ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ПОЧЕПЦОВА ОЛЕНА ГРИГОРІВНА
УДК 616.127-005.8-036.1-085-07:575.11
Поліморфізм гена ангіотензин – перетворюючого фермента та активність апф
у хворих на гострий інфаркт міокарда
14.01.11. – кардіологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук
Харків 2004
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти
МОЗ України.
Науковий керівник:
Доктор медичних наук, професор Целуйко Віра Йосипівна,
Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України,
завідувач кафедри кардіології та функціональної діагностики.
Офіційні опоненти:
Доктор медичних наук, професор Волков Володимир Іванович,
Інститут терапії АМН України, м. Харків,
завідувач відділу атеросклерозу та його ускладнень;
Доктор медичних наук, професор Яблучанський Микола Іванович,
Харківський національний університет ім. Н.В. Каразіна МОН України,
завідувач кафедри внутрішніх хвороб.
Провідна установа: Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска
АМН України, м. Київ, відділ інфаркту міокарда та відновлюваного
лікування.
Захист відбудеться “14”травня 2004 року о годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д.64.600.04 при Харківському державному
медичному університеті МОЗ України за адресою: 61022, м. Харків, пр.
Леніна, 4
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського державного
медичного університету МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).
Автореферат розісланий “10” квітня 2004 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук, доцент
Л.І. Овчаренко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ.
Актуальність теми. Нині отримані переконливі дані, які свідчать про
різноманітність патогенетичних механізмів інфаркту міокарда, складність
їхнього взаємозв’язку і важливу роль генетичних факторів у формуванні не
тільки атеросклеротичного ураження, але й тяжкості клінічного перебігу і
прогнозу інфаркту міокарда.
Серед генів-кандидатів, як правило, розглядають гени, які контролюють
ключові ланки метаболізму липопротеідів, при цьому робіт, присвячених
дослідженню генів, що визначають функцію ендотелію, активність
ренін-ангіотензин-альдостеронової системи значно менше і результати їх
суперечливі. Так, у дослідженнях поліморфізму гена АПФ, проведених на
різних популяціях, встановлена асоціація як інсерції даного гена із
серцево-судинними захворюваннями (в азіатській популяції), так і
делеції.
На українській популяції дослідження поліморфізму гена АПФ при гострому
ІМ не проводилися, тому надзвичайно важливим є визначення поліморфізму
гена АПФ серед хворих на ІМ, вивчення зв’язку поліморфізму гена АПФ із
клінічними проявами захворювання, з показниками гемодинаміки, з
ремодулюванням міокарда лівого шлуночка, агрегаційними властивостями
тромбоцитів, активністю АПФ.
Ангіотензин-перетворюючий фермент каталізує перетворення АІ в АІІ, а
активація нейрогуморальних систем, що приводить до вазоконстрикції
коронарних артерій, є одним із механізмів прогресування ІХС і ІМ.
Виникає питання про вплив поліморфізму гена АПФ на рівень активності АПФ
і його ефекти. Є дані, що рівень активності АПФ корелює з генотипом АПФ.
Надзвичайно важливим є вивчення поліморфізму гена та активності АПФ як
імовірного предиктора несприятливого найближчого і віддаленого (протягом
року) прогнозу.
Незважаючи на численні дослідження та наявність стандартів лікування
хворих на інфаркт міокарда, показники летальності залишаються досить
високими [В.З. Нетяженко, 2000; О.М. Пархоменко, 2001; М.І. Лутай,
2002], що обумовлює необхідність пошуку інших підходів до терапії, що не
суперечили б загальноприйнятим рекомендаціям. Відомо, що в терапії
хворих на ІМ застосування бета-блокаторів є обов’язковим [В.І. Волков,
О.М. Аболмасов, 1998]. Найчастіше, як блокатори бета-адренергічних
рецепторів використовують метопролол чи атенолол, тоді як дослідження із
застосування нових препаратів цієї групи, таких як карведилол дуже
нечисленні. Тому, одним із завдань нашої роботи стало дослідження
ефективності карведилолу (коріолу) в хворих на гострий інфаркт міокарда.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана в рамках науково-дослідної теми кафедри кардіології і
функціональної діагностики Харківської медичної академії післядиплої
освіти (ХМАПО): “Вплив поліморфізму гена АПФ на клініко-гемодинамічні
особливості артеріальної гіпертензії та ефективність терапії”, за планом
МОЗ України (2003 – 2006 рр., № Державної реєстрації – 0103U004133).
Дисертант виконувала окремі фрагменти теми, вивчала поліморфізм гена
АПФ.
Мета та завдання дослідження. Оптимізувати лікування хворих на інфаркт
міокарда на підставі вивчення зв’язку ступеня тяжкості клінічного
перебігу і прогнозу захворювання з поліморфізмом гена та активністю АПФ,
рівнем тропоніна I у крові, агрегаційними властивостями тромбоцитів, а
також порівняльної оцінки ефективності бета-блокаторів карведилолу і
метопрололу.
Основні завдання дослідження.
1.Оцінити зв’язок між підвищенням концентрації Тn I у крові і клінічним
перебігом гострого ІМ, тромбоцитарним гемостазом і найближчим прогнозом
захворювання.
2. Проаналізувати вплив попередньої інфаркту міокарда терапії на
клінічний перебіг захворювання.
3. Оцінити активність АПФ у хворих із гострим ІМ залежно від обсягу
ураження, клінічного перебігу, розвитку ускладнень.
4. Вивчити поліморфізм гена АПФ у хворих на гострий ІМ і визначити
зв’язок поліморфізму гена з клінічним перебігом захворювання,
гемодинамічними показниками й агрегаційними властивостями крові.
5. Визначити зв’язок між АДФ-індукованою та адреналін-індукованою
агрегацією тромбоцитів, клінічним перебігом гострого ІМ, активністю АПФ.
6. Провести порівняльний аналіз ефективності лікування гострого ІМ
карведилолом і метопрололом щодо впливу на клінічний перебіг
захворювання і розвиток ускладнень.
7. Уточнити вплив досліджуваних показників на найближчий і віддалений
прогноз і виявити найбільш значущі.
Об’єкт дослідження – хворі на гострий інфаркт міокарда.
Предмет дослідження – поліморфізм гена АПФ і активність ферменту, рівень
тропоніну І, функціональний стан тромбоцитів під впливом терапії
карведилолом; їхній зв’язок із клінічним перебігом ІМ.
Методи дослідження. Поставлені завдання виконували за допомогою
клініко-інструментальних методів дослідження. Загальноклінічні дані були
отримані шляхом аналізу скарг, анамнестичного і фізикального обстеження
хворих; для верифікації діагнозу ІМ проводили інструментальне обстеження
– аналіз даних електрокардіограми (ЕКГ) і ехокардіографії (ЕХО КГ).
Лабораторне обстеження включало визначення рівня загального холестерину
і його фракцій та агрегації тромбоцитів під впливом різних індукторів
(АДФ і адреналін), метод імуно-ферментного аналізу (кількісне визначення
тропоніну I у сироватці крові), метод полімеразної ланцюгової реакції з
подальшим електрофорезом (визначення поліморфізму гена АПФ),
спектрофотометричний метод (визначення активності АПФ), статистичні –
для оцінки результатів дослідження.
Наукова новизна отриманих результатів.
Встановлено, що в хворих на ІМ у порівнянні з популяцією частіше
зустрічається D алель гена АПФ. Наявність D алеля в гені АПФ поєднується
із більш тяжким перебігом гострого ІМ (більший обсяг ураження), більш
частим розвитком ускладнень і більш значущими проявами ремодулювання
серця.
У хворих – носіїв D алеля відзначається більш висока активність АПФ. З
підвищенням активності АПФ наростає загроза розвитку ускладнень ІМ.
Показано наявність залежності між обсягом ураження і раннім
ремодулюванням серця, про що свідчить виявлена сильна кореляція між
рівнем тропоніну I і зміною розмірів лівого передсердя та фракції
викиду. У хворих – носіїв D алеля відзначається більш високий рівень
тропоніну I.
Доведено несприятливий вплив гіперактивації АПФ на перебіг і прогноз
гострого ІМ. У групі з летальним кінцем було значуще підвищення
активності АПФ. За даними кореляційного аналізу підвищення активності
АПФ супроводжується збільшенням лівого передсердя, кінцево-систолічного
і кінцево-діастолічного розміру, і зменьшенням фракції викиду.
Виявлено, що в хворих, які в передінфарктний період не приймали аспірин
і бета-блокатори, ІМ розвивався на фоні менш тяжких порушень ліпідного
обміну.
Встановлено, що включення карведилолу в схему лікування гострого ІМ у
ранній термін позитивно впливає на клінічний перебіг і найближчий
прогноз.
Визначені предиктори несприятливого найближчого і віддаленого (через
один рік) прогнозів перебігу ІМ. Факторами, які погіршують найближчий
прогноз при ІМ, можна вважати: чоловічу стать, локалізацію в передній
стінці лівого шлуночка чи циркулярну; такі ускладнення ІМ як ФШ і РПІС;
підвищення ступеня АДФ-АТ ніж 60%, наявність D алеля в гені АПФ,
підвищення активності АПФ понад 130 мкмоль(хв-1(л-1, збільшення КСР ЛШ
більше 4 см і зниження ФВ менше 40%. На віддалений прогноз несприятливо
впливають: чоловіча стать, наявність зубца Q при ІМ, наявність у
гострому періоді ІМ фибриляції шлуночків, постінфарктна стенокардія і
наявність хронічної серцевої недостатності IIА стадії; зниження ФВ нижче
40%, наявність D алеля в гені АПФ, підвищення активності АПФ понад 110
мкмоль(хв-1(л-1.
Практичне значення отриманих результатів.
Запропоновано додатковий критерій для прогнозування ускладненого
перебігу ІМ – ступінь підвищення рівня тропоніну I та підвищенням
активності АПФ і визначені предиктори несприятливого найближчого і
віддаленого прогнозів.
Обґрунтовано підвищення ефективності лікування хворих у гострий період
ІМ і уповільнення раннього ремодулювання включенням у схему терапії
карведилолу.
Основні результати проведеного дослідження впроваджені в клінічну
практику інфарктного і кардіологічного відділень міської клінічної
лікарні м. Харкова, міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги,
Інституту терапії АМН України, м. Харків, що підтверджено актами
впровадження.
Особистий внесок дисертанта. У дисертації викладені результати клінічних
досліджень, проведених автором особисто. Автором самостійно обстежені
всі хворі в дінаміці спостереження та лікування, а також здорові особи з
групп порівняння. Самостійно виконано обстеження хворих такими методами:
ЕКГ, графічна реєстрація агрегації тромбоцитів під впливом різних
індукторів агрегації. Дослідження поліморфізму гена АПФ та активності
АПФ проведені разом із співробітниками відділу генетики атеросклерозу
Інституту терапії АМН України; імуноферментні дослідження проведені
разом із співробітниками лабораторії “Вірола”. Автор особисто провела
патентно-інформаційний і літературний пошук, проаналізувала результати
вітчизняних, закордонних і власних спостережень за темою дисертації,
сформувала бази даних і провела статистичну обробку отриманих даних,
підготувала наукові статті до друку. Із 14 друкованих праць 9 написано у
співавторстві, автором проведено обстеження хворих, здійснена
статистична обробка результатів.
Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати
дисертаційної роботи були представлені доповідями і тезами на
Республіканській науково-практичній конференції “Роль первичной и
вторичной профилактики основных терапевтических заболеваний в улучшении
качества жизни”, 19-20 квітня 2001 року, Харків; на об’єднаному пленумі
правління Українського наукового товариства кардіологів та асоціації
лікарів-інтерністів “Нові напрямки профілактики і лікування ішемічної
хвороби сердця та артеріальної гіпертензії” 26-28 вересня 2001 р., Київ;
науково-практичній конференції молодих вчених Харківської медичної
академіі післядипломної освіти “Нові технологіі в медицині” 25 грудня,
2001р., Харків; об’єднаному пленумі правлінь Українських науковіх
товариств кардіологів, ревматологів та кардіохірургів з міжнародною
участю “Сердцева недостатність – сучасний стан проблем” 2002 р., Київ;
Українській науково-практичної конференції “Профілактика і лікування
артеріальної гіпертензії в Україні у рамках реалізації національної
програми” 15-17 квітня 2002 р., Київ; підсумковій науково-практичній
конференції молодих вчених Харківської медичної академіі післядипломної
освіти “Нові технологіі в медицині” 21 листопаду 2002 р., Харків;
науково-практичній конференції “Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез,
клініка лікування” 16-17 жовтня 2003 р., Харків.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових праць, з них 5
статей у фахових наукових виданнях, 1 – у журналі , 8 – у матеріалах
наукових з’їздів і конференцій.
Структура й обсяг роботи. Повний обсяг дисертації складає 161 сторінку
машинописного тексту, проілюстрована 21 таблицею та 3 рисунками (що
складає 25 сторінок). Дисертація складається із вступу, огляду
літератури (6 підрозділів), методичного розділу, семи розділів власних
досліджень, аналізу й узагальнення результатів, висновків і практичних
рекомендацій, списку використаних джерел, з яких 53 – роботи вітчизняних
вчених і авторів із країн СНД, 147 – закордонних авторів, викладеного на
22 сторінках.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. В основу роботи покладені результати
обстеження 128 хворих на гострий інфаркт міокарда, які були
госпіталізовані у відділення реанімації та інтенсивної терапії і потім
продовжували лікування в спеціалізованому інфарктному відділенні ГКЛ №8.
Серед обстежених було 80 чоловіків і 48 жінок у віці від 37 до 77 років
(середній вік 61,7±0,9). Обстеження проводили з грудня 1999 по квітень
2003 року.
Верифікацію діагнозу здійснювали на підставі клінічних даних,
біохімічних маркерів некрозу (тропонін I) і ЕКГ-критеріїв, відповідно до
класифікації Українського наукового товариства кардіологів (2000). В
обстеження не були включені хворі з хронічною серцевою недостатністю
(СН) III стадії за класифікаціею М.Д. Стражеска і В.Х. Василенка,
хронічною нирковою недостатністю, тяжкими супутніми захворюваннями в
стадії декомпенсації. У роботі використані методики, що включали
комплекс клінічних, лабораторних, імуноферментних, спектрофотометричних,
генетичних, інструментальних і статистичних досліджень.
Інструментальні методи включали ехокардіографію та електрокардіографію в
12 стандартних відведеннях і при небхідности реєстрація ЕКГ за Слапаком,
по Небу, високі грудні відведення.
Кількісне визначення концентрації тропоніну I у сироватці крові
проводилося методом імуноферментного аналізу з використанням наборів
фірми “Хема” (Росія).
Біохімічне дослідження ліпідів у плазмі уключало визначення загального
холестерину, тригліцеридів, і холестерину липопротеидів високої
щільності ферментативним методом з використанням наборів фірми “Human”
(Німеччина). Верхньою межею норми вважали критерій відповідно до
рекомендацій Українського наукового товариства кардіологів (2000). Тип
дисліпопротеїдемій визначали за Frederikson D.S.
Визначення агрегації тромбоцитів проводили методом, основаним на
світлорозсіюванні, за допомогою графічної реєстрації зміни оптичної
щільності досліджуваної багатої тромбоцитами плазми в процесі
індукованої агрегації кров’яних пластинок. Як індуктор агрегації
використовували аденозиндифосфат фірми “Sigma” (Німеччина) у кінцевій
концентрації 1 мкмоль/л і адреналін у концентрації 2,5 мкг. Агрегацію
тромбоцитів оцінювали на спектрофотометрі – 18 за допомогою приставки
для агрегації тромбоцитів за методом Борна.
Активність ангіотензин-перетворюючого ферменту у сироватці крові
визначали спектрофотометричним методом. Вимір оптичної щільності робили
на спектрофотометрі з використанням кварцових кювет з довжиною оптичного
шляху 10 мм при довжині хвилі 334 нм. Використовувалися –
фурилакріоїлфенілаланілгліцилгліцин (ФАПГГ) фірми “Sigma” (США),
трис-(оксиметил)-амінометан, натрію хлорид, ЭДТА фірми “Merk”
(Німеччина).
Вивчення поліморфізму гена АПФ проводилося за допомогою методу
полімеразної ланцюгової реакції з подальшим елекрофорезом. Основою
методу є виділення ДНК із клітин крові. Основним етапом очищення ДНК є
видалення білків, що здійснюється за допомогою екстракції фенолом
(Реахім) чи хлороформом. Полімеразну ланцюгову реакцію проводили на
термоциклері Amply-250 (“Біоком”, Росія).
Результати дослідження та їх обговорення. Дослідження рівня тропоніну I
у 60 хворих на інфаркт міокарда дозволило підтвердити наявність ураження
серцевого м’яза у всіх обстежених хворих, про що свідчить наявність
тропоніну I в крові пацієнтів, дані електрокардіограми (ЕКГ) і ЕХО КГ.
Залежно від поширення ураження міокарда за даними ЕКГ усі хворі були
умовно розділені на дві групи: із зубцем Q – 52 хворих (86,6%) і без
зубця Q – 8 хворих (13,4%). Рівень тропоніну в групі хворих на ІМ із
зубцем Q був вірогідно вищим (13,12±2,3 нг/мл), ніж у групі хворих без
зубця Q (1,8±1,0) (р0,05
КДР 4,8±0,1 4,3±0,16 0,05), ніж у групі з Q-негативним ІМ. Після лікування
ступінь АДР-АТ знизився на 7,1% (рFD
l
?
TH
®
°
?
O
U
HAE@
B
D
j
j
l
a
??
y ¤`„7
????l?????¤µ¦µ?µueµO¶O?>3/4?A¦Aei]THHHHH
„
y`„
„
y`„
ooooooooooooooooeoooooTHoo
„
y`„
„
y`„
„
y`„
вості тромбоцитів було сформовано дві групи, порівнянні за частотою
прийому антитромбо-цитарних препаратів (аспірину): 1-ша – у комплекс
базової терапії (зазначеної вище) входили бета-блокатори (карведилол і
метопролол) і 2-га група, хворі якої в складі основної терапії
бета-блокаторів не одержували (оскільки мали протипоказання). Первинно
розбіжності між групами були невірогідними. У результаті проведеної
терапії в 1-шій групі ступінь АДФ-АТ знизився на 8,7% (р0,05); КСР ЛШ – 3,31(0,17 і
3,61(0,23 (р0,05).
Проведено аналіз залежності прогнозу від рівня тропоніну I. Виявлено, що
його найвищій рівень був у групі з летальним кінцем – 20(1,7 (р0,05).
Проведене дослідження дозволило виділити показники, які визначають
найближчий прогноз: а) розвиток ранніх ускладнень і б) летальний
результат. З них найбільш значущими (яким присвоєно 2 бали) щодо впливу
на розвиток ранніх ускладнень є: чоловіча стать, передня локалізація і
циркулярний ІМ. Загроза летального результату має місце при розвитку
таких ускладнень, як рання постінфарктна стенокардія і фібриляція
шлуночків, а також за результатами ЕХОКГ – збільшення
кінцево-систолічного розміру ЛШ понад 4 см і зниження фракції викиду
менше 40%; підвищення ступеня АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів
понад 60%, наявність D алеля в гені АПФ, підвищення активності АПФ понад
130 мкмоль(хв-1(л-1.
Вірогідно погіршують найближчий прогноз, але менш значущими (яким
присвоєно 1 бал) щодо визначення ризику розвитку ранніх ускладнень є:
вік старше 60 років, Q-ІМ і повторний ІМ; загрожуючими щодо летального
результату є такі ускладнення, як рецидивуючий перебіг, кардіогенний
шок, розвиток екстрасистолічної і пароксизми миготливої аритмії,
утворення аневризми, наявність супровідної артеріальної гіпертензії і
цукрового діабету, хронічної серцевої недостатності IIА-IIБ, а також
підвищення рівня тропоніну I більше 13 нг/мл, підвищення активності АПФ
більше 35 мкмоль(хв-1(л-1 і за даними ЕХО КГ – дилатація лівого
передсердя понад 4 см, збільшення кінцево-діастолічного розміру понад 5
см, зниження фракції викиду лівого шлуночка від 50 до 40%.
Треба відзначити, що в пацієнтів, які не приймали хоча б один із
рекомендованних при лікуванні ІМ препаратів (аспірин, нітрати,
інгібітори АПФ, гепарин, бета-блокатори і статини) прогноз погіршується
на 1 бал. Якщо пацієнт сумарно набрав більше 12 балів, то найближчий
прогноз можна вважати несприятливим.
Для оцінки віддаленого прогнозу (через 1 рік) усі хворі були розділені
на три групи: 1-ша група – 41 пацієнт зі сприятливим перебігом
постінфарктного періоду (без нападів стенокардії та ускладнень); 2-га
група – 34 паціенти з відносно сприятливим перебігом (наявність
стенокардії без погіршення функціонального класу, без ускладнень) і 3-тя
група – 44 особи з несприятливим перебігом постінфарктного періоду
(повторна госпіталізація з приводу нестабільної стенокардії, розвиток
інфаркту, інсульту і летальний результат).
Аналіз середніх значень (М±м) по групах (після лікування) показав, що в
групі з летальним результатом, за даними ЕХО КГ, фракція викиду була
нижчою (47,9±2,25), ніж у групі зі сприятливим прогнозом (54,44±4,12
(р0,05).
При аналізі активності АПФ відзначено, що найвищий рівень ферменту
спостерігався в групі з летальним результатом – 116(16 мкмоль(хв-1(л-1
(p
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
