.

Попередження тромбозу після реконструкції атеросклеротичної оклюзії стегно-підколінно-гомілкового сегмента (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
172 2818
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Вінницький національний медичний університет

ім. М.І. Пирогова

ШІДЛОВСЬКИЙ Олександр Вікторович

УДК 616.147.3-004.6-007.272-089.168.1]-06-005.6-084

Попередження тромбозу після реконструкції атеросклеротичної оклюзії
стегно-підколінно-гомілкового сегмента

14.01.03-хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата

медичних наук

Вінниця – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я.
Горбачевського МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Венгер Ігор
Касіянович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я.
Горбачевського МОЗ України, кафедра шпитальної хірургії.

Офіційні опоненти:

Лауреат Державної премії, доктор медичних наук, професор Мітюк Іван
Ілліч, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова
МОЗ України, завідувач кафедри шпитальної хірургії;

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор
Василюк Михайло Дмитрович, Івано-Франківська державна медична академія
МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії.

Провідна установа:

Інститут хірургії та трансплантології АМН України, відділення хірургії
магістральних судин

Захист відбудеться 11 травня 2004 року о 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради

К 05.600.01 у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І.
Пирогова МОЗ України (21018, вул. Пирогова, 56)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького національного
медичного університету ім. М.І. Пирогова (21018, вул. Пирогова, 56)

Автореферат розісланий 6 квітня 2004 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент
М.І. Покидько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок
займає одне із провідних місць серед причин інвалідності осіб
працездатного віку (Чазов Е.И., 1983). Захворюваність з розвитком
критичної ішемії тканин нижніх кінцівок за далеко не повними даними
складає біля 600 осіб на 1 млн. населення (Bell P., 1990). За даними
літератури, у хворих на облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок
на ґрунті багатоповерховості ураження часто розвивається і швидко
прогресує критична ішемія (Андрухова Р.В., 1986). У таких випадках
консервативне лікування малоефективне і майже у 37% пацієнтів
закінчується ампутацією кінцівки, а післяопераційна летальність складає
в середньому 18% (Ваврик Ж.М. и соавт., 1992; Лебедев Л.В. и соавт.
1990). Ці обставини надають атеросклеротичному ураженню судин нижніх
кінцівок не лише медичного, а і соціального значення.

У зв’язку з цим, обґрунтованими є намагання хірургів виконувати
відновлювальні кровоплин операції на судинах нижніх кінцівок при
критичній ішемії (Гусак В.К. и соавт. 1987). Колективний досвід свідчить
про те, що завдяки реконструктивним операціям за таких умов, зменшується
кількість ампутацій до 7,8% (Гусак В.К. и соавт. 1987; Лебедев Л.В. и
соавт. 1990), а післяопераційна летальність складає не більше 4,4%
(Уханов А.П. и соавт., 1994).

У арсеналі оперативних втручань з приводу атеросклеротичних уражень
судин нижніх кінцівок є ендартеректомія, профундопластика, шунтування
ураженої ділянки артерії ауто- чи аломатеріалом. Для усіх цих методів
операцій властивим є розвиток тромбозу сегмента реконструкції у ранній
післяопераційний період, частота якого складає від 45 до 60% (Сухарев
И.И. и соавт., 1990, 2000).

Застосовувані на сьогодні у клінічній практиці методи профілактики
тромбозу сегмента реконструкції шляхом впливу на згортальну та
фібринолітичну системи крові, центральну та периферичну гемодинаміку не
є абсолютно ефективними, а у ряді випадків викликають інші ускладнення
(Сухарев И.И. и соавт., 1990; Zwemmer A. et al., 1987; Moody А.P. et al.
1992).

Перспективним напрямком у профілактиці тромбозів є вплив на активність
судинно-тромбоцитарного механізму тромбоутворення, проте використовувані
методики мають цілий ряд недоліків, серед яких головним є ригідність
протезу (Петровский Б.В. и соавт., 1971).

Однією із важливих причин розвитку тромбозу сегмента реконструкції є
неадекватний відтік крові від реконструйованого сегмента (Сухарев И.И. и
соавт., 1986, 1990, 2000; Иващенко В.В., 1993; Покровский А.В. и соавт.,
1995; Britton J.P. et al., 1987). Незважаючи на гостроту цього питання,
за даними літератури, воно до кінця не розроблене, бо запропоновані та
використовувані методи оперативних втручань не забезпечують відповідного
відтоку крові та не попереджують розвиток тромбозу (Сухарев И.И. и
соавт., 1990; Покровский А.В., и соавт, 1995; Britton J.P. et al.,
1987).

Отже існуючі методи профілактики тромбозу сегмента реконструкції артерій
нижніх кінцівок не є абсолютно ефективними та потребують подальшого
вивчення. Заслуговують на увагу розробка методів впливу на активність
судинно-тромбоцитарного механізму тромбоутворення та операцій по
забезпеченню адекватного відтоку крові від реконструйованого сегмента
(Сухарев И.И. и соавт., 1986, 1990; Иващенко В.В., 1993).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Матеріали,
використані в дисертації є складовою частиною планової наукової роботи
кафедри шпитальної хірургії Тернопільської державної медичної академії
ім. І.Я. Горбачевського. Тема дисертаційної роботи затверджена на
засіданні Вченої ради Тернопільської державної медичної академії ім.
І.Я. Горбачевського 15.05.2001 року (протокол № 12). Дисертація є
фрагментом планової науково-дослідної роботи Тернопільської державної
медичної академії ім. І.Я. Горбачевського „Попередження та лікування
післяопераційних тромбогеморагічних та шовних ускладнень в хірургії” (№
державної реєстрації 0195 U 009228). Автор дисертації є співвиконавцем
цієї науково-дослідної роботи.

Мета дослідження – покращити результати хірургічного лікування хворих на
атеросклеротичну оклюзію судин стегно-підколінно-гомілкового сегмента
шляхом попередження раннього тромбозу ділянки реконструкції.

Завдання дослідження:

Вивчити зміни згортальної та протизгортальної систем крові при
атеросклеротичній оклюзії стегно-підколінно-гомілкового сегмента при
різних ступенях ішемії нижніх кінцівок на фоні нормоволемічної
гемодилюції.

Вивчити активність судинно-тромбоцитарного механізму тромбоутворення
ендартеректомованої артерії, аутовени та алопротеза, а також його зміни
при насиченні стінки електролітним сріблом.

Розробити критерії вибору об’єму реконструктивної операції, як методу
попередження раннього тромбозу ділянки реконструкції.

Визначити провідні фактори розвитку тромбозу ділянки реконструкції
атеросклеротичних уражень стегно-підколінно-гомілкового сегмента.

Об’єкт дослідження: атеросклеротична оклюзія артерій
стегно-підколінно-гомілкового сегмента.

Предмет дослідження: активність згортальної та протизгортальної систем
крові, судинно-тромбоцитарний механізм тромбоутворення, стан центральної
та периферичної гемодинаміки, результати реконструктивних операцій на
артеріях стегно-підколінно-гомілкового сегмента.

Методи дослідження: загально клінічні, біохімічні, тетраполярна грудна
реографія, визначення активності судинно-тромбоцитарного механізму
тромбоутворення стінки реконструйованого сегмента (електрофізіологічні
дослідження), ультразвукове сканування та УЗДГ артерій нижніх кінцівок,
ангіографія.

Новизна дослідження. Автор здійснив розробку основних теоретичних і
практичних положень роботи.

Вперше автор вивчив значення судинно-тромбоцитарного механізму
тромбоутворення у розвитку раннього тромбозу ділянки реконструйованих
шляхів кровообігу та його активність у стінці матеріалів застосовуваних
для ало- чи аутошунтування.

Автор вперше встановив, що стінка вивернутої аутовени має низький рівень
пристінкового потенціалу та низьку тромбогенність і, на підставі цих
даних, запропонував використовувати її для проведення аутошунтуючих
операцій.

Вивчені особливості змін периферичної гемодинаміки і кровообігу на
нижніх кінцівках у залежності від типів центральної гемодинаміки, типів
поширеності атеросклеротичного процесу та ступеня важкості критичної
ішемії.

На підставі аналізу результатів цих досліджень вперше розроблені
критерії вибору об’єму оперативного втручання прямої чи непрямої
реваскуляризації для забезпечення адекватності кровообігу і попередження
тромбозу ділянки реконструйованої артерії.

Для зменшення гемодинамічного навантаження на шляхи відтоку крові від
ділянки реконструкції і попередження їх тромбування запропоновані
методики комбінованого і стегно-бітібіального шунтування.

Розроблені критерії показів і протипоказів до таких оперативних
втручань.

Проведені дослідження згортальної і фібринолітичної систем крові
показали, що в умовах критичної ішемії нижніх кінцівок активується
згортальна ланка і виснажується фібринолітична. Доказано, що
нормоволемічна гемодилюція не попереджує підвищення рівня
тромбоутворення, яке розвивається у відповідь на операційну травму та
відновлення кровообігу у кінцівці.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені та впроваджені
методи профілактики тромбозу сегмента реконструкції
стегно-підколінно-гомілкового сегмента, а саме вплив на активність
судинно-тромбоцитарного механізму тромбоутворення, вивчення та
урахування особливостей центральної та периферичної гемодинаміки у
поєднанні із проведенням нормоволемічної гемодилюції, дозволяють
зменшити частоту розвитку тромбозу в 3,5 рази. Проведені дослідження
дозволили вперше виділити фактори, поєднання яких в найбільшій мірі
сприяє розвитку тромбозу. Серед них автор виділив застосування операцій,
які за гемодинамічними характеристиками не забезпечують адекватного
кровообігу після шунтуючих чи відновних кровообіг втручань, довжину
сегмента реконструкції, високі показники активності
судинно-тромбоцитарного механізму тромбоутворення стінки матеріалів
застосовуваних для відновних кровообіг операцій, еу і гіпокінетичний
типи центральної гемодинаміки, важкість ішемії тканин нижніх кінцівок.

Результати дисертаційної роботи можуть бути використані у роботі
відділень судинної хірургії науково-дослідних інститутів та обласних
лікарень.

Результати дисертаційного дослідження впроваджені у роботу відділів
судинної хірургії Тернопільської, Волинської, Закарпатської обласних
лікарень, та Львівському окружному військовому госпіталі. Матеріали
дисертації використовуються на кафедрах факультетської та шпитальної
хірургії Тернопільської та Буковинської медичних академій.

Особистий внесок здобувача. Ідея дослідження належить автору, огляд
літератури, визначення мети та задач дослідження, аналіз та узагальнення
результатів проведених досліджень, статистична обробка отриманих даних,
написання дисертації, підготовка матеріалів дослідження до публікацій
здійснені автором самостійно, а також клінічний відбір хворих та їх
обстеження, виконання доплерографії магістральних артерій з оцінкою та
аналізом її результатів, вивчення судинно-тромбоцитарного механізму
тромбоутворення шляхом визначення величини пристінкового судинного опору
артерій стегно-підколінно-гомілкового сегмента. З оперативних втручань
автором виконано особисто 29 реконструкцій, в решті кількості
оперативних втручань самостійно виконував окремі етапи та проводив
асистенцію; із запропонованих ним методів відновлення кровопостачання
тканин нижніх кінцівок самостійно виконано 18 % операцій. У розробці
винаходів дисертанту належать апробація та впровадження запропонованих
методів.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися на
підсумкових наукових конференціях “Здобутки клінічної та
експериментальної медицини” Тернопільської державної медичної академії
ім. І.Я. Горбачевського (1999, 2000, 2001, 2002 рр.), ІІІ, ІV, V, VI
Міжнародних медичних конгресах студентів і молодих вчених (м. Тернопіль,
1999, 2000, 2001, 2002 рр.), конференції “Актуальні питання ангіології”
(м. Львів, 2000 р.), Всеукраїнській науковій конференції “Хірургічні
хвороби і цукровий діабет” (м. Тернопіль, 2001 р.), Всеукраїнській
науково-практичній конференції з міжнародною участю “Гнійно-септичні
ускладнення в хірургії. Нові технології в хірургії ХХІ століття” (м.
Івано-Франківськ, 2002 р.), ХІХ, ХХ з’їздах хірургів України (м. Харків,
2000 р., м. Тернопіль, 2002 р.), ІІІ Міжнародній медичній конференції
студентів та молодих учених “Медицина–Здоров’я–ХХІ сторіччя” (м.
Дніпропетровськ, 2002 р.).

Публікації. Матеріали дисертації висвітлено у 15 наукових працях, з яких
7 у наукових фахових журналах, рекомендованих ВАК України. Отримано 3
патенти на винахід, 1 деклараційний патент на винахід.

Об’єм і структура дисертації. Дисертація викладена на 140 сторінках
друкованого тексту, з яких основного тексту 114 сторінок, ілюстрована 43
таблицями, 1 рисунком. Робота складається із вступу, 6 розділів,
висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який
включає 210 наукових робіт (135 надруковані кирилицею, та 75-
латиницею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. При виконанні роботи проаналізовані
результати обстеження і лікування 159 хворих на атеросклеротичну оклюзію
артерій стегно-підколінно-гомілкового сегмента та критичною ішемією
тканин нижніх кінцівок, які перебували на стаціонарному лікуванні у
відділі судинної хірургії Тернопільської обласної клінічної комунальної
лікарні в період з 1997 по 2002р.р.. Реконструктивну операцію було
проведено усім пацієнтам.

За віком розподіл хворих був проведений згідно рекомендацій 7-ї
Міжнародної конференції з проблем вікової морфології, фізіології і
біохімії (1972). Зважаючи на них, у групу хворих зрілого віку (до 60
років) включено 125 (78,62 %), а у групу старечого і похилого віку – 34
(21,38 %) пацієнти.

За стадією ішемії пацієнти розділені за класифікацією, запропонованої ІІ
Європейським консенсусом з хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок
(2001р.). З лікованих і обстежених хворих ІІ ступінь ішемії
діагностовано у 48 (30%) пацієнтів, ІІІа – у 59 (37%), і ІІІб – у 52
(33%) випадках.

При аорто-артеріографії та ультразвуковій доплерографії виявлено різні
рівні ураження атеросклеротичним процесом стегно-підколінно-гомілкового
сегмента. Для їх систематизації використана класифікація О.С.Ніконенко.
Згідно неї до І типу поширеності атеросклеротичного ураження судин
стегно-підколінно-гомілкового сегмента віднесено 17 (11%) пацієнтів, до
ІІ – 56 (35%), до ІІІ – 42 (26%), до IV – 36 (12%), і до V – 8 (5%).

Усім хворим проведені інструментальні та лабораторні обстеження.
Клініко-лабораторні обстеження включали: загальний аналіз крові і сечі,
біохімічний аналіз крові, коагулограму.

Стан згортальної та фібринолітичної систем крові визначали за наступними
методиками: толерантність плазми до гепарину за методом Сигг С. в
модифікації Захарія Є.Н. (1985р.); тромбопластичну активність за
аутокоагуляційним тестом по Беркарду (1937р.); фібриноген по
Р.А.Рутбергу (1961р.); розчинний фібриноген за методом Ніверовського
(1968р.); рівень фібролізуючого фактору за Балуда (1965р.);
фібринолітичну активність плазми по Іванову (1969р.); плазмін,
плазміноген, антифібринолітичну активність плазми та антифібринолітичну
активність сироватки визначали за Монастирським В.О., час
рекальцифікації плазми, протромбіновий індекс, активатор та проактиватор
плазміногену за уніфікованими методиками.

Магістральний та колатеральний кровобіг вивчали за допомогою
артеріографії та ультразвукової доплерографії. У В-режимі оцінювали
прохідність артерії, її діаметр, стан просвіту, її стінки та оточуючих
тканин.

У спектральному режимі на загальній, поверхневій та глибокій стегнових
артеріях, підколінній і низхідній артерії коліна, задній і передній
великогомілкових артеріях отримували відомості про кількісні показники
кровоплину: пікову систолічну швидкість (Vps); максимальну кінцеву
діастолічну швидкість кровоплину (Ved); індекс периферійного опору
(Pourcelot) – R; індекс пульсації (Gosling) – PI; об’ємну швидкість
кровоплину Vvol. Отримані результати оцінювали в залежності від ступеня
критичної ішемії, типу поширеності атеросклеротичного процесу та типу
центральної гемодинаміки.

Вивчали активність судинно-тромбоцитарного механізму тромбоутворення
методом ранньої діагностики змін системи гемостазу (Венгер И.К. й
соавт., А.С. № 1733359, 1992).

Центральну гемодинаміку оцінювали по показниках тетраполярної грудної
реографії за методом Сubichek і співавт. в модифікації Ю.Т.Пушкаря і
співавт. (1977) з урахуванням рекомендацій І.А.Гундарева і співавт.
(1984).

Результати виконанних досліджень статистично опрацьовані за допомогою
електронних таблиць Excel for Windows ’95, достовірність зміни
показників визначали за критерієм Стьюдента.

Результати дослідження та їх обговорення. Нормоволемічну гемодилюцію
створювали шляхом внутрішньовенного введення введення 0,9% розчину
натрію хлориду, розчину альбуміну чи рефортану, впродовж 3 днів до
операції, інтраопераційно та 7 днів після неї. Така методика дозволяла
знижувати гематокрит до 0,30-0,32.

Аналіз результатів дослідження показників згортальної системи крові
показав, що їх зростання залежить від ступеню важкості хронічної ішемії
тканин нижніх кінцівок. При ІІ ступені хронічної ішемії вони були не
достовірні, а при ІІІа ІІІб ступенях – мали більш виражені зміни.
Показники тромбопластичної активності крові, концентрації фібриногену в
плазмі крові та фібролізуючого фактору перевищували значення у здорових
осіб, відповідно, на 17,16% (р Fj® ° Oe $ ///////eessssssO////II/AA }µ `„Aa$ $ & ( * , . 0 N P ~ BDF® ° Oe ooooooeaeaeaeaeaeOOIAAIIIII & jElEloeljp¶rotHx¬y(E?P…?†L?°‰issssIssAAA··AF““‡ $ EyD y ,tFvFxF~F?F’F?F¦F°Foeeeeeee ???r???????? EyD y ±y h&"O EyD y EyD y h&"O ?f?ooooaaOAEAEAEAEAEAEAE ^„`„ia$ c?¬?°???oaa ?0?>?R?`?t?‚?–?¤?iY?A¶©©AAAA

µ-µ”µ6µ:µNµRµfµjµoaOoC??oooo

¶.¶

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020