Академія медичних наук України
Інститут отоларингології
ім. проф. О.С. Коломійченка
Станченко АНДРІЙ ОЛЕКСАНДРОВИЧ
УДК 616.211-08+616-002.3+616-002.4
Лікування рецидивуючих фурункулів носа
14.01.19 – оториноларингологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2004
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Кримському державному медичному університеті
ім. С.І. Георгієвського Міністерства охорони здоров’я України.
Науковий керівник
кандидат медичних наук, доцент
Балабанцев Анатолій Григорович,
Кримський державний медичний університет
ім. С.І. Георгієвського МОЗ України,
завідувач кафедри оториноларингології
Офіційні опоненти:
Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор
Гарюк Григорій Іванович, Харківська медична академія післядипломної
освіти МОЗ України, завідувач кафедри оториноларингології
доктор медичних наук, професор Пухлік Сергій Михайлович, Одеський
державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри
оториноларингології
Провідна установа
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра
оториноларингології, МОЗ України, м. Київ
Захист відбудеться 24.05.2004 р. о 14 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 в Інституті отоларингології ім.
проф. О.С. Коломійченка АМН України за адресою: м. Київ, вул.
Зоологічна, 3.
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту отоларингології
ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України за адресою: м. Київ, вул.
Зоологічна, 3.
Автореферат розісланий 19.04.2004 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук Розкладка А.І.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Проблема лікування гнійно-запальних процесів в
області носа має медичну і соціальну значимість, тому що захворювання
носа запального характеру складають значну частину (від 16 до 36%) від
усіх захворювань вуха, горла і носа, призводять до тимчасової втрати
працездатності, внутрішньочерепним ускладненням. Фурункули носа
складають 6% всіх ургентних захворювань вуха, горла і носа, часто
супроводжуються набряком м’яких тканин, а також симптомами загальної
інтоксикації (Л.Б. Дайняк, 1997). Найбільшу небезпеку представляють їх
ускладнення: тромбофлебіт орбітальних вен, тромбоз кавернозного і
верхнього подовжнього синусів, абсцес очниці, сліпота (Ю.В. Митин, В.А.
Куневский, 1975; А.С. Кисельов, 2000). Тяжкі ускладнення при
захворюванні фурункулом носа складають 4,44%, а летальність – 0,83%
(В.Ф. Филатов, 1979). При розвитку ускладнень тривалість лікування
хворих з фурункулами носа в умовах Лор-стаціонару значно збільшується
(Е.А. Евдощенко, А.Л. Косаковский, 1988). Рецидивуючі фурункули
призводять до багаторазової тимчасової втрати працездатності протягом
року (В.С. Лянцевич, 1999; Н.М. Калинина, 2003).
Вплив деяких факторів, зокрема, ендотоксину грамнегативної флори на
рецидивування даної патології, способи визначення рівня
ендотоксинзв’язуючих систем і його корекції при рецидивуючих фурункулах
носа залишаються маловивченими. У той же час, ендотоксин грамнегативної
флори кишечника є інтегральним чинником, на якому перетинаються імунна і
гемокоагуляційна системи (H. Heine et al., 2001). При системній
ендотоксинемії розвиваються гнійно-септичні, тромбогеморагічні
ускладнення, а при дефіциті факторів, її нейтралізуючих, формується
рецидивуючий перебіг процесу
(G.R. Barclay, 1995; R.R. Reid et al., 1997).
Для лікування фурункулів носа запропоновані різні методи
(Г.Е. Тимен, П.В. Винничук, 1985; В.Р. Гофман и соавт., 2000).
Антибактеріальна протистафілококова терапія призводить до купування
рецидиву фурункула, але не запобігає розвитку в майбутньому
(В.Б. Белобородов, С.Д. Митрохин, 2003). Широке впровадження в практику
оториноларингології знаходять немедикаментозні методи лікування,
зокрема, гірудотерапія (К.Г. Селезнёв, 1996; 1998; К.Г. Селезнёв, Е.А.
Щетинина, 2000) та імуномодулятори. Для підвищення якості лікування
рецидивуючих фурункулів носа актуальна розробка методів прогнозування
перебігу даної патології і комплексу лікувальних заходів, що включає
керування імунною та запальною відповіддю, процесами нейтралізації
ендотоксемії, перекисного окислювання ліпідів і протеолізу, а також
зниження частоти рецидивування.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри
оториноларингології Кримського державного медичного університету ім.
С.І. Георгієвського “Патогенез і лікування запальних захворювань носа,
навколоносових пазух і середнього вуха” № держ. реєстрації: 0101U001163.
Мета роботи. Підвищити ефективність лікування хворих з рецидивуючими
фурункулами носа шляхом включення до комплексу терапії препарату
“Ербісол” і гірудотерапії.
Задачі дослідження:
1. Вивчити особливості стану ендотоксинзв’язуючих систем, процесів
перекисного окислювання ліпідів, антиоксидантного захисту, системи
протеолізу у осіб з рецидивуючими фурункулами носа і динаміку цих
показників при традиційному лікуванні.
2. Визначити зв’язок можливості рецидивування фурункулів носа з рівнем
антиендотоксинових антитіл. На підставі цього розробити прогностичні
критерії виявлення осіб, схильних до рецидивуючого перебігу цієї
патології.
3. Дослідити динаміку показників антиендотоксинових антитіл при
лікуванні з додаванням в традиційну терапію рецидивуючих фурункулів носа
препарату “Ербісол” і порівняти з показниками при традиційному
лікуванні.
4. Дослідити динаміку показників перекисного окислювання ліпідів і
антиоксидантної системи, протеолітичних ферментів і їх інгібіторів при
лікуванні зазначеної патології з використанням гірудотерапії, оцінити
антиоксидантну дію гірудотерапії і її вплив на систему протеолізу.
5. Розробити схему використання гірудотерапії у комплексі лікувальних
заходів при даній патології.
6. Визначити ефективність запропонованого комбінованого методу лікування
хворих на рецидивуючі фурункули носа, яке полягає у введенні “Ербісолу”
і застосуванні гірудотерапії, на основі аналізу клінічних показників,
тривалості втрати працездатності, частоти рецидивування, стану
ендотоксинзв’язуючих систем, показників перекисного окислювання ліпідів
і антиоксидантного захисту, системи протеази-інгібітори.
Об’єкт дослідження – хворі на рецидивуючі фурункули носа.
Предмет дослідження – периферична венозна кров, показники
антиендотоксинових антитіл і загальних імуноглобулінів класів A, M і G,
показники перекисного окислювання ліпідів, антиоксидантного захисту,
активності протеїназ та інгібіторів протеолізу: трипсиноподібної
активності, еластазоподібної активності, антитріптичної активності,
кислотостабільних інгібіторів сироватки крові.
Методи дослідження – вивчення анамнезу, оториноларингологічне
обстеження, загальноклінічне дослідження крові, визначення цукру крові,
коагулографічне дослідження, бактеріологічне дослідження, метод
твердофазного імуноферментного аналізу для визначення вмісту загальних
імуноглобулінів і антиендотоксинових антитіл класів A, M і G,
спектрофотометричний метод для визначення продуктів перекисного
окислювання ліпідів, антиоксидантного потенціалу, показників активності
протеїназ і інгібіторів протеолізу, статистичні методи обробки наукових
даних.
Наукова новизна отриманих результатів. Уперше рівень антиендотоксинових
антитіл використаний в якості прогностичного лабораторного критерію
рецидивування фурункулів носа.
Уперше встановлено, що низький рівень антиендотоксинових антитіл
найбільш характерний для хворих з рецидивуючими фурункулами носа.
Встановлено вплив препарату “Ербісол” на рівень антиендотоксинових
антитіл, клінічний перебіг у хворих на рецидивуючі фурункули носа,
частоту рецидивування, що дозволяє скоротити термін їх перебування в
стаціонарі та зменшити кількість рецидивів.
Розроблена нова схема використання гірудотерапії і новий спосіб
лікування хворих на рецидивуючі фурункули носа (з використанням
“Ербісолу” і медичних п’явок).
Практичне значення одержаних результатів. Визначено структуру фурункулів
носа у хворих різних вікових груп в залежності від статі, встановлена
частота рецидивування.
Розроблено прогностичний критерій рецидивування фурункулів носа в
залежності від рівня антиендотоксинових антитіл.
Запропоновані схеми й оптимальні режими гірудотерапії, які можуть бути
використані при лікуванні хворих з рецидивуючими фурункулами носа.
Розроблені методи контролю ефективності лікування хворих з рецидивуючими
фурункулами носа.
Запропоновано засіб лікування хворих рецидивуючими фурункулами носа, що
включає застосування препарату “Ербісол” і гірудотерапії.
Показана висока клінічна ефективність розробленого засобу лікування
рецидивуючих фурункулів носа, що дозволяє раніше нормалізувати клінічні
показники, значно знизити тривалість перебування хворих у стаціонарі та
можливість рецидивів у порівнянні з загальноприйнятою схемою лікування.
Впровадження результатів досліджень. Основні результати дослідження
впроваджені в роботу оториноларингологічного центру Кримської
Республіканської клінічної лікарні ім. Семашко, оториноларингологічних
відділень Кримської республіканської дитячої клінічної лікарні,
Кримського республіканського діагностичного Центру, центральних районних
лікарень АР Крим (м. Ялта, Євпаторія, Феодосія, Красноперекопськ), а
також у навчальний процес по підготовці лікарів-отоларингологів на
кафедрі оториноларингології КДМУ ім. С.І. Георгієвського.
Особистий внесок здобувача. Автором визначені мета і задачі дослідження,
проведено вивчення вітчизняної і закордонної літератури за темою
дисертації, зроблено збір клінічного матеріалу і його аналіз. Проведено
повне обстеження і лікування 123 хворих з рецидивуючими фурункулами носа
за допомогою як існуючих, так і розроблених автором діагностичних і
лікувальних методик. Статистична обробка і наукова інтерпретація
отриманих результатів виконані автором.
Надане теоретичне обґрунтування і практичне підтвердження нового
напрямку в лікуванні рецидивуючих фурункулів носа. У роботах, виконаних
з іншими авторами, реалізовані ідеї здобувача. Співавтори проводили
консультації з імунологічних і біохімічних досліджень. Дисертантом не
використовувалися результати та ідеї співавторів публікацій.
Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповідались
та обговорювались на: Щорічній традиційній весняній конференції
Українського наукового медичного товариства оториноларингологів (17-18
травня 2001 р., м. Алушта); Щорічній традиційній осінній конференції
Українського наукового медичного товариства оториноларингологів (8-9
жовтня 2001 р., Вінниця); Щорічній традиційній весняній конференції
Українського наукового медичного товариства оториноларингологів (17-18
травня 2002 р., м. Чернівці); Щорічній традиційній осінній конференції
Українського наукового медичного товариства оториноларингологів (8-9
жовтня 2002 р., м. Луганськ); Відкритій науково-практичній конференції
II медичного факультету
(20 грудня 2002 р., м. Сімферополь); Першій науково-практичній
конференції молодих вчених України, присвяченій 10-річчю створення
Академії медичних наук України (6-8 лютого 2003 р., м. Київ); Щорічній
традиційній весняній конференції Українського наукового медичного
товариства оториноларингологів (28-30 травня 2003 р.,
м. Дніпропетровськ).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових праць, з них 4
статті – у наукових фахових виданнях, внесених до переліку ВАК України,
4 – у матеріалах наукових конгресів та конференцій, в тому числі і з
міжнародною участю.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 188 сторінках
машинописного тексту і складається з вступу, огляду літератури, трьох
розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних
рекомендацій. Робота ілюстрована 14 таблицями, 40 рисунками. Список
використаних літературних джерел містить 373 найменувань, у тому числі
107 іноземних.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи дослідження. Отримані при проведенні роботи дані є
результатом самостійного вивчення і критичного аналізу 547 історій
хвороб пацієнтів на фурункули носа, що проходили обстеження і лікування
в оториноларингологічному центрі Кримської Республіканської клінічної
лікарні (РКЛ) ім. М.О. Семашко у період 1998-2002 років. У 123 хворих
проведені клініко-імунологічні і клініко-біохімічні дослідження. На
першому етапі у 46 хворих на рецидивуючі фурункули носа були вивчені
показники при госпіталізації (первинне дослідження), після чого хворі на
рецидивуючі фурункули носа (93 пацієнта) були розділені на групи в
залежності від застосованого методу терапії для вивчення динаміки при
традиційному і запропонованому нами способі лікування:
– група А (контрольна, 36 осіб) – хворі, що одержували тільки традиційну
терапію, всім проведено дослідження біохімічних та імунологічних
показників;
– група В (основна, 18 осіб) – хворі, для лікування яких
використовувався препарат “Ербісол”, в усіх досліджені імунологічні
показники;
– група C (основна, 20 осіб) – хворі, у лікуванні яких застосовувалася
гірудотерапія, в усіх досліджені біохімічні показники;
– група D (основна, 19 осіб) – хворі, у лікуванні яких застосовувалася
гірудотерапія і “Ербісол”, в усіх досліджені біохімічні та імунологічні
показники.
Аналіз історій хвороб показав, що серед пролікованих хворих з
фурункулами носа чоловіків було 328, жінок – 219. Вік пацієнтів – від 15
до 77 років. Облігатними показами до лікування фурункула носа в
госпітальних умовах були реактивний набряк м’яких тканин обличчя,
підвищення температури тіла, головний біль. За останні 5 років кількість
хворих з фурункулами носа, госпіталізованих в оториноларингологічний
центр РКЛ, збільшилась у 2 рази. Питома вага фурункулів носа в структурі
патології вуха, горла і носа протягом 5 років зросла. Відзначається
прогресуюче збільшення кількості абсцедуючих фурункулів. В усіх випадках
абсцедування було виконано розкриття фурункула. Звертає на себе увагу
факт збільшення кількості хворих, що надходять з рецидивом фурункула
носа. В 2002 році частка хворих на рецидивуючий фурункул носа досягла
32% до всіх госпіталізованих з фурункулами носа. Співвідношення серед
пацієнтів чоловіків і жінок можна представити як 3 до 2. Аналізуючи вік
хворих, встановлено, що фурункули носа – патологія працездатного віку.
Найбільший відсоток приходиться на молодий (до 30 років) вік. У двох
вікових групах (30-40 і 40-50 років) захворюваність стабільна і
приблизно однакова. Заслуговує на увагу група хворих старше 60 років
(літній вік по віковій класифікації ВООЗ), особливо в порівнянні зі
зниженим рівнем захворюваності у осіб середнього віку (від 50 до 60
років). Особливий інтерес представляє розподіл за віком в залежності від
статі: якщо до 50 років перевага захворюваності чоловіків відповідає
загальної тенденції, то в старших вікових групах фурункулами носа
частіше страждають жінки. Найбільше число хворих звертається в
зимово-весняний період (57,5%), найменше – в літньо-осінній (42,5%).
Протягом першої доби від появи симптомів хвороби надійшло 25,2% хворих,
до 3-х діб – 38,9%, до 5-ти діб – 35,8%. При аналізі шляхів надходження
встановлено, що швидкою допомогою доставлено 13,9% госпіталізованих
хворих, самостійно прийшли 22,1%, направлені оториноларингологами
поліклінік м. Сімферополя – 35,1%, за направленнями оториноларингологами
районів – 21%, лікарями загальної практики і військовими лікарями –
7,9%. У 87 (15,9 %) хворих на фурункули носа в анамнезі визначені
хронічні захворювання органів системи травлення та цукровий діабет. При
бактеріологічному дослідженні виділень з порожнини фурункула після його
розкриття в переважній більшості випадків (94%) встановлюються
патогенні стафілококи у вигляді монокультури.
У 123 хворих проведені клініко-імунологічні і клініко-біохімічні
дослідження. Чоловіків було 76 (61,7%), жінок – 47 (38,3%). Вік
пацієнтів – від 15 до 65 років. Для однорідності дослідження до цієї
групи не входили пацієнти з захворюваннями органів системи травлення та
з порушеною толерантністю до глюкози. Це зроблено у зв?язку з цільовим
вивченням факторів, які призводять до рецидиву фурункула носа, але не
пов?язані з цією патологією.
На діагностичному етапі й етапах спостереження крім вивчення анамнезу,
оториноларингологічного обстеження використовувалися наступні методи
обстеження: загальноклінічне дослідження крові, визначення цукру крові,
коагулографічне дослідження, бактеріологічне дослідження, визначення
вмісту загальних імуноглобулінів і антиендотоксинових антитіл
(анти-ЕТ-антитіл) класів A, M і G, вторинних продуктів перекисного
окислювання ліпідів (ПОЛ), дослідження антиоксидантного потенціалу,
показників активності протеїназ і інгібіторів протеолізу сироватки
крові.
Загальний аналіз крові, визначення цукру крові виконувалися за
загальноприйнятими методиками у клінічній лабораторії РКЛ
ім. М.О. Семашка м. Сімферополя. Дослідження згортаючої системи крові
виконувались в біохімічній лабораторії РКЛ ім. М.О. Семашка
м. Сімферополя і складалися з визначення часу згортання за Лі-Уайтом,
протромбінового часу за Quick, фібриногену за Р.А. Рутбергом, часу
рекальцифікації плазми за Bergerhof і Roka, толерантності плазми до
гепарину (ТПГ). Виділення збудника з виділень порожнини фурункула після
його розкриття, ідентифікація, а також визначення чутливості до
антибактеріальних препаратів виконувалося за загальноприйнятими
методиками в умовах бактеріологічної лабораторії РКЛ ім. М.О. Семашка м.
Сімферополя.
Вміст загальних імуноглобулінів і антиендотоксинових антитіл класів A, M
і G визначали методом твердофазного імуноферментного аналізу,
використовуючи протоколи, розроблені в лабораторії клінічної імунології
ЦНДЛ Кримського державного медичного університету
ім. С.І. Георгієвського. В якості антигену при визначенні
анти-ЕТ-антитіл використовували ендотоксин (ЕТ), виділений з біомаси
грамнегативних бактерій Escherichia coli K30 екстракцією сумішшю
фенол-вода і додатково очищений цетавлоном Serva (О. Вестфаль, К. Янн,
1967). Плазму крові одержували загальноприйнятим способом і зберігали
при +4(С з 0,01% азидом натрію. Рівні анти-ЕТ-антитіл виражали в умовних
одиницях оптичної щільності кінцевого продукту ферментативної реакції
для розведення плазми крові, що тестується, до 1:50 (для антитіл класів
A і M) і 1:200 (для антитіл класу G). Вміст вторинних продуктів ПОЛ – за
рівнем малонового діальдегіду (МДА) в нмолях/мол ліпідів сироватки (И.Д.
Сталевий, Т.Г. Гаришвили, 1977; Т. Asakawa,
S. Matsushita, 1980; Л.К. Бахова и соавт., 1990), антиоксидантний
потенціал, що включає оцінку основного сироваткового антиоксиданту
церулоплазміну за методом Ревена в мг/л біологічного матеріалу (В.Г.
Колб, В.С. Камышников, 1982), внутрішньоклітинного антиокисного ферменту
супероксидісмутази (СОД) в Е/мол (Е.Е. Дубинина и соавт., 1983;
С. Чевари и соавт., 1985), а також наступні показники активності
протеїназ і інгібіторів протеолізу: трипсиноподібну активність плазми
(ТПА) – спектрофотометричним методом у мкмолях/мол (А.В. Кринская,
Т.С. Пасхина, 1977), еластазоподібну активність сироватки (ЕПА) у
нмолях/мол (О.Г. Оглоблина и соавт., 1980), антитриптичну активність
(АТА) – уніфікованим методом В.Ф. Нартикової і Т.С. Пасхіної (1977,
1979) у ІЕ/мол, кислотостабільні інгібітори (КСІ) сироватки крові
(В.Ф. Нартикова, Т.С. Пасхина, 1969) визначали в лабораторії кафедри
патологічної фізіології Кримського державного медичного університету ім.
С.І. Георгієвського.
Отримані результати клінічного, імунологічного і біохімічного
дослідження обробляли статистично з використанням комп’ютерної програми
Microsoft Excel.
Усі хворі отримували лікування за традиційною методикою терапії
фурункулів носа (Е.А. Евдощенко, А.Л. Косаковский, 1988), яка включала
розкриття фурункула, призначення антибактеріальних, десенсибілізуючих,
дезінтоксикаційних засобів. Крім того, в групах В та D нами
використовувався препарат “Ербісол” – представник нового класу
ендогенних регенеративних біологічних стимуляторів, що має
імуномодулюючу дію, розроблений в науково-виробничому центрі “Ербіс”,
Україна. Препарат “Ербісол” для ін’єкцій у хворих з рецидивуючими
фурункулами носа ми вводили згідно з методикою, запропонованою
виробником для лікування гнійних ран
(А.Н. Николаенко, 1998): внутрішньом’язово ввечері, перед сном, у
20-22 години, через 2-3 години після їжі щодня по 2 мл в перші 5 днів, а
потім через добу (повний курс лікування – 10 ампул по 2 мл). В групах В
та С нами застосовувалися медичні п’явки Hirudo medicinalis, які були
вирощені в штучних умовах і утримувалися за методиками Міжнародного
центру медичної п’явки на базі фірми “Біокон”, Україна. Нами розроблена
схема використання гірудотерапії, яка полягає у місцевому та загальному
застосуванні п’явок при лікуванні рецидивуючих фурункулів носа.
Анатомічні особливості носа та обличчя не дозволяють застосувати щоденно
достатньої для цієї патології кількості п’явок місцево. Комбінація
місцевого та загального застосування гірудотерапії, на відміну від
методики, яка раніше використовувалась (Н.П. Антипина, 1998), дозволяє
посилювати найважливіший фактор дії медичних п’явок – гуморальний, за
рахунок викиду в кров біологічно активних речовин, в тому числі,
протизапальної, антитромботичної та протинабрякової дії та стабілізувати
щоденну лікувальну дію гірудотерапії при створенні умов для загоєння ран
після укусів п’явок на обличчі. Після розкриття гнійника, дренування
рани і призначення антибактеріального препарату, в зоні вираженого
набряку ставили 2-3 п’явки (локальна методика) до припинення аспірації
(2-3 сеанси через добу). Загальна методика постановки медичних п’явок
при фурункулах носа (на соскоподібні відростки, на відстані 1 см від
вушних раковин – 4-6 п’явок неаспіраційним способом, 1-2 сеанси)
застосовувалася в дні, вільні від місцевої методики.
Отримані результати. При обстеженні 46 хворих на рецидивуючі фурункули
носа при первинному дослідженні зміни рівнів сироваткових
анти-ЕТ-антитіл класів A, M і G у порівнянні з їх вмістом у групи
здорових осіб були виявлені у всіх обстежених хворих (див. рис.).
Відхилення значень анти-ЕТ-антитіл від показників норми дозволили
розділити хворих на 2 групи: до першої групи увійшли 74% пацієнтів, у
яких рівень анти-ЕТ-антитіл усіх трьох класів був вірогідно нижче
(P
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
