.

Діагностика, профілактика та лікування системних порушень кісткової маси у хворих на ревматоїдний артрит та анкілозуючий спондилоартрит (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
139 6251
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ім. акад. М.Д.Стражеска

МАСИК Олексій Михайлович

УДК: 616.71/.721-002.77-039.38:616.71-007.234-008.9]-07/-08

Діагностика, профілактика та лікування системних порушень кісткової маси
у хворих на ревматоїдний артрит та анкілозуючий спондилоартрит

14.01.12 – ревматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії
ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Білозецька-Сміян
Світлана Іванівна, Тернопільська державна медична академія ім.
І.Я. Горбачевського МОЗ України, завідуюча кафедри шпитальної терапії №
2

Офіційні опоненти:

Свінціцький Анатолій Станіславович, доктор медичних наук, професор,
завідувач кафедри госпітальної терапії №2 Національного медичного
університету ім. О.О.Богомольця, м. Київ. tc “Свінціцький Анатолій
Станіславович, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри
госпітальної терапії №2 Національного медичного університету ім.
О.О.Богомольця, м. Київ.”

Бабиніна Лідія Яківна, доктор медичних наук, професор, професор кафедри
сімейної медицини Київської медичної академії післядипломної освіти ім.
П.Л.Шупика МОЗ України

Пішак Ольга Василівна, доктор медичних наук, доцент, професор кафедри
пропедевтики внутрішніх хвороб Буковинської державної медичної академії
МОЗ України, м. Чернівці

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ
України, кафедра госпітальної терапії №1 та профпатології, м.
Дніпропетровськ

Захист відбудеться 30 березня 2004 року о 10 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті кардіології ім.
акад. М.Д. Стражеска АМН України (вул. Народного ополчення, 5, м.
Київ-151, 03680)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту кардіології ім.
акад. М.Д. Стражеска АМН України (вул. Народного ополчення, 5, м.
Київ-151, 03680)

Автореферат розісланий 23 лютого 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Висока поширеність ревматичних недуг (третє місце
після захворювань серцево-судинної системи та органів травлення)
зумовлює медико-соціальну проблему цієї патології (Коваленко В.М. і
співавт., 2002). Структурно-функціональні зміни кісткової тканини
виступають важливим патогенетичним компонентом, що супроводжують та
ускладнюють перебіг ревматичних захворювань, зокрема ревматоїдного
артриту (Насонов Е.Л. і співавт, 1997; Sinigaglia L. et al., 2000) та
анкілозуючого спондилоартриту (El Maghraoui А. et al., 1999; Mitra D.,
2000). Розвиток змін кісткової маси накладає вагомий відбиток на перебіг
недуг, сприяє швидкому прогресуванню функціональної недостатності та
інвалідизації хворих, як правило у віці найвищої соціальної активності.
З появою нових можливостей до прецизійної діагностики стану кісткової
маси за допомогою двофотонної рентгенівської денситометрії, з’явилися
можливості для проведення комплексних досліджень з визначення
закономірностей змін мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) у
пацієнтів з ревматоїдним артритом (РА) та центральною формою
анкілозуючого спондилоартриту (ЦфАС) з метою покращання діагностики та
розробки оптимальних схем профілактики та лікування. Незважаючи на
велику кількість публікацій переважно у зарубіжній літературі,
присвячених стану МЩКТ у хворих на РА та ЦфАС, досі не з’ясовані
механізми формування остеодефіциту при цих захворюваннях [Борткевич
О.П., 1995; Rosen C.J., 2000]. Одна з причин цього полягає у розгляді РА
та ЦфАС відокремлено, незважаючи на їх спільні патогенетичні
характеристики і наявність системного впливу на кісткову тканину.
Наступний, не менше важливий недолік полягає у відсутності єдиного
методичного підходу до формування груп хворих, хоча відомо, що
найбільшою однорідністю характеризуються пацієнти, згруповані за
морфологічним критерієм, принаймні одним з яких є величина кісткової
маси. Видається, що викладене вище є головною причиною неоднозначності,
а, часом, і суперечливості у характеристиках та тлумаченнях феномену
змін МЩКТ, що супроводжують РА та ЦфАС. Недостатньо уваги надається
впливу порушень метаболізму кісткової тканини на перебіг захворювання,
що пояснює відсутність клінічної класифікації змін МЩКТ [ВООЗ, 1994],
яка, за визначенням, потребує висвітлення індивідуальних особливостей
впливу стану МЩКТ на перебіг та наслідки захворювання [Kerr H.E.,
Sturrock R.D., 1999]. Оптимізація діагностики змін МЩКТ у провідних з
цього аспекту країнах полягає в удосконаленні апаратів “золотого
стандарту” [Рожинская Л.Я., 2000] – рентгенівських денситометрів. Не
заперечуючи їх високі якісні характеристики, для наших умов, у першу
чергу – з економічних міркувань, бажаною є розробка альтернативних
методик: дешевших, проте достатньо точних для відображення стану та
динамічних зрушень кісткової маси. Незважаючи на, здавалося б, достатню
увагу дослідників, питання профілактики та лікування обмежені
висвітленням результатів окремо взятих спостережень [Полулях М.В., 2000;
Towheed T.E. et al., 1995], за винятком розробки схем діагностики,
спостереження та лікування хворих із вторинним остеопорозом (ОП)
взагалі. Разом з тим природно, що різні захворювання накладають суттєвий
відбиток на особливості розвитку та перебігу вторинних порушень
метаболізму кісткової тканини. Звідси випливає необхідність створення
специфічного алгоритму моніторингу та профілактично-лікувальних заходів
таким хворим.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи Тернопільської
державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського “Вдосконалення
методів діагностики, лікування і профілактики остеопорозу” (шифр 2К-03,
№ 0101U001318). Автор є виконавцем згаданої теми, їм особисто проведені
дослідження стосовно удосконалення методик діагностики, профілактики та
лікування порушень кісткової маси осьового скелету у хворих на РА та
ЦфАС. Тема дисертації затверджена вченою радою Тернопільської державної
медичної академії ім. І.Я. Горбачевського (протокол № 11 від
12.05.1998 р.).

Мета дослідження. Оптимізувати діагностику, лікування та профілактику
системних порушень МЩКТ у хворих на РА та ЦфАС на основі комплексного
вивчення зв’язків між клінічними, клініко-лабораторними, імунологічними
й біохімічними особливостями перебігу захворювань та станом кісткової
маси осьового скелету.

Задачі дослідження:

1. Визначити частоту змін кісткової маси осьового скелету у хворих на РА
та ЦфАС за умов стандартного лікування. tc “1. Визначити частоту змін
кісткової маси осьового скелету у хворих на РА та ЦфАС за умов
стандартного лікування.”

2. Дослідити структурно-функціональний стан кісткової тканини, темп,
напрямок та ступінь її змін у хворих на РА та ЦфАС за умов стандартного
лікування. tc “2. Дослідити структурно-функціональний стан кісткової
тканини, темп, напрямок та ступінь її змін у хворих на РА та ЦфАС за
умов стандартного лікування. ”

3. Визначити вагомість клінічних параметрів захворювання у пацієнтів з
РА та ЦфАС, антропометричних, біохімічних та імунологічних чинників у
формуванні змін МЩКТ за умов стандартного лікування. tc “3. Визначити
вагомість клінічних параметрів захворювання у пацієнтів з РА та ЦфАС,
антропометричних, біохімічних та імунологічних чинників у формуванні
змін МЩКТ за умов стандартного лікування.”

4. Розробити клінічну класифікацію змін кісткової маси у хворих на РА та
ЦфАС. tc “4. Розробити клінічну класифікацію змін кісткової маси у
хворих на РА та ЦфАС. ”

5. Розробити методику об’єктивізації оцінки стану МЩКТ поперекового
відділу хребта у хворих на ЦфАС. tc “5. Розробити методику
об’єктивізації оцінки стану МЩКТ поперекового відділу хребта у хворих на
ЦфАС. ”

6. Визначити інформативність діагностики системного стану МЩКТ із
застосуванням розробленої нами методики визначення індексу дистрофії
(Ід). tc “6. Визначити інформативність діагностики системного стану
МЩКТ із застосуванням розробленої нами методики визначення індексу
дистрофії (Ід). ”

7. В умовах експерименту на білих щурах із застосуванням різних моделей
ОП, що відтворюють деякі фактори патогенезу остеопенічного синдрому у
хворих на РА та ЦфАС, визначити основні напрямки
структурно-функціональних порушень кісткової тканини з метою вибору
групи препаратів для лікування та профілактики остеодефіциту у цієї
категорії хворих. tc “7. В умовах експерименту на білих щурах із
застосуванням різних моделей ОП, що відтворюють деякі фактори патогенезу
остеопенічного синдрому у хворих на РА та ЦфАС, визначити основні
напрямки структурно-функціональних порушень кісткової тканини з метою
вибору групи препаратів для лікування та профілактики остеодефіциту у
цієї категорії хворих. ”

8. Розробити диференційовані схеми лікування, профілактики та
моніторингу порушень кісткової маси у хворих на РА та ЦфАС. tc “8.
Розробити диференційовані схеми лікування, профілактики та моніторингу
порушень кісткової маси у хворих на РА та ЦфАС.”

Об’єкт дослідження: ревматоїдний артрит та центральна форма
анкілозуючого спондилоартриту.

Предмет дослідження: діагностика, профілактика та лікування змін МЩКТ.
Особливості структурно-функціонального стану кісткової тканини,
клінічних та біохімічних параметрів, клініко-патогенетичних особливостей
перебігу на тлі стандартного та модифікованого лікування.

Методи дослідження: клінічні та антропометричні методики; визначення
структурно-функціонального стану кісткової тканини проводилося із
застосуванням двофотонного рентгенівського денситометра DPX-A фірми
“Lunar Corp.” (США), Ід – за допомогою вимірювання активного
електричного опору тканин універсальним вимірювачем СLC з підключеним
зовнішнім генератором електричних коливань. Для встановлення
патогенетичних факторів розвитку остеодефіциту проведене дослідження
стану імунної системи, а саме визначення кількості Т-лімфоцитів,
Т-хелперів, Т-супресорів, В-лімфоцитів, природних клітин-кілерів
периферійної крові з антигенними детермінаторами (методом непрямої
імунофлюоресценції), параметрів гуморального імунітету – вмісту
імуноглобулінів клісів А (IgA), G (IgG) та М (IgM), циркулюючих імунних
комплексів (ЦІК), руматончутливих антитіл (РЧА), перекисного окислення
ліпідів, метаболізму сполучної тканини, показників синдрому ендогенної
інтоксикації (біохімічними методами). В дослідженнях на щурах
використані експериментальні моделі ОП (гіпокінетична,
глюкокортикостероїдна та глюкокортикостероїдно-гіпоксична),
гістологічні, морфологічні та морфометричні методики.

Наукова новизна одержаних результатів. Узагальнення результатів
проведеного дослідження дозволило запропонувати нове бачення місця змін
кісткової маси осьового скелету у перебігу РА та ЦфАС, що аргументує
необхідність доповнення стандартних схем лікування антирезорбтивними
середниками з метою оптимізації медико-соціальних наслідків захворювань.
Новим є застосування групування хворих за величиною МЩКТ, що дозволило
суттєво об’єктивізувати взаємозв’язки із динамічними зрушеннями
досліджених клініко-лабораторних феноменів та їх послідовність у
процесі клінічного спостереження, а також виявити спільні патогенетичні
фактори, що асоціюються із втратою МЩКТ у хворих на РА та ЦфАС.

Вперше на Україні отримані данні про частоту, швидкість та напрямки змін
кісткової маси осьового скелету цієї категорії хворих з використанням
двофотонної рентгенівської денситометрії, причому пріоритетним є те, що
часові темпи цих змін різні та односпрямовані (у хворих на РА), різні та
різноспрямовані (у хворих на ЦфАС) у поперековому відділі хребта (ПВХ)
та проксимальному – стегна (ПВС). tc “Вперше на Україні отримані данні
про частоту, швидкість та напрямки змін кісткової маси осьового скелету
цієї категорії хворих з використанням двофотонної рентгенівської
денситометрії, причому пріоритетним є те, що часові темпи цих змін різні
та односпрямовані (у хворих на РА), різні та різноспрямовані (у хворих
на ЦфАС) у поперековому відділі хребта (ПВХ) та проксимальному – стегна
(ПВС). ”

Пріоритетною є запропонована концепція послідовності змін МЩКТ ПВХ у
хворих на ЦфАС, що у запропонованому алгоритмі аналізу дозволяє уникати
артефакторіальних впливів синдесмофітозу на висновок денситометрії. tc
“Пріоритетною є запропонована концепція послідовності змін МЩКТ ПВХ у
хворих на ЦфАС, що у запропонованому алгоритмі аналізу дозволяє уникати
артефакторіальних впливів синдесмофітозу на висновок денситометрії.”

Доведений негативний вплив змін МЩКТ на перебіг та функціональний стан
хворих на РА та ЦфАС. Виявлено, що визначальними клінічними факторами
для ступеня та темпів змін кісткової маси у цих хворих є вік, стать,
рентгенологічна стадія захворювання, ступінь функціональних порушень та
збереженість менструальної функції. Доведена роль автоагресії,
мембранодеструкції та деградації сполучної тканини у формуванні
порушень кісткової маси у хворих на РА та ЦфАС. tc “Доведений
негативний вплив змін МЩКТ на перебіг та функціональний стан хворих на
РА та ЦфАС. Виявлено, що визначальними клінічними факторами для ступеня
та темпів змін кісткової маси у цих хворих є вік, стать, рентгенологічна
стадія захворювання, ступінь функціональних порушень та збереженість
менструальної функції. Доведена роль автоагресії, мембранодеструкції та
деградації сполучної тканини у формуванні порушень кісткової маси у
хворих на РА та ЦфАС. ”

Пріоритетним є обгрунтування розробленої та захищеної деклараційним
патентом на винахід визначення Ід для орієнтовного визначення напрямку
та темпів змін кісткової маси. tc “Пріоритетним є обгрунтування
розробленої та захищеної деклара-ційним патентом на винахід визначення
Ід для орієнтовного визначення напрямку та темпів змін кісткової маси.”

Доведено, що стандартні методики лікування хворих на РА та ЦфАС не
запобігають втраті кісткової маси і потребують доповнення
антирезорбтивними препаратами. Вперше представлений диференційований (в
залежності від наявності та ступеня змін кісткової маси) алгоритм
моніторингу, лікування та профілактики остеодефіциту й доведена його
ефективність. tc “Доведено, що стандартні методики лікування хворих на
РА та ЦфАС не запобігають втраті кісткової маси і потребують доповнення
антирезорбтивними препаратами. Вперше представлений диференційований (в
залежності від наявності та ступеня змін кісткової маси) алгоритм
моніторингу, лікування та профілактики остеодефіциту й доведена його
ефективність.”

Запропоновані математичні моделі визначення стану МЩКТ на основі
клінічних характеристик захворювань, що значно спрощує їх використання
та додатково підтверджує високу спорідненість клінічних параметрів
захворювання із станом кісткової маси хворих на РА та ЦфАС. tc
“Запропоновані математичні моделі визначення стану МЩКТ на основі
клінічних характеристик захворювань, що значно спрощує їх використання
та додатково підтверджує високу спорідненість клінічних параметрів
захворювання із станом кісткової маси хворих на РА та ЦфАС.”

У дослідженні на білих щурах з використанням різних моделей
експериментального ОП виявлене визначальне значення посиленої резорбції
кісткової тканини у відношенні до процесів кісткоутворення, що зумовлює
пріоритетність призначення антирезорбентів, порівняно із
остеопротективними препаратами інших груп, для лікування і профілактики
зменшення кісткової маси у хворих на РА та ЦфАС. Показана ефективність
антирезорбенту кальцитоніну у попередженні цих змін. Обгрунтоване
використання захищеної патентом глюкокортикостероїдно-гіпоксичної моделі
ОП для доклінічного дослідження остеопротективних засобів. tc “У
дослідженні на білих щурах з використанням різних моделей
експериментального ОП виявлене визначальне значення посиленої резорбції
кісткової тканини у відношенні до процесів кісткоутворення, що зумовлює
пріоритетність призначення антирезорбентів, порівняно із
остеопротективними препаратами інших груп, для лікування і профілактики
зменшення кісткової маси у хворих на РА та ЦфАС. Показана ефективність
антирезорбенту кальцитоніну у попередженні цих змін. Обгрунтоване
використання захищеної патентом глюкокортикостероїдно-гіпоксичної моделі
ОП для доклінічного дослідження остеопротективних засобів. ”

Практичне значення одержаних результатів. Уточнені механізми та
визначені клінічні фактори, що впливають на напрямок та темпи змін
кісткової маси осьового скелету у хворих на РА та ЦфАС. Доведена
відповідність референтної бази (у розділі білої європейської раси) даних
рентгенівських денситометрів “Lunar Corp.” (США) популяції жителів
України. Обгрунтована клінічна вагомість визначення стану МЩКТ та її
моніторингу у хворих на РА та ЦфАС. Виявлена неефективність стандартних
схем лікування хворих на РА та ЦфАС у запобіганні втрати кісткової маси.
Запропоновано включення антирезорбентів у стандартні схеми профілактики
та лікування цієї категорії пацієнтів. Встановлена ефективність
препарату кальцію з вітаміном D3 у профілактиці зменшення кісткової маси
у хворих на РА та ЦфАС з нормальною кістковою масою (НКМ) та алендронату
натрію й кальцитоніну, відповідно, при остеопенії (ОПе) та ОП.
Запропонований алгоритм аналізу денситограм хворих на ЦфАС з метою
уникнення артефакторіальних впливів супутнього синдесмофітозу.
Розроблені математичні моделі прогнозування стану МЩКТ на основі
клінічних показників та розраховані ймовірності виду та ступеня
остеодефіциту у пацієнтів з РА та ЦфАС. На основі експериментальних
досліджень показана перспективність використання
глюкокортикостероїдно-гіпоксичної моделі ОП. tc “Практичне значення
одержаних результатів. Уточнені механізми та визначені клінічні фактори,
що впливають на напрямок та темпи змін кісткової маси осьового скелету у
хворих на РА та ЦфАС. Доведена відповідність референтної бази (у розділі
білої європейської раси) даних рентгенівських денситометрів \”Lunar
Corp.\” (США) популяції жителів України. Обгрунтована клінічна
вагомість визначення стану МЩКТ та її моніторингу у хворих на РА та
ЦфАС. Виявлена неефективність стандартних схем лікування хворих на РА та
ЦфАС у запобіганні втрати кісткової маси. Запропоновано включення
антирезорбентів у стандартні схеми профілактики та лікування цієї
категорії пацієнтів. Встановлена ефективність препарату кальцію з
вітаміном D3 у профілактиці зменшення кісткової маси у хворих на РА та
ЦфАС з нормальною кістковою масою (НКМ) та алендронату натрію й
кальцитоніну, відповідно, при остеопенії (ОПе) та ОП. Запропонований
алгоритм аналізу денситограм хворих на ЦфАС з метою уникнення
артефакторіальних впливів супутнього синдесмофітозу. Розроблені
математичні моделі прогнозування стану МЩКТ на основі клінічних
показників та розраховані ймовірності виду та ступеня остеодефіциту у
пацієнтів з РА та ЦфАС. На основі експериментальних досліджень показана
перспективність використання глюкокортикостероїдно-гіпоксичної моделі
ОП.”

Впровадження результатів дослідження у практику. Результати
дисертаційного дослідження впроваджено у лікувально-діагностичну
діяльність Тернопільської обласної клінічної комунальної лікарні,
Житомирської обласної лікарні та Житомирського територіального медичного
об’єднання №2, Київської обласної клінічної лікарні, що підтверджене
відповідними актами впроваджень. Випущені методичні рекомендації Центру
наукової медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи Міністерства
охорони здоров’я України “Діагностика змін МЩКТ методом двофотонної
рентгенівської денситометрії: інтерпретація результатів та лікарська
тактика у хворих на ревматичні захворювання суглобів” (2001). Матеріали
дисертаційної роботи використовуються у навчальному процесі у КМАПО ім.
П.Л.Шупика, Буковинській, Івано-Франківській та Тернопільській державних
медичних академіях.

Особистий внесок здобувача. Рукопис дисертації є особистою науковою
роботою дисертанта. Внесок автора у її виконання полягає у виборі
напрямку, об’єму та методів дослідження, формулюванні мети та завдань
роботи, визначенні об’ємів досліджених груп хворих та експериментальних
тварин, проведенні клінічних, параклінічних та експериментальних
досліджень. Особистий внесок автора полягає в самостійному наборі
фактичного матеріалу, розробці концепцій патогенезу змін МЩКТ, алгоритму
аналізу показників денситограми, створенні схем динамічного
спостереження, профілактики та лікування порушень кісткової маси у
хворих на РА та ЦфАС, проведенні статистичної обробки та узагальненні
отриманих результатів. Денситометричні, експериментальні, морфометричні,
біохімічні та імунологічні дослідження проводилися за технічної та
консультативної допомоги співробітників лікувально-консультативного
центру та Центральної науково-дослідної лабораторії Тернопільської
державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського. У статтях та
патентах, опублікованих у співавторстві, наукові ідеї і основана частина
клінічних та експериментальних досліджень, аналіз отриманих результатів
належить здобувачу.Автор висловлює щиру подяку завідувачу кафедри
оперативної хірургії та топографічної анатомії проф. М.С.Гнатюку за
сприяння в проведенні експериментальних та морфометричних досліджень,
працівникам лікувально-консультативного центру – старшому лаборантові
лабораторного відділення Н.В.Курилюк та лікарю кабінету денситометрії
О.Р.Берладин за допомогу в здійсненні біохімічних, імунологічних та
денситометричних досліджень.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційного
дослідження оприлюднені на ІІ та ІІІ науково-практичних конференціях
“Остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика та
лікування” (Львів, 1997; Київ, 1999); науково-практичній конференції
“Проблеми підготовки медичних та фармацевтичних кадрів в Україні”
(Полтава, 1998); науково-практичній конференції “Сучасні проблеми
кардіології та ревматології” (Київ, 1998); на І Міжнародній
науково-практичній конференції “Глюкокортикоїд-індукований остеопороз:
клініка, діагностика, профілактика та лікування” (Івано-Франківськ,
2000); науково-практичній конференції “Сучасні проблеми кардіології та
ревматології – від гіпотез до фактів” (Київ, 2001), Республіканській
науково-практичній конференції “Актуальні проблеми РА” (Черкаси, 2001),
Регіональній науково-практичній конференції “Актуальні проблеми
травматології та ортопедії в умовах промислового регіону” (Луганськ,
2001), Міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні питання
геріатричної ортопедії” (Тернопіль, 2002), науково-практичній
конференції “Менопауза і репродуктивне здоров’я жінки” (Тернопіль,
2002); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання
теоретичної та практичної медицини” (Суми, 2002); наукових конференціях
Тернопільської державної медичної академії 1998-2002 рр., переривчастих
курсах терапевтів Тернопільської області 1999, 2000 рр. Апробація за
місцем виконання роботи відбулася 24 грудня 2002 р. на спільному
засіданні кафедр шпитальної терапії № 1, шпитальної терапії № 2,
пропедевтичної терапії, факультетської терапії, поліклінічної справи,
патологічної фізіології, курсу клінічної фармакології та працівників
лікувально-консультативного центру і Тернопільської обласної комунальної
клінічної лікарні.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 50 наукових праць, з них 22
у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (10 статей – одноосібно),
отримано 2 деклараційних патенти на винахід, дисертант є співавтором 3-х
розділів монографії. 17 робіт містяться у матеріалах і тезах
конференцій та 6, переважно оглядових, статей – у фахових медичних
часописах.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 339 друкованих
сторінках і складається із вступу, огляду літератури, 5 розділів власних
досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків,
практичних рекомендацій і займає 264 сторінки основного тексту,
ілюстрована 172 таблицями та 35 рисунками, що займають 28 повних
сторінок. Список використаних джерел містить 351 посилання, з них 83 –
кирилицею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Основу дисертаційної роботи склали дослідження, проведені у клініці
кафедри шпитальної терапії № 2 та лікувально-консультативному центрі
Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського в
1997-2002 роках.

Клінічна характеристика і методи дослідження. В роботі представлені
результати п’ятирічного спостереження 220 хворих, у тому числі 139 на РА
та 81 – на ЦфАС. У проведеному дослідженні 450 здорових осіб віком 14-79
років (169 жінок та 281 чоловіків), жителів Тернопільської області
доведена відповідність референтної бази даних (у розділі білої
європейської раси) рентгенівських денситометрів “Lunar Corp.” (США)
популяції жителів України.

Переважним контингентом хворих на РА були жінки, проте усю групу
пацієнтів з ЦфАС склали чоловіки. Більша частина обстежених жінок (66)
знаходилися у фертильному віці, 45 – були у періоді природної
постменопаузи. Тривалість захворювання пацієнтів коливалася від 6 до 360
місяців і у середньому складала для хворих на РА та ЦфАС 96 місяців; у
дослідження були включені особи переважно у початковій або розгорнутій
стадії захворювання (84,9 та 71,6 %) із домінуючим показником
функціональної недостатності суглобів І-ІІ ступеня (93,5 та 91,4 %
відповідно).

Усім хворим проводили загальноклінічні, з визначенням функціональної
здатності суглобового апарату, та антропометричні дослідження.
Визначення величин кісткової маси та морфометричних показників ПВХ
(L1-L4) та ПВС (шийка, трохантер, трикутник Варда, стовбур) проводилося
двофотонним рентгенівським денситометром DPX-A фірми “Lunar Corp.”
(США). Повторні визначення МЩКТ проводили не раніше, ніж через 6 міс. за
умов стандартного та 3 міс. – модифікованого лікування. З метою
апробації спрощеної методики орієнтовного визначення системного стану
кісткової маси застосовували визначення Ід (патент України № 40833 А) за
допомогою вимірювання активного електричного опору тканин універсальним
вимірювачем СLC з підключеним зовнішнім генератором електричних коливань
на частотах електричного струму в діапазоні 5-25 кГц ступенями із кроком
1 кГц. Стан клітинної ланки імунної системи оцінювали за допомогою
моноклональних антитіл фірми “Сорбент Лтд” Інституту імунології
Міністерства охорони здоров’я Росії; показники гуморального імунітету за
методом G.Mancini та співавт., ЦІК – за Ю.А. Гриневич i А.Н.Алферовим,
малонового диальдегіду (МДА) – за І.Д. Стальною та Т.Г. Гаріашвілі,
оксипроліну – за модифікованим методом Стегеманна, РЧА за Е.В.Бененсоном
та співавт. і синдрому ендогенної інтоксикації (СЕІ) за А.А.Тогайбаєвим
та співавт.

Усі хворі отримували загальноприйняте лікування І-ІІб класів доказовості
із включенням метoтрексату, делагілу, глюкокортикостероїдів (не більше
7,5 мг/день пересічно на рік у перерахунку на преднізолон) та
нестероїдних протизапальних препаратів. Для реалізації мети дослідження
щодо профілактики та лікування остеодефіциту, хворі отримували препарат
кальцію з вітаміном D3 (“Sandocal-D forte”, Novartis Pharma, Німеччина.
Препарат містить 1 г елементарного кальцію та 880 МО вітаміну D3) по
одній дозі раз на добу, препарат людського кальцитоніну (“Kalcitar”,
Specia Rhone-Poulenc Rorer, Франція) по 50 МО через день протягом не
менше 3-х місяців, алендронат натрію (“Fosamax”, Merck & Co., Inc., США)
по 5 або 10 мг/д протягом не менше 3-х місяців. На використання в
медичній практиці сандокалу-D форте, фосамаксу та калцитару є дозвіл
фармакологічного комітету МОЗ України № 78 від 24 грудня 1996 року.

У експериментальній частині роботи використано 84 безпородних білих
статевозрілих щурів-самців масою тіла 212-220 г, в яких були застосовані
глюкокортикостероїдна, гіпокінетична та розроблена нами (патент України
38479 А) глюкокортикостероїдно-гіпоксична моделі остеопорозу. Суть
останньої полягає в тому, що введення щурам нітрату натрію
супроводжується пригніченням фосфорилюючого компоненту тканинного
дихання та зниженням його інтенсивності за рахунок розвитку
метгемоглобінемії. У результаті розвивається тканинна та гемічна
гіпоксія, яка, на фоні введення преднізолону, створює додаткові умови
для розвитку ОП. В окремій групі з 12 тварин з початком індукції
глюкокортикостероїдно-гіпоксичної моделі з першого дня експерименту
застосовували препарат людського кальцитоніну по 4 дні на тиждень у дозі
5 мкг /кг (6 МО/кг) маси тіла. Для гістологічних та морфометричних (за
методиками Г.Г.Автанділова) досліджень забирали великогомілкові та
плечові кістки. При морфометрії визначали середні площі гаверсового
каналу (мкм2), остеоцитарної лакуни (мкм2), кортикальної пластинки (мм2)
та кістковомозкової порожнини (мм2), відносний об’єм гаверсових каналів
(%), об’ємну щільність первинної та вторинної спонгіоз (%), відносний
об’єм остеокластів та остеобластів (%), довжину трабекул первинної
спонгіози (мкм) та товщину пластинки росту (мкм).

Отриманий цифровий матеріал обробляли методом варіаційної статистики.
Достовірність різниці між порівнювальними величинами при нормальній
виборці встановлювали за критерієм Стьюдента, при ненормальній – за
модифікованим критерієм Стьюдента та Левена-Брауна-Форсайта.
Використовували математичне сподівання, дисперсію та множинну кореляцію
параметрів, реалізовані за допомогою спеціально створеної програми,
написаної на алгоритмічній мові Pascal 7.0, за що автор висловлює щиру
подяку старшому викладачу кафедри інтелектуальної власності та систем
прийняття рішень Тернопільської академії народного господарства І.П.
Ковалю.

Результати дослідження та їх обговорення. Надзавданням роботи було
створення адаптованих до сучасних економічних умов функціонування
системи практичної охорони здоров’я України алгоритмів діагностичних,
профілактичних, лікувальних та моніторингових заходів хворим на РА та
ЦфАС для мінімізації негативних впливів остеодефіциту на
медико-соціальні наслідки захворювання. Головним принципом
внутрішньогрупового розподілу пацієнтів із РА та ЦфАС була величина
кісткової маси – морофологічний параметр, який ми схильні розглядати як
інтегративний наслідок взаємодії індивідуальних особливостей
ремоделювання кісткової тканини та хвороботворних факторів.

При проведенні рентгенівської денситометрії встановлена суттєва частота
остеодефіциту у хворих на РА та ЦфАС. Так, серед пацієнтів з РА вона
сягала 81,3 %. Структура дефіциту кісткової маси різнилася залежно від
статі хворих, збереженості менструальної функції, тривалості та
клінічних характеристик захворювання. У нашому дослідженні частота НКМ
серед жінок у фертильному віці склала 30,3 %, у періоді постменопаузи –
6,7 %, в чоловіків – 10,7 %; ОПе – 51,5, 51,1 та 57,2 %, ОП – 18,2, 42,2
та 32,1 % відповідно. За абсолютними показниками основних характеристик
кісткової маси (МЩКТ, показники порівняння з молодими дорослими та
вмісту мінералів у кістці) фертильні та жінки в постменопаузі до 5 років
не відрізнялися, проте при тривалості менопаузи більше 5 років
відмічалися суттєво менші величини вивчених характеристик як у ПВХ, так
і ПВС (р

@

B

D

F

H

J

L

d

VXu

th

„`„

„ ¤a`„

O

O

O

O

O

O

G

O

O

х, з іншої точки зору відмежування артефакторіального нашарування
синдесмофітозу на істинний стан кісткової тканини при денситометрії
становить суттєвий інтерес, оскільки саме хребет являє собою місце
переважного ураження кісткової тканини. Із введенням уточнених
коефіцієнтів у вже існуючу математичну модель точність при НКМ склала
9,33 %, ОПе – 5,12 % та ОП – 8,97 %. Із результатів цих досліджень
випливає, що хворі на РА та ЦфАС характеризуються спільними
закономірностями змін кісткової маси, проте вагомість факторів, що
впливають на її стан залежить як від нозологічної форми, так і від статі
та фертильності. У цьому виявляється спільність патогенетичних ланок
розвитку змін МЩКТ у хворих на РА та ЦфАС.

Нами проведене дослідження можливості використання визначення Ід для
динамічного спостереження за станом МЩКТ у хворих на РА та ЦфАС
порівняно з даними рентгенівської денситометрії. Отримані дані свідчили,
що утримувалася відповідність між показниками МЩКТ та Ід у хворих на РА
за будь-якого стану кісткової маси. У хворих на ЦфАС, на фоні зростання
показника МЩКТ у ПВХ та негативної динаміки МЩКТ у ПВС, Ід змінювався
відповідно показникові стегнової кістки, проте не хребта. Із цих даних
допустимий висновок про більшу відповідність Ід стану МЩКТ ПВС у хворих
на ЦфАС та його меншу чутливість порівняно з подвійною рентгенівською
денситометрією.

Теоретичне передбачення наявності спільних патогенетичних факторів
розвитку остеодефіциту у хворих на РА та ЦфАС потребувало
патоморфологічного обгрунтування можливості застосування
остеопротекторів односпрямованої дії. У проведених нами серійних
дослідженнях ми намагалися наслідувати відомим патогенетичним ланкам
розвитку зменшення кісткової маси, подібним до таких при РА та ЦфАС.
Новим кроком виявилося застосування фактору тканинної гіпоксії
(розроблена та захищена деклараційним патентом на винахід
глюкокортикостероїдно-гіпоксична модель ОП) який не знаходив належного
зацікавлення при подібних експериментальних дослідженнях. Нами виявлено,
що усі використані моделі експериментального ОП характеризуються змінами
у структурі кісткової тканини, що спрямовані, у першу чергу, на
перебудову первинної і вторинної трабекулярної тканини. Дистрофічні
процеси проявлялися передусім інтенсифікацією та неузгодженістю між
кісткоутворенням і резорбцією, що підтверджувалося зменшенням відносного
обєму остеобластів (p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020