.

Діастолічна дисфункція лівого шлуночка та серцева недостатність у хворих на гіпертонічну хворобу, їх лікування метопрололом, еналап-рилом і спіронолак

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
188 3412
Скачать документ

ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

РУДІК ІРИНА ВАЛЕРІЇВНА

УДК 616.12-008.331.1:616.127]-07-085

Діастолічна дисфункція лівого шлуночка та серцева недостатність у хворих
на гіпертонічну хворобу, їх лікування метопрололом, еналаприлом і
спіронолактоном

14.01.11 – кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЗАПОРІЖЖЯ- 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі терапії, фізіотерапії і курортології
Запорізької медичної академії післядипломної освіти.

доктор медичних наук, професор

Дейнега Володимир Григорович

Запорізька медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри
терапії, фізіотерапії і курортології.

Науковий керівник:

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Полівода Сергій Миколайович, Запорізький
державний медичний університет, завідувач кафедри госпитальної
терапії-2;

доктор медичних наук, Заслужений діяч науки і техніки України,
професор Селівоненко Василь Гурінович, Запорізька медична академія
післядипломної освіти, завідувач кафедри кардіології.

Провідна установа: Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН
України, відділ серцевої недостатності (м. Київ).

Захист відбудеться “29”_грудня 2004 р. о_1400_годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 17.600.02. при Запорізькому державному
медичному університеті (69095, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізького державного
медичного університету (69095, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26).

Автореферат розісланий “25”_листопада 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

д.мед.н., професор
Волошин М.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Захворювання серцево-судинної системи є основною
причиною смерті у розвинених країнах. Серед них перше місце посідає
артеріальна гіпертензія. На її частку в Україні на 2002 рік доводиться
44,2 % усіх захворювань цієї групи, що на 7,5 % більше у порівнянні з
1997 роком. [Коваленко В.Н., 2003].

Актуальність проблеми артеріальної гіпертензії визначається її високою
популяційною частотою, впливом на стан здоров’я, працездатність і
тривалість життя. На 1 січня 2003 року питома вага осіб, що мають
підвищений рівень артеріального тиску, серед дорослого населення України
склала 22,6 %. Відмічається стійке зростання цього показника на 57,0 % у
порівнянні з 1998 р. і на 9,3 % – з 2001 р. [Сиренко Ю.М., 2004].

Незважаючи на значні успіхи в галузі лікування гіпертонічної хвороби
(ГХ), велика кількість хворих страждає від ії ускладнень. При так
званому “природньому перебігу” захворювання близько 70 % припадає на
кардіальні ускладнення [Шхвацабая И.К., 1988; Бобров В.А., Поливода
С.Н., 1991]. Загальновідомо, що при ГХ на певному етапі розвитку
захворювання, в міру прогресування гіпертрофії лівого шлуночка (ЛШ) чи
без неї, виникає діастолічна дисфункція, а в подальшому, як ії наслідок,
серцева недостатність (СН) [Свищенко Е.П., 2001; Маколкин В.И., 2001;
Жаринов О.И., 1995, 1997, 1998; Kostis J.B., 2003; Krishnan P., 2003;
Iriarte M., 1993; Gandhi S.K., 2001].

Ще десять років тому Bonneaux L. и співавт. [Bonneaux L., 1994]
обгрунтували концепцію загрози епідемії хронічної СН (ХСН). Поширеність
клінічно вираженої ХСН у популяції – не менше 1,8-2,0%, і з кожним роком
прогресивно зростає. Очікується, що у найближчі 20-30 років вона
збільшиться на 40-60% [Cидоренко Б.А., 2003]. Більше 50% хворих вмирає
протягом 5 років після появи перших симптомів ХСН [Беленков Ю.Н., 2002;
Мареев В.Ю., 2002]. Численні дослідження переконливо продемонстрували
позитивний вплив інгібіторів АПФ, бета-адреноблокаторів, антагоністів
альдостерону [CONSENSUS; SOLVD; CIBIS, CIBIS II, MERIT-HF, RALES] на
виживаність хворих з ХСН та зниженою фракцією викиду [Воронков Л.Г.,
2003; Дзяк Г.В., 2001; Бобров В.А., 2001; Сидоренко Б.А., 1995, 2003].

Традиційно провідна роль у розвитку цього захворювання належала зниженню
скорочувальної здатності міокарда. Незважаючи на більш ніж півстолітнє
вивчення діастолічної функції ЛШ, її значення і роль у формуванні
синдрому ХСН стали визначатися лише протягом останніх двох десятиліть
[Агеев Ф.Т., 2000]. Приблизно у 30% усіх випадків СН першопричиною цього
синдрому є діастолічна дисфункція ЛШ (ДДЛШ). Така серцева недостатність
позначається як “серцева недостатність із збереженою систолічною
функцією” або “діастолічна серцева недостатність” (ДСН) [Свищенко Е.П.,
1995; Мазур Н.А., 2002; Преображенский Д.В., 2001; Беленков Ю.Н., 2000;
Vasan R.S., 1999, 2003; Aumont M.C., 2003; Nadhazi Z., 2003; Zile M.R.,
2001, 2003; Lenihan D.J., 1995; Kitzman D.W., 2002; Devereux R.B., 2000;
Brutsaert D.L., 2000; Bonow R.O., 1992; Aronow W.S., 2003; Gaasch W.H.,
1991; Grossman W., 1991, 2000]. За даними McDermott М.М., у період з
1987 по 1993 р. кількість пацієнтів з ХСН, що розвинулася на тлі
діастолічної дисфункції, збільшилася з 36 до 44%, тобто приріст
становить 1,0-1,5% щорічно [McDermott M.M., 1997].

Незважаючи на значний відсоток ДСН, досліджень, що присвячені вивченню
даної патології, непропорційно мало [Амосова Е.Н., 2003; Яновский Г.В.,
2003; Краснокутский С.В., 2003; Овчинников А.Г., 2001; Cohn J.N., 1990;
SWEDIC, 2004; PEP-CHF, 2000; CHARM, 2003]. У зв’язку з цим досить
актуальним є вивчення СН із збереженою систолічною функцією міокарда у
хворих на гіпертонічну хворобу та пошук оптимальних методів лікування.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дослідження проводилося в рамках планової науково-дослідної роботи
кафедри терапії, фізіотерапії і курортології Запорізької медичної
академії післядипломної освіти на тему: “Особливості центральної,
периферичної гемодинаміки і ліпідного обміну та обґрунтування ефективної
системи медичної реабілітації у хворих на ішемічну хворобу серця з
гіпертонічною хворобою при включенні комплексів фармакологічного і
відновлювального лікування” за номером державної реєстрації №
0104U002142.

Мета і задачі дослідження. Мета – встановити особливості безсимптомної
діастолічної дисфункції лівого шлуночка та перебігу серцевої
недостатності із збереженою систолічною функцією міокарда у хворих на
гіпертонічну хворобу і оптимізувати медикаментозну терапію цих станів.

У відповідності до мети були поставлені наступні завдання:

виявити особливості ремоделювання міокарда і внутрішньосерцевої
гемодинаміки при безсимптомній діастолічній дисфункції лівого шлуночка у
хворих на гіпертонічну хворобу;

вивчити внутрішньосерцеву гемодинаміку і діастолічну функцію лівого
шлуночка у хворих на гіпертонічну хворобу і серцеву недостатність із
збереженою систолічною функцією міокарда;

провести порівняльний аналіз безсимптомноі і симптомної діастолічної
дисфункції лівого шлуночка у хворих на гіпертонічну хворобу;

оцінити клінічну ефективність комбінованої терапії еналаприлом і
метопрололом, їх вплив на внутрішньосерцеву гемодинаміку та діастолічну
функцію лівого шлуночка у хворих на гіпертонічну хворобу, не ускладнену
та ускладнену серцевою недостатністю;

оцінити ефективність сумісного впливу еналаприлу, метопрололу і
спіронолактону на стан кардіогемодинаміки й діастолічну функцію лівого
шлуночка у хворих на гіпертонічну хворобу, не ускладнену та ускладнену
серцевою недостатністю;

дати порівняльну оцінку динаміки вмісту альдостерону при застосуванні
еналаприлу і метопрололу у комбінації зі спіронолактоном та без нього у
хворих на гіпертонічну хворобу, не ускладнену та ускладнену маніфестною
серцевою недостатністю.

Об’єкт дослідження – хворі на ГХ з діастолічною дисфункцією лівого
шлуночка і серцевою недостатністю із збереженою систолічною функцією
міокарда.

Предмет дослідження – діастолічна функція, структурно-геометричні
показники і внутрішньосерцева гемодинаміка ЛШ, вміст альдостерону плазми
крові у хворих на ГХ з діастолічною дисфункцією ЛШ, не ускладненою та
ускладненою маніфестною СН із збереженою систолічною функцією міокарда
під впливом різних схем медикаментозної терапії.

Методи дослідження – загальноклінічні, інструментальні і лабораторні.
Вивчали внутрішньосерцеву гемодинаміку і структурно-геометричні
показники ЛШ за допомогою ехокардіографії в М- и В-режимах. Для оцінки
стану діастолічної функції ЛШ проводили доплерографію. Для визначення
концентрації альдостерону в плазмі крові використовували радіоімунний
метод. Статистичну обробку отриманих даних виконували методом
варіаційної статистики.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлено взаємозв’язок
геометричного ремоделювання, діастолічної дисфункції ЛШ і ступеня
тяжкості СН із збереженою систолічною функцією міокарда ЛШ у хворих на
ГХ. Виявлено залежність між тяжкістю декомпенсації, геометричним
ремоделюванням і діастолічною дисфункцією ЛШ, а саме: зміна типів
геометричного ремоделювання (від концентричного ремоделювання через
концентричну гіпертрофію до ексцентричної гіпертрофії) і діастолічної
дисфункції ЛШ (від “гіпертрофічного” через “псевдонормальний” до
“рестриктивного”) супроводжується зростанням функціонального класу (ФК)
СН. Вперше досліджено рівень альдостерону в плазмі крові у хворих на ГХ
і ДСН, показано його взаємозв’язок із тяжкістю СН, діастолічною
дисфункцією і ступенем гіпертрофії ЛШ. Встановлено, що вміст
альдостерону в плазмі крові у хворих на ГХ і ДСН вірогідно збільшується
із зростанням ФК, корелює з масою міокарда ЛШ (ММЛШ) і параметрами
спектра трансмітрального діастолічного потоку.

Вперше визначено вплив антагоніста альдостерону – спіронолактону у
комбінації з метопрололом та еналаприлом на діастолічну функцію ЛШ і
продемонстровано доцільність його застосування у хворих на ГХ з
безсимптомною діастолічною дисфункцією міокарда ЛШ за “псевдонормальним”
типом. Вперше оцінено ефективність впливу додаткового призначення
спіронолактону до терапії еналаприлом і метопрололом на перебіг СН із
збереженою систолічною функцією ЛШ у хворих на ГХ. Доведено перевагу
комбінованого прийому еналаприлу, метопрололу і спіронолактону в
лікуванні діастолічної СН у хворих на ГХ.

Практичне значення отриманих результатів. Практичне значення отриманих
результатів полягає в розробці рекомендацій для підвищення клінічної
ефективності медикаментозної корекції безсимптомної діастолічної
дисфункції ЛШ і СН із збереженою систолічною функцією ЛШ у хворих на ГХ.
Доцільним є комбіноване призначення еналаприлу, метопрололу і
спіронолактону хворим на ГХ без СН з “псевдонормальним” типом
діастолічної дисфункції ЛШ. Хворим на ГХ, ускладнену СН із збереженою
систолічною функцією міокарда, рекомендовано в комплексну терапію
еналаприлом і метопрололом додавати спіронолактон.

Для удосконалення лікування діастолічної СН розроблено “Спосіб лікування
діастолічної серцевої недостатності у хворих на гіпертонічну хворобу”
(Патент України № 65023, 2003). За матеріалами дисертаційної роботи
оформлено інформаційний лист “Комбіноване застосування еналаприлу,
метопрололу та спіронолактону для лікування серцевої недостатності із
збереженою систолічною функцією лівого шлуночка у хворих на гіпертонічну
хворобу” (№308, 2003), який впроважден в медичних закладах України.
Результати дослідження впроваджені в практичну діяльність міської
клінічної лікарні № 6 м. Запоріжжя, міської лікарні № 2 м. Мелітополя,
центральної районної лікарні м. Приморська та в навчальний процес кафедр
терапевтичного і кардіологічного профілю Запорізької медичної академії
післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана під час
навчання в заочній аспірантурі в Запорізькій медичній академії
післядипломної освіти. Автором самостійно проведений
патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури з обраної теми,
підбір та клінічне обстеження хворих. Дисертант особисто організувала та
виконала інструментальні дослідження згідно з розробленим протоколом.
Особисто дисертантом виконані статистичне опрацювання та узагальнення
отриманих результатів. Самостійно підготовлено наукові дані до
публікацій, написані й остаточно оформлені всі розділи дисертаційної
роботи, автореферат. З 10 друкованих праць 3 написано у співавторстві
(дисертант забезпечувала підбір та обстеження хворих, проводила
математичну обробку отриманих даних, брала участь в обгрунтуванні
положень та висновків).

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладено
та обговорено на 64-й щорічній конференції Запорізької медичної академії
післядипломної освіти (м. Запоріжжя, 2003), 1 Міжвузівській конференції
молодих учених (м. Запоріжжя, 2003), засіданні обласного товариства
терапевтів (м. Запоріжжя, 2003). Апробація роботи проведена 10 березня
2004 року на спільному засіданні кафедр терапії, фізіотерапії і
курортології, терапії, клінічної фармакології й ендокринології, сімейної
медицини, кардіології Запорізької медичної академії післядипломної
освіти.

Публікації. За темою дисертаційної роботи надруковано 10 наукових робіт,
із них 7 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 8 – без
співавторів, отримано деклараційний патент України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 234 сторінках
друкованого тексту, ілюстрована 56 таблицями, 18 рисунками. Дисертація
складається зі вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень,
аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних
рекомендацій, списку літератури, що містить 375 джерел (з них 160
кирилицею, 215 латиницею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Обстежено 120 хворих на ГХ І-ІІ стадій у
віці від 28 до 71 року (51,17 ± 0,92), з них жінок – 55 (46,0 %),
чоловіків – 65 (54,0 %). Тривалість підвищення АТ – 6,5(0,5 років,
середній систолічний артеріальний тиск (САТ) – 174,6(1,8 мм рт.ст.,
діастолічний (ДАТ) – 106,3(1,1 мм рт.ст. Зі 120 пацієнтів у 62, що
склали першу групу, діастолічна дисфункція не ускладнювалася СН, а у 58
хворих другої групи мала місце СН із збереженою систолічною функцією ЛШ.
В першій групі хворих (п = 62) на ГХ І-ІІ стадій перебувало жінок – 21
(34,0 %), чоловіків – 41 (66,0 %). Середній вік пацієнтів – 47,3(1,3
років. Середня тривалість захворювання у групі склала 3,98(0,40 року,
частота серцевих скорочень – 76,35(0,62 ударів за хвилину, САТ, ДАТ і
середній АТ (СрАТ) – 168,5(2,2 мм рт.ст., 104,4(1,4 мм рт.ст. і
125,8(1,3 мм рт.ст. відповідно. В другу групу увійшли 34 (59,0 % )
жінки та 24 (41,0 %) чоловіки з ГХ ІІ стадії, ускладненою діастолічною
СН (п = 58). З 58 хворих у 24 (41,0 %) були ознаки СН, відповідні І ФК
(по NYHA) і І клінічній стадії СН; у 22 (38,0 %) був діагностований ІІ і
у 12 (21,0 %) – ІІІ ФК СН (усі мали ознаки ІІА стадії СН). Середній вік
– 55,26(1,12 років, тривалість підвищення АТ – 8,9(0,7 років. Середній
рівень САТ, ДАТ і СрАТ склав 181,12(2,55 мм рт.ст., 108,36(1,53 мм
рт.ст. і 132,6(1,7 мм рт.ст. Перша і друга групи, у свою чергу, були
поділені шляхом випадкової вибірки на підгрупи, порівняні за віком,
статтю, типом ДДЛШ, тяжкістю СН, але різні за схемами медикаментозної
терапії. Хворі першої (31 пацієнт без СН) та третьої (29 пацієнтів із
СН) підгруп знаходилися на комбінованому прийомі еналаприлу і
метопрололу, а пацієнти, які увійшли до складу другої (31 пацієнт без
СН) та четвертої (29 пацієнтів із СН) підгруп додатково отримували
спіронолактон. У контрольну групу увійшли 28 пацієнтів, які не мали
захворювань серцево-судинної, дихальної систем, хвороб нирок,
онкологічної та ендокринної патології.

Програма клінічного обстеження складалася з ретельного вивчення
анамнезу, об’єктивного огляду, оцінки стану внутрішньосерцевої
гемодинаміки, діастолічної функції ЛШ за допомогою ехокардіографії та
доплерографії, а також дослідження вмісту альдостерону в плазмі крові
радіоімунним методом. Статистичну обробку отриманих даних виконували
методом варіаційної статистики з обчисленням середніх арифметичних
величин, проведенням кореляційного аналізу. Вірогідність різниць при
порівнянні середніх арифметичних і коефіцієнтів кореляції визначали за
допомогою t-критерія Стьюдента. Розрахунки проводили на персональному
комп’ютері за допомогою програм Microsoft Excel 2000 for Windows.
Результати наведені у вигляді M ( m, де M – середнє арифметичне, а m –
похибка середньої арифметичної величини.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Серед пацієнтів першої
групи виявлено два типи ДДЛШ: гіпертрофічний (І тип) (n=50) і
псевдонормальний (ІІ тип) (n=12), з переважанням першого – 81,0 % проти
19,0 %. У жодному випадку не було встановлено рестриктивний тип
патології діастоли. Ймовірно, що даний варіант порушеного діастолічного
наповнення, який є найтяжчим, супроводжується розвитком недостатності
кровообігу.

Під час проведення порівняльного аналізу параметрів внутрішньосерцевої
гемодинаміки між І та ІІ типом ДДЛШ у хворих першої групи встановлено,
що у пацієнтів з “псевдонормальним” типом були вірогідно вище показники:
індекс ММЛШ (ІММЛШ), розмір лівого передсердя (ЛП), максимальна
внутрішньоміокардіальне напруження (( max), тиск заклинювання легеневих
капілярів (ТЗЛК). Так, ІММЛШ склав 140,93(4,37 гр/м2 і 188,06(3,86
гр/м2, (р0,05 між ІІ і ІІІ ФК). Тобто, збільшення функціонального класу
ДСН супроводжується прогресивним ростом ММЛШ, що підтверджує виявлений
стійкий позитивний кореляційний зв’язок (r = 0,64, р4t®„ † ? ? ? ¶ `„7 ???? ?? ??????ванням СН, що підтверджує стійка кореляція між ФК і Е/А (r = +0,90, р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020