні й місцеві. До загальних ознак варто віднести
патологічні субстрати в черевній порожнині (кров, сечу, вміст
шлунково-кишкового тракту, жовч, ексудати) і заочеревинному просторі
(найчастіше – крововиливи). До загальних ознак належать візуально
обумовлені зміни в очеревині, брижах, сальниках (стеатонекрози, наліт
фібрину, набряк та інфільтрація, метастази злоякісної пухлини).
Місцевими ознаками прийнято вважати патологічні зміни у зазначених
органах (запалення, некроз, крововилив, розрив, поранення та ін.), що
дозволяють конкретизувати топіку і нозологічну належність захворювання
або травми.
Патологічні субстрати в черевній порожнині виявлено нами в 1045 хворих з
1999 (52,3%). Найбільш часто, у 741 пацієнта з 1045 (70,9%), мали місце
різні ексудати.
Кров у вільній черевній порожнині в 138 з 1999 хворих (6,9%)
безпомилково вказувала на гостру хірургічну патологію жіночих геніталій
(апоплексія яєчника, позаматкова вагітність), або на травматичне
пошкодження внутрішньочеревного органа. У 29 хворих виявити джерело
кровотечі не вдалося. У 18 з них лапароскопічну ревізію було перервано у
зв’язку з неспинною кровотечею і станом пацієнтів, що погіршувався. При
лапаротомії у них було виявлено пошкодження селезінки, печінки, судин
брижів. У 1 хворої джерелом кровотечі була маткова артерія, розірвана в
результаті перфорації матки в процесі кримінального аборту. В решти 10
хворих уточненими підчас лапаротомії джерелами кровотечі виявилися
пошкодження заднього схилу печінки, травматичні заочеревинні гематоми,
розриви судин брижі, позаматкова вагітність.
Розрив підшлункової залози в 3 хворих діагностовано при “чистій”
черевній порожнині за локалізацією заочеревинної гематоми й крововиливом
у сумку малого сальника.
Характеристика виявленого вмісту шлунково-кишкового тракту у 52
пацієнтів (2,6%) орієнтує відносно рівня пошкодження. Серед досліджених
нами хворих у 39 пацієнтів шлунково-дванадцятипалий вміст у черевній
порожнині виявився ознакою проривної виразки. У 7 хворих наявність
кишкового вмісту дозволила виявити травматичні розриви або рани у кишці.
У 6 хворих товстокишковий вміст надходив крізь дефекти в пухлинах
ободової кишки, що розпадалися. Із 25 хворих з проривною виразкою в 11
виявилися точкові перфорації, прикриті зсередини грудкою їжі; у 8 –
перфорації, прикриті сальником; у 6, що надійшли більш ніж за 24 год.
після прориву, – розлитий фібринозно-гнійний перитоніт. У 3 хворих з
пухлиною в лівій половині товстої кишки, що розпадалася, щільні фекалії
не надходили крізь місце перфорації. У 7 хворих з пошкодженням кишки
вміст з травного каналу надходив у ділянки між листками брижів, а в 4 –
у заочеревинну клітковину. У 33 хворих з 88 з дефектами травного каналу
різного походження й локалізації (37,5%) не було виявлено
патогномонічної для цієї патології ознаки. Наявність вмісту з
шлунково-кишкового тракту у вільній черевній порожнині є абсолютним
доказом наскрізного пошкодження стінки травного каналу, незаперечним
аргументом до виконання лапаротомії.
Жовч у вільній черевній порожнині – достовірна ознака гострої
хірургічної патології – було виявлено у 83 (4,2%) хворих. У 41 хворого
причиною витікання жовчі була перфорація гангренозного жовчного міхура.
У 27 хворих жовч надходила крізь проривний отвір виразки дванадцятипалої
кишки. Домішок жовчі до крові виявлено в 5 хворих з тупою травмою
живота, яка супроводжувалася пошкодженням печінки. У 2 хворих жовч
надходила у вільну черевну порожнину з розриву вертикального відділу
дванадцятипалої кишки, що сталося внаслідок тупої травми живота.
Поранення жовчного міхура було виявлене в 1 хворого з проникним
пораненням живота. У 7 хворих з гострим панкреатитом спостерігався
жовчний перитоніт без перфорації. Виявлення жовчі у вільній черевній
порожнині є беззастережним аргументом, що визначає показання до
проведення невідкладної операції.
Ексудат – найбільш часто спостережуваний патологічний субстрат, що
виявляється в черевній порожнині при проведенні невідкладної
діагностичної лапароскопії. Різні види ексудатів виявлені нами в 741
хворого з 1999 (37%). Серозний ексудат мав місце у 287 хворих,
фібринозно-гнійний – у 337 хворих, геморагічний – у 117. При гострому
апендициті серозний ексудат виявлено у 58 хворих з 171,
фібринозно-гнійний – у 19. При проривній виразці в 12 з 64 пацієнтів був
фібринозно-гнійний ексудат. При гострому холециститі в 18 з 240 хворих
виявлений серозний ексудат, у 11 – фібринозно-гнійний. При гострому
панкреатиті мали місце різні ексудати в 151 хворого з 201: серозний – у
83, фібринозно-гнійний – у 17, геморагічний – у 51. При гострій
непрохідності кишечнику з 49 хворих наявність ексудатів виявлено в 43;
серозний – у 32, фібринозно-гнійний – у 4, геморагічний – у 7. При
тромбозі судин брижі з 59 хворих у 16 – серозний ексудат, у 23 –
геморагічний.
Отримані результати заслуговують на аналіз з двох позицій: а)
характеристика результатів, що виявляються при конкретній нозоформі; б)
характеристика захворювань, що можуть бути виявлені при визначеному
ексудаті. Перша позиція сприяє визначенню стадії розвитку і/або тяжкості
перебігу захворювання, друга – обмежує і конкретизує нозологічні
альтернативи диференціальної діагностики. Серозний ексудат не нав’язує
твердих тактичних настанов, а вимагає обов’язкового уточнення
нозологічної належності захворювання. Гнійний ексудат зумовлює вагомі
показання до екстреної лапаротомії у всіх випадках, крім гострого
запалення придатків матки. Геморагічний ексудат завжди вказує на тяжку
патологію з невизначеним прогнозом. У 51 хворого кров’янистий ексудат
виявився ознакою геморагічного панкреатиту.
Наявність геморагічного ексудату свідчила про гангрену кишки в 23 хворих
з 59. У 36 хворих з тромбозом брижових судин геморагічного ексудату не
було. У цій групі гангрену кишки виявлено лише в 4 хворих, у 32 –
порушення живлення проявилися ціанозом, спастичною перистальтикою,
відсутністю пульсації у кінцевих судинах.
Патологічні зміни в очеревині, сальниках, брижах і зв’язках є першими
лапароскопічними симптомами, що виявляються до визначення нозологічної
належності гострого захворювання або травми. Найбільш частими
патологічними ознаками є втрата природного блиску, гіперемія,
інфільтрація, наліт фібрину. Патологічні зміни в очеревині були виявлені
у 1091 хворих з 1999 (54,6%). У 73 хворих з 171 з гострим апендицитом
(42,7%) зміни в очеревині й сальнику були відсутні. Змін не було також у
115 хворих з 298 з гострим аднекситом (38,6%), у 94 хворих з 240 – з
гострим холециститом (39,2%), у 24 хворих з 59 – з тромбозом судин брижі
(40,7%).
Лапароскопічні ознаки патологічних змін в органах живота. Лапароскопічну
ревізію печінки виконано 824 хворим. В 767 пацієнтів ми вважали всю
печінку досить доступною для висновку про стан органа, у 35 хворих з
травматичними пошкодженнями ми кваліфікували доступ до органа як
обмежений. У 22 хворих, які перенесли операції на верхньому поверсі
черевної порожнини, печінка була прикрита великим сальником, і провести
лапароскопічну ревізію було неможливо. Лапароскопічну ревізію селезінки
виконано 683 хворим. У 620 спостереженнях селезінка була доступною для
дослідження. У 22 хворих можливості лапароскопічного контролю були
обмежені перивісцеритом, у 41 – селезінка виявилася недоступною для
дослідження. Шлунок і верхній горизонтальний відділ дванадцятипалої
кишки – органи найбільш доступні для лапароскопічного дослідження.
Жовчний міхур був доступним для дослідження в 92% хворих. Візуально
оцінити стан кишечнику вдалося в 1939 випадках з 1999. У 14 хворих
кишечник був прикритим щільним нерухомим шаром сальника, стовщеним та
інфільтрованим у зв’язку з деструктивним панкреатитом (4 хворих),
оментитом (3) і канцероматозом (7). У 46 хворих доступ до кишечнику був
лише частковим. Усі патологічні ознаки, що виявляються на кишечнику,
можна класифікувати як специфічні, тобто пов’язані з патологією кишки, і
неспецифічні, пов’язані з патологією інших органів, але такими що
проявляються змінами в кишковій стінці. Незалежно від первинної або
вторинної природи ураження семіотика визначається кольором,
консистенцією, об’ємом і моторикою кишки, характеризується серозним
покривом, наявністю спайок, фібринозного нальоту, проривів. Найбільш
специфічними ознаками, що свідчать про патологію кишки і вказують на її
локалізацію, є синюшність стінки, некроз, відмінність у діаметрах
кишкових петель і проткнення. У 1606 хворих з гострою хірургічною
патологією та пошкодженнями живота ми виявили 1894 варіанта візуальних
змін у кишечнику (у деяких пацієнтів мали місце 2 і більше патологічні
ознаки): гіперемія – 603, синюшність – 50, некроз – 68, інфільтрація –
286, спайки – 92, відмінність у діаметрах кишкових петель – 54, парез –
266, фібринозний наліт – 449, проткнення – 26. У 841 хворого змін у
кишечнику ми не знайшли.
Цілеспрямоване лапароскопічне дослідження червоподібного відростка
виконано нами в 284 хворих, що надійшли з діагнозом “гострий апендицит”,
219 хворих – з припустимим діагнозом “гострий аднексит”, 197 – з
“гострим животом”, а також у 46 хворих з перитонітом, джерело якого
з’ясувати не вдалося, і в 315 хворих, у яких патології у черевній
порожнині не виявлено. При ретроцекальному або ретроперитонеальному
розташуванні червоподібний відросток був недоступним (23 пацієнта) або
частково доступним (25 хворих). Побічними ознаками гострого апендициту в
цих випадках є гіперемія та інфільтрація сліпої кишки та задньої
пристінкової очеревини в ділянці правого бічного каналу або
ілеоцекальної кишені.
Органи малого тазу жінки підлягали цілеспрямованому лапароскопічному
дослідженню в 1172 пацієнток. Матка, труби та яєчники виявилися
доступними в 1076 пацієнток (91,8%). У 69 пацієнток петлі кишок і
сальник обмежували огляд, допускаючи лише часткову ревізію, а в 27
пацієнток кишечник і сальник утворювали “дах” над малим тазом, усуваючи
можливість для візуальної оцінки органів. Гіперемія й інфільтрація
маткових труб, гноєтеча з фімбріального кінця, які є характерними для
гострого сальпінгіту, спостерігалися нами в 52 хворих. При гонореї
ураженими були обидві труби, кількість гною була мізерною (40 хворих).
При стафілострептококовому або колібацилярному сальпінгіті гній рясний,
часто – геморагічний (12 хворих). Щільними, іноді флюктуювальними,
спаяними з петлями кишок були запальні тубооваріальні пухлини, у яких
погано диференціювалися яєчники і труби, що спостерігалися при сакто- і
піосальпінксі (у 23 пацієнток). Веретено- або колбоподібне здуття труби
(місце фіксації плодового яйця) з млявим витіканням крові з
фімбріального кінця були патогномонічними для трубного аборту (11
хворих). Інтенсивно кровоточива рана над здуттям спостерігалася у хворих
з позаматковою вагітністю, яка перервана розривом труби (4 пацієнтки).
Незначна кровотеча з невеликої поверхневої рани яєчника чітко
визначалася при апоплексії яєчника в місці розриву граафова пухирця під
час овуляції (28 жінок). Плюскла, в’яло флюктуювальна кістозна пухлина з
розривом стінки й витіканням прозорої або жовтуватої серозної або бурої
(“шоколадної”) рідини була характерна для розриву кісти яєчника (3
пацієнтки). Щільна, еластична, куляста пухлина з синюшною або багряною,
темно-вишневою або аспідно-сірою поверхнями свідчила про порушення
живлення кісти яєчника внаслідок перекручення ніжки або тромбозу
живильних судин (7 хворих).
В ургентній ситуації при травмах цінну інформацію надавала ревізія
задньої пристінкової очеревини. Ми спостерігали заочеревинну гематому у
44 пацієнтів: у 5 були пошкодження підшлункової залози, у 2 –
травматичні пошкодження нирок, у 31 – розрив заочеревинних відділів
дванадцятипалої, висхідної або низхідної кишок. У 3 хворих джерелом
кровотечі були переломи хребців або таза. У 3 – джерело не виявлене.
Великі заочеревинні гематоми є показанням до хірургічної ревізії органів
заочеревинного простору.
Таким чином, лапароскопічні зміни в органах, що визначали нозологічну
належність до гострої патології або ставали основною мішенню травми,
були виявлені в 1266 хворих з 1999 (63,3%).
Відсутність лапароскопічних ознак патології. У 315 хворих з 1651 (19%),
що надійшли з припущенням про гостру хірургічну патологію живота,
гострих хірургічних захворювань не було виявлено. У 58 хворих не
підтвердилася підозра на гострий апендицит, у 41 жінки не виявилося
гострої патології органів малого тазу, у 12 – помилковим було припущення
про проривну виразку, у 68 – не виявилося гострого холециститу, у 29 –
відкинуто діагноз гострого панкреатиту, у 11 – не було ознак
абдомінальної патології при клінічних ознаках кишкової непрохідності. З
318 хворих, що надійшли з загрозливим діагнозом “гострий живіт”, у 93
(29,2%) – дані лапароскопії дозволили усунути припущення про гостру
хірургічну патологію живота. Якщо взяти до уваги, що в більшості
клінічних діагнозів (за винятком гострого панкреатиту (29) і гострого
аднекситу (27) існувала потреба у невідкладній операції, то 259
пацієнтам з 1595 (16,2%) вдалося уникнути невиправданої лапаротомії.
Лапароскопічна діагностика гострих хірургічних захворювань живота.
Гострий апендицит. З 284 хворих з підозрою на гострий апендицит
клінічний діагноз одержав підтвердження лише у 82 (28,9%), а серед 171
хворого з гострим апендицитом, установленим за результатами
лапароскопії, 89 (52%) надходили до стаціонару з іншими клінічними
діагнозами. У 58 хворих (20,4%) не було виявлено патології у черевній
порожнині.
Чутливість діагностики гострого апендициту – 97,7%., ефективність – 98%.
Гострі захворювання внутрішніх статевих органів жінки. З 343 хворих, які
надійшли з клінічним діагнозом гострої патології геніталій, діагноз
підтверджено або уточнено у 244 пацієнток, у 58 – виявлено іншу
екстрагенітальну гостру патологію, у 41 – патології не виявлено. У 159
хворих гостру патологію геніталій було розпізнано при тому, що за
клінічними даними передбачалася патологія органів, що не належать до
геніталій. Із 244 пацієнток, у яких після лапароскопії діагноз залишився
в рамках патології геніталій, у 67 його було уточнено. У 25 хворих з
припущенням позаматкової вагітності виявився гострий аднексит. У 54 було
діагностовано гострий апендицит.
Чутливість діагностики гострої патології геніталій – 99%. У зв’язку з
тим, що неінформативний результат лапароскопії при спайковому процесі у
малому тазі умовно можна віднести до хибнонегативних, ефективність
лапароскопії становила 99%.
Діагностичну лапароскопію виконано 68 хворим з діагнозом проривна
виразка, який викликав сумніви. Лише у 21 пацієнта він підтвердився, а у
47 хворих діагноз було змінено. Гострий панкреатит з панкреатогенним
перитонітом мав місце у 14 осіб, гострий деструктивний холецистит – у 7.
У 2 хворих виявився гангренозний перфоративний апендицит, у 2 хворих –
кісти яєчника з перекрученням ніжки, у 3 – тромбоз судин брижі, в 1 –
хвороба Крона, в 1 – запалення дивертикулу Меккелі, у 2 – оментит. У 12
хворих патологія в черевній порожнині була відсутньою. Ефективність
лапароскопічної діагностики проривної виразки становить 100%.
Хибнопозитивних або хибнонегативних результатів не було.
Гострий холецистит підтвердився у 157 хворих з 294 (53,4%). Серед хворих
з можливим діагнозом “гострий холецистит” були пацієнти з проривною
виразкою (11), непрохідністю кишечнику (2), гострим апендицитом (8),
тромбозом брижових судин (2). У 7 хворих з раком жовчного міхура й 1
хворого з раком головки підшлункової залози обґрунтовано відхилено
ургентне втручання. У 4 хворих з канцероматозом очеревини й 12 – з
цирозом печінки діагностична лапароскопія дозволила уникнути непотрібної
лапаротомії. У 68 хворих патології у черевній порожнині не було.
Чутливість діагностики гострого холециститу становила 100%.
Хибнонегативних результатів не було.
Можливий діагноз “гострий панкреатит”, установлений на підставі
клінічних ознак, знайшов підтвердження у 136 хворих з 257 (52,9%). У 37
пацієнтів визначено гострий холецистит без явних ознак панкреатиту, у 3
– рак головки підшлункової залози. У 55 пацієнтів діагноз гострого
панкреатиту було відкинуто. Більшість лапароскопічно виявлених
захворювань характеризується деструктивними змінами в тканинах:
странгуляційна непрохідність з гангреною кишки (4), тромбоз брижових
судин (4), “перекручена” кіста яєчника з некрозом стінки (1),
гангренозний апендицит з перфорацією (7), проривна виразка (9). Гострий
панкреатит встановлено також у 65 хворих, що надходили з діагностичним
припущенням про інші захворювання. Чутливість й ефективність
застосування лапароскопії у цій групі дорівнювали 100%.
Лапароскопічне підтвердження гострої непрохідності кишечнику ми одержали
у 29 хворих із 49 (59,2%). Ефективність застосування лапароскопії при
гострій непрохідності кишечнику становила 100%.
Діагностичне припущення про тромбоз судин брижі, з яким надійшли 38
хворих, лапароскопічно було підтверджено у 21 пацієнта, у 2 виявлено
проривну виразку, у 6 – кишкову непрохідність (у 3 – странгуляційну), у
5 – гострий панкреатит і у 1 – гострий холецистит. Тромбоз брижових
судин діагностовано також у 5 хворих, що надходили з підозрою на гострий
апендицит, у 3 – з проривною виразкою, у 3 – з кишковою непрохідністю, у
4 – з гострим панкреатитом, у 2 – з гострим холециститом. Загалом
тромбоз судин брижі діагностовано у 59 хворих. Резекцію кишок вдалося
виконати 45 пацієнтам. У 14 хворих через тотальний некроз кишечнику
лапаротомію було визнано безперспективною. Хибнопозитивних або
хибнонегативних результатів лапароскопічної діагностики тромбозу судин
брижі не було. Чутливість й ефективність методу дорівнює 100%.
Екстрена діагностична лапароскопія, яку виконали 318 хворим з “гострим
животом”, дозволила розшифрувати нозологічну природу захворювання у 58%
пацієнтів, верифікувати перитоніт без уточнення джерела – у 13% хворих і
відкинути гостру хірургічну патологію органів черевної порожнини – у 29%
пацієнтів.
Рідкі діагнози в невідкладних ситуаціях. У 7 хворих виявлено міому
матки. У 4 хворих виявлено запалення меккелієвого дивертикулу, у 12
хворих – оментит. У 7 пацієнтів діагностовано хворобу Крона. Велику
рідкість являв собою перитоніт, джерелом якого виявився спонтанний
прорив у черевну порожнину абсцедованого переднього паранефриту.
Діагностика хвороби Крона у 5 хворих запобігала невиправданим операціям
з приводу гострого апендициту, що передбачався (2), проривної виразки
(1) і “гострого живота” (2).
Травматичні розриви селезінки виявлені нами у 49 (14%) хворих. У 21
хворого діагностовано одномоментний розрив селезінки з крововиливом у
черевну порожнину. Серед 49 хворих з розривом селезінки у 28 діагноз
було встановлено на першому етапі двомоментного розриву, що дало змогу
оперувати пацієнтів у відносно благополучному стані.
Пошкодження печінки. 37 розривів печінки і 1 поранення, виявлені при 348
лапароскопіях, вказують на частоту виявлення розривів печінки шляхом
лапароскопії, що виконувалася пацієнтам з травмою живота при стертій
клінічній картині. Ми вважаємо, що лапароскопічно виявлене пошкодження
печінки незалежно від інтенсивності внутрішньочеревної кровотечі
підлягає невідкладному хірургічному лікуванню шляхом лапаротомії.
Винятками можуть бути поверхневі, дотичні поранення, які можуть бути
оброблені ендоскопічно або залишені під наглядом для подальшої
динамічної лапароскопії через запропоновану нами гільзу, залишену в
черевній стінці після виконання діагностичної лапароскопії (патент
України № 60915 А).
Пошкодження кишки і/або брижі були виявлені у 48 хворих з 348 (13,8%). У
9 пацієнтів з 17 було отримано хибнонегативні результати “пошукового
катетера” з перитонеальним лаважем.
Оцінка негативного результату діагностичної лапароскопії (пошкоджень не
виявлено). У 162 із 348 (46,5%) хворих лапароскопія дозволила відкинути
припущення про пошкодження органів живота й усунути показання до
невідкладної лапаротомії. Серед 162 хворих у 23 були переломи великих
кісток, у 39 – тяжка черепно-мозкова травма, у 8 – пошкодження хребта і
спинного мозку. Хибнонегативних результатів не було.
Чутливість лапароскопічної діагностики самого факту пошкодження органів
живота при травмах дорівнювала 100%. Ефективність діагностичної
лапароскопії при травмах з уточненням топіки пошкодженого органа
становила 91%.
При проникних пораненнях живота лапароскопію виконано 11 (3,2%) хворим.
У 4 пацієнтів мали місце пошкодження органів черевної порожнини. Серед
них крайове поранення печінки (1), поранення жовчного міхура (1),
поранення діафрагми (2). У 7 хворих підтвердилося поранення пристінкової
очеревини без ознак пошкодження внутрішніх органів. На наш погляд,
діагностична лапароскопія може застосовуватися як альтернатива
діагностичній лапаротомії при пораненнях живота без клінічних ознак
пошкодження внутрішніх органів хворим з високим ступенем операційного
ризику.
Лапароскопія при сполученій травмі живота й голови. У 86 хворих із 348
(24,7%) травма живота сполучалася з важкою черепно-мозковою травмою.
Екстрена лапароскопія дозволила виявити у 41 пацієнта пошкодження
органів черевної порожнини й у 6 – пошкодження заочеревинних органів. У
39 хворих внутрішньочеревних пошкоджень не було. Ми вважаємо, що
черепно-мозкова травма не тільки не є протипоказанням до лапароскопії,
але й підсилює показання до неї.
Результати традиційної діагностики гострих хірургічних захворювань і
травм живота в групі хворих без застосування лапароскопії (контрольна
група). Традиційна діагностика гострих хірургічних захворювань і травм
живота в контрольній групі (2018 хворих) будувалася за результатами
клініко-лабораторних досліджень, УЗД і рентгенологічного дослідження,
перитонеального лаважу за допомогою „пошукового катетера”.
З 802 хворих клінічний діагноз „гострий апендицит” підтвердився в 643
(80,2%), а з 691 пацієнта з остаточним діагнозом „гострий апендицит” у
48 (7,0%) на підставі клінічних даних передбачалися інші захворювання.
Серед 339 хворих, що надійшли з гострим холециститом, діагноз був
вірогідно підтверджений у 283 (83,5%). Найменшою точністю відзначалася
діагностика гострого панкреатиту (підтвердилися 75 клінічних діагнозів з
156 – 48,1%) і гострої непрохідності кишечнику (66 клінічних діагнозів з
106 – 62,3%). Проривна виразка підтверджена у 155 хворих з 191 (81,1%),
а 8 пацієнтів з 163 верифікованих (3,7%), надходили з діагнозом “гострий
апендицит” (2), гострий панкреатит (2), тромбоз судин брижі (4). Серед
232 хворих, що надійшли з клінічним діагнозом гострої патології жіночих
геніталій лише в 177 (76,3%) діагноз підтвердився. 26 пацієнток (12,8%)
з 203 з достовірною гострою патологією геніталій надійшли з діагнозом
“гострий апендицит” (22) або “перитоніт, гострий живіт” (4).
Клінічний діагноз “тромбоз судин брижі” підтвердився лише в 9 хворих з
21, а з 11 хворих з достовірним тромбозом 2 надійшли з іншими діагнозами
(гостра непрохідність кишечнику, проривна виразка).
Небездоганна клінічна діагностика ушкодження внутрішніх органів живота
при тупій травмі: у 1 хворого з 33 був “пропущений” розрив селезінки, а
в 7 пацієнтів не підтвердилося припущення про внутрішнє ушкодження. На
відміну від основної групи, у контрольній групі значне число хворих
виписувалися без операції, і їхній остаточний діагноз, установлений на
підставі одних тільки клінічних даних, не може вважатися достовірним.
Найбільш частими остаточними діагнозами виявилися виразкова і
сечокам’яна хвороба (67 пацієнтів з 93 – 72,0%).
Клінічний діагноз ми вважали вірним за умови збігу з остаточним
діагнозом, що встановлювався при лапаротомії, або – за переконливими
результатами клінічних, лабораторних і променевих методів, або – у
процесі патологоанатомічного або судово-медичного розкриття трупа.
Невірним клінічний діагноз вважався, якщо достовірний остаточний діагноз
виявлявся іншим. Остаточний діагноз кваліфікувався нами як сумнівний у
неоперованих хворих, що виписувалися із стаціонару з діагнозом, не
підтвердженим лапаротомією або патогномонічними клінічними ознаками.
На підставі традиційних методів вірний діагноз було встановлено в 1536
хворих з 2018 (76,1%), помилковий – у 202 (10%), остаточний діагноз
залишався при виписці сумнівним у 280 хворих (13,9%). Помилкова або не
уточнена традиційна діагностика завершувалася лапаротоміями, що
обмежилися ревізією черевної порожнини у 43 пацієнтів (2,1% стосовно
всієї групи, 20,8% стосовно числа хворих з невірними або не уточненими
діагнозами). У 13 пацієнтів операції були виконані з запізненням, у 3
хворих помилкові клінічні діагнози зумовили застосування неоптимальних
хірургічних доступів.
Лікувальна лапароскопія. При гострому холециститі виконано 853
лапароскопічних операцій – 780 холецистектомій і 73 – холецистостомії. У
24 хворих був катаральний холецистит, у 708 – флегмонозний, у 121 –
гангренозний. 823 пацієнта страждали жовчнокам’яною хворобою, у 30 – був
безкам’яний холецистит.
???????????
???????????
,
A
Ae
o
o
†A.
?
O
?????????????
????????$??????????????$????
????????????*
,
Ae
AE
o
„AO
o
ph4O
u
ue
????????$????
?????
????????$????
??
?????
?????
V?X?t?~???vhhh
??????
j/
?????
ph,я 732 хворим з 780, у 48 (6,2%) довелося удатися до конверсії з
переходом до лапаротомії. У 24 хворих показанням до конверсії були
причини, не пов’язані з часом, що пройшов від початку клінічних проявів
гострого приступу (атипова анатомія, невпевненість у надійності чи
правильності виконання етапів операції, кровотеча, пошкодження холедоха,
синдром Міріззі, міхуровокишкові нориці, респіраторно-циркуляторні
порушення, зумовлені карбоксиперитонеумом). У 24 пацієнтів довелося
удатися до конверсії в зв’язку з запальними змінами жовчного міхура та
прикордонних органів, тобто по причині, так чи інакше пов’язаній з
термінами виконання операції. Нездоланний інфільтрат мав місце у 8
пацієнтів з 312, оперованих в перші 72 год., тобто в канонізовані
оптимальні терміни. У терміни між 4 до 6 діб від початку захворювання
нездоланний інфільтрат зустрівся в 10 пацієнтів з 267. У 6 хворих з 201
(3,0%) перехід до лапаротомії виконано у групі оперованих у “холодному”
періоді. У цих хворих при відсутності клінічних і лабораторних ознак
запалення були виявлені морфологічні ознаки деструктивного холециститу.
Післяопераційний період протікав гладко у 761 хворого з 780. Ускладнення
мали місце у 19 пацієнтів: тромбоемболія легеневої артерії – у 2,
інфаркт міокарду – у 2, пошкодження холедоха – у 3, пошкодження
дванадцятипалої кишки – у 1, спайкова непрохідність кишечнику – у 1,
кровотеча – у 1, жовчотеча – у 8, гострий панкреатит – у 1 хворого.
Померли 2 хворих – від інфаркту міокарду 1, від тромбоемболії легеневої
артерії 1 хвора.
З 73 хворих, яким було виконано холецистостомію, 67 удалося вивести з
гострого стану, 6 пацієнтів померли.
З метою надійного ушивання апоневрозу й очеревини, профілактики
післяопераційної грижі ми запропонували голку для ушивання троакарних
ран (патент України 65456 А).
Наш досвід дозволяє стверджувати, що відеолапароскопічні технології
потребують перегляду канонізованих настанов, що обмежують оптимальний
термін виконання термінової операції з приводу гострого холециститу 72
год., що пройшли від початку приступу.
При гострому панкреатиті мініінвазивні лапароскопічні втручання виконано
229 хворим. До комплексу лапароскопічних операцій при гострому
панкреатиті включали холецистостомію, катетеризацію круглої зв’язки
печінки й дренування черевної порожнини. Лапароскопічну холецистостомію
у різних варіантах (підвісна, крізьшкірна крізьпечінкова) виконали 69
хворим. 28 хворим було проведено асистовану холецистостомію. Тривалість
дренування жовчовивідних шляхів становила 16+1 діб. Тривалість
дренування черевної порожнини – 7+1 діб. Кількість ексудату, що
виділявся крізь дренажі, коливався від 250 до 1500 мл/добу.
Лапароскопічну катетеризацію круглої зв’язки печінки для здійснення
пролонгованої новокаїнової блокади, введення інгібіторів протеолізу й
антибіотиків у парапанкреатичну клітковину проведено 192 хворим.
Тривалість катетеризації круглої зв’язки – 6+1 діб. Після першої
лапароскопії ми залишали у черевній стінці гільзу власної конструкції
(патент України 60915 А), яка дозволяла здійснювати контрольну динамічну
лапароскопію. З 229 хворих з панкреатогенним перитонітом, яким проводили
лапароскопічні операції, померли 12 (5,2%).
Діагностичну лапароскопію ми виконали 56 хворим, що надійшли з діагнозом
“гостра кишкова непрохідність”, й 24 хворим, які надійшли з іншими
діагнозами, під маскою яких перебігала непрохідність кишечнику. У 36
хворих із 56 виявлено спайкову непрохідність. У 16 хворих за допомогою
лапароскопічного адгезіолізису вдалося усунути гостру кишкову
непрохідність. 20 хворим виконано лапаротомію. 24 хворих склали групу, у
якій гостру спайкову непрохідність кишечнику було діагностовано на
підставі результатів лапароскопії, що уточнили або змінили первинний
здогадний діагноз. Сімом хворим із цієї групи розсічення спайок виконано
лапароскопічно.
Адгезіолізис виконано 47 хворим, у яких спайкову хворобу було
діагностовано шляхом лапароскопії у позаургентній ситуації.
Спайки ми розділяли інструментами з використанням моно- або біполярної
коагуляції. Васкуляризовані щільні спайки розсікали ножицями між
попередньо накладеними кліпами LT-200 або LT-300. Пухкі зрощення
розділяли тупо, шляхом потягування за петлі кишок. Лапароскопічний
адгезіолізис виконаний нами у 70 хворих без ускладнень.
Ми вважаємо, що об’єктивно існуючий ризик пошкодження кишки у хворих з
гострою непрохідністю кишечнику не повинен бути аргументом, що виключає
можливість діагностичної і лікувальної лапароскопії при цій патології.
З приводу гострого апендициту виконано 61 лапароскопічну апендектомію.
33 операції – лапароскопічним доступом, 28 – методом лапароскопічно
асистованої операції. 17 апендектомій виконано в модифікації,
запропонованій і розробленій у клініці (патент України 54763 А).
Особливості методики полягають у тім, що на основу червоподібного
відростка, після його мобілізації, накладаються два кліпи Фільше. Основа
відростка перетинається діатермоножицями між двома кліпами, і відросток
витягується назовні через троакар (разом з ним). Кліп Фільше має довжину
12,7 мм, ширину до 4 мм, вага 0,32 грама, цілком одномоментно “замикає”
куксу червоподібного відростка. Усі операції, виконані нами, не мали
ускладнень.
Проблема конверсії у лапароскопічній хірургії. З 1996 по 2002 рр.
виконано 1052 холецистектомії з приводу гострого холециститу; 272
операції проведені традиційно. 780 хворим із 1052 (74,1%) операцію
починали з лапароскопії. У 48 пацієнтів (6,2%) довелося удатися до
череворозтину.
Ми розрізняємо конверсію у процесі лапароскопічної холецистектомії (22
хворих) і діагностичну лапароскопію з наступною традиційною операцією
через лапаротомію (26 хворих). Конверсією у процесі лапароскопічної
холецистектомії ми вважаємо змушений перехід до лапаротомії, пов’язаний
з технічними труднощами, ускладненнями або помилками, що виникли під час
виконання різних хірургічних етапів операції.
Небезпека, помилки й ускладнення лапароскопії. Невеликі кровотечі з
колотих ран мали місце у 2 пацієнтів. У 2 хворих виникла кровотеча в
епігастральній рані після вилучення жовчного міхура, яку було утамовано
електрокоагуляцією під відеоконтролем. Підшкірну емфізему ми
спостерігали в 6 хворих, емфізему сальника – у 2.
На підставі нашого дослідження ми вважаємо показаннями до невідкладної
лапароскопії: 1. Гострі хірургічні захворювання живота, коли
традиційними методами дослідження не можна визначити нозологічну
належність й локалізацію патологічного процесу. 2. Сумнівні ознаки
“гострого живота”, якщо супутня патологія або вік хворого зумовлюють
надмірно високий ризик і визначають некоректність лапаротомії як
“останнього акту діагностики”. 3. Тупа травма живота. 4. Поранення
черевної стінки. 5. Нечіткі ознаки післяопераційних внутрішньочеревних
ускладнень (панкреатит, перитоніт). 6. Сумнів у життєздатності кишки при
спонтанному вправлянні защемленої грижі.
До абсолютних протипоказань, ми вважаємо, належить лише агональний стан
пацієнта й відсутність технічних умов для введення ендоскопічного
інструментарію: а) деформація передньої черевної стінки численними
рубцями після поранень або порожнинних операцій; б) великі площинні
рубці з дефектом м’язово-апоневротичного шару й підшкірною евентрацією
після загоєння ран вторинним натягом; в) численні зовнішні кишкові
нориці. До відносних протипоказань належать великі не заправні
післяопераційні грижі черевної стінки.
Ми вважаємо, що травматична кома у пацієнта зі сполученою травмою голови
й живота не виключає, а підсилює показання до діагностичної
лапароскопії.
Лапароскопія в алгоритмі діагностики й лікування гострих хірургічних
захворювань і травм живота. Порівнюючи об’єктивні показання до
лапароскопії з реальними можливостями лікувальної установи, ми визначили
місце лапароскопії в алгоритмі діагностики й лікування гострих
хірургічних захворювань і травм живота (рис. 1). На підставі клінічних
ознак діагноз “гострий живіт” або відкидається (1) [у дужках тут і далі
цифрові позначки рисунка 1], або підтверджується (2). Променева
діагностика (3) застосовується диференційовано. Потерпілим з тяжкою
травмою, особливо при політравмі, безпосередньо після клінічного
дослідження виконується лапароцентез (4). При достовірних ознаках
катастрофи, найчастіше – при кровотечі, лапаротомія виконується
безпосередньо після клінічного дослідження (5).
1 “Гострий живіт”
відкинуто
2
Рис. 1. Алгоритм діагностики та хірургічного лікування хворих з гострими
захворюваннями та травмами живота.
Лапароскопія (6) виконується при підозрілих, але недостовірних ознаках
“гострого живота” у хворих, для яких діагностична лапаротомія пов’язана
з надмірно високим ризиком. Променева діагностика або не підтверджує
клінічних ознак гострої патології живота (7), або являє рентгенологічні
й ультразвукові симптоми “гострого живота” (8). Такі ж варіанти є
можливими при лапароцентезі: або “суха” пункція чи аспірація безбарвної
прозорої рідини не підтверджує припущень про “гострий живіт” (9), або
одержання будь-якого патологічного субстрату з черевної порожнини (10)
вагомо аргументує необхідність екстреної хірургічної операції.
Коли променевими методами або за допомогою лапароцентезу (7, 9) гостру
патологію органів живота виявити не вдається, у частини хворих діагноз
“гострий живіт” відкидається (11), показання до невідкладної операції
усуваються.
Якщо ж негативний результат променевих методів усе-таки залишає
діагностичні сумніви, варто удатися до лапароцентезу (12), лапароскопії
(13) або лапаротомії (14). За допомогою лапароскопії можуть бути
виявлені ознаки гострого хірургічного захворювання або травми живота
(18), що потребує виконання невідкладної операції, яка може бути
здійснена ендоскопічним шляхом, з переходом від діагностичної
лапароскопії до лікувальної (25), або традиційно per laparotomiam (26).
Якщо ж лапароскопія не приводить до виявлення гострої хірургічної
патології (17), то підозра на “гострий живіт” або усувається (19), або
пошук наполегливо продовжується, і виконується лапаротомія (20).
Якщо і за допомогою лапаротомії гостра хірургічна патологія не
виявляється (21), то “гострий живіт” виключається остаточно (23). Якщо ж
за результатами лапаротомії вдається знайти ознаки гострого хірургічного
захворювання або травми живота (22), виконується традиційна відкрита
операція (24).
При тривожних клінічних ознаках (2), незважаючи на негативні результати
променевої діагностики і лапароцентезу (7, 9), виконується лапаротомія
(14), що стає завершальним і вирішальним актом діагностики. Якщо і за
допомогою лапаротомії гостра хірургічна патологія не виявляється (27),
то “гострий живіт” виключається остаточно (23). Якщо ж лапаротомія
виявляє або підтверджує гостру хірургічну патологію (28), діагностичний
череворозтин завершується традиційною відкритою операцією (29). У
випадку, коли променевими методами (8) або за допомогою лапароцентезу
(10) виявляються ознаки гострих хірургічних захворювань або травм
живота, лапаротомія (15) так само, як при вагомих клінічних ознаках
катастрофи (5), не має альтернатив. В установах, що не мають можливостей
виконання лапароскопії, це положення залишається непорушним і в даний
час.
Діагностична лапароскопія так само, як і лапаротомія, може не привести
до виявлення гострої хірургічної патології (30) і дискредитувати, таким
чином, результати клінічної (2), променевої (8) діагностики і
лапароцентезу (10). Тоді, найчастіше, результат лапароскопії стає
вирішальним діагностичним аргументом, і підозра на “гострий живіт”
усувається (19). Рідко, не задовольнившись результатом лапароскопії,
хірург усе-таки починає лапаротомію (20). Якщо лапаротомія підтверджує
негативний результат лапароскопії (21), підозра на гостру хірургічну
патологію живота відкидається остаточно (23).
Якщо за допомогою лапаротомії виявляється гостра патологія, що була
недоступною для лапароскопічного дослідження (22), виконується відкрита
операція (24). Якщо ж лапароскопія підтверджує й уточнює особливості
патології (31), виявленої клінічними (2), променевими (8) методами або
за допомогою лапароцентеза (10), то залежно від виявленої патології,
оснащеності операційної і професійної підготовки хірурга виконується або
традиційна відкрита операція через лапаротомію (32), або операція
проводиться мініінвазивно за допомогою відеолапароскопічного
устаткування (33).
ВИСНОВКИ
Дисертаційна робота містить результати удосконалення діагностичної та
лікувальної тактики при гострих хірургічних захворюваннях (гострий
апендицит, гострий холецистит, гострий панкреатит, гостра кишкова
непрохідність, проривна виразка, тромбоз судин брижі, гострі
захворювання внутрішніх статевих органів жінки) і травмах живота,
обґрунтування семіотичних таблиць діагностики та алгоритму застосування
діагностичної і лікувальної лапароскопії в невідкладній хірургії.
1. Класифікація лапароскопічних ознак, запропонована за результатами
діагностичних лапароскопій 1999 пацієнтів з гострою хірургічною
патологією або травмою живота, дозволяє розрізнити 3 семіотичні групи:
патологічні субстрати в черевній порожнині, патологічні зміни очеревини
поза ураженим органом, макроскопічні зміни органа визначального
нозологічну приналежність захворювання або характеристику травми.
2. Чутливість і ефективність лапароскопічної діагностики гострих
хірургічних захворювань живота досягають 97,7-100%, тоді як чутливість
клінічної передопераційної діагностики коливається між 47,9 і 67,7%.
3. При неуточненому діагнозі “гострий живіт” невідкладна лапароскопія
дозволяє розшифрувати нозологічну природу захворювання в 58% випадків,
верифікувати перитоніт без уточнення джерела в 13%, відкинути хірургічну
патологію і зняти показання до невідкладної операції в 29% спостережень.
4. Чутливість лапароскопічної діагностики травматичного ушкодження
органів живота без уточнення топіки дорівнює 100%, тоді як чутливість
клінічної передопераційної діагностики ушкодження внутрішніх органів у
тієї ж, основної групи складає 52,2%. Досвід діагностики і лікування
хворих із сполученою травмою живота і голови свідчить про те, що
черепно-мозкова травма, що екранує клінічні ознаки ушкодження органів
живота, складає додаткові аргументи до застосування лапароскопії.
Лапароскопія також дозволяє установити проникаючий або непроникаючий
характер поранення, визначити наявність або відсутність ушкодження
внутрішніх органів і відмовитися від канонізованого обов’язкового
застосування лапаротомії при будь-якому проникаючому пораненні живота.
5. Показанням до невідкладної діагностичної лапароскопії є сумніви в
діагнозі і необхідності лапаротомії при гострих хірургічних
захворюваннях і травмах живота. При показаннях до динамічного
лапароскопічного контролю застосування запропонованої нами і захищеної
патентом України лапароскопічної гільзи, що зоставляється в черевній
стінці, дозволяє здійснювати повторні лапароскопії та внутрішньочеревні
введення лікарських препаратів без повторних проколів, розрізів і
троакарних лапароцентезів.
Протипоказанням до діагностичної лапароскопії в ургентній ситуації є
тільки агональний стан пацієнта або відсутність технічних умов для
введення лапароскопа та ендоскопічної ревізії черевної порожнини
(множинні рубці черевної стінки, кишкові нориці, велика підшкірна
евентрація).
6. Уведення голки Вереша в параумбілікальній області, проведення портів
після ліфтінга черевної стінки, а також застосування способу Хассена
попереджає ушкодження внутрішніх органів. Підтримка карбоксіперитонеума
на рівні не вище 12 мм рт. ст. попереджає порушення дихання і
кровообігу. Запропонований нами пристрій для надійного ушивання усіх
шарів глибоких троакарних ран попереджає ранні і пізні післяопераційні
ускладнення, пов’язані з дефектами ушивання глибоких шарів рани.
7. Достоїнством відеолапароскопії є можливість переходу від
діагностичної лапароскопії до лікувальної та виконання таких операцій,
як холецистектомія, холецистостомія, апендектомія, адгезіолізис,
дренування черевної порожнини, канюлювання круглої зв’язки печінки.
8. Діагностична лапароскопія дозволяє об’єктивно визначити можливість
виконання лапароскопічної холецистектомії в будь-які терміни, незалежно
від часу, що пройшов з початку приступу. Досвід виконання 780
лапароскопічних холецистектомій дозволяє переглянути настанову, що
обмежує час виконання термінової операції з приводу гострого холециститу
72 год.
9. Результати лапароскопічних операцій, виконаних хворим з гострим
панкреатитом (97 холецистостомій, 192 катетеризації круглої зв’язки
печінки, 229 дренувань черевної порожнини), дозволяють вважати
лапароскопічну операцію оптимальним варіантом хірургічного лікування
панкреатогенного перитоніту.
10. Спайкову кишкову непрохідність варто вважати показанням до
застосування діагностичної та лікувальної лапароскопії, виключивши її з
числа відносних протипоказань.
11. Діагностичні та лікувальні лапароскопії у хворих з гострим
апендицитом або можливим діагнозом “гострий апендицит” свідчать про те,
що лапароскопія забезпечує можливість більш широкої ревізії черевної
порожнини, ніж традиційний доступ у правій здухвинній області, рятує
пацієнта від необґрунтованого видалення червоподібного відростка,
істотно скорочує час стаціонарного лікування хворого, який переніс
лапароскопічну апендектомію. Запропонований нами і захищений патентом
України спосіб обробки кукси червоподібного відростка при проведенні
лапароскопічної апендектомії надійно герметизує куксу червоподібного
відростка і спрощує техніку операції.
12. Діагностична лапароскопія, лапароскопічне дренування черевної
порожнини, канюлювання круглої зв’язки печінки та холецистостомія можуть
бути виконані під місцевим знеболюванням. При роботі з оптичним
лапароскопом запропонований нами і захищений патентом України пристрій,
звільняючи руку хірурга, що утримує лапароскоп, дозволяє маніпулювати
двома руками, істотно розширює можливості діагностики, полегшує
виконання діагностичних і лікувальних маніпуляцій.
13. Варіанти переходу від лапароскопії до лапаротомії варто
кваліфікувати в залежності від етапу операції і показань. Конверсією
варто вважати перехід до лапаротомії на етапі лапароскопічних
хірургічних маніпуляцій у зв’язку з виниклими технічними труднощами або
ускладненнями. На етапі лапароскопічної ревізії перехід до череворозтину
ми кваліфікуємо як діагностичну лапароскопію з наступною відкритою
операцією.
14. Розроблений за результатами 1999 діагностичних та 1502 лікувальних
лапароскопій алгоритм визначає місце та роль лапароскопії в
діагностичних і лікувальних заходах у хворих з гострими хірургічними
захворюваннями і травмами живота.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Вивчення лапароскопічної семіотики гострої хірургічної патології живота
дозволяє рекомендувати до впровадження в практику таблиці 2 та 3, що
орієнтують лікаря у визначенні гострих хірургічних захворювань і травм,
які варто включити в диференціальну діагностику при виявленні конкретних
лапароскопічних ознак (патологічних субстратів у черевній порожнині,
патологічних змін очеревини, сальників, брижів, зв’язок).
При визначенні показань до термінової лапароскопічної або відкритої
холецистектомії варто орієнтуватися на результат діагностичної
лапароскопії, відмовившись від твердого обмеження часу операції 72
годинами.
Таблиця 2
Лапароскопічні ознаки (патологічні субстрати в черевній порожнині), що
визначають ймовірну гостру хірургічну патологію живота, яка підлягає
диференціальній діагностиці
Лапароскопічні
ознаки
Патологія Кров Жовч Вміст шлунково-
кишкового тракту Сеча Ексудат Асцит Вміст кісти
серозний гемораічний фібринозно-
гнійний
Гострий апендицит – – – – + – + – –
Гострий аднексит – – – – + – + – –
Позаматкова вагітність + – – – – – – – –
Апоплексія яєчника + – – – – – – – –
Кіста яєчника з порушенням живлення – – – – + + + – +
Проривна виразка – + + – – – + – –
Гострий холецистит – + – – + – + – –
Гострий панкреатит – + – – + + + – +
Кишкова непрохідність – – – – + + + – –
Защемлена грижа – – – – + + – – –
Тромбоз судин брижі – – – – + + – – –
Прорив пухлини товстої кишки – – + – – – + – –
Заочеревинний абсцес – – – – – – + – –
Канцероматоз очеревини – – – – + + – – –
Цироз печінки – – – – – – – + –
Перитоніт без уточненого джерела – – – – + + + – –
Травми живота Селезінка + – – – – – – – –
Печінка + + – – – – – – –
Судини брижів + – – – – – – – –
Кишка – + + – – – + – –
Підшлункова залоза + – – – – + – – –
Жовчний міхур – + – – – – – – –
Сечовий міхур – – – + – – – – –
Діафрагма + – – – – – – – –
Ушкодження заочеревинних органів.
Заочеревинна гематома + – – – – – – – –
Крововилив з не уточненим джерелом + – – – – – – – –
Примітка. Знаком + відзначені ймовірні варіанти патології при даній
лапароскопічній ознаці.
Таблиця 3
Лапароскопічні ознаки (патологічні зміни очеревини, сальників, брижів,
зв’язок),
які визначають ймовірну гостру хірургічну патологію живота, що підлягає
диференціальній діагностиці
Лапароскопічні
ознаки
Патологія Гіперемія, набряк,
інфільтрація,
фібринозний наліт Стеатонекрози Склоподібний наб-
ряк, інфільтрація
жовчю круглої і
печінково-дванадця-
типалої зв’язки Інфільтрація кореня
брижі поперечної
ободової і порожньої
кишки Розшарування лист-
ків брижі гематомою Заочеревинна
гематома Горбковисті
висипання Відсутність пульсації
судин брижі
Гострий апендицит + – – – – – – –
Гострий аднексит + – – – – – – –
Позаматкова вагітність – – – – – – – –
Апоплексія яєчника – – – – – – – –
Кіста яєчника з порушенням живлення – – – – – – – –
Проривна виразка + – – – – – – –
Гострий холецистит + – – – – – – –
Гострий панкреатит + + + + – – – –
Кишкова непрохідність + – – – – – – +
Защемлена грижа – – – – – – – –
Тромбоз судин брижі + – – – – – – +
Прорив пухлини товстої кишки + – – – – – – –
Заочеревинний абсцес + – – – – – – –
Канцероматоз очеревини – – – – – – + –
Цироз печінки – – – – – – – –
Перитоніт без уточненого джерела + – – – – – – –
Травма живота Селезінка – – – – – – – –
Печінка – – – – – – – –
Судини брижів + – – – – – – +
Кишка + – – – + + – –
Підшлункова залоза – – – – + + – –
Жовчний міхур – – – – – – – –
Сечовий міхур – – – – – – – –
Діафрагма – – – – – – – –
Ушкодження заочеревинних органів. Заочеревинна гематома + – – – + + – –
Крововилив з не уточненим джерелом – – – – – – – –
Примітка. Знаком + відзначені ймовірні варіанти патології при даній
лапароскопічній ознаці.
При показаннях до екстреної операції у хворих із прогресуючим
панкреатогенним перитонітом усі діагностичні і лікувальні задачі
(холецистостомія, катетеризація круглої зв’язки печінки, дренування
черевної порожнини) можуть бути вирішені за допомогою лапароскопії, що
переважніше травматичної і чреватої післяопераційними ускладненнями
лапаротомії.
При гострій спайковій непрохідності кишечнику лапароскопічний
адгезіолізис переважніше лапаротомії.
Черепно-мозкову травму, сполучену з травмою живота, варто виключити з
числа відносних протипоказань і віднести до факторів, що підсилюють
показання до діагностичної лапароскопії.
СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Мищенко Н.В. Применение лапароскопических операций в лечении
панкреатогенного перитонита // Клінічна хірургія. – 1996. – № 2-3. – С.
39.
2. Мищенко Н.В. “Острый живот”: возможности лапароскопической
расшифровки диагноза // Вестник проблем биологии и медицины. – 1998. – №
17. – С. 107-110.
3. Мищенко Н.В. Лапароскопическая семиотика: диагностическое значение
геморрагического экссудата // Клінічна хірургія. – 1998. – № 9-10. – С.
51-52.
4. Мищенко Н.В. Лапароскопическая семиотика: кровь в брюшной полости //
Буковинський медичний вiсник. – 1999. – № 4. – С. 253-256.
5. Мищенко Н.В. Неотложная лапароскопия в диагностике травматических
разрывов селезенки // Одеський медичний журнал. – 2000. – № 5. – С.
67-68.
6. Мищенко Н.В. Применение лапароскопии в диагностике и лечении острой
непроходимости кишечника // Клінічна хірургія. – 2001. – № 1. – С.
55-56.
7. Неотложная лапароскопия в диагностике закрытой травмы живота /
Караман Н.В.,
Бабур А.А., Зимовский В.Л., Гирля В.И., Бурденюк В.Г., Мищенко Н.В. //
Клиническая хирургия. – 1990. – № 9. – С. 37-39.
8. Чрездренажное растворение “забытых” камней в общем, желчном протоке
после операции / Гешелин С.А., Гирля В.И., Бурденюк В.Г., Бабур А.А.,
Зимовский В.Л., Мищенко Н.В.,
Петров С.Р. // Клінічна хірургія. – 1992. – № 9-10. – С. 42-43.
9. Бараев Т.М., Мищенко Н.В. К диагностике и лечению острого
недеструктив-ного аппендицита // Клінічна хірургія. – 1994. – № 3. – С.
60-63.
10. Гешелін С.О., Міщенко М.В. Лапароскопiчна дiагностика пошкоджень
живота // Одеський медичний журнал. – 1998. – № 3. – С. 13-16.
11. Роль экстренной и срочной лапароскопии в диагностике травм печени и
дифференциальной диагностике желтух / Гешелин С.А., Бабур А.А., Мищенко
Н.В., Гирля В.И., Зимовский В.Л., Гречко Б.В., Мичурин В.Ф., Петров
С.Р., Седой А.В., Крыжановский В.В., Мищенко Р.Н., Яковенко В.А. //
Вiсник морської медицини. – 1999. – № 2(6). – С. 184-186.
12. Мищенко Н.В., Безкоровайный В.И. Дифференциальная диагностическая
лапароскопия острого аппендицита и острых заболеваний внутренних половых
органов у женщин // Врачебное дело. – 1999. – № 7-8. – С. 93-95.
13. Лапароскопическая холецистэктомия с конверсией или диагностическая
лапароскопия с последующей традиционной операцией per laparotomiam? /
Гешелин С.А., Каштальян М.А., Мищенко Н.В., Кононенко Е.И., Седой А.В.
// Український журнал малоiнвазивної та ендоскопічної хірургії. – 1999.
– Vol. 3, № 4. – С. 28-31.
14. Гешелин С.А., Мищенко Н.В. Экстренная лапароскопия в диагностике
“счастливых” проникающих ранений живота // Вісник морської медицини. –
1999. – № 4. – С. 19-20.
15. Гешелин С.А., Мищенко Н.В. Диагностические возможности лапароскопии
при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости //
Клінічна хірургія. – 2000. – № 4. – С. 23-26.
16. Гешелин С.А., Мищенко Н.В. Лапароскопическая семиотика брюшных
экссудатов и вопросы лечебной тактики при острой патологии живота //
Експериментальна i клінічна медицина. – 2000. – № 4. – С. 82-84.
17. Гешелiн С.О., Міщенко М.В. Лапароскопiчна семіотика у невідкладній
хірургії: діагностичне значення патологічних субстратів у черевній
порожнині // Шпитальна хiрургiя. – 2000. – № 3. – С. 40-43.
18. Гешелин С.А., Мищенко Н.В., Каштальян М.А Лапароскопия в диагностике
и лечении острых заболеваний и травм живота (обзор литературы) //
Український журнал малоiнвазивної та ендоскопічної хiрургiї. – 2000. – №
3. – С. 30-35.
19. Гешелин С.А., Мищенко Н.В. Лапароскопия в алгоритме диагностики и
лечения острых хирургических заболеваний и травмы живота // Клінічна
хірургія. – 2000. – № 8. – С. 26-29.
20. Гешелін С.О., Міщенко М.В. Лапароскопічна діагностика гострих
захворювань внутрішніх статевих органів жінки // Шпитальна хiрургiя. –
2001. – № 3. – С. 50-53.
21. Аспекты хирургического лечения деструктивных панкреатитов /
Петров С.Р., Седой А.В., Мищенко Н.В., Кравченко А.И., Мищенко Р.Н.,
Иванько А.В. // Вісник морської медицини. 2001. – № 2. – С. 286-289.
22. Лапароскопия в диагностике и лечении острого панкреатита / Гешелин
С.А., Мищенко Н.В, Иванько А.В., Мищенко Р.Н. // Вісник морської
медицини. – 2001. – № 2. – С. 73-75.
23. Гешелін С.О., Міщенко М.В., Міщенко Р.М. Лапароскопiчний контроль
клiнiко-лабораторного діагнозу “гострий панкреатит” // Шпитальна
хірургія. – 2001. – № 2. – С. 161-162.
24. Применение лапароскопии в диагностике и лечении острого панкреатита
/ Гешелин С.А., Мищенко Н.В., Петров С.Р., Седой А.В., Мищенко Р.Н. //
Клінічна хірургія. – 2003. – № 1. – С. 15-16.
25. Сучасні тенденції комплексного лікування хворих на деструктивний
панкреатит на ранніх стадіях захворювання / Ничитайло М.Ю., Волошенкова
Н.Д., Мошковський Г.Ю., Міщенко М.В. // Шпитальна хірургія. – 2003. – №
2. – С. 7-10.
26. Волошенкова Н.Д., Міщенко М.В. Відеолапароскопія в діагностиці та
лікуванні панкреонекрозу // Одеський медичний журнал. – 2003. – № 3. –
С. 63-66.
27. Лапароскопічні операції у хворих із гострими хірургічними
захворюваннями живота / Гешелін С.О., Каштальян М.А., Міщенко М.В.,
Шаповалов В.Ю. // Одеський медичний журнал. – 2003. – № 6. – С. 90-93.
28. Диагностика и лечение больных острым панкреатитом при подозрении на
деструкцию / Гешелин С.А., Мищенко Н.В., Петров С.Р., Мищенко Р.Н.,
Иванько А.В. // Хірургія України. – 2002. – № 3. – С. 20-21.
29. Гирля В.И., Мищенко Н.В., Иванько А.В. Лапароскопия в
дифференциальной диагностике острого ферментативного и гангренозного
“сосудистого” холецистита // Хірургія України. – 2002. – № 3. – С.
28-29.
30. Пат. 54763 А Україна, МПК А61В17/00. Спосіб обробки кукси
червоподібного відростка при проведенні лапароскопічної апендектомії /
С.О. Гешелін, М.В. Міщенко, А.В. Сєдой,
Р.М. Міщенко. – Заявл. 2002032363 26.03.02; Опубл. 17.03.03 // Бюл. № 3.
31. Пат. 56776 А Україна, МПК А61В10/00, А61В17/24. Спосіб діагностики
запального захворювання підшлункової залози і пристрій для його
реалізації / С.О. Гешелін, Р.М. Міщенко, Ю.В. Сомов, О.Л. Сагайдак, М.В.
Міщенко. – Заявл. 2002097328 10.09.02; Опубл. 15.05.03 // Бюл. № 5.
32. Пат. 60914 А Україна, МПК А61М27/00. Пристрій для проведення
лапароскопії /
С.О. Гешелін, М.В. Міщенко, В.І. Гірля, Р.М. Міщенко. – Заявл.
2003043438 16.04.03; Опубл. 15.10.03 // Бюл. № 10.
33. Пат. 60915 А Україна, МПК А61М27/00. Лапароскопічна гільза /
С.О. Гешелін, М.В. Міщенко, В.І. Гірля, Р.М. Міщенко. – Заявл.
2003043439 16.04.03; Опубл. 15.10.03 // Бюл. № 10.
34. Пат. 65456 А Україна, МПК А61В17/00. Голка для ушивання троакарних
ран / М.В. Міщенко, С.О. Гешелін, А.В. Сєдой, Р.М. Міщенко. Заявл.
2003109495 22.10.03; Опубл. 15.03.04 // Бюл. № 3.
35. Лащевкер В.М., Мищенко Н.В. Показания к выполнению срочной операции
по поводу панкреонекроза и её оптимальный объём // II Конгрес хірургів
України: Зб. наук. робiт. – Київ; Донецьк: Клінічна хірургія. – 1998. –
608 с. – С. 122-123.
36. Диагностика и лечебная тактика при сочетанном повреждении печени /
Гешелин С.А., Бабур А.А., Гирля В.И., Зимовский В.Л., Мищенко Н.В.,
Петров С.Р., Крыжановский В.В.,
Седой А.В., Борзовец В.Я. // II Конгрес хірургів України: Зб. наук.
робiт. – Київ; Донецьк: Клінічна хірургія. – 1998. – 608 с. С. 199-201.
37. Гирля В.И., Мищенко Н.В. Острый ферментативный холецистит // Новые
технологии в хирургии: Сб. науч. раб., посвященный 75-летию кафедры
хирургии КМАПО МЗ Украины / Под ред. проф. В.И. Мамчича, Киев: Арт.
график, 1997. – С. 45-46.
38. Гирля В.И., Мищенко Н.В., Бойко Н.В. Лапароскопия в диагностике и
лечении острого ферментативного холецистита (англ.) // Тез. докл. 1
Международной региональной научно-практической конф. врачей Дальнего
Востока и Сибири “Эндоскопическая хирургия”. – Южно-Сахалинск, 1993. –
С. 66-67.
39. Гешелiн С.О., Гiрля В.I., Міщенко М.В. Гострий ферментний холецистит
i жовтяниця // Перший (XVII) з’їзд хірургів України: Тези доп., – Львiв,
1994. – С. 59.
40. Лапароскопічна холецистостомія / Гешелін С.О., Міщенко М.В., Гірля
В.І., Бабур А.О., Зимовський В.Л., Бурденюк В.Г., Петров С.Р. //
Всеукраїнський симпозіум хірургів: Тези доп., – Тернопіль-93, 1992. – С.
30.
41. Досвід застосування комбінованої лапароскопiї при полiтравмi /
Гешелiн С.О., Бабур А.О., Гiрля В.I., Зiмовський В.Л., Міщенко М.В.,
Петров С.Р., Бойко М.В., Краснослободський О.І. // Тези доп. I
Української науково-практичної конф. з невідкладної доп., Одеса, 1993. –
С. 26.
42. Использование клеевых композиций при операциях на печени / Бабур
А.А., Гирля В.И., Зимовский В.Л., Мищенко Н.В., Петров С.Р. // Новые
технологии в хирургической гепатологии: Материалы Третьей конф.
хирургов-гепатологов. – С.Пб. – 1995. – С. 90-91.
43. Гешелин С.А., Гирля В.И., Мищенко Н.В. Лапароскопическая
холецистостомия в лечении больных механической желтухой // Новые
технологии в хирургической гепатологии: Материалы Третьей конф.
хирургов-гепатологов. – С.Пб. – 1995. – С. 226-227.
44. Комплексное лечение острого деструктивного панкреатита (ОДП) с
применением лапароскопической техники / Гешелин С.А., Бабур А.А., Гирля
В.И., Зимовский В.Л., Мищенко Н.В., Петров С.Р., Седой А.В. // Анналы
хирургической гепатологии: Материалы Четвертой конф.
хирургов-гепатологов. – Тула. – 1996. – С. 134.
45. Комбінована діагностична лапароскопія або експлоративна лапаротомія
/ Гешелін С.О., Гірля В.І., Міщенко М.В., Бойко М.В. // IX з’їзд
онкологів України: Тези доп. – Вінниця. – 1995. – С. 162-163.
46. Гешелин С.А., Гирля В.И., Мищенко Н.В. Лапароскопические аспекты
диагностики и лечения острого деструктивного панкреатита (ОДП) //
Украинско-Американский конгресс по эндоскопической хирургии: Тез. докл.,
Одесса, 1997. – С. 80-82.
47. Современная диагностика и хирургическое лечение эхинококкоза печени
/ Бабур А.А., Гирля В.И., Зимовский В.Л., Мищенко Н.В., Петров С.Р. //
Анналы хирургической гепатологии. – 1997. – Том 2. – С. 27-28.
48. Гешелін С.О., Лащевкер В.М., Міщенко М.В. Необхідність термінової
операції при панкреонекрозi // Українські медичні вiстi. – 1998, том 2,
Число 1-2 (59-60), С. 30-31. / Київ. Сiчень-Червень. Мат. VII конгресу
СФУЛТ 16-20 серпня 1998 року Ужгород, Україна.
49. Тактика хирурга при травмах печени / Гешелин С.А., Бабур А.А., Гирля
В.И., Гречко Б.В., Зимовский В.Л., Мичурин В.Ф., Мищенко Н.В., Петров
С.Р., Крыжановский В.В., Седой А.В., Борзовец В.Я. // Анналы
хирургической гепатологии. – 1998. – Том 3, № 3. – С. 185.
50. Гешелин С.А., Мищенко Н.В. Показания и противопоказания к
диагностической лапароскопии в неотложной хирургии // Мат.
науково-практичної конф. “Актуальнi проблеми лазерної медицини,
ендоскопічної хірургії та гінекологiї”. – Одеса: Одеський
медуніверситет, 1999. – С. 37-40.
51. Гешелин С.А., Лащевкер В.М., Мищенко Н.В. Открытые или закрытые
операции при панкреонекрозе? // Актуальные вопросы гастроэнтерологии и
эндокринологии: Сб. научных работ, посвященный 100-летию ГКБ № 2 и
75-летию кафедры хирургии и проктологии ХМАПО, г. Харьков, 2000. – С.
40-41.
52. Жёлчь в брюшной полости – как лапароскопический симптом острой
хирургической патологии / Гешелин С.А., Мищенко Н.В., Гирля В.И., Петров
С.Р., Седой А.В., Дробот А.И. // Актуальные проблемы практического
здравоохранения: Сб. трудов, – Одесса, 2001. – С. 111-114.
53. Хирургия травм печени / Гешелин С.А., Бабур А.А., Зимовский В.Л.,
Мищенко Н.В., Крыжановский В.В., Седой А.В. // Актуальные проблемы
практического здравоохранения: Сб. трудов, – Одесса, 2001. – С. 120-124.
54. Хирургия травматических повреждений печени / Гешелин С.А., Бабур
А.А., Гирля В.И., Зимовский В.Л., Мищенко Н.В., Седой А.В., Иванько А.В.
// Матеріали XX з’їзду хірургів України, Тернопіль-2002, Том 1. – С.
491-493.
55. Лапароскопічний контроль клініко-лабораторного діагнозу “гострий
панкреатит” / Гешелін С.О., Міщенко М.В., Міщенко Р.М. // Матеріали XX
з’їзду хірургів України, Тернопіль-2002, Том 2. – С. 194-196.
56. Лапароскопия в алгоритме диагностики и лечения острого панкреатита /
Гешелин С.А., Мищенко Н.В., Бабур А.А., Гирля В.И., Зимовский В.Л.,
Седой А.В., Мищенко Р.Н., Иванько А.В. // Анналы хирургической
гепатологии, Том 7, № 1. – 2002. – С. 197.
57. Алгоритм диагностики и хирургического лечения больных с острым
панкреатитом / Гешелин С.А., Мищенко Н.В., Гирля В.И., Бабур А.А.,
Зимовский В.Л., Петров С.Р., Седой А.В., Мищенко Р.Н. // Материалы
научно-практической конф. “Актуальные вопросы диагностики и лечения
острого панкреатита”, посвященной памяти ЗДН Украины, профессора Г.Г.
Караванова, Львов, 2002. – С. 45-48.
АНОТАЦІЯ
Міщенко М.В. Обґрунтування ролі та місця лапароскопії в діагностиці і
лікуванні гострих хірургічних захворювань та травм живота. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеню доктора медичних наук за
спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Харківський державний медичний
університет МОЗ України, Харків, 2004 р.
Дисертація присвячена проблемі удосконалення діагностичної та
лікувальної тактики при гострих хірургічних захворюваннях органів
черевної порожнини, пошкодженнях живота шляхом застосування
малоінвазивних ендоскопічних методів.
Розроблено класифікацію семіотичних груп: патологічні субстрати в
черевній порожнині, патологічні зміни очеревини і лапароскопічні зміни
органів живота. Вивчено і проведено порівняльну оцінку результатів
лапароскопічної діагностики пошкоджень живота. Розроблено лапароскопічну
гільзу для проведення контрольно-динамічної лапароскопії, пристрій для
проведення лапароскопії, спосіб діагностики запальних захворювань
підшлункової залози та пристрій для його реалізації, спосіб обробки
кукси червоподібного відростка при проведенні лапароскопічної
апендектомії, голка для ушивання троакарних ран. Розроблено алгоритм
діагностичних та лікувальних заходів для хворих з гострими хірургічними
захворюваннями та пошкодженнями живота.
Ключові слова: невідкладна хірургія, лапароскопія, діагностика,
лікування.
АННОТАЦИЯ
Мищенко Н.В. Обоснование роли и места лапароскопии в диагностике и
лечении острых хирургических заболеваний и травм живота. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по
специальности 14.01.03 – хирургия. – Харьковский государственный
медицинский университет МЗО Украины, Харьков, 2004.
Диссертация посвящена проблеме совершенствования диагностической и
лечебной тактики при острых хирургических заболеваниях органов брюшной
полости (острый аппендицит, острые заболевания внутренних половых
органов женщины, прободная язва, острый холецистит, острый панкреатит,
острая непроходимость кишечника, тромбоз сосудов брыжейки) и травмах
живота путем применения малоинвазивных эндоскопических методов
диагностики и лечения.
В результате анализа выполненных 1999 диагностических лапароскопий,
разработана классификация семиотических групп: патологические субстраты
в брюшной полости, патологические изменения брюшины и лапароскопические
изменения органов живота. Показано, что лишь совокупность семиотических
признаков даёт возможность установить нозологический диагноз.
Чувствительность и эффективность лапароскопической диагностики острых
хирургических заболеваний живота достигает 98-100%.
Оценка результатов лапароскопической диагностики травм живота показала,
что лапароскопический диагноз внутрибрюшного повреждения без уточнения
локализации травмы характеризуется 100% достоверностью. Чувствительность
лапароскопической диагностики в определении поврежденного органа –
78,1%. При ранении живота лапароскопия позволяет определить состояние
внутренних органов, и, в отсутствие их повреждения, отказаться от
обязательного выполнения лапаротомии.
Оценены результаты 1502 лапароскопических операций при остром
холецистите, остром панкреатите, острой непроходимости кишечника, остром
аппендиците. По результатам лапароскопических холецистэктомий по поводу
острого холецистита подвергается пересмотру канонизированный в
традиционной “открытой” хирургии 72-часовый срок выполнения срочной
операции. Предложена классификация вариантов перехода от лапароскопии к
лапаротомии с ограничительным толкованием конверсии. На этапе
лапароскопической ревизии переход к чревосечению квалифицируется как
диагностическая лапароскопия с последующей открытой операцией.
Конверсией следует считать переход к лапаротомии на этапе
лапароскопических хирургических манипуляций в связи с возникшими
техническими трудностями или осложнениями.
Разработанное и внедренное в практическую работу устройство для
контрольно-динамической лапароскопии позволило сократить число
эксплоративных лапаротомий.
Разработаны и внедрены в практику устройство для проведения
лапароскопии, способ диагностики воспалительных заболеваний
поджелудочной железы и устройство для его реализации, способ обработки
культи червеобразного отростка при проведении лапароскопической
аппендэктомии, иголка для ушивания троакарных ран.
Разработаны мероприятия по предупреждению осложнений, связанных с
проведением диагностических и лечебных лапароскопий. Показано, что
наложение карбоксиперитонеума через троакары, поддержание его на уровне
не выше 12 мм рт. ст. предупреждает повреждения внутренних органов,
нарушения дыхания и кровообращения, тромбозы и эмболии.
В ургентной ситуации противопоказанием к выполнению лапароскопии могут
быть лишь агональное состояние пациента и отсутствие технических условий
для введения лапароскопических инструментов (множественные рубцы или
свищи на передней брюшной стенке, подкожные эвентрации).
Диагностическая лапароскопия, лапароскопическое дренирование брюшной
полости, катетеризация круглой связки печени, холецистостомия могут
выполняться под местной анестезией.
Разработан и внедрен в практическую работу алгоритм, определяющий роль и
место лапароскопии в последовательности диагностических и лечебных
мероприятий у больных с острыми хирургическими заболеваниями и травмами
живота.
Ключевые слова: неотложная хирургия, лапароскопия, диагностика, лечение.
SUMMARY
Mischenko N.V. Substantiation of the role and place of laparoscopy in
diagnosis and treatment of acute surgical diseases and traumas of the
abdomen. – A manuscript.
The thesis for the scientific degree of Doctor of Medicine in the
speciality 14.01.03 – Surgery. – Kharkiv State Medical University of
Ministry of Public Health of Ukraine, Kharkiv, 2004.
The thesis is devoted to improvement of the diagnosis and medical
tactics in treatment of patients with acute surgical diseases of organs
of the abdominal cavity, and damages of the abdomen by using
miniinvasive endosurgical methods.
The classification of semiotic groups was elaborated, i.e. pathologic
substrates in the abdominal cavity, peritoneal pathologic changes, and
laparoscopic changes in the abdominal organs.
A comparative evaluation of the results of laparoscopic diagnosis of
abdominal damages was made. There were invented the laparoscopic tube
for performing control dynamic laparoscopy and a device for laparoscopy,
a way of diagnosis of inflammatory diseases of the pancreas and a device
for its realization, a way of treatment of the appendix stump during
laparoscopic appendectomy and a needle for suturing trocar wounds.
The algorithm of the diagnostic and therapeutic measures for patients
suffering from acute surgical diseases and abdominal damages was
elaborated.
Key words: emergency surgery, laparoscopy, diagnostics, treatment.
Підписано до друку 14.05.04. Формат 60х90/16. Папір офсетний.
Віддруковано на різографі VT 1800. Ум. друк. арк.1.9. Замов. № 124.
Тираж 100 прим.
Видавництво МЧП “А-Профіт”. 65012, м. Одеса, вул. Нова,4, тел. 728-73-45
PAGE 12
КЛІНІЧНА ДІАГНОСТИКА
6
Ознаки “гострого живота”
3
3
5
4
9
ПРОМЕНЕВА ДІАГНОСТИКА
ЛАПАРОЦЕНТЕЗ
8
12
7
11
10
Виявлено патологію
“Гострий живіт” відкинуто
Патологію
не виявлено
15
19
18
17
14
13
16
ЛАПАРОСКОПІЯ
ЛАПАРОТОМІЯ
ЛАПАРОСКОПІЯ
28
18
Патологію виявлено або підтверджено
Патологію підтверджено
Виявлено патологію
Патологію
не виявлено
20
32
31
30
29
27
ЛАПАРОТОМІЯ
33
26
25
24
22
21
Виявлено патологію
Патологію не
виявлено
23
“Гострий живіт” відкинуто
Лапароскопічна операція
Відкрита
операція
Лапароскопічна операція
Відкрита операція
конверсія?
конверсія?
Відкрита операція
Відкрита операція
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
