.

Патогенетичне обгрунтування та клінічна оцінка диференційованого лікування хворих на артеріальну гіпертензію і хронічний обструктивний бронхіт (авторе

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
143 2718
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА

СТУПНИЦЬКА ГАННА ЯРОСЛАВІВНА

УДК [616.12 – 008.331.1+ 616.233-002-036.12]-085.22/.23

Патогенетичне обгрунтування та клінічна оцінка диференційованого
лікування хворих на артеріальну гіпертензію і хронічний обструктивний
бронхіт

14.01.02 – внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Буковинській державній медичній академії

МОЗ України (м. Чернівці)

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор Волошин Олександр Іванович, Буковинська
державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики
внутрішніх хвороб

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Бабиніна Лідія Яківна, Київська медична
академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра
сімейної медицини, професор кафедри

доктор медичних наук, професор Денисюк Віталій Іванович, Вінницький
національний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, кафедра
госпітальної терапії №2, завідувач кафедри

Провідна установа

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра
пропедевтики внутрішніх хвороб №1, МОЗ України, м. Київ

Захист відбудеться 8 червня 2004 р. о 11 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.613.06 при Київській медичній академії
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика за адресою: 04112, м. Київ, вул.
Дорогожицька, 9

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київської медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика за адресою: 04112, м.
Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий 5 травня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Бенца Т.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Останніми роками спостерігається суттєве збільшення
кількості випадків поєднаної патології органів дихання і
серцево-судинної системи (Денисюк В.И., 2002; Потабашній В.А, 2003). На
особливу увагу заслуговують хворі із артеріальної гіпертензією (АГ) і
хронічними обструктивними захворюваннями легень (ХОЗЛ), 90% з яких
складає хронічний обструктивний бронхіт (ХОБ), з формуванням у пацієнтів
синдрому взаємного обтяження, що створює проблеми при підборі адекватної
терапії (Зодионченко В.С., 2001; Денисюк В.И, 2002).

АГ – найбільш розповсюджена патологія серед серцево-судинних захворювань
(ССЗ). У 2000 році в Україні серед 17 млн. пацієнтів із ССЗ гіпертонічна
хвороба (ГХ) діагностована у 7 млн. 645 тисяч чоловік і ще у 193 тисяч
пацієнтів була виявлена вторинна гіпертензія (Свищенко Е.П., Коваленко
В.Н., 2002). В Україні питома вага смертності від хвороб системи
кровообігу у структурі загальної смертності складає 54,6% (Макаревич
Т.Ю., 1997). Результати фремінгемського дослідження показали, що
ізольована систолічна гіпертензія (ІСГ) – один із головних факторів
ризику, що сприяє зростанню смертності від ССЗ (Свищенко Е.П., Коваленко
В.Н., 2002). Водночас, за прогнозами ВООЗ, при збереженні темпів
зростання частоти виникнення патології органів дихання, у 2020 році ХОЗЛ
посідатимуть третє місце серед причин смерті населення світу,
поступаючись лише серцево-судинним та онкологічним захворюванням
(Фещенко Ю.И., 2001; Шальмин А.С., Ершов А.Б., 2002), що свідчить про
необхідність подальшого вивчення особливостей патогенезу і клінічного
перебігу поєднаної патології дихальної і серцево-судинної систем для
розробки більш ефективних методів її лікування.

Основним механізмом прогресування серцево-судинної патології визнано
порушення інтегративних функції симпато-адреналової і
ренін-ангіотензин-альдостеронової систем (Дзяк Г.В., 1998; Нетяженко
В.З., 1998; Амосова Е.Н., 1997; Ferreira S.H., 2000; Коваленко В.Н.,
2002). Ізольована систолічна АГ, яка спостерігається у 10-20% осіб
старше 60-65 років, характеризується зниженням еластичності судин,
зростанням швидкості пульсової хвилі, зменшенням чутливості (-рецепторів
і зміною гуморальної регуляції артеріального тиску (АТ), хоча роль
останньої має менше значення, ніж у розвитку ессенціальної гіпертензії
(Токар А.В., 1989; Шулутко Б.И., 2001; Коваленко В.Н., 2002). Відомо
також, що ХОБ, особливо при загостренні, завжди супроводжується
порушенням ефективності місцевого захисту бронхів і легень (Welte T.,
1998; Чернушенко Е.Ф., Фещенко Ю.И., 2000; Afsal M., 2000; Калини-

на Е.П., 2003), накопиченням в організмі хворих надмірної кількості
біологічно активних речовин, зокрема, продуктів перекисного окислення
ліпідів та пригніченням системи антиоксидантного захисту (Новоженов В.Г.
и соавт., 1996; Montucshi P., 1998), порушенням у регуляції агрегатного
стану крові (Мягков И.И., 1994; Takahashi K., 1998), зниженням
мукоциліарного кліренсу (Feldman C., 1994; Мотавкин П.А., Гельцер Б.И.,
1998; Чучалин А.Г., 1999) та дисфункцією вегетативної нервової системи
(ВНС) (Коркушко О.В. та співавт., 1999).

Водночас використання сучасних антигіпертензивних препаратів у хворих на
ХОБ обмежується їх побічними ефектами (підвищення тонусу гладкої
мускулатури бронхів за рахунок активації (1-адренорецепторів, кашель),
тоді як бронхолітичні засоби (еуфілін,

(2-адреноміметики, а також комбіновані препарати) підвищують частоту
серцевих скорочень та АТ (Денисюк В.И., 2002). Останнє спонукає
науковців продовжувати пошук патогенетично обґрунтованих терапевтичних
заходів, які б комплексно впливали на різні ланки патогенезу ХОБ та
супутнє ураження серцево-судинної системи. До числа таких засобів можна
віднести фосфатидилхолінові ліпосоми, особливістю яких є різноманітність
позитивного впливу на організм хворого та здатність відновлювати
структуру клітинних мембран (Юхимець В.О., 1996; Фещенко Ю.И., 1999;
Стефанов А.В., 2002).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є фрагментом комплексної планової науково-дослідної роботи
Буковинської державної медичної академії (Чернівці) “Мікроекологія
товстої кишки у хворих різного віку на цукровий діабет та хронічні
неспецифічні захворювання легень” (номер державної реєстрації
0198U005598).

Мета дослідження. Підвищити ефективність лікування хворих на АГ та ХОБ
шляхом диференційованого застосування в стандартній терапевтичній
програмі ультразвукових інгаляцій ліпіну або його суміші з іпратропіумом
бромідом і фенотеролом з оцінкою впливу останніх на ліпопероксидацію,
гемостаз, протеоліз та баланс між про- і протизапальними цитокінами.

Задачі дослідження:

1. Визначити зміни варіабельності серцевого ритму (ВСР), параметрів
функції зовнішнього дихання (ФЗД) і гемостазу та дослідити особливості
системних і локальних змін ліпопероксидації, протеолізу, фібринолізу, а
також визначити баланс між про- та протизапальними цитокінами в
конденсаті видихуваного повітря (КВП) у хворих на ХОБ з нормальним
рівнем АТ та із супутньою АГ.

2. З’ясувати вплив стандартної програми комплексного лікування на АТ та
зазначені в п.1 завдань параметри у хворих.

3. Дослідити вплив програми комплексного лікування з використанням
ультразвукових інгаляцій ліпіну (УІЛ) на АТ та зазначені в п.1 завдань
показники.

4. Визначити вплив програми комплексного лікування з використанням УІЛ
та його суміші з іпратропіумом бромідом і фенотеролом (ІБФ) на АТ та на
вказані в п.1 завдань параметри.

5. Вдосконалити методику лікування ХОБ з нормальним рівнем АТ та із
супутньою АГ і підвищити його ефективність шляхом диференційованого
використання УІЛ або його суміші з ІБФ з попереднім проведенням
функціональних проб з визначенням ВСР і параметрів ФЗД.

Об’єкт дослідження. Механізми функціональних ефектів комплексної
терапевтичної програми лікування хворих на ХОБ з нормальним рівнем АТ та
із супутньою АГ з використанням УІЛ або його суміші з ІБФ, призначених
на підставі визначення особливостей ВСР і ФЗД.

Предмет дослідження. Особливості змін ВСР, ФЗД, гемостазу, про- і
протизапального цитокінового профілю, локальних і системних процесів
ліпопероксидації, фібринолізу і протеолізу у хворих на ХОБ з нормальним
рівнем АТ та із супутньою АГ при застосуванні програми комплексного
лікування з використанням УІЛ або його суміші з ІБФ.

Методи дослідження. Визначення параметрів ВСР проводили методом
комп’ютерної електрокардіографії, ФЗД – методом комп’ютерної
спірографії. Дослідження вмісту про- і протизапальних цитокінів у КВП
хворих на ХОБ з нормальним рівнем АТ та із супутньою АГ проводили шляхом
імуноферментного визначення інтерлейкіну-1( (IL-1(), фактора некрозу
пухлин ( (TNF-(), (-інтерферону (IFN-() і трансформувального фактора
росту (1 (TGF(1). Для аналізу змін гемокоагуляції досліджували
активований парціальний тромбопластиновий час (АПТЧ), визначали сумарну
(СФА), неферментативну (НФА) і ферментативну фібринолітичну активність
(ФФА) плазми, вміст фібриногену в плазмі крові, активність ХІІІ фактора
і антитромбіну III. Інтенсивність ліпопероксидації оцінювали за вмістом
у КВП малонового діальдегіду (МДА) і рівнем вільних HS-груп, стан
протирадикального захисту – за рівнем відновленого глутатіону (ВГ),
активності каталази (АК) і супероксиддисмутази (СОД). Для визначення
локальних змін фібринолізу досліджували інтенсивність сумарного,
неферментативного та ферментативного КВП-індукованого лізису азофібрину.
Стан системного і локального протеолізу та колагенолізу досліджували за
лізисом азоальбуміну, азоказеїну та азоколу. Оцінку ефективності
комплексного лікування хворих на ХОБ з нормальним рівнем АТ та із
супутньою АГ з використанням УІЛ і його суміші з ІБФ проводили на
підставі результатів функціональних, коагулометричних, імуноферментних і
біохімічних аналізів та клінічного перебігу захворювання.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше визначені особливості ВСР
у хворих на ХОБ з нормальним рівнем АТ та із супутньою АГ і проведений
комплексний аналіз впливу терапевтичної програми з використанням УІЛ або
його суміші з ІБФ на зміни АТ, ФЗД і гемокоагуляції, локальну і системну
динаміку ліпопероксидації, фібринолізу і протеолізу, а також на баланс
між про- та протизапальними цитокінами у КВП. Встановлено, що у
більшості хворих на ХОБ переважає активність парасимпатичної нервової
системи, а у пацієнтів із супутньою АГ спостерігається високий
симпатичний тонус. Показаний негативний вплив супутньої АГ на локальні і
системні параметри ліпопероксидації, фібринолізу і протеолізу, баланс
між про- і протизапальними цитокінами, а також на ФЗД і гемокоагуляцію.

Клінічно і патогенетично обґрунтовано доцільність диференційованого
призначення в комплексному лікуванні хворих на ХОБ з нормальним рівнем
АТ та із супутньою АГ УІЛ або його суміші з ІБФ. Встановлено позитивний
вплив запропонованої терапії на АТ, показники ФЗД, ліпопероксидацію та
антиоксидантний статус, на динаміку змін локального і системного
фібринолізу і протеолізу, а також на параметри гемокоагуляції і
локальний баланс між про- і протизапальними цитокінами.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено і впроваджено в
практику спосіб стосовно підвищення рівня діагностики та ефективності
терапії ХОБ з нормальним АТ та із супутньою АГ шляхом диференційованого
включення в програму УІЛ або його суміші з ІБФ. Проведена комплексна
оцінка ефективності лікування хворих на ХОБ з нормальним рівнем АТ та із
супутньою АГ з використанням УІЛ або його суміші з ІБФ свідчить про
суттєве покращання клінічного перебігу захворювання і позитивну динаміку
показників ФЗД, що призвело до скорочення перебування хворих у
стаціонарі в середньому на 2,1(0,2 ліжко-дня і зменшило частоту
рецидивів загострення ХОБ з 3,9(0,4 до 2,4(0,3 на рік.

За матеріалами дисертаційної роботи розроблено 2 рацпропозиції.
Результати роботи впроваджені в навчальний процес на кафедрах
пропедевтики внутрішніх хвороб та фармакології, патофізіології, медичної
хімії Буковинської державної медичної академії, а також у практичну
охорону здоров’я (Чернівецькі міські лікарні №3 і №4, Чернівецька
обласна клінічна лікарня, Новоселицька центральна районна лікарня
Чернівецької області, Ровенська обласна клінічна лікарня).

Особистий внесок здобувача. Автором особисто здійснено розробку основних
теоретичних і практичних положень роботи, проведено аналіз літературних
джерел, клінічні та лабораторні дослідження. Дисертант самостійно
провела набір і обробку фактичного матеріалу, написала всі розділи
дисертації, разом з науковим керівником сформулювала висновки і
практичні рекомендації. У наукових працях, опублікованих зі
співавторами, дисертантом самостійно зібрано матеріал, здійснено огляд
літератури за темою, проведено статистичну обробку даних, зроблено
узагальнення та сформульовані висновки. При підготовці праць, які
опубліковані у співавторстві, внесок дисертанта є основним, використано
клінічний матеріал, огляд літератури і статистичні дані автора.

Апробація матеріалів дисертації. Основні наукові положення роботи
доповідались і обговорювались на VІ-му з’їзді Всеукраїнського
лікарського товариства (Чернівці, 2001), IX-му конгресі світової
федерації українських лікарських товариств (Луганськ-Київ-Чикаго, 2002),
ІІІ-му з’їзді фтизіатрів і пульмонологів України (Київ, 2003), 58-й
науково-практичній конференції студентів і молодих вчених Національного
медичного університету ім. О.О. Богомольця “Актуальні проблеми сучасної
медицини” (Київ, 2003), ІІ-й міжнародній науково-практичній конференції
“Динаміка наукових досліджень” (Дніпропетровськ, 2003-2004), на
міжвузівській конференції молодих вчених “Медицина третього тисячоліття”
(Харків, 2004), підсумкових наукових конференціях співробітників БДМА
(Чернівці, 2001-2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових праць, з
них 4 статті у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (у тому
числі 3 – самостійних). Отримано деклараційний патент України на
винахід, надруковано 9 тез.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 247 сторінках
машинопису і складається з вступу, семи розділів, висновків,
рекомендацій щодо наукового і практичного використання здобутих
результатів, списку використаних джерел літератури, додатків. Основний
зміст дисертації викладено на 139 сторінках машинописного тексту, робота
ілюстрована 66 таблицями. Список літератури включає 375 джерела, з них
120 – наукові праці іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 168 осіб: 25 практично
здорових (контроль) та 143 хворих на ХОБ без АГ та з супутньою АГ. Усі
пацієнти госпіталізовані з приводу загострення ХОБ. Первинне обстеження
проводили у першу добу після госпіталізації хворого, результати
лікування оцінювали після двотижневого курсу терапії.

Серед обстежених хворих чоловіків було 62, жінок – 81. Середній вік
хворих становив 48,7(1,2 років (від 16 до 77 років). Пацієнти були
розподілені на дві репрезентативні групи: І – 74 хворих на ХОБ з
нормальним рівнем АТ, ІІ – 69 пацієнтів, у яких виявлено ХОБ із
супутньою АГ. Остання група включала 36 хворих на ХОБ із супутньою ГХ і
33 – з ІСГ. Діагностику та лікування АГ здійснювали відповідно до наказу
МОЗ України №247 “Про заходи щодо поліпшення кардіологічної допомоги
населенню України”. У хворих на ХОБ із супутньою ГХ АГ відповідала
першому (м’яка) та другому (помірна) ступеням. Діагностику ХОБ проводили
на підставі Міжнародної класифікації хвороб десятого перегляду (МКХ-10)
і наказу МОЗ України від 30.12.99 за №311 “Інструкція по діагностиці,
клінічній класифікації і лікуванню хронічного обструктивного бронхіту”.
Ступінь тяжкості захворювання відповідав 1-2 стадіям ХОБ та І-ІІ
ступеням легеневої недостатності.

У залежності від виду комплексної терапевтичної програми хворі були
розподілені на дві групи – контрольну і основну. Пацієнти контрольної
групи отримували стандартне лікування: бронхолітики (інгаляційні
антихолінергічні препарати, ?2-агоністи та метилксантини), а також
комбіновані дозовані інгаляторні засоби, мукорегуляторні і
антибактеріальні препарати за показами. Окрім того, застосовували
фізіотерапевтичні процедури (магнітотерапія, електрофорез). Хворим на
ХОБ із супутньою АГ призначався один з гіпотензивних препаратів.
Пацієнтам І і ІІ основної підгрупи А на 4-5-у добу стаціонарного
лікування, окрім стандартної терапії, призначали УІЛ згідно рекомендацій
В.О. Юхимця (1996). Хворим І і ІІ основної підгрупи В до стандартного
лікувального комплексу додавали ультразвукові інгаляції суміші ліпіну з
іпратропіумом бромідом і фенотеролом (УІЛ з ІБФ). Отриману суміш
використовували у вигляді ультразвукових інгаляцій на інгаляторі “Мусон”
(Росія), один раз на добу, впродовж 10-14 діб. Пацієнтам на ХОБ із
супутньою АГ до 0,5 г ліпіну додавали 0,5 мл (10 крапель) водного
розчину ІБФ. Хворим І і ІІ групи у якості мукорегуляторного препарату
використовували пектосол – по 20-30 крапель три рази на добу після їжі
впродовж 14 днів.

ВСР і ФЗД у хворих на ХОБ з нормальним рівнем АТ та із супутньою АГ до
та після лікування визначали за допомогою комп’ютерного апарату “Кардіо
плюс” (Україна). Стан ВНС вивчали за допомогою інтегральних параметрів
регуляції серцевого ритму. На початку і наприкінці другого тижня
лікування у всіх хворих зранку, натще, до прийому лікарських препаратів,
проводили збір КВП. Для визначення гемокоагуляційних параметрів кров
забирали з ліктьової вени, вранці натще. Дослідження вмісту цитокінів у
КВП проводили на імуноферментному аналізаторі “Униплан-М” (Росія) за
допомогою наборів реагентів “РrоСоn IL-1(” для визначення ІЛ-1( (Росія)
та “РrоСоn ТNF(” (OOO “Протеиновый контур”, Росія) для визначення TNF(.
Вміст у КВП TGF-(1 визначали методом імуноферментного аналізу реактивами
“TGF-(1 ELISA” фірми “DRG Instruments GmbH” (США), концентрацію
інтерферону ( – “IFN( ELISA KIT” фірми “DIACLONE Research” (Франція).

Результати досліджень опрацьовували методами варіаційного статистичного
аналізу з визначенням t-критерію Ст’юдента за програмою “BioStat” (Гланц
С., 1999).

Результати дослідження та їх обговорення. За наявності АГ спостерігався
більш тяжкий перебіг ХОБ з частими і тривалими загостреннями, більш
раннім розвитком і прогресуванням як легеневої, так і серцевої
недостатності. Частіше відзначалися продуктивний кашель, виражений
астено-невротичний синдром, порушення серцевого ритму у вигляді
суправентрикулярних і шлуночкових екстрасистол. У більшості випадків
підвищення АТ спостерігалось поза загостренням ХОБ, однак у 18,7%
спостережень АТ зростав у період загострення, іноді з розвитком
класичних гіпертонічних кризів. У 70% випадків АГ виникала до
маніфестації ХОБ, у 30% – обидва захворювання загострювались одночасно.
Частота загострень ХОБ складала 3-4 рази на рік, в окремих випадках
спостерігався безперервно-рецидивуючий перебіг захворювання.
Використання у таких хворих бронхолітичних засобів у 35,6% випадків
призводило до підвищення АТ, що вимагало додаткового призначення
гіпотензивних препаратів. За даними комп’ютерної спірографії, у хворих
на ХОБ без АГ у більшості випадків порушення бронхіальної прохідності
локалізувалось на рівні великих, середніх і дрібних бронхів, що вказує
на генералізований тип бронхіальної обструкції. У хворих на ХОБ,
поєднаний з АГ, мало місце більш виражене зниження показників ОФВ1,
ФЖЕЛ, МОШ50 і МОШ75 і СОШ25/75.

При аналізі вегетативного гомеостазу виявлено, що в 29,0% випадків
симпатико-парасимпатичний баланс був збережений, помірна перевага
симпатичної нервової системи спостерігалась у 21,0% пацієнтів, помірна і
виражена перевага парасимпатичної нервової системи зустрічалась у 42,0%
хворих. Регуляція серцевого ритму характеризувалась у більшості випадків
стійкістю (41,0%), перехідний процес зустрічався у 18% випадків,
дизрегуляція центрального типу – у 2,9%, дизрегуляція з перевагою
симпатичної нервової системи – у 8,8% пацієнтів.

До початку лікування у хворих на ХОБ з нормальним рівнем АТ (І група) у
КВП значно підвищувався вміст прозапальних цитокінів – IL-1( і TNF-(, а
також TGF-(1 і IFN-(. У хворих із супутньою АГ (ІІ група) вміст IL-1(,
TNF-(, особливо TGF-(1 у КВП були достовірно вищими, ніж у хворих на ХОБ
з нормальним рівнем АТ, у яких до початку лікування спостерігалось
збільшення вмісту в КВП МДА у 2,2 рази (з 0,60(0,03 до 1,32(0,03 нмоль/1
мг білка, pae‚ „ Z ? ? ? ? ¦ O O ?‚¦?ae e 8#6.¤4V7 :<:>

>8??@?B?D.GaRiX–\THauuu/?a*a*EE************

?lith?2/?uooooooeooYooooooooooooooo

Y

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020