.

Діагностика і лікування переломів вилицеорбітального комплексу з застосуванням зовнішньоротового репозиційно-фіксуючого пристрою (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
108 2775
Скачать документ

ІНСТИТУТ СТОМАТОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ПАРАСОЧКІНА ВІКТОРІЯ ВОЛОДИМИРІВНА

УДК 616.716.3 – 001.5 – 07 – 08

Діагностика і лікування переломів вилицеорбітального комплексу з
застосуванням зовнішньоротового репозиційно-фіксуючого пристрою

14.01.22 – стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ОДЕСА – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ
України.

Науковий керівник:

Доктор медичних наук, професор Вакуленко Василь Іванович,

Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри
стоматології факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

Член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор

Маланчук Владислав Олександрович, Національний медичний університет ім.
О.О. Богомольця, завідувач кафедри хірургічної стоматології

Доктор медичних наук, професор Матрос-Таранець Ігор Миколайович,

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького, завідувач
кафедри хірургічної стоматології

Провідна установа:

Львівський національний медичний університет ім. Д.Галицького МОЗ
України

Захист відбудеться “ 7 ” червня 2004 року о 13.00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 41.563.01 в Інституті стоматології АМН
України за адресою: 65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська, 11.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту стоматології АМН
України (65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська, 11).

Автореферат розісланий “ 5 ” травня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради
Чумакова Ю.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Переломи вилицеорбітального комплексу (ВОК) є однією
з основних причин госпіталізації в щелепно-лицеве відділення хворих з
переломами кісток середньої зони обличчя. При цьому, хворі з даною
патоло-гією складають від 2,4% до 24% загальної кількості стаціонарних
хворих (Маланчук В.А., 1984; Александров Н.М., Аржанцев П.З., 1986;
Мишина Л.А., 1986; Бернадский Ю.И. 1999; Матрос-Таранец И.Н., 2001;
El-Attar A. et al., 1985; Storm C. et al., 1996; Zachariades N. et al.,
1998). Разом з цим, вказані авто-ри відзначають, що за останнє
десятиріччя спостерігається збільшення числа потерпілих і важкості
травми кісток лицевого черепу.

У клінічній практиці має місце пізнє звертання за спеціалізованою
ме-дичною допомогою (в строки, що перевищують 10 діб) ( Бельченко В.А. с
соавт., 1998; Матрос-Таранец И.Н., 2001; Маланчук В.А. с соавт. 2002;
Tanaka N. et al., 1994; Covington D.S. et al., 1994; Storm C. et al.,
1996; Zachariades N. et al., 1998; Gassner R. et al., 2003 ).
Здебільшого, основними причинами пізнього звертання є несвоєчасна і
неадекватна діагностика даного виду травми. Так, згідно з даними клінік
щелепно-лицевої хірургії м. Донецька ( Раджаб А., 2002), серед 113
хворих з переломом вилицевого комплексу діагностичні і тактичні помилки
на догоспітальному етапі були допущені при лікуванні 39,8%
постраждалих, у 25,1% хворих перелом ВОК зовсім не був діагносто-ваний,
і тому спеціалізована допомога не була надана своєчасно.

Наявність супутньої патології з боку центральної нервової системи також
іноді запобігає проведенню оперативного втручання в ранній термін після
травми (Александров Н.М., Аржанцев П.З., 1986; Бернадский Ю.И., 1999;
Strom C.et al., 1996; Gassner R. et al., 2003).

Вказані фактори обумовлюють наявність великої кількості постраждалих з
застарілими або неправильно зрослими переломами ВОК.

З метою підвищення якості діагностики переломів ВОК, представляється
важливою задача розробки додаткових об’єктивних методів обстеження
даної категорії хворих. Це також дозволить проводити об(єктивний
моніторинг за хо-дом лікування, оцінювати отримані результати.

Сучасні способи лікування переломів ВОК розділяються на оперативні,
оперативно-ортопедичні й ортопедичні (Александров Н.М., Аржанцев П.З.,
1986; Бернадский Ю.И., 1999).

Сьогодні у більшості випадків рекомендуються оперативні методи
ре-позиції кісткових фрагментів з наступною фіксацією їх за допомогою
дротя-ного шва кістки або накісткової пластини з шурупами (жорстка
фіксація) (Медведєв Ю.А., Сиволапов К.А., 1993; Бельченко В.А. с соавт.
1998; Азарченко К.Я., 1998; Маланчук В.А. с соавт., 1999; Шамсудинов
А.Г. с соавт., 2002; Chotkowski G. et al., 1997; Hoffman J. et al.,
1998; Laster Z. et al., 2001) .

До основних недоліків оперативної фіксації відноситься широке
відшару-вання м’яких тканин і окістя в зоні перелому, що призводить до
додаткової тра-вми та викликає необхідність проведення додаткового
оперативного втручання для видалення фіксаторів. У випадку наявності
великого терміну давності трав-ми, одномоментна репозиція кісткових
відламків не завжди є можливою.

В зв’язку з цим, актуальним є застосування комбінованих
(оперативно-ортопедичних) методів лікування. До переліку їх позитивних
якостей можна віднести позаосередковий характер фіксації, простоту
застосування та відсут-ність необхідності повторної госпіталізації для
видалення фіксаторів. Однак, конструкція більшості подібних пристроїв є
досить нагромадженою, а їх скла-дові частини – складні при
виготовленні. Вибір точки опори для репозиції також не завжди є
прийнятним (Мелкий В.И., 1982; Лихачев А.В., 1987; Микичак И.Ф.,
Микичак Ф.Б., 1989; Моисеев В.А. с соавт., 1990).

З огляду на викладене, є актуальним подальше удосконалення конст-рукції
подібних пристроїв, удосконалення показань і протипоказань до
застосування оперативно-ортопедичного методу лікування переломів ВОК в
залежності від особливостей травми і терміну її давності.

Окрім того, в даний час спостерігається широке впровадження
персо-нальних комп’ютерів в усі галузі медицини (Прохончуков А.А.,
1999; Запаш-ник П.Е.,2002; Макхамов М.Э., Мамедов Ад.А., 2002), у
зв’язку з чим, актуаль-ною є задача оптимізації процесу діагностики,
лікування та оцінки рівня реабілітації хворих (зокрема, з переломом ВОК)
шляхом використання сучасних комп’ютерних технологій, що дозволить
значно поліпшити якість наданої медичної допомоги і скоротити терміни
соціальної реабілітації.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана
відповідно до науково-дослідної роботи кафедри загальної стомато-логії
Одеського державного медичного університету МОЗ України “ Лікування
хворих з переломами кісток середньої зони обличчя і їх наслідків” (ДР №
0195 U 022688). Автор був виконавцем фрагменту цієї теми.

Мета дослідження – підвищення ефективності лікування хворих з
пере-ломами ВОК шляхом удосконалення методів діагностики і розробки
нового оперативно-ортопедичного способу репозиції і фіксації кісткових
фрагментів.

Задачі дослідження:

1. На основі архівних даних клінік щелепно-лицевої хірургії м. Одеси
одержати основні статистичні характеристики переломів ВОК.

2. Обґрунтувати можливість клінічного застосування методу
електро-одонтодіагностики (ЕОД) для діагностики і диференційної
діагностики переломів ВОК.

3. Розробити методику реографії (РГ) в ділянці підочної артерії і
виявити інформативність даного методу для діагностики, диференційної
діагностики і оцінки результатів лікування переломів ВОК.

4. Встановити можливість застосування методу електроміографії (ЕМГ)
власне жувальних м’язів для діагностики, диференційної діагностики й
оцінки результатів лікування переломів ВОК.

5. Розробити пристрій для втілення оперативно-ортопедичного методу
лікування переломів ВОК.

6. Визначити клінічні показання до використання
оперативно-ортопедич-ного методу лікування переломів ВОК в залежності
від підтипу перелому і його давності.

7. Розробити комп(ютерну програму і встановити ефективність її
застосу-вання для діагностики і оцінки результатів лікування
переломів ВОК.

Об’єкт дослідження: хворі з переломами ВОК, ВД, гематомою м’яких тканин
підочної та вилицевої ділянок.

Предмет дослідження: нові додаткові методи обстеження хворих з
переломами вилицеорбітального комплекса (ВОК) і новий спосіб реалізації
оперативно-ортопедичного методу лікування цієї патології.

Методи дослідження: клінічні – для вивчення анамнезу, місцевого і
за-гального статусу; рентгенографічні – для визначення локалізації
перелому, кіль-кості кісткових фрагментів, ступеня і напрямку їх
зміщення, а також місце-знаходження фрагментів у післяопераційному
періоді; реографічні – для виз-начення показників кровообігу в зоні
підочної артерії, наявності її компресії; електроміографічні – для
визначення порушення функції власне жувальних м’язів;
електроодонтодіагностика – для виявлення порушень іннервації зубів
верхньої щелепи; статистичні – для оцінки вірогідності отриманих
результатів.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлено, що РГ в
області підочної артерії є інформативним методом обстеження хворих з
перело-мом ВОК, оскільки дозволяє діагностувати наявність компресії
підочної артерії і необхідність репозиції кісткових фрагментів.

Вперше встановлено, що ЕОД є інформативним методом обстеження хворих з
переломом ВОК, який дозволяє діагностувати порушення іннервації зубів
верхньої щелепи, що свідчить про наявність зміщення кісткових
фрагмен-тів і необхідність їх репозиції.

Доведено, що комп’ютерна програма, яка враховує дані різних методів
обстеження, дозволяє проводити об’єктивну діагностику переломів
ВОК,

контроль за ходом лікування і оцінку одержаних результатів.

Доведено, що застосування оперативно-ортопедичного методу лікуван-ня
переломів ВОК з використанням нового зовнішньоротового
репозиційно-фіксуючого пристрою значно спрощує і полегшує техніку
лікування.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблена і впровад-жена
методика реографічного дослідження в області підочної артерії дозволяє
удосконалити діагностику переломів ВОК. Пріоритетність розробки
підтвер-джена деклараційним патентом України № 38587 А.

Результати вивчення інформативності показників ЕОД зубів верхньої
ще-лепи, інтерференційної ЕМГ власне жувальних м’язів, РГ ділянки
підочної артерії дозволяють поліпшити діагностику переломів ВОК, їх
диференційну діагностику, здійснювати оцінку ходу лікування і одержаних
результатів.

Розроблена на основі даних клінічних, рентгенологічних і
функціональ-них методів дослідження комп’ютерна програма дозволяє
здійснювати поглиб-лену діагностику, диференціальну діагностику та
оцінку результатів лікування хворих з переломом ВОК.

Оперативно-ортопедичний метод лікування переломів ВОК із вико-ристанням
нового зовнішньоротового репозиційно-фіксуючого пристрою (у двох
варіантах) дозволяє проводити репозицію в усіх трьох площинах з виміром
її сили та наступну фіксацію кісткових фрагментів ВОК ( декл. пат.
України № 29816 А та № 38586 А).

Встановлені клінічні показання і протипоказання до застосування
розро-бленого пристрою. Запропонований оптимальний режим репозиції і
фіксації в залежності від підтипу і давності перелому створює
оптимальні умови для його консолідації.

Результати дисертаційної роботи використовуються в навчальному про-цесі
кафедр хірургічної стоматології і загальної стоматології Одеського
держав-ного медичного університету. Розроблені методики впроваджені в
клінічну пра-ктику відділень щелепно-лицевої хірургії МКЛ № 11 м.Одеси і
Інституту стоматології АМН України. За матеріалами дисертаційної роботи
оформлено 3 нововведення, 1 рац. пропозиція.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною науковою пра-цею
здобувача. Сумісно з науковим керівником сформульовані мета і задачі
дослідження. Самостійно проведен інформаційно-патентний пошук, обробка
архівного матеріалу, удосконалення зовнішньоротового пристрою, розробка
методики реографії підочної артерії, всебічне клінічне обстеження
тематичних хворих, статистична обробка та аналіз отриманих результатів,
розробка ком-п(ютерної програми, оформлення тексту дисертаційної
роботи. Клінічна частина роботи виконана на базі відділення
щелепно-лицевої хірургії МКЛ № 11 м. Одеси (головний лікар Теличко
О.С.).

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
допо-відалися на конференції “Актуальні проблеми стоматології: нові
методики і те-хнології” (Львів, 1998); Одеській обласній конференції
хірургів-стоматологів, присвяченій пам’яті професора Г.І.Семенченка
(Одеса, 1999); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні
проблеми ортопедичної стомато-логії та ортодонтії” (Полтава, 2000);
Міжнародній науково-практичній конфе-ренції “Современные информационные
и электронные технологии” (Одеса, 2001, 2002); Міжнародній
науково-технічній конференції “Приборостроение 2000” (Вінниця-Сімеїз
2000); Ювілейній підсумковій науковій конференції сту-дентів і молодих
вчених, присвяченій 100-річчю заснування ОДМУ (Одеса, 2000); Ювілейній
70-й науковій конференції студентів і молодих вчених ОДМУ, присвяченій
10-річчю незалежності України (Одеса, 2001); Науково-практичній
конференції молодих вчених “Вчені майбутнього” (Одеса, 2003);
Всеукраїнській науково-практичній конференції “Современные принципы
диагностики и лечения в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии”
(Харків, 2003).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 12
основ-них наукових праць, серед них 5 статей (у тому числі 3 – у
виданнях, рекомен-дованих ВАК України), 4 роботи у вигляді матеріалів і
тез конференцій, 3 деклараційних патенти України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 212
сторінках принтерного тексту і складається з вступу, 7 розділів,
висновків, пра-ктичних рекомендацій, списку використаних джерел, 7
додатків. Робота про-ілюстрована 6 рисунками, 9 фотографіями, 25
таблицями. Список викори-станих джерел включає 421 найменування, серед
яких 180 іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об(єкт і методи дослідження. В роботі відображені результати вив-чення
архівного матеріалу за 10 років по клініках щелепно-лицевої хірургії МКЛ
№11 м.Одеси і Інституту стоматології АМН України (277 історій хвороб), а
також результати обстеження 130 хворих ( з переломом ВОК – 63 особи, з
ге-матомою- 42 особи, з ізольованим переломом ВД- 25 осіб) та 25
практично здо-рових осіб (група порівняння).Стать всіх обстежених –
чоловіча, вік 20-40 років.

Клінічне обстеження включало аналіз скарг (9 пунктів опису), анамнезу,
загальний і місцевий огляд, пальпацію, перкусію (18 пунктів опису). До
дода-ткових методів обстеження відносили рентгенографію лицевого черепу
в передній полуаксіальній проекції ( 8 пунктів опису), ЕОД зубів
верхньої щелепи (за методикою Рубіна Л.Р. (1976), інтерференційну ЕМГ
власне жувальних м(язів за стандартною методикою ( Юсевич Ю.С., 1972).

РГ в ділянці підочної артерії проводили за власною методикою (Декл.
пат. України № 38587А), яка представлена на рис.1. Аналіз реограми
проводили за методикою Прохончукова О.О. з співавт. (1980).

Рис.1. Методика накладення електродів в ділянці підочної артерії:

1-біполярний електрод;

2-спеціальна прозора маска;

3-сполучні провідники.

ЕОД зубів верхньої щелепи проводили на апараті ЕОМ-3, а РГ та ЕМГ –
дослідження – на апараті Поліграф електронний П4Ч-02. Використовували
блок реографічний на 40 кГц.

Статистичну обробку даних проводили за стандартними методиками
( Езекиел М., Фокс К.А., 1966; Плохинский Н.А., 1970; Поляков Л.Е.,
1971).

За допомогою оперативно-ортопедичного методу з використанням ново-го
пристрою було проліковано 50 хворих з переломами ВОК, яких було
розпо-ділено на групи згідно підтипу перелому ВОК (“по швах”,
“крупнооскольчас-тий”, “дрібнооскольчастий” (Низова Р.Ф.,1969)) та
згідно давності травми (“свіжі”, “застаріли”, “неправильно зрослі або
незрослі”(Маланчук В.О., 1984)).

В ході застосування зазначеного методу першим етапом виконували
оперативне втручання з метою ревізії верхньощелепного синусу, репозиції
від-ламків дна орбіти (при необхідності їх фіксації використовували
тампонаду верхньощелепного синусу йодоформною турундою), руйнування
доступних фіброзних спайок, часткового відшарування сухожилля власно
жувального м(яза в ділянці його прикріплення до тіла виличної кістки,
взяття кісткового відламка ВОК на дротяну лігатуру.

У випадках наявності значного зміщення у межах вилицелобного шва (ВЛШ)
та можливості одномоментної репозиції відламка в цій ділянці накла-дали
дротяний шов кістки або виконували фіксацію по Йовчеву В.С. (1967) з
метою фіксації відламка у фронтальній площині. Фіксацію у
трансверзальній та сагітальній площинах виконували за допомогою
пристрою. Супутні переломи лицевих кісток лікували за стандартними
методиками ( Бернадський Ю.І.,2000).

Репозицію кісткового відламка виконували під контролем розробленої
комп(ютерної програми.

Для здійснення оперативно-ортопедичного методу лікування було
розро-блено пристрій, що об?єднує функції репозиції і фіксації кісткових
відламків. Перший варіант пристрою представлено на рис.2.

Рис.2. Зовнішній вигляд пристрою

(Декл. пат. України № 29816А):

1-опорна головна пластина;

2-опорний стрижень;

3-направляючий стрижень;

4-регулюючо-фіксуючий

затискач;

5-тензопоказник.

Фіксація пристрою на голові пацієнта виконується за допомогою
цирку-лярної гіпсової пов’язки. Завдяки особливостям з(єднання опорного
та напра-вляючого стрижнів, а також конструкції регулюючо-фіксуючого
затискача, є можливість здійснювати репозицію кісткового відламка в усіх
трьох площинах. Сам кістковий відламок з’єднується з пристроєм за
допомогою дротяної ліга-тури, на якій розташовано тензопоказник 5.
Наявність останнього забезпечує можливість виміру сили репозиції за
допомогою стандартного цифрового мультиметра М-830В.

В подальшому пристрій було удосконалено (Декл. пат. України
№ 38586А). Його зовнішній вигляд представлено на рис.3. та рис.4.

Рис.3. Опорна головна конструкція

(зовнішній вигляд):

1-спеціальний гвинт;

2-зустрічні гайки.

Рис.4. Регулюючо-фіксуючий затискач
(зовнішній вигляд):

1-двохконсольна рама;

2-тензорезистивний міст;

3-керуюча гайка;

4-гайка, що задає

необхідне зусилля.

Робочій кінець спеціальних гвинтів (звичайно 4 штуки)
вводять у зовніш-ню кортікальну пластину лобних та тім?яних бугрів і
таким чином фіксують опорну головну конструкцію на голові хворого.
Виготовлення спеціальних гвинтів з нержавіючої сталі високої марки
запобігає запаленню оточуючих м(яких тканин.

Двохконсольна рама 1 служить з метою надійного розміщення
тензоре-зистивного моста 2. Вона деформується під час репозиції
кісткового відламку. В конструкцію також введені дві гайки: керуюча
гайка 3 і гайка, що задає необ-хідне зусилля 4. Обертанням гайки 3
здійснюють зміщення кісткового фраг-менту на будь-яку необхідну
величину. А обертання гайки 4 забезпечує зміщення фрагменту на
заздалегідь задану величину. В обох випадках величина зусилля
визначається за допомогою тензорезистивного моста 2.

Цей варіант дозволяє надійно зафіксувати пристрій на голові хворого,
по-передньо визначати силу репозиції та здійснювати її вимір без
підсилювача си-гналу. Пристрій містить невелику кількість деталей, які
легко виготовляються.

При лікуванні “свіжих” переломів, в період консолідації кісткових
від-ламків, фіксація за допомогою дротяної лігатури не є досить
жорсткою. Тоді дротяну лігатуру треба змінити на тонкий металевий
стрижень.

Результати дослідження та їх обговорення. Згідно з архівними даними
ізольований перелом ВОК складає 57,06% серед переломів кісток середньої
зо-ни лиця (СЗЛ) і 1,54% серед переломів лицевих кісток. Серед причин
перело-мів ВОК на першому місці стоїть побутова травма (71,93% -123
особи), на дру-гому – дорожньо-транспортна пригода (41,3% -19 осіб), на
третьому місці – ви-робнича травма (64,71% -11 осіб). Середній вік
постраждалих склав 32 роки. Правосторонні переломи були у 40,86% (76
осіб). Клінічні прояви нейротравми зафіксовані в історіях хвороб у 87
осіб (46,77%). В ході лікування 71 хворого (38,17%) спеціалізована
допомога надана у строки, які перевищують 10 діб. Несвоєчасна
діагностика за місцем проживання зафіксована у 17 осіб (26,56%).

На підставі літературних даних стосовно особливостей перелому ВОК нами
були проведені дослідження електрочутливості пульпи зубів верхньої
ще-лепи з метою об(єктивної оцінки наявності зсуву кісткових відламків в
ділянці нижньоочного краю (НОК).

На основі отриманих даних ЕОД складені ряди динаміки для кожного зубу
на верхній щелепі, які оброблені за допомогою регресійного
статистич-ного аналізу. Найбільш близькою до емпіричних рядів динаміки
з’явилася функціональна залежність, описана формулою:

Y= a(xb(2,718282c(x

де Y – числове значення чутливості зуба в задану

добу з дня травми;

a, b, c – параметри рівняння;

х – перемінна, котра задає кількість діб з
дня травми;

2,718282 – е –основа натурального логарифму.

Зведені дані за теоретичними рядами динаміки залежності показників
електроодонтодіагностики зубів верхньої щелепи від давності травми при
переломі ВОК представлені в табл.1, а при гематомі – в табл.2.

Таблиця 1

Зведені дані за теоретичними рядами динаміки залежності показників
електроодонтодіагностики зубів верхньої щелепи від давності травми при
переломі ВОК

Номера зубів Коефіцієнти рівняння регресії Статистичні показники

a b c M ( Sy Коеф.

Нейман

1 З 20,512 0,708 -0,09 37,25 13,66 11,37 1,84

1 Х 47,315 0,623 -0,09 71,13 17,93 12,33 2,46

2 З 25,586 0,328 -0,053 30,0 5,99 4,89 2,25

2 Х 51,761 0,806 -0,127 79,38 23,05 6,58 1,33

3 З 85,901 0,14 -0,065 63,75 18,52 9,12 1,64

3 Х 174,58 0,086 -0,053 129,69 32,58 11,63 1,42

4 З 120,5 -0,026 -0,039 82,25 24,77 15,58 1,62

4 Х 169,04 0,1 -0,053 127,19 31,47 11,23 1,53

5 З 168,66 -1,798 0,2327 54,5 35,93 27,47 1,75

5 Х 202,3 -0,422 0,053 147,75 25,05 15,66 2,02

6 З 145,21 -1,057 0,1336 70,38 33,09 23,22 2,29

6 Х 202,3 -1,041 0,129 96,94 43,38 31,18 1,85

7 З 172,98 -1,245 0,1705 84,88 40,46 23,32 1,77

7 Х 232,81 -0,977 0,1152 108,25 41,16 24,24 1,32

Таблиця 2

Зведені дані за теоретичними рядами динаміки зміни показників
електроодонтодіагностики зубів верхньої щелепи в залежності від давності
травми при гематомі

Номери зубів Коефіцієнти рівняння

регресії Статистичні показники

a b c M ( Sy Коеф.

F

x

6

f

h

j

`„?

j

o

u

ue

|

d?th`„?

?”?.??H?R?oooooooo

???¦?°?oooooooo

?????E?O?a?i?o???oooooooo

?$?0?>?L?X?d?n?oooooooo

?p?x?„?’? ?¬???Ae?I?oooooooo

µ”µ,µoooooooo

?.µ6µDµRµ`µjµvµ‚µ?µoooooooo

??µ–µcµ°µ1/4µEµOeµaµiµoooooooo

¶ ¶,¶8¶D¶N¶oooooooo

?P¶X¶d¶r¶~¶?¶–¶c¶¬¶oooooooo

·oooooooo

·&·4·B·P·\·h·r·oooooooo

?H?J?L?P?/oiaaaa[aa„kd’

???????P?T?X?\?`?f?r???ooooooo

???‚?????¦???1/4?AE?I?O?oooooooo

? ?*?4?ooooooo

?>?L?X?d?n?x?‚???ooooooo

?–?¤???A?E?Oe?a?e?ooooooo

»&»2»

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020