.

Диференціація тактики лікування міхурово-сечовідного рефлюксу при нейрогенних дисфункціях сечового міхура (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
120 2637
Скачать документ

ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

НІКІТАЄВ СЕРГІЙ ВІКТОРОВИЧ

УДК 616.617/.62-007:616.62]-08

Диференціація тактики лікування міхурово-сечовідного рефлюксу при
нейрогенних дисфункціях сечового міхура

14.01.06 – урологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертація є рукописом.

Робота виконана в Буковинській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Зайцев Валерій Іванович, Буковинська
державна медична академія МОЗ України, кафедра анестезіології,
реаніматології та урології, професор кафедри.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Серняк Юрій Петрович, Донецький державний
медичний університет ім.М.Горького МОЗ України, факультет післядипломної
освіти, курс урології, завідувач курсу;

доктор медичних наук, професор Лісовий Володимир Миколайович,
Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра урології
та андрології, завідувач кафедри.

Провідна установа:

Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра урології та
нефрології, м.Одеса.

Захист відбудеться “ 16 ” березня 2004 року о 13,00 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 при Інституті урології
АМН України (04053, м.Київ, вул. Коцюбинського,
9А).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту урології АМН
України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Коцюбинського, 9А.

Автореферат розісланий “12” лютого 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук
М.І. Бойко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. З часу відкриття міхурово-сечовідного рефлюксу (МСР)
минуло вже більше ста років, але дотепер залишається більше неясних, ніж
вирішених питань цієї складної проблеми. Накопичені факти свідчать, що
МСР є не самостійним захворюванням, а проявом різних патологічних
процесів (Возіанов О.Ф., Сеймівський Д.А., Бліхар В.Є., 2000; Люлько
О.В., Терещенко О.В., Сеймівський Д.А., 1995).

МСР є одним із найбільш поширених патологічних станів сечовивідних
шляхів, особливо у дітей. Він зустрічається в 60-75% хворих із
порушеннями сечовипускання і рецидивуючою сечовою інфекцією (Люлько
А.В., 1990). Провідна роль у виникненні МСР належить порушенням
уродинаміки, що обумовлено нейрогенними дисфункціями сечового міхура
(НДСМ) у 71-77% випадках (Джавад-Заде М.Д., Державин В.М., 1989).

Вроджені аномалії розвитку сечової системи, які є іншою важливою
причиною МСР, зустрічаються в різних вікових групах (у дітей – 1.48 на
1000, у підлітків – 14,9 на 10000, у дорослих 36,3 на 100000 (Павлова
Л.П, Сайдакова Н.О., 2003)).

Багато дослідників розглядають МСР як наслідок порушення акту
сечовипускання при функціональній недосконалості контролю сечового
міхура нервовою системою при повному зберіганні анатомічної цілісності
її периферичного і центральних відділів та відсутності обструкції нижніх
сечовивідних шляхів. Виникнення МСР може стати причиною розвитку
ускладнень, які нерідко призводять до значної чи повної втрати функції
нирок: хронічний пієлонефрит, гідронефроз, хронічна ниркова
недостатність (Возіанов О.Ф., Сеймівський Д.А., Бліхар В.Є., 2000;
Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Кудрявцев Ю.В., 2002; Люлько О.В.,
Терещенко О.В., Сеймівський Д.А., 1995; Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г.,
Тарасова Е.В., 1998; Пепенин В.Р., Спиридоненко В.В., Карпенко С.И.,
2001).

На сьогоднішній день в Україні та світі до кінця не вивчена проблема,
пов’язана з лікуванням МСР при НДСМ. Проблема лікування хворих із МСР
при НДСМ находиться на межі різних галузей медицини, перш за все
урології та неврології, що викликає різні думки щодо вибору тактики
лікування (Пирогов В.О., Зайцев В.І., Севастьянова Н.А., 1997). Не
враховуються множинність клінічних проявів МСР і не звертається увага на
важливість оцінки якості життя у хворих. Внаслідок такого підходу
результати лікування МСР при НДСМ не завжди задовільні. Крім цього,
відсутня комплексна система оцінки МСР та результатів його лікування, що
ускладнює об’єктивну оцінку при порівнянні різних методів лікування і
робить проблематичним обґрунтування вибору певного метода терапії.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота
виконувалась як фрагмент планової наукової роботи кафедри
анестезіології, реаніматології та урології Буковинської державної
медичної академії (номер державної реєстрації – 0100V005006). Автором
виконано фрагмент планової роботи по вивченню порушення функції нирок у
хворих із МСР.

Мета дослідження. Метою дослідження є покращання результатів лікування
МСР, що виник на тлі НДСМ, шляхом розробки об’єктивно обґрунтованої
системи диференційованого підходу до вибору тактики лікування хворих та
удосконалення на цій підставі існуючих методів лікування.

Завдання дослідження. Для досягнення поставленої мети необхідно було
виконати наступні завдання:

Встановити прогностичну вагомість різних клінічних проявів у хворих на
МСР, який виник на підставі НДСМ, стосовно загальної ефективності
лікування та покращання якості життя хворих.

Розробити чіткі об’єктивні критерії вибору найбільш ефективного методу
консервативного лікування МСР у конкретного хворого.

Розробити об’єктивну комплексну оцінку результатів лікування МСР, яка би
враховувала всі головні клінічні прояви захворювання.

Визначити вплив лікування МСР на якість життя хворих.

Удосконалити існуючі методи лікування МСР, що поєднується із НДСМ.

Об’єкт дослідження: хворі з МСР, який виник на підставі НДСМ.

Предмет дослідження: клініко-лабораторні прояви МСР та його ускладнень,
а також їх зміни внаслідок проведеного лікування.

Методи дослідження. Всім хворим проводили обстеження, яке включало
клінічні і біохімічні аналізи сечі та крові, бактеріологічне дослідження
сечі, ультразвукове обстеження нирок та сечового міхура, рентгенологічні
дослідження (мікційну цистографію, екскреторну урографію, радіоізотопну
ренографію), уродинамічні обстеження (урофлоуметрію, цистотонометрію),
реєстрацію добового ритму сечовипускань, по показам – цистоскопію та
неврологічне обстеження.

Отримані дані оброблялись за допомогою запропонованої системи
комплексної оцінки важкості захворюваності на МСР та ефективності
лікування. Статистичний аналіз проводився за допомогою
статистично-варіаційних методів.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на підставі
багатофакторного статистичного аналізу встановлено прогностичну
вагомість різних клінічних проявів у хворих на МСР, який виник на
підставі НДСМ, щодо можливої ефективності лікування та покращання якості
життя хворих.

Вперше розроблена система об’єктивної комплексної оцінки стану хворих та
результатів лікування МСР, яка враховує всі головні клінічні прояви
захворювання.

Вперше доведено, що якість життя хворих на МСР повинна враховуватись при
визначенні тактики лікування.

Практичне значення отриманих результатів. Встановлено, що найбільш
чутливими показниками ефективності консервативного лікування МСР є
виразність дизурії та активність пієлонефриту.

Розроблена система оцінки стану пацієнтів та оцінка ефективності
лікування МСР (деклараційний патент України на винахід № 56812 А “Спосіб
комплексної оцінки тяжкості захворювання на міхурово-сечовідний рефлюкс
та ефективності лікування” від 15.05.2003 року), яка враховує всі
основні клінічні прояви та ускладнення захворювання.

Запропоновано алгоритм діагностики та визначення тактики лікування
хворих на МСР, який дозволяє на підставі об’єктивних критеріїв визначити
тактику лікування хворих та оцінити його ефективність.

На підставі розробленого алгоритму удосконалено тактику лікування МСР,
що поєднаний із НДСМ.

Результати дослідження впроваджені в науковий та навчальний процеси на
кафедрі анестезіології, реаніматології та урології Буковинської
державної медичної академії; у медичну практику в урологічному
відділенні Чернівецької обласної клінічної лікарні та Сокирянській
центральній районній лікарні (Чернівецька обл.).

Особистий внесок здобувача. Ідея наукової роботи запропонована науковим
керівником. Здобувачем у співпраці з науковим керівником здійснено
розробку основних теоретичних і практичних положень роботи, визначена
мета та завдання дослідження. Самостійно проаналізовані літературні
джерела, проведено інформаційний пошук. Здобувач провів набір і обробку
фактичного матеріалу. Уродинамічні дослідження хворих проведені особисто
здобувачем або при його безпосередній участі. Особисто написані всі
розділи дисертації, а також основна частина опублікованих праць.
Висновки та практичні рекомендації сформульовані разом із науковим
керівником. Деякі публікації та винахід виконані у співавторстві.

Апробація результатів дисертації. Основні наукові положення та висновки
роботи доповідались та обговорювались на засіданнях Чернівецького
обласного наукового товариства урологів (Чернівці, 2002; 2003), 84-й
підсумковій науковій конференції, присвяченої 60-річчю Буковинської
державної медичної академії (Чернівці, 2003), 65-й Всеукраїнській
науково-практичній конференції студентів та молодих вчених ім. Довгялло
(Донецьк, 2003), II-й міжвузівській науковій конференції студентів та
молодих вчених “Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной
физической культуры, физиотерапии и курортологии” (Москва, 2003),
Всеукраїнській науково-практичній конференції „Актуальні питання
урології” (Чернівці, 2003). Дисертаційна робота обговорювалась на
засіданнях кафедри анестезіології, реаніматології та урології
Буковинської державної медичної академії та на підсумкових наукових
конференціях співробітників Буковинської державної медичної академії
(Чернівці, 2002; 2003).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць, із
них 5 у виданнях, що відповідають вимогам ВАК України, та отримано
Деклараційний патент України на винахід № 56812 А “Спосіб комплексної
оцінки тяжкості захворюваності на міхурово-сечовідний рефлюкс та
ефективності лікування” від 15.05.2003 року.

Структура дисертації. Дисертаційна робота виконана на 144 сторінках
машинописного тексту і складається зі вступу, шести розділів власних
досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків,
практичних рекомендацій. Робота проілюстрована 16 таблицями, 32
рисунками. Бібліографічний показник містить 210 джерел; з них 122 –
україно- та російськомовних і 88 – іншомовних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. В основу роботи покладені результати
комплексного клінічного обстеження 279 хворих на МСР, який виник на тлі
НДСМ, та консервативного лікування 87 пацієнтів, що проводилось у
відділі нейроурології (зав.відділом проф. Пирогов В.О.) Інституту
урології АМН України за період з 1993 по 2003р.

У дослідження не ввійшли пацієнти з МСР V ступеня (за класифікацією P.E.
Heikel і K.V. Parkkulainen), ознаками інфравезикальної обструкції,
анатомічними аномаліями сечостатевої системи або захворюваннями
центральної нервової системи. Спільною ознакою всіх хворих було
наявність МСР та НДСМ.

Середній вік хворих був 8,9 ± 7,2 років (від 8 міс. до 41 року), у 269
(96%) пацієнтів вік не перевищував 20 років. Хворих чоловічої статі було
32 особи, жіночої – 247.

Усі хворі проходили комплексне обстеження з використанням як
загальноприйнятих (загальноклінічних, лабораторних та біохімічних), так
і спеціальних методів діагностики (тестування за шкалою якості життя
QOL, рентгенологічних, ультразвукових, уродинамічних, радіоізотопних).
Підлягали аналізу скарги, анамнез життя та захворювання. Здійснювався
динамічний контроль до 3 років.

Для аналізу отриманих даних ми використовували сучасні
статистично-варіаційні методи опрацювання матеріалів: вираховування
кореляційних зв’язків, їх сили, коефіцієнту рангової кореляції,
статистичні дескриптивні дані для всієї вибірки, дескриптивну статистику
для порівняння двох груп, дані т-тесту, результати лінійної
багатофакторної регресії загального вигляду. Обробка отриманих даних
проведена на ІВМ-сумісних комп’ютерах. Для зберігання та обробки
результатів використовувалися програми електронних таблиць Quatro Pro,
версія 5.0 (фірми Borland), Mikrosoft Exel 2000 та програма статистичної
обробки фірми Statsooft – Statistika for Windows версія, 5.0. Частина
матеріалу була оброблена з використанням статистичної програми SPSS
версія 7.0.1 (фірми SPSS Inc.).

Результати досліджень та їх обговорення. Ретроспективний аналіз 279
історій хвороб та амбулаторних карток хворих на МСР, який виник на тлі
НДСМ за період з 1993 по 2003 рр. свідчить, що:

– МСР I ступеня діагностовано у 93 (33,3%) пацієнтів, МСР II ступеня – у
12 (4,3%), МСР III- IV ступеня – у 174 (62,4%);

– серед форм НДСМ, які викликають порушення уродинаміки та виникнення
МСР, гіперрефлекторний сечовий міхур спостерігали у 230 (82,4%)
пацієнта, норморефлекторний сечовий міхур був діагностований у 41
(14,7%), а гіпорефлекторний – у 8 (2,9%);

– скарги на дизуричні розлади (імперативні поклики, імперативне
нетримання сечі, біль під час сечовипускання, енурез, ніктурію) були
присутні у 183 (65,6%) хворих;

– загострення хронічного пієлонефриту за останній рік було у 186
(66,7%) хворих;

– при лабораторному дослідженні діагностували лейкоцитурію у 185 (66,3%)
хворих;

– уретерогідронефроз (УГН) виявлено у 60 (21,5%) хворих;

– порушення функції нирок діагностовано у 11 (3,9%) хворих.

Аналізуючи клінічні прояви та вторинні зміни сечових шляхів у хворих із
різними ступенями МСР, намагались з’ясувати залежність їх прояву від
виразності МСР, віку та статі хворих.

Порівняння виразності клінічних проявів та вторинних змін між групами
хворих із різними ступенями МСР наведено у табл.1.

Таблиця 1.

Клінічні прояви порівняння пацієнтів із різними ступенями МСР

Клінічні прояви Загальна кількість хворих

МСР I – II ступеня МСР III – IV ступеня

n % n %

Всього 105 100,0 174 100,0

у тому числі з них:

– дизуричні розлади

– загострення хронічного пієлонефриту

– зміни загального аналізу сечі (лейкоцитурія)

– погіршення функції нирки або нирок

– уретерогідронефроз

69

65

59

3

21

65,7

61,9

56,2

p 4 uuuuoiuiussOiiOiOCCOCiOC 2oeeeeeeTHOEOO1/4°EEYYY & ]„aey`„A `„A `„7 Y [e]:_ooeeessIeeeeeeeesseeE3/43/4e `„A & ???0????? ???F?????? ? ???r???????? x{ x{ x{ a$ ?? ?? akdr ????????,05). Такий результат свідчить про те, що у хворих із виразним УГН можливо спрогнозувати відсутність зменшення МСР після консервативного лікування. І навпаки, у хворих із незначною виразністю або відсутністю УГН можна розраховувати на позитивний результат лікування МСР. У той же час не встановлено очікуваної статистичної кореляції між змінами ступеня МСР та виразністю дизуричних розладів, частотою загострень пієлонефриту, змінами аналізу сечі (виразність лейкоцитурії), змінами функції нирок. Це свідчить про те, що результат лікування МСР однаковий при різній виразності означених проявів. Апробація запропонованої нами системи була проведена на 87 хворих, які були попередньо проліковані за місцем проживання. Більшисть хворих лікувалась із приводу хронічного циститу та хронічного пієлонефриту, що супроводжували МСР. Хворі були проліковані за загальноприйнятою методикою, яка в себе включала неодноразове курсове призначення антибіотиків, спазмолітиків, знеболюючих, сечогінних трав. Тривалість лікування була від 4 міс. до 2,5 років. Аналіз результатів лікування показав, що зменшення ступеня МСР спостерігалось у 4,6% хворих (у 4 пацієнтів). У подальшому цим хворих було проведено комплексне обстеження, на підставі чого призначено консервативне лікування, яке включало нашкірну електростимуляцію сечового міхура, сечоводів у комбінації з М-холіноблокаторами, гангліоблокаторами, ?-адреноблокаторами чи ?-адреноміметиками (залежно від фоми НДСМ), антибіотики, вітаміни, метаболічні препарати, знеболюючі, сечогінні трави. Більшість пацієнтів мали ІІІ-ІVступені МСР та виразні ускладнення. Унаслідок проведеного лікування виразне покращання клінічної картини та якості життя при оцінці за запропанованою бальною системою було виявлено у 54,0% хворих із МСР І-ІІ ступенів та у 78,3% хворих із МСР ІІІ-ІV ступенів. Значне зменшення ступеня або зникнення МСР було виявлено у 77,2% хворих із МСР І-ІІ ступенів та у 35,8 % хворих із МСР ІІІ-ІV ступенів. З нашої точки зору, ефективність лікування хворих із МСР могла бути вищою у тому випадку, коли патогенетичне обгрунтоване комплексне лікування проводилось би на більш ранніх стадіях захворювання. При аналізі ефективності лікування МСР ми порівняли нашу систему оцінки лікування із загальноприйнятою (табл.4). Встановлено наявність загального прямого кореляційного зв’язку між оцінкою ефективності лікування за нашою методикою та змінами ступеня МСР за загальноприйнятою методикою (p( 0,05). У той же час, у кожній групі з різною ефективністю лікування за запропонованою системою, були присутні як хворі, у яких відзначалось виразне зменшення ступеня МСР. Це свідчить про те, що не завжди зміни МСР супроводжуються відповідними змінами клінічної картини. Таблиця 4. Розподіл хворих відповідно до ефективності лікування за запропонованою методикою у порівнянні із змінами ступеня МСР Групи хворих Ефективність лікування за запропонованою методикою Зміни МСР Відсутні або мінімальні, % Помірні, % Рефлюкс зник,% I Незадовільна (n =26 ) 84,6 3,9 11,5 II Задовільна (n =21 ) 85,7 9,5 4,8 III Добра (n = 40 ) 32,5 20,0 47,5 Примітка. n-кількість хворих. Звертає на себе увагу, що в І групі, незважаючи на зникнення рефлюксу у 11% пацієнтів, ефект від лікування можна оцінити незадовільно тому, що інші показники не змінилися. І навпаки, у ІІІ групі у третини хворих не було змін рефлюксу, хоча інші прояви захворювання значно зменшились. Саме в цій групі ефект від лікування традиційно вважається відсутнім, хоча комплексний аналіз стану хворого вказує на виражене покращення. Наступним кроком було порівняння змін МСР та якості життя хворих. У пацієнтів із МСР погіршення якості життя є актуальною проблемою, враховуючи перш за все розповсюдженість дизуричних розладів та хронічної сечової інфекції. Не приймати до уваги вплив цих клінічних проявів на адаптацію дітей (які становлять основну частину хворих із МСР) до соціального середовища ми вважаємо невірним. У вивченій літературі ми не знайшли досліджень з цього питання. Враховуючи це, ми вирішили дослідити зв’язок між рентгенологічними змінами МСР внаслідок проведеного курсу лікування (що є традиційною оцінкою ефективності терапії таких хворих) та змінами якості життя таких хворих (табл.5). Таблиця 5. Розподіл хворих відповідно до змін МСР та змін якості життя. Групи хворих Зміни міхурово-сечовідного рефлюксу Покращання якості життя (%) відсутнє помірне Виражене I Відсутні або мінімальні (n = 53) 17,0 20,8 62,2 II Помірні (n =11 ) 9,1 27,3 63,6 III Рефлюкс зник (n=23) 13,0 13,0 74,0 Примітка. n-кількість хворих. Як видно з наведених даних, кореляція між зменшенням ступеня МСР та покращанням якості життя відсутня. Взагалі, у 66,7% хворих зміни МСР не збігаються зі змінами якості життя. Так, у 83,0% хворих I групи якість життя покращилася або стала доброю при відсутності змін МСР. І, навпаки, у III групі, де МСР повністю зник, у 13,0% хворих не відмічалось змін якості життя. Це свідчить про те, що якість життя, яка є важливим показником ефективності лікування хворих, часто не відповідає змінам ступеня МСР. Отже, на підставі аналізу змін головних клінічних проявів та ускладнень МСР під час лікування було виявлено, що: - зміни або зникнення внаслідок консервативного лікування значної кількості клінічних проявів, що супроводжують МСР, не відповідають рентгенологічним змінам МСР у 39,1% хворих; - дизуричні розлади та активність запального процесу нирок відносяться до важливих чинників, які змінюються або зникають у першу чергу, відображаючи результати лікування хворих на МСР. У такому випадку швидкі зміни у стані хворого вказують на нормалізацію функції сечового міхура, призводять до покращення якості життя, хоча ступінь МСР може не змінитися. - якість життя, яка є важливим показником ефективності лікування хворих, у 66,7% пацієнтів не відповідає змінам ступеня МСР. Проведені дослідження дозволили нам розробити та запропонувати власний алгоритм діагностики та визначення тактики лікування хворих на МСР (рис.1). Основою алгоритму є диференційна тактика лікування хворих із МСР шляхом використання комплексної бальної оцінки важкості захворювання. Безпосередньо алгоритм складається з візитів, мети візитів, діагностичних заходів, обрання тактики та лікувальних заходів. Кожному візиту відповідає своя мета, відповідно якій проводяться діагностично-лікувальні заходи. Одною із важливих переваг запропонованого алгоритму є чітке обґрунтування показів та вибір тактики лікування МСР, яке базується на об’єктивній бальній оцінці стану хворого та зміні суми балів у наслідок лікування. Це дозволяє мати чіткі критерії, на підставі яких вирішується питання про зміну тактики лікування або його продовження. № (Час Мета візиту Діагностичні заходи Тактика Лікувальні заходи візиту) Рис. 1. Алгоритм діагностики та визначення тактики лікування хворих на міхурово-сечовідний рефлюкс. ВИСНОВКИ У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, яке полягає в обґрунтуванні індивідуального підходу до лікування хворих на міхурово-сечовідний рефлюкс на підставі запропонованої системи комплексної оцінки стану пацієнта та алгоритму визначення тактики лікування. 1. На підставі багатофакторного статистичного аналізу вперше доведено, що більшість клінічних та лабораторних проявів міхурово-сечовідного рефлюксу не мають кореляційного зв’язку із його ступенем, але встановлено зворотню кореляційну залежність ступеня міхурово-сечовідного рефлюксу з віком (r= -0,15, p( 0,05) та пряму – з лейкоцитурією (r= 0,15, p( 0,05). 2. Дизуричні розлади, лейкоцитурія, частота загострень пієлонефриту є тими складовими клініки міхурово-сечовідного рефлюксу, що впливають на якість життя і змінюються першими внаслідок лікування за рахунок нормалізації функції сечового міхура. 3. Клінічні прояви та ускладнення погіршують якість життя у 66,2% хворих, тому покращання якості життя є не менш важливою метою лікування, ніж власне редукція рефлюксу і повинно враховуватись при визначенні тактики лікування та оцінці його результатів. 4. Зміни ступеня міхурово-сечовідного рефлюксу внаслідок проведеного лікування у 39,1% хворих не співпадають із зменшенням клінічних проявів захворювання, а у 66,7% випадків не співпадають зі змінами якості життя таких хворих, тому оцінка ефективності лікування хворих на підставі тільки змін його ступеня є недостатньо об’єктивною. 5. При оцінці стану хворих на МСР, а також при оцінці ефективності лікування, повинна прийматись до уваги не тільки ступінь МСР, а і весь комплекс головних клінічних проявів та ускладнень захворювання, що можливо при використанні запропонованої системи комплексної оцінки тяжкості захворюваності на міхурово-сечовідний рефлюкс та ефективності лікування. 6. При відсутності прямих показів до оперативного втручання вибір методу консервативного лікування у хворих на міхурово-сечовідний рефлюкс залежить від зміни суми балів за час лікування ( відповідно запропонованому способу комплексної оцінки тяжкості захворювання на міхурово-сечовідний рефлюкс та ефективності лікування), яка повинна бути ? за 30%. При зміні суми балів

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020