АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ
Почечуєв Анатолій Михайлович
УДК 616.01 – 008; 331.1 – 089
Рентгенохірургічне лікування оклюзійних уражень артерій нижніх кінцівок
в стадії критичної ішемії
14.01.03 – хірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2004
Дисертація є рукописом.
Робота виконана в Інституті хірургії та трансплантології АМН України
Науковий керівник:
Офіційні опоненти:
Провідна установа лауреат Державної Премії України,
кандидат медичних наук, доцент
Нікішин Леонід Федорович
доцент кафедри торакоабдомінальної та судинної хірургії Київської
медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України
Доктор медичних наук
Нікульніков Павло Іванович
завідуючий відділом судинної хірургії Інституту хірургії та
трансплантології АМН України
Доктор медичних наук, професор
Панічкін Юрій Володимирович
завідуючий вiддiленням рентгенохiрургiчних та iнших спецiальних методiв
дослiджень Iнституту серцево-судинної хiрургiї АМН України
Львівський державний медичний університет
ім. Данила Галицького МОЗ України
Захист дисертації відбудеться 04.06.2004 р. о 13-30 годині на засіданні
спеціалізованої Вченої ради Д 26.561.01 при Інституті хірургії і
трансплантології АМН України (03689, Київ, вул.. Героїв Севастополя, 30)
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту хірургії і
трансплантології АМН України
Автореферат розісланий 30.04.2004 р.
Вчений секретар спеціалізованої
Вченої ради Д 26.561.01
д.м.н. О.М. Литвиненко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми
Оклюзiйне ураження артерій нижніх кінцівок, як проявлення
атеросклерозу, є поширеним захворюванням, яке спричиняє iнвалiдизацiю
пацієнтів молодого та зрілого творчого вiку.
Медикаментозне лiкування оклюзiйного ураження артерiй нижнiх кiнцiвок
як правило, недостатньо ефективне, у 15-35 % хворих зумовлює ампутацiю
кінцівки (Петросян Ю.С., 1997).
Значнi досягнення в хiрургiчному лiкуваннi оклюзiйного ураження артерій
нижніх кінцівок пов’язанi з запровадженням в практику функцiональних
методiв дослiдження, особливо ангiографiї, використання методiв
мiкрохiрургiї, досконалих судинних протезiв (А.В.Покровский,1979;
И.И.Сухарев,1996).
Проте, реконструктивнi судиннi операцiї технiчно складні та травматичні,
часто важкі у виконаннi, оскільки у значної кiлькостi хворих є супутнi
хвороби. Летальнiсть при їх виконаннi досягає 3-13 % (И.И.Сухарев та
співавт., 1983 ; А.В.Губка, 1999 ; M.De – Bekey та співавт., 1995 ).
Дуже складною та невирiшеною проблемою в судиннiй хiрургiї є лiкування
хворих з оклюзiйним ураженням артерiй нижнiх кiнцiвок при критичній
iшемiї (IIIб-IV стадії), питома вага яких становить 14-35 % вiд
страждаючих цим захворюванням (Winter C., 2002; Silva J.A. та співавт.,
2001).
Зазначені чинники зумовили необхідність подальших пошуків ефективних,
менш травматичних методiв реваскуляризацiї артерiй нижніх кiнцiвок. З
огляду на це, важливе значення має широке застосування в клiнiчнiй
практицi методiв рентгеноендоваскулярної хiрургiї, зокрема,
рентгеноендоваскулярної дилатацiї (РЕД), яка дозволяє значно полiпшити
результати лiкування таких хворих вище згаданої категорiї (В.С.Савельев
та співавт., 1992 ; L.Knight та співавт., 1988).
З моменту впровадження в клiнiчну практику балонного катетера Грюнцига
у 1974 р., в усьому свiтi з’явились численнi повідомлення про виконання
балонної дилатацiї (А.А.Шалимов, Ю.М.Соколов, Л.Ф.Никишин, 1979;
И.Х.Рабкин та співавт., 1980; Marag B., 1993, Lofberg A.M., 2001 ).
Значну роль у патогенезi оклюзiйних захворювань артерій нижнiх кiнцiвок
вiдiграють порушення реологiчних властивостей кровi. У хворих відзначені
збiльшення в’язкостi кровi, підвищення агрегацiйних властивостей
еритроцитiв, гіперкоагуляцiя кровi. Виявленi порушення в системi
iмунiтету: виникнення аутоантитiл до елементiв судинної стінки,
підвищення рівня циркулюючих iмунних комплексiв та рiзноманiтних
вазоактивних субстанцій (М.О.Котовщикова та співавт., 1982;
К.Ю.Лiтманович та співавт., 1985 ; Kruse J.R., 2000 ).
Найбiльш ефективним й перспективним методом корекції цих порушень, за
даними лiтератури, є лiкувальний плазмаферез (ЛПФ) (С.М.Архiпов та
спiвавт 1983; К.Ю.Лiтманович та спiвавт., 1985; Лосев Р.З., 1999 ).
Незважаючи на широке використання РЕД, для усунення iшемiї нижнiх
кiнцiвок, численнi питання цiєї проблеми недостатньо вивчені. Немає
чiтких критерiїв щодо використання РЕД у хворих з критичною iшемiєю
нижнiх кiнцiвок, не з’ясоване питання про можливостi балонної дилатацiї
стенозу устя глибокої артерiї стегна i клубово-стегнових сегментiв у
таких хворих. Не вивчене питання про вплив ЛПФ на результативнiсть РЕД у
хворих за недостатнього дистального кровообiгу. Недостатньо висвiтлене
питання ефективностi повторної РЕД реоклюзованих артеріальних сегментiв.
Вiдсутнiй аналiз найближчих та вiддалених результатiв РЕД у хворих з
оклюзiйним ураженням артерiй нижнiх кiнцiвок у стадiї критичної iшемiї.
Все це зумовило необхiднiсть подальшого вивчення цієї проблеми та
впровадження малоінвазивних ендоваскулярних методів в лікувальну
практику.
Зв’язок теми з планом наукових досліджень інституту.
Дисертаційна робота виконана згідно з галузевою науковою програмою і
запланованою темою “Рентгенохірургічне лікування оклюзійних уражень
судин нижніх кінцівок в стації тяжкої ішемії” (термін виконання
1989-1993 рр., № госреєстрації 01890061452).
Мета дослiдження
Метою дослідження є поліпшення результатів рентгенохірургічного
лікування пацієнтів з оклюзійними захворюваннями артерій нижніх кінцівок
у стадії критичної ішемії, характерною ознакою яких є наявність
поширеного атеросклеротичного ураження або супутніх захворювань, що
перешкоджають здійсненню реконструктивних судинних операцій.
Основні задачі дослiдження
1. Розробити показання і протипоказання до застосування
рентгеноендоваскулярної дилатації у хворих з оклюзійним ураженням
артерій нижніх кінцівок у стадії критичної ішемії.
2. Вивчити ефективність балонної дилатації стенозу устя глибокої артерії
стегна у цих хворих.
3. Вивчити вплив лікувального плазмафереза на ефективність
рентгеноендоваскулярної дилатації у хворих з незадовільним станом
дистального артеріального кровотоку.
4. Проаналізувати ефективність первинної і повторної РЕД реоклюзованих
артеріальних сегментів у найближчий і віддалений періоди.
Об‘єкт дослідження
Облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок у стадії критичної
ішемії
Предмет дослідження
Використання баллонної дилатації та лікувального плазмаферезу у хворих з
облітеруючим атеросклерозом артерій нижніх кінцівок у стадії критичної
ішемії.
Методи дослідження
З метою діагностики й оцінки ефективності рентгенохірургічного лікування
використовували клінічні, лабораторні, ангіографічні, ультразвукові
методи дослідження. Проведена статистична обробка результатів
дослідження з використанням критерію Ст‘юдента-Фішера та комп‘ютерної
програми EXCEL-97.
Наукова новизна одержаних результатів
Дисертаційна робота містить новий підхід до розв‘язання наукової
проблеми, що передбачає поліпшення результатів лікування хворих з
оклюзійним ураженням артерій нижніх кінцівок у стадії критичної ішемії.
Опрацьовані критерiї застосування РЕД у пацієнтів з оклюзiйним ураженням
артерiй нижнiх кiнцiвок в стадiї критичної iшемiї та супутнiми
захворюваннями, виключаючих можливiсть проведення реконструктивних
судинних операцiй. Вивченi можливостi застосування РЕД гирла глибокої
артерiї стегна. Показана ефективнiсть та безпечнiсть застосування РЕД
гирла глибокої артерiї стегна у хворих з критичною iшемiєю нижніх
кiнцiвок. Вперше вивчено позитивний вплив ЛПФ на ефективнiсть РЕД у
хворих з незадовiльним станом дистального артерiального кровообiгу.
Доведена ефективнiсть повторної РЕД реоклюзованих артеріальних сегментiв
у найближчому та вiддаленому перiодах.
Практичне значення одержаних результатів
Впровадження в лікувальну практику розроблених критерiїв застосування
РЕД у хворих з полiсегментарними оклюзiями артерiального русла нижнiх
кiнцiвок у стадiї критичної iшемiї та ЛПФ у сприяло покращанню
результатів рентгенохірургічного лікування пацієнтів цієї групи як в
найближчому, так і в віддаленому післяопераційному періоді. Доведена
доцільність застосування РЕД стенозу гирла глибокої артерiї стегна та
клубово-стегнових артеріальних сегментiв у хворих з критичною iшемiєю
нижнiх кiнцiвок, що дозволило розширити показання до проведення балонної
дiлятацiї.
Особистий внесок здобувача
Дисертацiя є особистою працею автора, який здійснив аналiз клiнiчного
матерiалу та наукової лiтератури у цiй галузi, дослiдив можливостi
сучасних методiв дiагностики та лiкування хворих з критичною iшемiєю
нижнiх кiнцiвок, обгрунтував, вдосконалив та впровадив у практику новi
методи лiкування. Всi операцiї виконанi особисто дисертантом. Самостiйно
проведений статистичний аналiз результатiв дослiдження, написанi всi
роздiли дисертацiї.
Апробацiя результатів дисертації
Матерiали та основнi положення дисертації викладенi й обговоренi на: I
з’їздi серцево-судинних хiрургiв Балтiйских держав (Рига, 1991),
зональнiй конференцiї судинних хiрургiв РСФСР (Барнаул, 1990), Кримськiй
республiканскiй науково-практичнiй конференції хiрургiв (Саки, 1993), на
Пленумах Ради Ассоцiацiї ендоваскулярної хiрургiї (м.Чернiгiв,1997,
1998; Вінниця, 1999, Луганськ, 2002) ,засiданнях наукового товариства
хірургів Черкаської областi (Черкаси, 1992, 1994, 1996, 1997, 2000),
науково-практичних семінарах (Славсько, 2001, 2004)
Обсяг і структура дисертації
Дисертацiя викладена на 153 сторiнках друкованого тексту, складається з
вступу, огляду літератури, власних досліджень, заключення, висновків та
списку використаних літературних джерел. Текст ілюстрований 15 таблицями
i 20 малюнками. Список використаних джерел містить 218 посилань.
Публікації за темою дисертації
За темою дисертацiї опублiковані 13 наукових праць, у тому числі 3 – у
фахових журналах, рекомендованих ВАК України, 9 – у збiрниках матерiалiв
конгресiв та конференцій. Отримане посвiдчення про галузеву
рацiоналiзаторську пропозицiю.
ОСНОВНИЙ ЗМIСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження
В основу дисертаційної роботи покладенi результати дослiдження та
досвiд рентгенохiрургiчного лiкування 144 хворих з атеросклеротичним
ураженням артерiй нижнiх кiнцiвок у стадiї критичної iшемiї, яких
лiкували у вiддiленнi судинної хiрургiї Черкаської обласної клiнiчної
лiкарнi у 1986-2001 р. В 11 (8,3%) хворих здійснити РЕД не вдалося через
неможливiсть проведення балонного катетера крізь оклюзований
артеріальний сегмент.
Таким чином РЕД виконана у 133 хворих з тяжкою iшемiєю нижнiх кiнцiвок.
Усi хворi були чоловiки. Вiк пацiєнтiв складав вiд 30 до 70 рокiв.
Бiльшiсть – 69 (52 %) були працездатного вiку, значну частину хворих –
64 (48%) складали особи похилого вiку. Тривалiсть захворювання вiд 3-х
тижнів до 5 – 7 рокiв. До основної групи включені, хворi тривалiсть
захворювання у яких не перевищувала 5 рокiв.
Супутнi захворювання виявлені у 116 (87,2 %) пацієнтів. Найбiльш часто
(72% спостережень) діагностували хронічну ішемічну хворобу серця та
цукровий дiабет (53,4 % спостережень). В зв’язку з тяжкiстю стану
хворих, ризик реконструктивних судинних операцiй та наркозу був дуже
високим, тому РЕД була, як правило, альтернативою хiрургiчному
втручанню. Комплекс обстеження хворих включав клінічні методи
дiагностики : огляд, пальпацiю та аускультацiю судин, функцiональнi
проби, а також спецiальнi iнструментальнi методи: ультразвукову
доплерометрiю, ревазографiю, рентгеноконтрастну ангiографiю, кiлькiсну
оцiнку показникiв гомеостазу та ендогенної iнтоксiкацiї з використанням
бiохiмiчних методiв. Результати обстеженння й лiкування хворих оцінювали
за клiнiчною класифiкацiєю Фонтане. Матерiали опрацьованi статистично з
використанням параметричних ( критерiй Ст’юдента ) i непараметричних
(критерiй знакiв, Т-критерiй Вiлькiнсона), а також метода порiвняльної
оцiнки результатiв лiкування (В.В.Двойрін, О.О.Клiмєнков, 1985). Iшемiя
кiнцiвки III ступеня виявлена у 70,7% хворих, IV ступеня у 29,3 %. В
окремi групи для поглибленого вивчення були видiленi хворi, у яких
застосовувались РЕД устя глибокої артерiї стегна, i ЛПФ у хворих з
незадовiльним дистальним кровообiгом і тяжкою iшемiєю нижніх кiнцiвок.
Рентгенохiрургiчне лiкування хворих з оклюзiйними ураженнями артерiй
нижнiх кiнцiвок у стадiї критичноi iшемiї.
Показаннями до застосування РЕД були :
– сегментарний стеноз i оклюзiя загальних та зовнiшнiх клубових і
поверхневих стегнових артерій;
– сегментарний стеноз клубових артерiй;
– пiдвищений ризик застосування наркозу або хiрургiчної реконструкцiї;
– вiдсутнiсть придатної для шунтування пiдшкiрної вени.
– вiк хворого старше 70 рокiв;
– Критична ішемія нижньої кінцівки на тлi цукрового дiабету, коли
виконання реконструктивної операцiї неможливе i є загроза ампутацiї
кiнцiвки;
– сегментарний стеноз або оклюзiя єдиної збереженої артерії гомілки;
– ураження устя глибокої артерiї стегна;
– рестеноз дилатованого артеріального сегменту.
В таких ситуаціях РЕД виконують за наявності iзольованого або
полiсегментарного стенозу, сегментарної оклюзiї довжиною до 15 см, а у
безвихiдній ситуацiї i бiльше, при незадовiльному станi периферичного
русла, для пiдтримки колатерального кровообiгу кiнцiвки, для усунення
стенозу i сегментарної оклюзії аутовенозних шунтiв.
Протипоказанням до здійснення РЕД були: двобічна повна оклюзiя
аорто-стегнових сегментiв, дiаметр артерiї менше 2,5 мм, наявнiсть
гнійного процесу у мiсцi доступу, термінальний стан хворого.
Вибiр методу РЕД залежав вiд локалiзацiї, довжини та виду ураження
(стеноз, оклюзiя).
Для ендоваскулярного відновлення прохiдностi артерiй нижніх кiнцiвок
використовували окремо або в рiзних поєднаннях такі доступи:
черезстегнові – ретроградний, антеградний, контралатеральний;
черезпiдколiнний; черезаксилярний.
У вiдповiдностi з метою роботи, з огляду на застосований метод
эндоваскулярного втручання, залежно вiд локалiзацiї, довжини та
характеру оклюзiйно-стенотичних ураження судин нижнiх кiнцiвок i таза,
оперованi нами хворi були подiленi на чотири групи:
I. Сегментарне ураження артерiального русла на кiлькох рiвнях – у 35
(26,3 %) хворих.
Характерною ознакою була одномоментна або з iнтервалом 1-2 днi дилатацiя
на кiлькох сегментах артерiального русла. Ураження локалiзувалось у
таких сегментах:
– клубових, стегнових та пiдколiнних – у 12 ( 40 % ) хворих;
– клубових та пiдколiнних – у 8 ( 11,4 % );
– поверхневих стегнових та пiдколiнних – у 9 ( 25,7 % );
– клубових та гомiлкових – у 4 ( 11,4 % ) хворих.
Довжина дилатованих сегментiв вiд 1 до 15 см. Основним критерiєм вiдбору
хворих для здійснення РЕД були : прохiднiсть двох або однієї гомiлкової
артерiї; наявнiсть оклюзiї в одному сегментi довжиною не бiльше 15 см та
стенозу в інших; розвинута колатеральна сiтка.
За тяжкістю iшемiї хворi розподiлялися так :
У 28 ( 80 % ) хворих – III стадiя ;
У 7 ( 20 % ) хворих – IV стадiя.
Тяжкiсть iшемiї у хворих цiєї групи визначалась ураженням “вузлових”
дiлянок артерiального русла (загальна клубова, загальна стегнова,
пiдколiнна артерiї ), а також гомiлкових артерiй.
II. Сегментарне ураження артерiального русла на кiлькох рівнях з
значним порушенням кровообiгу в судинах гомiлки, РЕД проводили в
поєднанні з ЛПФ – у 36 (27,1 % ) хворих.
Показанням до комбiнованого лiкування (РЕД + ЛПФ) були значне порушення
кровообiгу по судинах гомiлки при оклюзiї однiєї або двох артерiй, їх
дифузне стенозування.
У цих хворих здійснено РЕД 68 артерiй. Одномоментно дилатованi
клубово-стегновий сегмент та устя глибокої артерiї стегна – у 5 (13,9%)
хворих, клубово-стегновий сегмент та поверхнева артерiя стегна – у 19
(52,8 %), клубово-стегновий, стегновий та пiдколiнний сегменти у 10
(27,7 %), клубовий та гомiлковий сегменти – у 2 (5,6%). Загальна довжина
дилатованих сегментiв становила у середньому 18 см.
За тяжкістю iшемiї хворi розподiлені так:
– у 23 (63,9%) хворих – III стадiя;
– у 13 (36,1%) хворих – IV стадiя.
III. Множиннi оклюзiйнi ураження артерiального русла значної довжини з
стенозом гирла глибокої артерiї стегна, здійснювали
рентгеноендоваскулярну профундопластику – у 16 (12,2 %) хворих.
РЕД глибокої артерiї стегна здійснена як вимушена операцiя за
неможливостi прямої реваскуляризацiї поверхневої артерiї стегна,
пiдколiнної та стегнової артерiй. У цих хворих вона використовувалась як
самостiйна операцiя при:
– поширеній оклюзiї стегново-пiдколiнних сегментiв;
– дифузному ураженні артерiального русла, коли пряма реваскуляризацiя
поверхневої стегнової, пiдколiнної артерiй неможлива.
У 11 (68,7 %) хворих відзначена iшемiя III стадiї, у 5 (31,3 %) – IV
стадiї.
IV. Подовжене оклюзiйно-стенотичне ураження судин на всiх рiвнях,
можливе виконання тiльки РЕД клубово-стегнових артеріальних сегментiв –
у 46 (34,6 %) хворих.
Дилатованi сегменти локалiзувалися у: загальнiй клубовiй артерiї – у 14
хворих; зовнiшнiй клубовiй – у 21; загальнiй стегновiй артерiї – у 11.
Довжина оклюзованого ураження становила вiд 3 до 12 см. РЕД
клубово-стегнового сегмента здійснювали як вимушену операцiю в зв’язку з
неможливiстю прямої реваскуляризацiї через поширеність оклюзiйного
процесу. При виявленні ригідного стенозу або дисекції інтими під час
дилатації (у 21 хворого) встановлені внутрішньосудинні стенти.
За тяжкістю iшемiї хворi розподілені так: у 32 (69,6 % ) встановлено
ішемію III стадiї; у 14 (30,4 % ) – IV стадiї. У 9 (19,6 %) хворих
виникла реоклюзiя, у 4 з них через 3 тижнi здійснили повторну успiшну
дiлятацiю.
Лiкування поєднаного атеросклеротичного ураження магiстральних артерiй є
найскладішою проблемою. За такої ситуації ми проводили поетапну РЕД.
Якщо діагностували ригідний стеноз або дисекцію інтими (у 21 хворого),
встановлені внутрішньосудинні стенти.
Виконуючи РЕД за наявності багатоповерхового оклюзiйного ураження
бралися до уваги вiдповiднiсть шляхiв притоку та вiдтоку в артерiальному
руслi. Невiдповiднiсть кровообiгу спричиняє ранній ретромбоз, за нашими
даними у 3 (2,2% ) хворих.
В такій ситуацiї альтернативою бiльш складним травматичним
одномоментним РЕД судин аорто-клубових та стегново-пiдколiнних сегментiв
є реваскуляризацiя ураженої кiнцiвки через глибоку артерію стегна, яка
завдяки пластичностi i високим функцiональним можливостям забезпечує
значне збiльшення м’язовий кровообіг гомiлки.
O O ‚
?EOe
~
?
‚
?
¬
®
°
?
?
¶
Ue
TH
a
a
ae
ae
e
e
i
i
?
?EOe
O
0 % розчин альбумiна, реополiглюкiн та iн.). Iнфузiї цих препаратiв
проводили в об’ємi. в 1,5 рази бiльшому, ніж видалений об’єм компонентiв
кровi, з метою забезпечення гiперволемiчної гемодилюцiї.
Під час дослiдження гемореологiчних показникiв до операцiї встановлено,
що кiлькiсть еритроцитiв перевищувала норму на 15,4 %, вміст гемоглобiну
– на 11,3 %, гематокрит – на 17,6 %, концентрацiя фiбриногену в плазмі –
на 56 %. Пiсля проведення курсу ЛПФ гемореологiчні показники
нормалiзувалися
Результати рентгенохiрургiчного лiкування оклюзiйних уражень артерiй
нижнiх кiнцiвок в стадiї критичної iшемiї
В І групі хворих в пiсляоперацiйному перiодi реоклюзiя виникла у 6 (17,1
%) хворих, їм здійснено високу ампутацію кінцівки. РЕД гомiлкових
сегментiв неефективною виявилася у 4(11,4%). Вони включені в число
хворих, яким виконано ампутацію кінцівки. Ще у 4 хворих реоклюзiя в
стегново-пiдколiнних сегментах не спричинила поглиблення iшемiї у
зв’язку з поліпшенням притоку крізь систему глибокої артерiї стегна.
Тяжкість iшемiї знизилась у 2 спостереженнях до II стадiї, у 2 з IV до
III стадiї
Загальна довжина дилатованих сегментiв становила у середньому 20 см.
Пульсацiя на пiдколiннiй артерiї з’явилась у 25 (71,4 %) хворих, з них
на однiй артерiї гомiлки у 12 (34,3 %) i на двох у 13 (37,1% ). Пiсля
виконання комбiнованої РЕД у 25 пацієнтів спостерігали відновлення
прохiдностi артерiї на всiх рiвнях. Тяжкість iшемiї зменшиласьу 29 (82,9
%) хворих, в тому числі до:
– I стадiї – у 5 (14,3 %);
– II стадiї – у 21 (60 %);
– III стадiї – у 3 (8,5 % ).
У хворих ІІ групи в пiсляоперацiйному перiодi реоклюзiя клубової артерiї
виникла у 2 (8,5 %), поверхневої артерiї стегна – у 4 (11,1 %),
пiдколiнної – у 4 (11,1 %) хворих. У 2 хворих з ретромбозом тяжкість
ішемії зменшилась завдяки одномоментнiй успiшнiй РЕД клубових сегментiв.
РЕД гомiлкових артерiй також була успiшною, що ми пов’язуємо з
нормалiзацiєю агрегантного стану кровi та мiкроциркуляцiї під впливом
ЛПФ.
У 6 хворих (16,7 %) з iшемiєю IV стадiї була виконана висока ампутацiя
кінцівки у зв’язку з виникненням ретромбозу i поширенням його на всi
артерiї кiнцiвки
Пiсля комбiнованого лiкування тяжкість iшемiї зменшилася:
у 6 (16,7 %) хворих до I стадiї, у 23 (63,8 %) хворих до II стадiї, у 1
(2,7 %) хворих до III стадiї. В пiсляоперацiйному перiодi всім хворим
проводили вiд 2-х до 5 сеансiв ЛПФ. Позитивний результат досягнутий у
83,3 % спостережень.
У хворих ІІІ дослідної групи РЕД устя глибокої артерiї стегна
виконувалась з контрлатерального доступу. На контрольних ангiограмах в
усіх хворих вiдзначали повне відновлення прохiдностi судин. В пiсля
операцiйному перiодi ретромбозу у хворих цiєї групи ми не спостерiгали.
Тяжкість iшемiї у 14 (87,5 %) хворих зменшилась до II стадiї, у 2 (12,9
% ) – до III стадiї. Зменшення тяжкості iшемiї тiльки до II стадiї
зумовлене дифузним ураженням артерiй гомiлки та гiлок глибокої артерiї
стегна.
У хворих IV групи в пiсляоперацiйному перiодi тяжкість iшемiї знизилась:
до II стадiї – у 25 (54,3%) хворих, до III стадiї – у 16 (34,8 %).
Позитивний результат відзначений у 89,1 % спостережень.
Проаналiзувавши найближчi результати РЕД оклюзiйного ураження артерiй
нижнiх кiнцiвок в стадiї тяжкої iшемiї у 133 хворих, ми встановили, що
завдяки виконанню рентгеноендоваскулярного втручання знизити тяжкість
iшемiї вдалося у 116 (87,2 %) хворих: в тому числі у 97 (72,8 %) ішемія
знизилась до II стадiї, в 11 (8,3 %) – до I стадiї, у 8 (6 %) – тiльки
до III стадiї. Раннiй ретромбоз (1 – 3 день) виник у 23 (17,2 %) хворих,
усім проведена повторна РЕД через 3 тижнi, у 10 (7,5%) з них успiшна. 17
(12,8 %) хворим була виконана ампутація кінцівки. Летальних випадків в
найближчому післяопераційному періоді не було. Дані реовазографіі та
кісточково-плечовий індекс у найближчий післяопераційний період наведені
у табл. 1.
Таблиця 1. Найближчi результати РЕД оклюзiї артерiй нижнiх кiнцiвок в
стадiї тяжкої iшемiї.
Кількість хворих Кісточково-плечовий індекс Реовазографія, ‰
До РЕД Після РЕД До РЕД Після РЕД
I група 35 (26,3%) 0,44±0,08 0,73±0,12 0,12±0,03 0,31±0,05
II група 36 (27,1%) 0,39±0,06 0,75±0,09 0,08±0,02 0,33±0,06
III група 16 (12,2%) 0,40±0,07 0,64±0,10 0,10±0,03 0,3±0,05
IV група 46 (34,6%) 0,41±0,05 0,69±0,12 0,09±0,03 0,29±0,07
Разом 133 0,41±0,07 0,71±0,10 0,09±0,03 0,30±0,09
Вiддаленi результати рентгенохiрургiчного лiкування хворих з оклюзiйним
ураженням артерiй нижнiх кiнцiвок в стадiї критичної iшемiї
Вiддаленими вважали результати в строки вiд 6 мiсяцiв до 5 рокiв після
втручання. Пiд спостереженням перебували 98 (73,7 %) хворих. Віддалені
результати цінювали за тими самими критерiям i в тих самих групах
хворих.
Для спрощення оцiнки результати подiлені на хороші, задовiльнi й поганi.
Хрошими вважали результати, коли вiдзначали стабілізацію iшемiї на рiвнi
I – II стадiї без ознак прогресування; задовiльними – за наявності
ішемії III стадiї. Поганими – при iшемiї IV стадiї або якщо була
виконана ампутацiя кінцівки.
I. Хворi з ураженням артерiального русла нижніх кінцівок на кiлькох
рiвнях.
Ретромбози виникли у 14 (53,8%), з них у 3 (11,5%) – пiзнiй тромбоз на
кiлькох рiвнях, що потребувало здійснення ампутацiї кінцівки. У 4
(15,3%) хворих тяжкість iшемiї лишилась на II стадiї. У 7 (26,9%) хворих
виконано повторну РЕД. У 12 (46,2%) пацієнтів вiддаленi результати РЕД
були хороші, подальша корекцiя була не потрібна.
II. Хворi з сегментарним ураженням артерiального русла на кiлькох
рiвнях, у яких застосовували РЕД та ЛПФ.
У строки до 5 рокiв обстежені 25 (69,7%) хворих, з них ретромбоз виник у
12 (48%), в тому числi у перший рiк після втручання – у 3 (12%) хворих.
У 2 (8%) хворих у яких виник ретромбоз поверхневої артерiї стегна
спостерігали iшемiю I – II стадiї. У 6 (24%) тяжкість iшемiї збiльшилася
до III стадiї, їм виконана повторна РЕД, завдяки чому у 4 (16%) iшемiя
зменшилася до II стадiї.
У 13 (52%) хворих вiддаленi результати були хороші, у 6 (24%) –
задовiльнi. У 6 (24%) виконана ампутацiя кінцівки, у 2 – тяжкість iшемiї
залишилася на рiвнi III стадiї з тенденцiєю до прогресування.
III. Хворi з оклюзiйним ураженням артерiй нижнiх кiнцiвок значної
довжини i стенозом гирла глибокої артерiї стегна.
У строки до 5 рокiв обстежені 12 (75%) хворих. Рестенози виникли у 5
(41,7%) з них, внаслідок чого тяжкість iшемiї збiльшилася до IV стадiї.
У 4 (33,3%) хворих здійснена успiшна РЕД, тяжкість ішемії зменшилася у 3
(25%) до II стадiї, в 1 (8,3%) – до III стадiї. У 7 (58,3%) пацієнтів
вiддаленi результати були хороші.
Задовiльнi результати вiдзначені у 4 (33,3%) хворих, в 1 (8,3%) –
виконана ампутацiя кінцівки.
IV. Хворi з полiсегментарним ураженням артерiй нижнiх кiнцiвок i таза,
де можливим було виконання РЕД аорто-стегневого сегмента.
У строки до 5 рокiв обстежені 35 (76,1%) хворих. Ретромбоз виник у 19
(54,3%) хворих, з них у 3 (14,3 %) після встановлення внутрішньосудинних
стентів виник ретромбоз і рестеноз.
За цей перiод 5 (14,3%) хворим була здійснена ампутацiя кінцівки.
Тяжкість iшемiї у 80 (22,9%) хворих збiльшилася до III стадiї i в 11
(31,4%) – до IV стадiї. У 10 (28,6%) хворих зроблено спробу повторної
РЕД, у 8 (22,9%) вона виявилася успішною, тяжкість iшемiї зменшилася у
4 (11,4%) з них до II стадiї, ще у 4 – до III стадiї. Таким чином,
хорошi результати відзначені у 16 (45,9%) хворих цiєї групи.
Провiвши аналiз вiддалених результатiв РЕД оклюзiйних уражень артерiй
нижнiх кiнцiвок в стадiї критичної iшемiї у 98 хворих, треба вiдмiтити,
що рестенози i ретромбози виникли у 53 (54,1%) оперованих. Це призвело
до ампутацiї в 15 (15,3%) хворих. У 19 (19,4%) пацієнтів здійснена
повторна успiшна РЕД. У 17 (17,3%) хворих iшемiя зберігалась на
критичному рiвнi. Таким чином, з 98 обстежених хворих, зберегти кiнцiвку
в строки до 5 рокiв вдалося у 83 (84,6%). Віддалені результати лікування
наведені в табл. 2.
Таблиця 2. Вiддаленi результати лікування
Група хворих Кількість хворих РЕЗУЛЬТАТ
Хороший Задовільний Незадовільний
I 26 (26,5%) 12 (46,1%) 11 (42,3%) 3 (11,6%)
II 25 (25,5%) 13 (52%) 6 (24%) 6 (24%)
III 12 (12,2%) 7 (58,3%) 4 (33,3%) 1 (8,4%)
IV 35 (35,8%) 16 (45,7%) 14 (40%) 5 (14,3%)
Разом 98 48 (49%) 35 (25,5%) 15 (15,5%)
ВИСНОВКИ
Рентгеноендоваскулярна дилатація є високоефективним методом лікування
хворих з оклюзійними захворюваннями артерій нижніх кінцівок у стадії
критичної ішемії, дозволяючи досягти позитивного результату лікування у
87,2% спостережень, коли виконання реконструктивних судинних операцій
неможливе або поєднане з високим ризиком.
1. Застосування рентгеноендоваскулярної дилатації у хворих з оклюзійним
ураженням артерій нижніх кінцівок у стадії критичної ішемії і тяжкими
супутніми захворюваннями найбільше ефективне на ділянках довжиною до
10-12 см. Протипоказаннями до здійснення дилатації оклюзійних уражень
артерій у хворих з критичною ішемією кінцівок є довжина оклюзії понад 15
см, оклюзія клубово-стегнових сегментів на всьому протязі, гострий
тромбоз тривалістю до 3 тижнів.
2. Застосування лікувального плазмаферезу дозволяє поліпшити результати
рентгеноендоваскулярної дилатації у 83,3% хворих з вираженим порушенням
дистального кровотоку внаслідок окклюзионно-стенотичних поразок артерій
гомілки.
3. У хворих із множинними оклюзійними поразками артеріального русла
великої довжини в стадії критичної ішемії виконання дилатації устя
глибокої артерії стегна дозволяє досягти позитивного результату у 58,3 %
пацієнтів.
4. Можливість проведення повторної дилатації реоклюзованих сегментів у
віддаленому періоді забезпечує збільшення частоти досягнення позитивного
результату на 19,4 %.
5. Виконання дилатації клубово-стегнових сегментів у хворих з подовженою
оклюзією артерій нижніх кінцівок на всіх рівнях дозволяє знизити
тяжкість ішемії до компенсованого рівня у 89,1% хворих.
6. Встановлення внутрішньосудинних стентів дозволяє знизити частоту
виникнення ретромбозу і рестенозу дилатованих судин з 54% до 14%.
ПЕРЕЛIК РОБIТ, ОПУБЛIКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦIЇ
А.М.Почечуев, Д.И.Каменичный, Е.К.Касаткин, В.В.Бондарев
Рентгенохирургическое лечение окклюзионных поражений сосудов нижних
конечностей в стадии тяжелой ишемии // Клиническая хирургия. – 1991. – N
7. – C. 44 – 46.
А.М. Почечуєв, В.В. Бондарев, Е.К. Касаткін, А.М. Білоус Застосування
плазмаферезу в поєднанні з ангіопластикою при лікуванні
оклюзійно-стенотичних уражень артерій нижніх кінцівок в стадії критичної
ішемії. // Практична медицина, – 2003. №1(ІХ). – С. 103-105.
Л.Ф. Нікішин, А.М. Почечуєв, В.А. Кондратюк А.М. Бицай, А.В. Гладкий
Мініінвазивні методи лікування облітеруючого атеромсклерозу нижніх
кінцівок в стації тяжкої ішемії. // Шпитальна хірургія. – №1. – 2003. –
С. 107-110.
А.М. Почечуєв, Л.Ф. Нікішин, В.А. Кондратюк Досвід рентгенохірургічного
лікування оклюзій них уражень артерій нижніх кінцівок в стадії критичної
ішемії. // Acta medica leopoliensia. – 2004. – №2. – с.52-55.
А.И.Мараренко, В.Г.Мишалов, В.И.Сморжевский, А.М.Почечуев, В.А.Шевченко
Силовой шприц для создания давления в баллонах–катетерах // Клин.
хирургия. – 1989. – № 7. – С. 75.
A.M.Pochechuev, D.I.Kamenichny , E.K.Kasatkin Roentgenoendovascular
profundоplasty in obliterative diseases of the arteries of the lower
extremities // l-st international congress of the Baltic Society for
Thоracic and Cardiovascular Surgery. – Riga, 1990. – P. 126.
A.M.Pochechuev, V.V.Bondarev, D.I.Kamenichny, E.K.Kasatkin
Roentgenosurgical treatment of the occlusive lesions of the arteries of
the lower extremities at the stage of severe ischemia // l-st
international congress of the Baltic Society for Thoracic and
Cardiovascular Surgery. – Riga, 1990. – P. 127.
В.В. Бондарев, А.М. Почечуев Применение плазмафереза и плазмосорбции в
комплексном лечении тромбооблитерирующих заболеваний сосудов нижних
конечностей // I конгресс анестезиологов – реаниматологов Украины. –
Запорожье, 1992. – С.115-116.
S.V.Vereschagin, L.F.Nikishin, A.M.Pochechuev Percutaneous transluminal
angioplasty in treatment of patients with multilevel occlusive and
stenotic lesions of lower extremity arteries // III – rd Internacional
workshop on interventional radoilogy.- Prague, June 13-15 1996.- P. 16.
А.М. Почечуев Применение рентгеноэндоваскулярной дилатации в сочетании с
плазмаферезом в лечении больных с тяжелой ишемией нижних конечностей //
Чернигов. пленум “Рентгенохірургія невідкладних станів, нове в
інтервенційній радиології”: Матеріали доп. Пленуму Ради Асоціації
ендоваскулярної хірургії та інтервенційної радіології. – Київ, 1997. –
С.122-124.
А.М. Почечуев Ретгеноэндоваскулярная дилатация глубокой артерии бедра,
как альтернатива реконструктивной хирургии при многоэтажных окклюзиях
артерий нижних конечностей у больных с тяжелой ишемией. // Чернигов.
пленум “Рентгенохірургія невідкладних станів, нове в інтервенційній
радиології”: Матеріали доп. Пленуму Ради Асоціації ендоваскулярної
хірургії та інтервенційної радіології. – Київ, 1997. – С. 131-133.
А.М. Почечуев Применение рентгеноэндоваскулярной дилатации в сочетании с
плазмаферезом у больных с тяжелой ишемией нижних конечностей. //
Клінічна хірургія. – 1998. – №5. – С.51.
А.М. Почечуев Рентгенохирургическая реваскуляризация глубокой артерии
бедра у больных с окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей в
стадии тяжелой ишемии // “Нові технології ендоваскулярної хирургії.
Інтервенційна радіологія в онкології, гепатології і гематології”:
Матеріали доп. Пленуму Ради Асоціації ендоваскулярної хірургії та
інтервенційної радіології. – Київ, 1999. – с. 158-160.
АНОТАЦІЯ
Почечуєв А.М. Рентгенохiрургiчне лiкування оклюзiйних уражень артерiй
нижнiх кiнцiвок в стадii критичної iшемiї. – Рукопис.
Дисертацiя на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук по
спеціальності 14.01.03 – хiрургiя. Iнститут хiрургiї та трансплантології
АМН України. Київ, 2004 .
Представленi результати дослiджень, проведених у 144 хворих, оперованих
з приводу оклюзiйного ураження артерiй нижнiх кiнцiвок в стадiї тяжкої
iшемiї. Розроблена тактика рентгенохiрургiчного лiкування з оглядом на
локалiзацiю i характер оклюзiйного ураження. Обгрунтованi показання i
протипоказання до застосування рентгеноендоваскулярної дилатацiї (РЕД) у
хворих з полiсегментарною оклюзiєю артерiального русла нижніх кiнцiвок в
стадiї критичної iшемiї, доведена ефективнiсть застосування лiкувального
плазмаферезу у хворих цiєї категорiї при незадовiльному дистальному
кровообiгу. Встановлена доцiльнiсть проведення РЕД стенозу устя глибокої
артерiї стегна i клубово-стегнових сегментiв у пацієнтів з критичною
iшемiєю i супутнiми захворюваннями. Доведена можливiсть й ефективнiсть
повторної РЕД .
Застосування активної тактики, оптимiзацiя методiв рентгенохiрургiчного
лiкування дозволили досягти позитивних результатiв в найближчому перiодi
у 87,2 % хворих, а у вiддаленному (у строки до 5 рокiв) в 48,9 %.
Ключові слова: оклюзійне ураження артерій нижніх кінцівок, критична
ішемія, рентгенохірургічне лікування, лікувальний плазмаферез.
АННОТАЦИЯ
Почечуев А.М. Рентгенохирургическое лечение окклюзионных поражений
артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии. – Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.03 – хирургия. Институт хирургии и трансплантологии
АМН Украины. Киев, 2004 .
Представлены результаты исследования, проведенного у 144 больных,
которым произведены рентгеноэндоваскулярные вмешательства по поводу
окклюзионного поражения артерий нижних конечностей в стадии критической
ишемии. Разработана тактика рентгенохирургического лечения с учетом
локализации и характера окклюзионных поражений. Установлено, что
применение перкутанной транслюминальной ангиопластики у больных с
окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей в стадии
критической ишемии и тяжелыми сопутствующими заболеваниями наиболее
эффективно на участках протяженностью до 10-12 см. Противопоказаниями к
проведению РЕД окклюзионных поражений артерий у больных с критической
ишемией конечностей являются протяженность окклюзии более 15 см,
окклюзия подвздошно-бедренных сегментов на всем протяжении, острый
тромбоз с давностью до 3 недель.
Доказано, что применение лечебного плазмафереза позволяет улучшить
результаты перкутанной транслюминальной ангиопластики у 83,3% больных с
выраженным нарушением дистального кровотока вследствие
окклюзионно-стенотических поражений артерий голени.
Установлена целесообразность проведения РЭД стенозов устья глубокой
артерии бедра и подвздошно-бедренных сегментов у больных с тяжелой
ишемией и сопутствующими заболеваниями. Доказана возможность и
эффективность осуществления повторных РЭД. РЕД подвздошно-бедренных
сегментов у больных с протяженными окклюзиями артерий нижних конечностей
на всех уровнях позволяет снизить стадию ишемии до компенсированного
уровня у 89,5% больных.
Применение активной тактики и оптимизация методов
рентгенохирургического лечения позволяет достичь положительных
результатов в ближайшем периоде у 87,2 % больных, а в отдаленном (в
сроки до 5 лет) – в 48,9 %.
Ключевые слова: окклюзионное поражение артерий нижних конечностей,
критическая ишемия, лентгенохирургическое лечение, лечебный плазмаферез.
SUMMARY
Pochechuyev A.M. X-ray surgical treatment of occlusive affections of the
lower extremity artery at the stage of critical ischemia. – Manuscript.
The dissertation is completed for a scientific degree of a candidate of
Medical Science of speciality 14.01.03 – surgery. Institute of Surgery
and Transplantology of Medical Sciences Academy of Ukraine, Kiev, 2004.
The results of medical examination of 144 patients operated in
connection with occlusive affections of the lower extremity artery at
the stage of severe ischemia were presented. The tactics of X-ray
surgical treatment concerning with localization and type of occlusive
affections was developed. Indications and contrindications for use of
X-ray endovascular dilatation (XED) of patients with numerous occlusion
of the lower extremity artery at the stage of severe ischemia were
created. Efficacy of use of curative plasmaferesis for patients of this
category with unsatisfactory distal blood flow was indicated.
Sensefulness of execution of XED to stenosis of estuary of deep artery
of thigh and iliac and femoral segments of patients with severe ischemia
and associated diseases was proved. It was also proved the possibility
and efficacy of repeat XED.
Active tactics and optimization of methods of X-ray surgical treatment
give the possibility to gain positive short-term results in 87,2 % of
patients, and long-term results (till 5 years) in 48,9 %.
Keywords: occlusive affection of the lower extremity arteries, critical
ischemia, endovascular treatment, curative plasmaferesis.
PAGE 19
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
