ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ІМ. Ф.Г. ЯНОВСЬКОГО
АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
СКОРОХОДОВА НАТАЛЯ ОЛЕГІВНА
УДК 616.24-0025:616.15-002.51-085
Застосування квантової терапії в комплексному лікуванні хворих
ексудативним плевритом туберкульозної етіології
14.01.26 – фтизіатрія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2004
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Запорізькому державному інституті удосконалення
лікарів МОЗ України.
НАУКОВИЙ КЕРІВНИК
доктор медичних наук, професор Шальмін Олександр Самуілович,
Запорізький державний медичний університет, завідувач кафедри фтизіатрії
ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:
доктор медичних наук, професор Бялик Йосип Борисович,
Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України,
головний науковий співробітник відділення фтизіатрії
доктор медичних наук, професор Крижанівський Дмитро Георгійович,
Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,
завідувач кафедри фтизіатрії
ПРОВІДНА УСТАНОВА
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,
кафедра фтизіатрії з курсом пульмонології (Київ)
Захист відбудеться “21” червня 2004 р. об 11 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради
Д 26.552.01 при Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського
АМН України (03680, м.Київ, вул. М.Амосова, 10)
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту фтизіатрії і
пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (м. Київ, вул. М.Амосова,
10)
Автореферат розісланий “20 ” травня 2004р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Бегоулева Ж.Б.
1
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Сьогодні туберкульоз в Україні став
загрозливою медико–соціальною проблемою і становить національну
небезпеку. Епідеміологічні показники серед населення погіршуються
щорічно (Ю.І. Фещенко, В.М. Мельник, 2003).
Розроблені в попередні роки основні принципи хіміотерапії
туберкульозу постійно вдосконалюються. Апробуються та впроваджуються в
практику нові схеми хіміотерапії, які грунтуються на результатах
досліджень впливу різних протитуберкульозних препаратів на мікобактерії
туберкульозу (МБТ), розташовані позаклітинно і внутрішньоклітинно (Ю.И.
Фещенко,1996, А.Г. Хоменко, 1997, И.Б. Бялик и соавт., 1998, 2003).
Розробляються шляхи введення хіміопрепаратів з метою підвищення їх
концентрацій в осередках ураження. Пропонуються нові засоби
патогенетичної терапії, які сприяють підвищенню захисних властивостей
організму та прискорюють репаративні процеси (В.И. Чуканов,
1997).
До наступного часу залишається актуальним пошук оптимальної технології
діагностики і лікування плевриту туберкульозної етіології, оскільки у
7-13 % хворих лікувальні заходи є недостатньо ефективними і процес
набуває хронічного перебігу. У значної частини пацієнтів, які вважаються
вилікуваними, залишаються виражені плевральні зміни з порушенням
респіраторної функції легенів (В.П. Стрельцов, В.В. Скорняков, 2001).
Основною причиною недостатньої ефективності лікування туберкульозного
плевриту є пізня діагностика, затримання застосування біопсійних
методів та відсутність комплексного підходу до терапії цього
захворювання (А.А. Садовников и соавт.,1998; В.А. Соколов, 1998; С.І.
Жолкевський, 2003 ).
Використання фізичних факторів у лікуванні різних форм туберкульозу
дозволяє значно розширити вибір етіопатогенетичних засобів з урахуванням
клінічної форми, стадії процесу, індивідуальних особливостей
перебігу захворюваня, зменшити медикментозне навантаження та поліпшити
переносимість хіміотерапії (П.И. Щеколдин и соавт., 2000).
В останні роки почали застосовувати фізіотерапевтичні методи лікування,
які базуються на використанні квантового випромінювання, зокрема лазеру.
Це пов’язано із визначенням таких аспектів його впливу, як
біостимулюючий, протизапальний, анальгізуючий та десенсибілізуючий (В.М.
Петренко, 2002). При застосуванні лазерного випромінювання відмічено
підвищення імунологічної реактивності, активізація функції кори
наднирків, поліпшення реологічних властивостей крові та нормалізація
мікроциркуляції, прискорення процесів регенерації (А.Я. Дзюблик 1998;
Л.П. Ющенко і співавт., 1998).
2
Зараз у комплексному лікуванні хворих туберкульозом застосовують
ендобронхіальну лазерну терапію, внутрішньосудинне і черезшкірне лазерне
опромінення крові (ЧЛОК), а також
зовнішнє опромінення біологічно активних точок (БАТ) і рефлексогенних
зон (лазеропунктура) (В.Г. Добкин и соавт., 1996; М.К. Винокурова 1997;
В.С. Крутько та співавт., 1998). Лазерну терапію краще застосовувати в
комплексі з іншими лікарськими факторами, які можуть значно потенцюювати
дію один одного. Наприклад, дуже ефективне поєднане використання
лазерного випромінювання інфрачервоного діапазону та магнітного поля
(магнітолазерна терапія), ультразвуку і лазерного випромінювання
червоного діапазону (лазероультразвукова терапія) та ін. (І.З. Самосюк і
співавт., 1997).
Квантова терапія являє поліфакторний одночасний вплив на біологічні
структури об’єкта імпульсного інфрачервоного лазерного випромінювання
(основний компонент), пульсуючого широкосмужного інфрачервоного
випромінювання, пульсуючого червоного випромінювання й постійного
магнітного поля (Ю.Б. Хейфец, 2000).
Однак, дотепер залишається недостатньо вивченою проблема ефективності
застосування при туберкульозі поліфакторної квантової терапії (Е.С.
Овсянкина, 1999; Л.И. Мордовская и соавт., 2001).
Наявні дані про взаємне потенціювання позитивної біологічної дії
лазерного опромінення та постійного магнітного поля (Ю.Б. Хейфец, 2000)
послужили підставою для вивчення ефективності й механізмів дії
поліфакторної квантової терапії в комплексному лікуванні хворих
туберкульозним плевритом.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Матеріали
дисертаційної роботи є фрагментом планової науково-дослідної роботи
кафедри фтизіатрії і пульмонології Запорізького державного інституту
удосконалення лікарів(державний реєстраційний №0199V001003).
Мета дослідження – підвищення ефективності комплексного лікування
туберкульозного плевриту шляхом використання поліфакторної квантової
терапії на етапі інтенсивного антибактеріального лікування.
Задачі дослідження:
1. Розробити методику поліфакторної квантової терапії для лікування
хворих ексудативним туберкульозним плевритом.
2. Проаналізувати клінічну ефективність і переносимість поліфакторної
квантової терапії як немедикаментозного способу в комплексному лікуванні
хворих ексудативним плевритом туберкульозної етіології.
3. Вивчити динаміку білкового обміну під дією квантового випромінювання.
3
4. Дослідити зміни деяких компонентів перексидації ліпідів (ПЛ) і
антиоксидантної системи під дією квантової терапії .
5. Вивчити динаміку функціонального стану печінки під дією квантової
терапії.
6. Виявити особливості дії квантової терапії на функцію зовнішнього
дихання у хворих ексудативним плевритом туберкульозної етіології.
7. Порівняти клінічну ефективність та вплив на біохімічні, функціональні
та інші показники у хворих при різних методах лікування.
8. На основі проведених досліджень розробити практичні рекомендації для
впровадження в протитуберкульозні установи поліфакторної квантової
терапії як складової частини комплексного лікування хворих
туберкульозним плевритом.
Об’єкт дослідження. Вперше виявлений ексудативний плеврит
туберкульозної етіології.
Предмет дослідження. Особливості перебігу туберкульозного плевриту,
стану білкового обміну, перексидації ліпідів, антиоксидантної системи,
функціонального стану печінки, функції зовнішнього дихання під впливом
комплексного лікування з використанням поліфакторної квантової терапії.
Методи дослідження. З метою оцінки ефективності лікування проводилося
клінічне, променеве, мікробіологічне, біохімічне обстеження хворих
туберкульозним плевритом, а також використовувалися функціональні та
інструментальні методи.
Наукова новизна одержаних результатів. Уперше проведене дослідження
впливу квантової терапії на перебіг ексудативного туберкульозного
плеврита.
Розроблено методику поліфакторної квантової терапії в комплексному
лікуванні хворих ексудативним плевритом туберкульозної етіології.
Встановлено клінічну ефективність квантової терапії, що
виражалося у прискоренні на (15,2 – 17,3) днів ліквідації симптомів
інтоксикації та розсмоктування плеврального ексудату при порівнянні
тільки з антибактеріальною терапією. Показано, що застосування
поліфакторної квантової терапії на фоні хіміотерапії у хворих
туберкульозним плевритом сприяє формуванню переважно малих (27,8 %) і
помірних (66,7 %) залишкових плевральних змін і дозволяє скоротити
строки стаціонарного лікування на 21,6 днів.
Розроблений спосіб комплексного лікування у даного контингенту хворих
забезпечує статистично достовірне зниження до норми рівня глікопротеїдів
(0,18 + 0,01) ум.од, сіалових кислот – (166,2±3,14) ум.од. та
церулоплазміну до (2,08±0,12) мкмоль/л.
Визначено, що суттєвим фактром позитивного впливу квантового
випромінювання на перебіг специфічного процесу є прискорення
нормалізації процесів перексидації ліпідів, про що
4
свідчить суттєве зниження (на 22 – 26 %) і нормалізація рівня
гідроперексів ліпідів, дієнових кетонів і малонового діальдегіду –
відповідно до (3,84 + 0,38) ум.од. в 1 мл плазми (Д 232/мл), (0,45 +
0,03) ум.од. в 1 мл плазми (Д 273/мл), (7,31 + 0,48) мкмоль/л.
Одночасно відбувається активізація антиоксидантної системи – підвищення
рівня каталази на 14,7 % від первісного.
Встановлено, що використання квантової терапії у комплексі лікувальних
заходів у хворих на ексудативний плеврит туберкульозної етіології сприяє
також нормалізації показників функції зовнішнього дихання.
Практичне значення одержаних результатів. Розроблена немедикаментозна
методика патогенетичної терапії, яку можна використовувати в практичній
роботі протитуберкульозних відділень обласних, міських і районних
протитуберкульозних диспансерів з метою підвищення ефективності
лікування хворих ексудативним плевритом туберкульозної етіології.
Складені практичні рекомендації щодо застосування поліфакторної
квантової терапії у поєднанні з антимікобактеріальною терапією в
лікуванні хворих ексудативним туберкульозним плевритом. Визначені
показання та протипоказання до застосування поліфакторної квантової
терапії у зазначеного контингенту хворих.
Розроблений метод лікування впроваджено в роботу терапевтичних
відділень Запорізького обласного клінічного протитуберкульозного
диспансеру, Мелітопольського і Бердянського міжрайдиспансерів,
Дніпропетровського обласного клінічного протитуберкульозного диспансеру.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений літературний
та патентний пошук, обстежено і проліковано із застосуванням різних
методів терапії 106 хворих туберкульозним плевритом. Розроблена методика
поліфакторної квантової терапії, вивчені результати лікування,
проаналізована динаміка клінічних, променевих, біохімічних,
функціональних показників у різних групах, проведена їх статистична
обробка. Дана інтерпретація одержаних результатів. Розробка основних
положень, висновків та рекомендацій дисертації належать автору.
Оформлення дисертаційної роботи (текст, малюнки) виконані автором на
комп’ютері.
Апробація роботи. Основні положення дисертації повідомлялись на II
з’їзді фтизіатрів та пульмонологів України (1998), на науково-практичних
конференціях, що проводились у Запорізькому державному інституті
удосконалення лікарів МОЗ України ( 2000, 2001, 2002), конференції
молодих вчених та спеціалістів-медиків Запорізького державного інституту
удосконалення лікарів та Запорізького державного медичного університету
(2000), конференції Запорізької обласної Асоціації фтизіатрів та
пульмонологів (1999, 2002, 2003), на спільному засіданні кафедри
фтизіатрії та пульмонології, терапії №1, лабораторної діагностики
Запорізького
5
інституту удосконалення лікарів та кафедри фтизіатрії Запорізького
державного медичного університету (2002).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 робіт; з яких 3 в
медичних наукових журналах, 1 посібник, 3 роботи у збірниках наукових
праць і конференцій, з’їздів.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація написана за загальноприйнятою
схемою і викладена на 143 сторінках, містить 12 таблиць і 39 малюнків.
Робота складається із вступу, огляду літератури, 4-х розділів власних
досліджень, аналізу результатів досліджень, висновків, практичних
рекомендацій, списку використаної літератури (264 джерела).
ЗМІСТ РОБОТИ
Об’єкт і методи дослідження. Було обстежено 106 хворих туберкульозним
плевритом, які проходили лікування у стаціонарі Запорізького обласного
протитуберкульозного клінічного диспансеру з 01.01.1998 по 01.07.2003
року. Чоловіків було 68 (64,2%), жінок – 38 (35,8%) віком від 18 до 50
років.
Діагноз встановлювався з урахуванням клінічної та рентгенологічної
картини захворювання, даних мікробіологічних і біохімічних аналізів,
функціональних та інструментальних методів дослідження.
Всі хворі були із вперше діагностованим туберкульозом. Тільки
туберкульозний плеврит виявлявся у 97 (91,5 %) хворих, у сполученні з
вогнищевим туберкульозом – у 7 (6,6 %), з інфільтративним – у 2 (1,9 %).
Переважали особи з вільним випотом – 75 (70,8%). Осумкований або
частково осумкований плеврит мав місце у 26 хворих (24,5%), випіт чітко
не виявлявся при наявності виражених плевральних змін – у 5 (4,7%).
Незначна (у синусі до рівня ІV ребра) і середня (від У до ІІІ ребра)
кількість рідини була у 92 (86,9%) хворих, значний об’єм ексудату (до ІІ
ребра і більше) – у 9 (8,4%). Як правило, випіт був однобічним, лише у
2 (1,9%) осіб – двобічним. Всім хворим при надходженні в клініку з
лікувальною та діагностичною метою проводилась плевральна пункція.
Отриману рідину досліджували клінічними, біохімічними, мікробіологічними
й цитологічними методами.
У хворих ексудат був серозним. Клітини мезотелію в ексудаті були
відсутні у 92 (86,8 %) хворих, в інших випадках спостерігалися одиничні
та в помірній кількості. При бактеріоскопічному дослідженні
мікобактерії туберкульозу в ексудаті були знайдені у 4 (3,8 %) хворих.
При посіві плевральної рідини на мікобактерії туберкульозу позитивний
результат був отриманий у 15 (14,2 %) випадках. Посів ексудату на інші
мікроорганізми виявився стерильним в усіх хворих.
6
В залежності від комплексу лікування хворі були розподілені на 3 групи
– 2 основні та контрольну. В першу основну групу ввійшли 36 хворих
(34,0 %), яким проводилася разом з хіміотерапією поліфакторна квантова
терапія. 32 хворим другої основної групи (30,2 %) на фоні
антибактеріального лікування проводився курс лазерної терапії. Третю
групу (контрольну) склали 38 пацієнтів (35,8 %), яким застосовувалася
тільки протитуберкульозна терапія.
Основний курс лікування проводився у два етапи. На першому (2 місяці)
інтенсивну протитуберкульозну терапію проводили 3-4 препаратами –
ізоніазид (5 мг/кг маси тіла), рифампіцин (10 мг/кг), піразинамід (25
мг/кг), стрептоміцину сульфат (15 мг/кг) або етамбутол (20-25 мг/кг).
Потім на другому етапі (підтримуючого лікування) застосовували 2
препарати щоденно – ізоніазид (5 мг/кг), рифампіцин (10 мг/кг) або
етамбутол (піразинамід). Протитуберкульозні препарати застосовували в
основній та контрольних групах у стандартних дозах, загальноприйнятим
способом, рівномірно протягом доби (вранці, вдень та ввечері) з
введенням добової дози кожного з них в один прийом. Режими хіміотерапії
були ідентичні у всіх групах. Поліфакторну квантову терапію та лазерну
терапію починали через 3 тижні після інтенсивної хіміотерапії.
Хворим I групи поліфакторну квантову терапію проводили методом
черезшкірного контактного опромінення апаратом “Рікта – 01” (довжина
хвилі 0,89 мкм). За основу була прийнята методика, яку запропонував
Ю.Б.Хейфец (2000) для лікування неспецифічних плевритів. Здійснювалося
інфрачервоне лазерне випромінювання потужністю імпульсу 4 мВт, частотою
5 або 50Гц та постійним магнітним полем індукцією – (35 + 10) мТл таких
зон: у IV міжребер(ї зліва коло краю грудини (5 Гц – 5 хвилин),
синокаротидних трикутників (зони пульсу на сонних артеріях) (50 Гц по 2
хвилини на кожну зону), підключичних ямок справа і зліва (5 Гц по 1
хвилині на кожну зону), області проекції патологічного процесу на грудну
клітку справа по паравертебральній, середньопідпахвовій та
середньоключичній лінії в VI міжребер(ї, зліва – по паравертебральній,
середньопідпахвовій та середньоключичній лінії в VII міжребер(ї (5 Гц
по 2 хвилини на кожну зону). Загальна тривалість процедури 17 хвилин,
щоденно, на курс 10-12 процедур.
Хворим II групи лазеротерапію проводили методом черезшкірного
контактного опромінення інфрачервоним імпульсним лазером АКЛР-01
(довжина хвилі 0,89 мкм) у зоні проекції патологічного процесу на
грудну клітку . За основу була прийнята методика, яку запропонував В.І.
Корепанов (1996) для лікування неспецифічних плевритів. Курс лікування
складався з 10 днів. Здійснювалось опромінення імпульсом із потужністю 2
мВт на частоті 80 Гц протягом 5 хвилин на зону, опромінювалося 6 зон.
7
Всім хворим у 3 групах до і в процесі лікування проводилося комплексне
обстеження: загальноприйняте клінічне, рентгенологічне,
клініко-лабораторне, біохімічне, мікробіологічне, функціональне та ін.
Особлива увага приділялась нижченаведеним біохімічним та
інструментальним дослідженням, які виконувались при госпіталізації, до і
після проведення фізіотерапії (і в аналогічні терміни в контрольній
групі).
Дослідження білкового обміну включало визначення глікопротеїдів і
сіалових кислот. Глікопротеїди крові визначали за методом Т.П.Соловьевой
(1961), сіалові кислоти методом Hezz (1967). Функціональний стан печінки
оцінювався за вмістом загального білірубіну, проб колоїдостійкості
(Вельтмана і тимолової), активності амінотрансфераз (АЛТ, АСТ). Стан
процесів перексидації ліпідів (ПЛ) оцінювали на підставі вивчення
проміжних і кінцевих продуктів ПЛ – гідроперекису ліпідів (ГЛ), дієнових
кетонів (ДК) і малонового діальдегіду (МДА). ГЛ і ДК у плазмі визначали
за методом В.Б.Гаврилова (1985). Концентрацію МДА визначали в реакції з
2-тіобарбітуратовою кислотою (С.Н.Супрунов, 1981). Стан антиокисних
механізмів оцінювали за рівнем у плазмі крові вітамінів А та Є,
церулоплазміну, каталази. Вітаміни А та Є визначали за методом
I.N.Tompson (1973) у модифікації Р.Г.Черняускене (1982) для сироватки, а
церулоплазмін – методом Ревіка в модифікації С.В.Бестужева і В.Г.Колба
(1985), активність каталази визначалася методом М.А. Королюк та ін.
(1988).
Дослідження функції зовнішнього дихання проводилося за
допомогою апаратів “Етон-01”, “Пульмовент-2”. Оцінка стану бронхів і
верхніх дихальних шляхів здійснювалася проведенням бронхоскопій за
допомогою бронхоскопу Фріделя під загальним наркозом тіопенталом натрію
або фібробронхоскопічними апаратами “Olympus” і “Pentax” під місцевою
анестезією 2 % розчином лідокаїну. Торакоскопія з біопсією плеври за
загальноприйнятою методикою була виконана 26 хворим. І.Д.Дужий (1997)
виділяє 3 варіанти візуальної картини туберкульозного ураження плеври.
При візуальному вивченні плеври картину 1 варіанту знайшли у 9 (41,8 %)
хворих, 2 – у 5 (23,8 %) осіб, 3 – у 8(33,4 %) хворих. Цитологічне
дослідження виявилося позитивним лише у 6 (28,6 %) хворих, гістологічні
дані підтвердили специфічний процес у 21 (80,7 %) хворого.
Ефективність лікування оцінювали по динаміці даних
клініко-рентгенологічного та лабораторного дослідження хворих: особливо
по частоті й швидкості розсмоктування плеврального ексудату та зникнення
інтоксикації, кашлю, задишки, болю у грудях та інших симптомів у процесі
та після проведеного курсу лікування і при виписці зі стаціонару, за
характером залишкових плевральних змін, строкам стаціонарного лікування
та іншим факторам.
8
Отримані дані проведених досліджень, результати клініко-рентгенологічної
динаміки процесу обробляли методами варіаційної статистики з
використанням критерію Стьюдента на персональній ЕОМ.
Результати досліджень та їх аналіз
При вивченні клініко-рентгенологічної ефективності лікування встановлено
наступне. У хворих І групи в результаті комплексної терапії
(хіміотерапії і поліфакторної квантової терапії) спостерігалась
ліквідація явищ інтоксикаційного синдрому в усіх випадках, тоді як у
хворих ІІ групи (хіміотерапія і лазерна терапія), скарги на симптоми
інтоксикації визначались у кінці лікування у 2 (6,3%) випадках, а в ІІІ
(контрольній) групі – у 6 (15,8%) випадках, тобто достовірність різниці
між І та ІІІ групами склала (Р 0,1).
За час лікування у 100% хворих усіх груп отримано зникнення кашлю та
задишки, крім того, в усіх осіб І групи після проведення поліфакторної
квантової терапії скарг на біль у грудях не було, в хворих ІІ групи ці
симптоми відмічалися у 3,1 % випадків, а у хворих контрольної групи в
кінці лікування зберігались скарги на біль у грудях в 21,1% випадків
(Р0,05). Відмічалась тенденція до
прискорення зникнення кашлю та задишки у хворих І групи, але вона не
досягла достовірного рівня (Р>0,05) у порівнянні з іншими групами. Біль
при диханні значно швидше зникав у хворих основних груп, ніж у
контрольній – відповідно через (38,53±5,34), (39,19±3,27) і (56,4±7,08)
діб (Р0,05).
ue
-`?.
0
2
T
–
A
–
N
ue
“?0
2
X
AE
%–)?)?)oe*////////oeoaa/***E??E
a$
dh
`„
dha$
a$
dh
dh
dha$
ція основних клінічних показників – інтоксикації, болю у грудях,
фізикальних порушень, наявності плеврального ексудату та нормалізація
ШОЕ відбувалось в І групі на 15-20 днів швидше, ніж у контрольній групі
і, як правило, на 6-13 днів швидше, ніж у ІІ групі, а в ІІ групі ці
симптоми зникали на 4-17 днів швидше, ніж у контрольній групі.
Крім того, у хворих основних груп рідше проявлялась побічна дія
протитуберкульозних препаратів. Так, у контрольній групі у 7 (18,4%)
хворих були виражені симптоми токсичної та токсико-алергічної дії
препаратів, що вимагало відміни відповідного препарату, в групі хворих,
які отримували поліфакторну квантову терапію, таких випадків було 2
(5,5%) (Р 0,2).
Порівняння ефективності різних методів лікування показало зниження
чутливості до туберкуліну по пробі Манту з 2 ТО ППД-Л. Так, у І групі
кількість осіб з різко позитивною пробою зменшилась із 13 (36,1%) до 2
(5,6%) (Р0,05). У ІІ групі кількість хворих з різко позитивною
пробою зменшилась з 6 (18,75%) до 1 (3,1%) (Р0,05). У ІІІ групі мали місце такі ж самі
тенденції, але достовірної різниці між показниками до початку та після
лікування не було (Р>0,05).
10
Значніше виражена динаміка клініко-рентгенологічних і лабораторних
симптомів ексудативного плевриту при застосуванні поліфакторної
квантової і лазерної терапії обумовила суттєве скорочення строків
стаціонарного лікування. Так вони у хворих І групи склали (62,41(5,83)
діб, ІІ – (66,73(6,74) діб, а у ІІІ групи (84,03(9,37) діб: різниця між
І та ІІІ групами достовірна – (Р 0,05).
В цілому середні строки лікування скоротились у І групі в порівнянні з
ІІІ групою на ( 21,62 ( 4,20) діб, а в ІІ групі – на (17,3 ( 4,36) діб.
Характер залишкових плевральних змін у кінці стаціонарного лікування
відображений в таблиці. В І групі залишкові плевральні зміни були значно
меншими, ніж в ІІІ групі. Так, малі залишкові плевральні зміни
відмічались у І групі у 27,8 % хворих, а в ІІІ – лише у 7,2 % (Р 0,05). Рівень сіалових кислот на початку лікування становив у
хворих (224,6±6,76) ум.од., що дещо вище за норму (135 – 200 ум.од.).
Після проведення лікування цей показник нормалізувався майже у всіх
хворих, при цьому він суттєво знизився лише в І-й і ІІ-й групах –
відповідно до (166,2 ± 3,14) і (176,8 ± 3,48 )ум.од. (Р0,05), тоді як в ІІІ групі – лише на 8,0% – до (2,43±0,18) мкмоль/л
(Р>0,05).
На початку лікування з боку процесів перексидації ліпідів спостерігалося
підвищене утримання проміжних продуктів: гідроперекисів ліпідів –
(4,92±0,26) ум.од. в 1 мл плазми (Д 232/мл), (норма (3,9 (0,4) ум. од.),
дієнових кетонів – (0,65±0,04) ум.од. в 1 мл плазми (Д 273/мл), (норма
(0,45(0,07) ум. од. ) та кінцевого малонового діальдегіду- (10,24±0,64)
мкмоль/л,(норма (8,0(0,5) мкмоль/л), що вказує на підвищення
інтенсивності й рівня активності цих процесів.
У хворих І групи, які пройшли курс поліфакторної квантової терапії,
рівень гідроперекисів ліпідів нормалізувався і становив (3,84±0,26)
ум.од. в 1 мл плазми (Д 232/мл), тобто знизився на 22% від первинного,
дієнових кетонів також нормалізувався – до (0,45±0,03) ум.од. в 1 мл
плазми (Д 273/мл) ( зниження на 30,8%), малонового діальдегіду –
(7,31±0,48) мкмоль (на 28,6% від первинного), всі різниці достовірні
(Р0,05) і продовжував
залишатися вище норми – відповідно (4,59±0,28) ум.од. у 1 мл плазми (Д
232/мл), (0,56±0,04) ум.од.. у 1 мл плазми (Д 273/мл) і (9,21±0,62)
мкмоль/л.
Аналізуючи процеси ПЛ після проведення квантової терапії, можна
відзначити достовірну різницю за всіма показниками між пацієнтами І та
ІІІ груп, а також між ІІ та ІІІ групами по рівню МДА (Р0,05). Але спостерігалася
тенденція до більшого впливу поліфакторної квантової терапії, ніж
лазеротерапії на динаміку продуктів пероксидації ліпідів.
При порівнянні динаміки показників антиоксидантної системи в процесі
лікування найбільш виражені зміни спостерігались при застосуванні
поліфакторної квантової терапії. Так у хворих І групи відзначалось
наприкінці терапії підвищення активності каталази з (26,5±1,1)
мкат/год/л до (30,4±1,3) мкат/год/л, тобто на 14,7% (Р0,05),
а в ІІІ групі лише незначне підвищення до (27,8±1,1) мкат/год/л
(Р>0,05). Вміст токоферолу ацетату (вітаміну Є) у сироватці крові
підвищився в результаті лікування з (17,26±0,37) мкмоль/л до нормальних
величин в І групі –
12
(19,02±0,44) мкмоль/л (Р0,05), і ще менш суттєво в ІІІ групі – до (18,09±0,47)
мкмоль/л (Р>0,05).Рівень ретинолу (вітаміну А), який до лікування був
близький до норми і становив (2,42±0,12) мкмоль/л, в процесі терапії
змінювався незначно (Р>0,05), в І групі він повністю нормалізувався –
(2,58±0,14) мкмоль/л, в ІІ дорівнював (2,51±0,15) мкмоль/л, а в ІІІ –
(2,46±0,14) мкмоль.
Таким чином, застосовування поліфакторної квантової терапії
супроводжується нормалізацією показників системи антиоксидантного
захисту та встановленням рівноваги між її ланками.
В групах переважали хворі з легкими та помітними порушеннями функціі
зовнішнього дихання. Так у І групі ізольована рестрикція була виявлена у
12 (33,3%) хворих, ізольована обструкція у 2 (5,6%) хворих, змішані
порушення вентиляції – у 20 (55,6%) хворих, вентиляційні порушення були
відсутні у 2 (5,6%) хворих. У ІІ групі ці показники відмічалися в 8
(25%), 4 (12,5%), 15 (46,9%) і 5 хворих (15,6%), а в ІІІ групі – в 11
(28,1%), 3 (7,9%), 20 (52,6%) і 4 (10,6%) хворих відповідно.
У хворих основних груп після проведення квантової терапії на фоні
позитивної клініко-рентгенологічної динаміки спостерігалося підвищення
величин (показників) функціі зовнішнього дихання (ФЗД). Так, величини
ЖЕЛ підвищились з (76,25(2,35%) до (89,76(2,66%) в І групі (Р0,05 у порівнянні з І групою). Але, між тим в ІІІ групі ці
показники за весь період хіміотерапії практично не змінилися
13
– 7(18,4%), 9(23,7%), 19(50%) і 3(7,9%). Слід особливо підкреслити, що в
кінці лікування вентиляційні порушення були відсутні у 75,0% хворих І
групи і в 59,4% хворих ІІ групи (Р>0,05) проти лише 18,4% хворих ІІІ
групи (Р(0,001).
Враховуючи всі наведені вище результати досліджень, доцільно
рекомендувати поліфакторну квантову терапію як патогенетичний метод для
підвищення ефективності комплексного лікування хворих на ексудативний
плеврит туберкульозної етіології.
ВИСНОВКИ
У дисертації узагальнені теоретичні та практичні дані щодо вирішення
актуальної наукової задачі фтизіатрії – підвищення ефективності
лікування хворих ексудативним плевритом туберкульозної етіології шляхом
застосування поліфакторної квантової терапії на фоні протитуберкульозних
препаратів. Це дозволяє скоротити строки стаціонарного лікування на
(21,6 + 4,2) днів та сприяє формуванню переважно малих (27,8%) і
помірних (66,7%) залишкових плевральних змін при закінченні
стаціонарного етапу лікування. Даний метод немедикаментозної терапії має
стати важливим доповненням до основного (антибактеріального) лікування
туберкульозу в даного контингенту хворих.
1. Використання поліфакторної квантової терапії в комплексному
лікуванні хворих ексудативним плевритом туберкульозної етіології в
порівнянні з традиційною терапією сприяє підвищенню ефективності
лікування і виражається у швидшій на (17,3+4,1) днів ліквідації
симптомів інтоксикації, прискоренні розсмоктування плеврального ексудату
на (15,0+3,2) днів, відновленні везикулярного дихання на (18,6 + 2,2)
днів раніше.
2. Використання поліфакторної квантової терапії на фоні хіміотерапії у
хворих ексудативним туберкульозним плевритом сприяє формуванню переважно
малих (27,8 %) і помірних (66,7 %) залишкових плевральних змін при
закінченні стаціонарного етапу лікування.
3. Застосування квантової терапії у хворих ексудативним
туберкульозним плевритом дозволяє скоротити строки стаціонарного
лікування на (21,6 + 4,2) днів.
4. Розроблений спосіб комплексного лікування у даного контингенту хворих
забезпечує статистичне достовірне зниження до норми рівня глікопротеїдів
у крові – (0,18 + 0,01) ум.од і сіалових кислот – (166,2 + 3,14)
ум.од. та церулоплазміну до (2,08±0,12) мкмоль/л.
5. Суттєвим фактором позитивного впливу поліфакторної квантової терапії
на перебіг специфічного процесу є нормалізація процесів перексидації
ліпідів: рівень гідроперекисів ліпідів нормалізувався і становив (3,84
+ 0,28) ум.од. в 1 мл плазми, тобто знизився на 22,0% від первинного,
дієнових кетонів також нормалізувався – до (0,45 + 0,03) ум.од.,
(зниження на 30,8%),
14
малонового діальдегіду знизився на 28,6% – до (7,31 + 0,48) мкмоль/л.
Одночасно відбувається і значна активізація антиоксидантної системи –
підвищення в плазмі рівня каталази на 14,7% від первинного – до
(30,4±1,3) мкмоль/л .
6. Використання квантової терапії в комплексі лікувальних заходів у
даного контингенту хворих сприяє нормалізації показників функції
зовнішнього дихання.
7. На фоні протитуберкульозних препаратів поліфакторна квантова терапія
при ексудативному туберкульозному плевриті більш ефективна, ніж лазерна
терапія.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Поліфакторну квантову терапію можна рекомендувати як
немедикаментозний метод лікування при туберкульозному плевриті,
починаючи після трьох тижнів інтенсивної антибактеріальної терапії.
2. Проведення даного способу лікування можливе за умови застосування
контрольованої хіміотерапії в оптимально підібраному режимі.
3. Методика поліфакторної квантової терапії така: здійснюється
опромінення потужністю імпульсу лазерного випромінювання 4 мВт, частотою
5 або 50 Гц, індукцією постійного магнітного поля – (35 + 10) мТл таких
зон: у ІV міжребер(ї зліва коло краю грудини (5 Гц – 5 хвилин),
синокаротидні трикутники (зони пульсу на сонних артеріях), підключичні
ямки справа і зліва (50 Гц по 1 хвилині на кожну зону), область проекції
патологічного процесу на грудну клітку справа по паравертебральній,
середньопідпахвовій та средньоключичній лінії в VI міжребер(ї, зліва –
по паравертебральній, середньопідпахвовій і середньоключичній лінії в
VII міжребер(ї (5 Гц – по 2 хвилини на кожну зону). Загальна тривалість
процедури 17 хвилин, щоденно, на курс 10-12 процедур.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ
ДИСЕРТАЦІЇ
1.Ахтырский А.И., Бондаренко В.П., Герман А.К., Шальмин А.С.,
Скороходова Н.О. Пособие по дифференциальной диагностике туберкулеза и
других заболеваний легких . –Запорожье: Премьер,2001. – 168 с. (виконано
обстеження та лікування хворих, аналіз та оформлення матеріалу в розділі
“ Экссудативный плеврит “).
15
2. Шальмин А.С., Скороходова Н.О. Применение различных методов
физиотерапевтического воздействия в общем комплексе лечения больных
экссудативным плевритом туберкулезной этиологии // Запорожский
медицинский журнал. -2002. -№5. – С.51-54. (участь у клінічному
обстеженні хворих, написання першого варіанту статті, підготовка статті
до друку).
3. Скороходова Н.О. Влияние магнитолазерной терапии на динамику
биохимических показателей больных туберкулезным плевритом // Запорожский
медицинский журнал. -2002. -№6. – С. 32-35.
4. Скороходова Н.О. Клиническая эффективность квантовой терапии у
больных туберкулезным плевритом // Український пульмонологічний журнал.
-2003. -№1. – С. 64-65.
5. Скороходова Н.О. Пути оптимизации лечения больных экссудативным
плевритом туберкулезной этиологии // Актуальні питання
дерматовенерології. Ювілейний збірник науково-практичних статей,
присвячених 75-річчю Дніпропетровського обласного шкірно-венерологічного
диспансеру. Випуск №12. Дніпропетровськ,1999. – С.105-106.
6. Скороходова Н.О., Шальмин А.С. Использование лазерной терапии в
комплексном лечении больных экссудативным плевритом туберкулезной
этиологии // ІІ з’їзд фтизіатрів та пульмонологів України. Матеріали
наукових праць з’їзду. –Київ,1998. –С.217. (виконано обстеження та
лікування хворих, аналіз та оформлення матеріалу).
7. Скороходова Н.О. Влияние лазерной терапии на эффективность лечения
больных экссудативным плевритом туберкулезной этиологии // Збірник
наукових праць Запорізького державного інституту удосконалення лікарів
по матеріалам 60-ї підсумкової науково-практичної конференції.
Запоріжжя,1999. –С.80.
Скороходова Н.О. Застосування квантової терапії в комплексному лікуванні
хворих ексудативним плевритом туберкульозної етіології. – Рукопис
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.26-фтизіатрія. – Інститут фтизіатрії і пульмонології
ім. Ф.Г. Яновського АМН України, Київ, 2004.
Дисертацію присвячено удосконаленню лікування ексудативного
туберкульозного плевриту шляхом використання поліфакторної квантової
терапії на фоні хіміотерапії.
Використання поліфакторної квантової терапії в комплексному лікуванні
хворих ексудативним плевритом туберкульозної етіології у порівнянні з
традиційною антибактеріальною терапією сприяло підвищенню ефективності
лікування і виражалось у швидшій ліквідації
16
симптомів інтоксикації , прискоренні розсмоктування ексудату,
відновленні везикулярного дихання на 15 – 18,6 днів раніше, сприяло
формуванню переважно малих та помірних залишкових плевральних змін,
дозволило скоротити строки стаціонарного лікування на (21,6 + 4,2)
дні. Поліфакторна квантова терапія виявилась більш ефективною, ніж
лазерна терапія.
Ключові слова: ексудативний туберкульозний плеврит, поліфакторна
квантова терапія, лазерна терапія, перексидація ліпідів, антиоксидантна
система.
Skorohodova N.O. Application of quantum therapy in complex treatment ill
a pleuritis of a tuberculosis etiology. – Manuscript.
Thesis for conferring the scientific degree of the Candidate of Medical
Sciences by speciality 14.01.26 – phthisiology – Institute of
pulmonology and tuberculosis named after F.G. Yanovsky of Ukrainian
Medical Sciences Academy, Kiev, 2004.
The dissertation is devoted to improvement of treatment exudative
tuberculosis pleuritis by use a polyfactor quantum therapy on a
background chemotherapy.
The use a polyfactor quantum therapy in complex treatment of the
patients with exudative tubercular pleuritis in comparison with a
traditional antibacterial therapy promoted increase of efficiency of
treatment and was expressed in faster liquidation of symptoms of
intoxication, the exudation accelerate resolved, restoration of
vesicular of breath (on 15 – 18,6 days), promoted formation mainly small
and moderate residual pleural of changes, that has allowed to reduce
terms of stationary treatment on (21,6 + 4,2) days.
The polyfactor quantum therapy has appeared more effective, than laser
therapy.
Key words: tuberculosis exudative pleuritis, polyfactor quantum
therapy, laser therapy, lipids peroxidation, antioxidant protection.
Скороходова Н.О. Применение квантовой терапии в комплексном лечении
больных экссудативным плевритом туберкулезной этиологии. – Рукопис.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.26-фтизиатрия. – Институт фтизиатрии и пульмонологии
им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, Киев, 2004.
Диссертация посвящена усовершенствованию лечения больных экссудативным
туберкулезным плевритом путем использования немедикаментозных методов –
полифакторной квантовой терапии на этапе интенсивного антибактериального
лечения.
17
Проведено клинико-лабораторное и инструментальное обследование до и в
процессе лечения 106 больных с впервые диагностированным экссудативным
туберкулезным плевритом , которые были разделены на 3 группы.
Всем больным при поступлении в клинику с лечебной и диагностической
целью производилась плевральная пункция. Полученную жидкость исследовали
клиническими, биохимическими, микробиологическими и цитологическими
методами.У больных экссудат был серозным. Клетки мезотелия в экссудате
отсутствовали у 92 (86,8 %) больных, в остальных случаях наблюдались
единичные и в умеренном количестве. При бактерископическом исследовании
микобактерии туберкулеза в экссудате были найдены у 4 (3,8 %) больных.
При посеве плевральной жидкости на микобактерии туберкулеза
положительный результат был получен в 15 (14,2 %) случаев. Посев
экссудата на другие микроорганизмы оказался стерильным у всех больных.
Торакоскопия с биопсией плевры по общепринятой методике была выполнена
26 больным. И.Д.Дужий (1997) выделяет 3 варианта визуальной картины
туберкулезного поражения плевры. При визуальном изучении плевры картину
1 варианта нашли у 9 (41,8 %) больных, 2 – у 5 (23,8 %) пациентов, 3 – у
8 (33,4 %) больных. Цитологическое исследование выявилось положительным
лишь у 6 (28,6 %) больных, гистологические данные подтвердили
специфический процесс у 21 (80,7%)больного.
После проведения трехнедельной интенсивной
противотуберкулезной терапии больным 1 группы (36 человек) применяли
полифакторную квантовую терапию методом чрезкожного контактного
лазерного облучения мощностью импульса 4 мВт, частотой 5 Гц или 50 Гц и
с индукцией постоянного магнитного поля (35 + 10) мТл различных зон, в
том числе и в области проекции патологического процесса на грудную
клетку, общая продолжительность сеанса 17 минут, ежедневно, на курс
10-12 процедур , больным ІІ группы (32) – лазерную терапию осуществляли
методом чрезкожного контактного облучения в зоне проекции процесса на
грудную клетку инфракрасным импульсным лазером, курсом 10 дней.
Одновременно продолжалась и химиотерапия. Больные III группы (38 лиц)
получали только химиотерапию.
Установлено, что использование полифакторной квантовой терапии в
комплексном лечении способствовало по сравнению только с
антибактериальной терапией более быстрой ликвидации симптомов
интоксикации – на (17,3 + 4,1) дня, ускорению рассасывания плеврального
экссудата на (15,0 + 3,2) дня, восстановлению везикулярного дыхания на
(18,6+2,2) дня раньше, что позволило сократить сроки стационарного
лечения на (21,6 + 4,2) дня. Кроме того, этот метод не вызывал побочных
явлений и способствовал формированию преимущественно малых (27,8 %)
18
и умеренных (66,7 %) остаточных плевральных изменений к окончанию
стационарного этапа лечения.
Разработанный способ комплексной терапии у данного контингента больных
обеспечивает статистически достоверное снижение до нормы уровня
гликопротеидов в крови – (0,18 + 0,01) усл.ед., сиалових кислот –
(166,2 + 3,14) усл.ед. и церулоплазмина до (2,08±0,12) мкмоль/л. У
больных I группы, в отличие особенно от III группы происходила, как
правило, нормализация процессов перекисного окисления липидов (уровень
гидроперекисей липидов снизился с (4,92 + 0,26) усл.ед. до (3,84 +
0,28) усл.ед., диеновых кетонов с (0,58 + 0,04) усл.ед. до (0,45 +
0,03) усл.ед., и малонового диальдегида с (10,24 + 0,64) мкмоль/л до
(7,31 + 0,48) мкмоль/л., активизация антиоксидантной системы. Так у
больных І группы отмечалось в конце лечения повышение активности
каталазы с (26,5±1,1) мкат/год/л до (30,4±1,3) мкат/год/л, то есть на
14,7%, у ІІ группы с (26,5±1,1) мкат/год/л до (28,9±1,2) мкат/год/л, а в
ІІІ группе – до (27,8±1,1) мкат/год/л. Содержание токоферола ацетата
повысилось в результате лечения с (17,26±0,37) мкмоль/л до (19,02±0,44)
мкмоль/л в І группе, во ІІ- до (18,46 ±0,49) мкмоль/л, в ІІІ группе –
до (18,09±0,47) мкмоль/л.
Почти по всем клиническим и лабораторным показателям полифакторная
квантовая терапия оказалась более эффективной в комплескном лечении, чем
лазерная терапия. В свою очередь последняя приводила к лучшим
результатам, чем только химиотерапия.
Использование квантовой терапии у больных экссудативным туберкулезным
плевритом способствует также нормализации показателей функции внешнего
дыхания.
Ключевые слова: экссудативный туберкулезный плеврит, полифакторная
квантовая терапия, лазерная терапия, перекисное окисление липидов,
антиоксидантная система.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
