МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ(Я УКРАЇНИ
КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ
імені П.Л. ШУПИКА
Шабалтас Наталія Леонідівна
УДК 616.61:616.12-008.331.1:616.155.2:611-018.74
Вміст нітритів та чутливість тромбоцитів до оксиду азоту у хворих на
прогресуючі нефропатії в динаміці лікування
14.01.02 – внутрішні хвороби
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2004
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Інституті терапії АМН України, м. Харків.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Топчій Іван Іванович,
Інститут терапії АМН України, м.
Харків,
завідувач відділу нефрології
Офіційні опоненти:
член-кореспондент НАН України, академік АМН України, доктор медичних
наук, професор Пиріг Любомир Антонович, Київська медична академія
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри
нефрології;
заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор
Семидоцька Жанна Дмитрівна, Харківський державний медичний університет
МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб № 2
Провідна установа:
Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, кафедра
пропедевтики внутрішніх хвороб № 2, МОЗ України, м. Київ
Захист дисертації відбудеться “ 8 ” червня 2004 р. о 1100 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.06 при Київській медичній
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м.
Київ, вул. Дорогожицька, 9).
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою:
04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.
Автореферат розісланий “ 7 ” травня 2004 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук, доцент
Т.М. Бенца
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Для більшості хронічних дифузних захворювань нирок
характерний прогресуючий перебіг з поступовою заміною маси функціонуючих
нефронів склеротичною тканиною та розвитком хронічної ниркової
недостатності. [Пирiг Л.А., 1999; Мухін М.О. 2000; Rodrigo E., Angel L.,
2003]. Це примушує більш поглиблено вивчати окремі ланки патогенезу ряду
прогресуючих захворювань нирок, серед яких провідне місце займають
хронічний гломерулонефрит (ХГН), діабетична нефропатія (ДН). В останні
роки велику увагу дослідники приділяють вивченню неімунних механізмів
патогенезу нефропатій, а саме, ролі вазоактивних медіаторів, серед яких
провідну роль відіграє оксид азоту (NO), його вплив на функціональні
властивості формених елементів крові. Важливе значення в прогресуванні
нефропатій, поряд з дисфункцією ендотелію, порушеннями в системі
гемостазу, відводять також змінам ліпідного обміну [Stenvinkel P.,
Barany P., 2002; Hertzel C., Loinn E., 2003].
Дослідження в нефрології за останні роки показали, що при прогресуючих
нефропатіях порушується взаємодія формених елементів крові з судинним
ендотелієм та міжклітинним матриксом [Galle J., Seibold S., 2002; Perez
J., Belloco A., 2003]. Останнім часом вивчають зв’язок тромбоцитів і NO
[Zhou J., Eberhardt W., Huwiler A., 2002; Vanholder R., 2003]. Однак
значення NO тромбоцитарного походження вивчено недостатньо. До цього
часу не з(ясовано, проти- чи профіброзний ефект має NО при нефропатіях,
яким шляхом він впливає на активність тромбоцитів.
У зв(язку з цим вивчення стану системи L-аргінін/оксид азоту, розробка
способів корекції порушень тромбоцитарного гемостазу та ендотеліальної
дисфункції у хворих на прогресуючі нефропатії можуть бути корисними для
вирішення проблеми уповільнення прогресування хронічної ниркової
недостатності у таких хворих.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Вибраний
напрямок досліджень є частиною науково-дослідної роботи відділу
нефрології Інституту терапії АМН України у рамках НДР “Вивчити
взаємозв(язок порушень функціональних властивостей клітин (нейтрофілів
та тромбоцитів) та їх чутливість до оксиду азоту у хворих на прогресуючі
нефропатії з урахуванням клінічних форм захворювання і застосованої
терапії” – Номер держреєстрації № 0101U000138.
Мета і задачі дослідження. Метою роботи стало удосконалення діагностики
та підвищення ефективності терапії хворих на прогресуючі нефропатії на
підставі вивчення вмісту стабільних метаболітів оксиду азоту,
функціональних властивостей тромбоцитів та порушень в системі
антиоксидантного захисту.
Для досягнення мети були поставлені наступні задачі:
1. Виявити особливості порушень стану тромбоцитів у хворих на
прогресуючі нефропатії.
2. Встановити залежність функціонального стану тромбоцитів від впливу
оксиду азоту.
3.Вивчити вміст фактору Вілєбранда, показників перекисного окислення
ліпідів та антиоксидантного захисту у хворих на прогресуючі нефропатії в
динаміці лікування.
4.Оцінити клінічну ефективність донаторів L-аргініну та стимуляторів
синтезу оксиду азоту в комбінації з сучасними нефропротекторними
засобами (інгібітори АПФ, антагоністи кальцію, дезагреганти).
5. Розробити та впровадити в практику методи діагностики, лікування та
профілактики прогресуючих нефропатій з урахуванням функціональних
властивостей тромбоцитів та судинного ендотелію.
Об’єкт дослідження: хворі на прогресуючі нефропатії.
Предмет дослідження: агрегаційні властивості тромбоцитів, вміст
нітритів, L-аргініну, фактору Вілєбранда, показників перекисного
окислення ліпідів та антиоксидантного захисту.
Методи дослідження: загальноклінічні, біохімічні,
фотоелектроколориметричний метод, хроматографічний, макроскопічний
пробірочний метод.
Наукова новизна отриманих результатів. Вивчені зміни показників функції
ендотелію у хворих на ХГН, ДН, ГХ. Показано, що порушення функціональних
властивостей тромбоцитів та підвищення маркерів ушкодження ендотелію у
хворих на прогресуючі нефропатії має пряму кореляційну залежність від
активності захворювання та ступеню ниркової недостатності. Вперше
виявлено, що при ХГН та ДН зменшується вміст L-аргініну в залежності від
стадії захворювання, ступеню хронічної ниркової недостатності та
обґрунтовано наявність NO-синтазної активності тромбоцитів. Встановлено,
що нефропротекторний ефект інгібіторів АПФ, антагоністів кальцію
пролонгованої дії та дезагрегантів у хворих на прогресуючі нефропатії
реалізується за рахунок зменшення пошкодження ендотелію та зниження
агрегаційних властивостей тромбоцитів. Доведено, що застосування
препаратів – донаторів L-аргініну та стимуляторів синтезу оксиду азоту
підвищує рівень стабільних метаболітів NO та зменшує активність
тромбоцитарної ланки гемостазу у хворих на прогресуючі нефропатії.
Результати проведених наукових досліджень захищені 2 патентами: “Спосіб
лікування та профілактики ускладнень хронічних захворювань нирок з
симптоматичною артеріальною гіпертензією”, патент № 42284 А, 15.10.2001
р., “Спосіб оцінки функціонального резерву нирок”, патент № 47655 А,
15.07.2002 р.
Практичне значення одержаних результатів. У результаті проведеного
дослiдження виділені варіанти змін функціональних властивостей
тромбоцитів у хворих на прогресуючі нефропатії, які можуть бути
використані для диференціальної корекції системи гемостазу, обґрунтовано
та рекомендовано біохімічні критерії оцінки взаємозв(язку дисфункції
ендотелію, порушень в системі антиоксидантного захисту та перекисного
окислення ліпідів при прогресуючих нефропатіях.
Розроблено спосіб оцінки функціонального резерву нирок та запропоновано
спосіб лікування хворих на прогресуючі нефропатії з використанням
L-аргініну та стимуляторів синтезу NO в комбінації з сучасними
нефропротекторними засобами (інгібітори АПФ, антагоністи кальцію,
дезагреганти).
Результати проведених досліджень впроваджено в клінічну практику
Інституту терапії АМН України, Житомирської обласної лікарні ім. О.Ф.
Горбачевського, Красноградської центральної районної лікарні,
Харківської міської клінічної лікарні № 31, Кримського республіканського
кардіологічного диспансеру.
Особистий внесок здобувача. Матеріали, представлені в роботі, є
особистим внеском автора в проблему, що вивчається. Автор проводила
патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури. Здійснювала
відбір тематичних хворих для обстеження та медикаментозного лікування,
забезпечувала контроль за ефективністю лікування. Автором проведено
аналіз та узагальнення результатів дослідження, статистичну обробку
отриманих даних; визначено основні положення дисертації, сформульовано
висновки та практичні рекомендації. Підготовлено виступи на
конференціях, наукові матеріали до друку.
Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційної роботи, по
мірі їх отримання та аналізу, доповідалися та обговорювалися на
підсумкових науково –практичних конференціях Інституту терапії АМН
України у 2000, 2001, 2002 та 2003 роках, засіданнях Харківського
наукового медичного товариства (2002, 2003 рр.), на республіканській
науково-практичній конференції молодих вчених: “Достижения и перспективы
развития терапии в канун ХХІ века” (Харків, 2000), першій обласній
конференції молодих вчених “Тобі, Харківщино – пошук молодих” (Харків,
2002), Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю
“Новые направления в диагностике, лечении и профилактике артериальной
гипертензии и ее осложнений” (Харків, 2002), на Всеукраїнськый
науково-практичный конференції з міжнародною участю “Сучасні аспекти
діагностики та лікування захворювань внутрішніх органів”, (Вінниця,
2003), Всесвітньому конгресі нефрологів (Берлін, 2003).
Публікації. За темою дисертації опублікована 21 наукова праця, з них 3
статті у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (1 стаття
одноосібно), 2 деклараційні патенти на винахід, 2 статті у збірниках
наукових праць, 14 тез.
Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 146
сторінках машинописного тексту й складається із вступу, огляду
літератури, 6 розділів власних досліджень, підсумків, висновків,
практичних рекомендацій. Список використаних літературних джерел, котрий
містить 244 найменування (113 кирилицею та 131 латиницею). Робота
ілюстрована 10 малюнками (обсягом 9 сторінок) та 17 таблицями (обсягом
13 сторінок).
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи досліджень. Об’єктом дослідження були 146 осіб: 126
хворих на прогресуючі нефропатії та 20 осіб – контрольна група
(практично здорові), які перебували на обстеженні та лікуванні в клініці
Інституту терапії АМН України. Серед хворих було 61 (48,4 %) особа
чоловічої статі і 65 (51,6 %) осіб жіночої статі. Середній вік
обстежених склав (43,3 (3,7) роки.
Для клінічної діагностики ГХ використовували рекомендації ВООЗ. Діагноз
ХГН встановлювався на підставі скарг хворого, анамнезу, даних
об(єктивного обстеження, лабораторних та інструментальних методів
дослідження. Клінічну форму ХГН встановлювали за класифікацією
І.Є.Тареєвої (1995); стадію ХНН – за класифікацією М.Я.Ратнер і співавт.
(1980). Стадії ДН встановлювали згідно з класифікацією, розробленою C.Є.
Mogensen (1983).
Згідно цих класифікацій хворі були розподілені на 4 основні групи: 1
група – хворі з ГХ II стадії, 36 осіб (28,6 %), 2 група – хворі на ХГН,
34 особи (26,9 %), 3 група – хворі на ДН з артеріальною гіпертензією, 34
особи (26,9 %), хворі з ХНН були виділені в окрему групу (4 група), 22
особи (17,5 %).
Середній вік обстежених хворих по групам був: I група – 44,4±2,6 років,
II група – 38,9±1,8 років, III група – 46,8±2,7 років, IV група –
51,5±1,3 років, група порівняння – 35,3±1,7 років.
Усім хворим було проведене комплексне клінічне обстеження з урахуванням
скарг, даних анамнезу, об(єктивного та додаткових методів дослідження до
яких входили: загальноклінічні дослідження крові та сечі, біохімічні
дослідження крові, інструментальні, рентгенологічні дослідження.
Застосовувалися такі методики: визначення АДФ-індукованої агрегації
тромбоцитів фотоелектроколориметричним методом; чутливості тромбоцитів
до L-аргініну, S-нітрозоглутатіону (GSNO) in vitro. Як модель клітинної
системи була обрана збагачена тромбоцитами плазма здорових донорів і
хворих ХГН, ДН та ГХ. Суспензію тромбоцитів інкубували з L-аргініном та
GSNO протягом 15 хв при 37оС. У експерименті використовували розчин GSNO
з кінцевою концентрацією 0,5х10–6, L-аргінін – 300мкМ. Вивчали рівень
стабільного метаболіту NO нітриту (NO2-) у сироватці крові за методом
L.C. Green et al. [1982] з урахуванням рекомендацій О.М. Драпкіної та
ін. [2000] на спектрофотометрі при довжині хвилі 540 нм., вміст вільної
амінокислоти L-аргініну на аналітичному газовому хроматографі “Хром-5”,
визначали загальний NO, активність фактору Вілєбранда за допомогою
рістоміцинактивованої агрегації тромбоцитів.
Активність системи антиоксидантного захисту (АОЗ) досліджували за такими
показниками: активність СОД, вміст глутатіонпероксидази (ГП), каталази
(Кат.), SH-груп. Про активність ПОЛ судили за концентрацією малонового
діальдегіду (МДА). Визначення накопичення продуктів перекисного
окислення ліпідів та антиоксидантних ферментів проводили макроскопічним
пробірочним методом.
3 роки. Цим пацієнтам проводилась комбінована терапія з використанням
інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), антагоністів
кальцію, дезагрегантів. Комбінована терапія проводилась у зв(язку з
недостатнім гіпотензивним ефектом, важкістю стану хворих. Дозу
препаратів підбирали індивідуально, за необхідності у процесі лікування
її підвищували. З інгібіторів АПФ використовували еналаприлу малеат у
добовій дозі 10 – 20 мг у 2 прийоми (препарати “Едніт”, “Енап”), з
антагоністів кальцію дигідропіридинового ряду тривалої дії – амлодипіну
бесилат в добовій дозі 5 – 10 мг одноразово (препарат “Стамло”), або
препарати групи дилтіазему (якщо у хворого була тахікардія або у разі
негативних реакцій на прийом антагоністів кальцію дигідропіридинового
ряду), використовували “Діакордин – ретард” 90 – 120 мг 2 рази на добу,
“Реталзем” – 180 мг 2 рази на добу. Антиагрегантна терапія включала
застосування пентоксифіліну (Пентиліну) у добовій дозі 100 мг
внутрішньовенно крапельно, з подальшим прийманням цього ж препарату
перорально у підтримуючий дозі 400 мг на добу. Хворі на цукровий діабет
II типу отримували препарати “, глібенкламід (Манініл), у випадках
цукрового діабету I типу – проводилась терапія інсуліном у
індивідуальній дозі. У хворих з ХНН додатково призначалися препарати
заліза, ентеросорбенти.
Групи були порівняні між собою за статевими ознаками та віком,
кількісним складом. Курс лікування тривав у середньому від 25 до 30
днів.
Для оцінки впливу препаратів-“попередників” оксиду азоту на
функціональні властивості тромбоцитів, рівень стабільних метаболітів NO
було проведено дослідження пацієнтів в динаміці лікування препаратами
“Інфезол” та “Небілет”. “Інфезол” містить у своєму складі 14
амінокислот, у тому числі, L-аргінін у кількості 4,55 г на 1 л розчину.
“Небілет” – кардіоселективний (1 адреноблокатор (активна речовина –
небівололу гідрохлорид).
2 роки), 10 хворих на ГХ, 12 хворих на ХГН, ХНН 0-II стадії, 13 хворих
на ДН, ХНН 0-II стадії. Пацієнти з наявністю ХНН були виділені в окремі
групи та склали 7 чоловік із ДН, ХНН I-II стадії, 7 – із ХГН, ХНН I-II
стадії.
Обстежені пацієнти також були розподілені на 2 групи: хворі 1-ї групи
(n=15) отримувала тільки “Небілет” у дозі 5 мг на добу протягом двох
тижнів. Хворим 2-ї групи (n=20) проводилась одноразова інфузія
“Інфезолу” у кількості 500 мл, а потім призначався “Небілет” від 2,5мг
до 5 мг на добу. Ефективність лікування оцінювали визначенням перед і
після внутрішньовенного введення “Інфезолу” рівня амінокислоти
L-аргініну, нітритів та СІАТ. Вазодилатуючий ефект оцінювали за
зниженням рівня артеріального тиску. Ці показники визначали також після
двотижневого прийому “Небілету”.
Усі результати дослідження були оброблені за допомогою стандартних
пакетів програм Excel, Equation, Graph на персональному комп’ютері.
Відмінності між показниками, що порівнюються вважалися вірогідними, якщо
значення імовірності було більш 95 % (pДН, ХНН I-II ст.>ХГН>ДН>ГХ.
Стосовно стану системи АОЗ, то на початку лікування вона була
пригнічена. Концентрація СОД була вірогідно знижена при ХГН на 21,3 %
(р24¬®
„
$
@?P @
@?P @
@?P @
@?P @
dh^„
@?P @
@?P @
G,XВведення хворим “Інфезолу” 500 мл, що містить у своєму складі 4,55г
L-аргініну, сприяв достовірному підвищенню рівня нітритів, рівня
L-аргініну (р
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
