МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ
КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ
ОСВІТИ ІМ. П.Л. ШУПИКА
СОХОР НАТАЛІЯ РОМАНІВНА
УДК: 616.711-018.03-002-02:616.71-007.234]-092
Клініко-патогенетичне обґрунтування корекції остеодефіцитних та
мембранодеструктивних змін у хворих з неврологічними проявами
поперекового остеохондрозу
14. 01. 15 – Нервові хвороби
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ-2004
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я.
Горбачевського МОЗ України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Шкробот Світлана
Іванівна, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я.
Горбачевського МОЗ України, кафедра нервових хвороб, завідувач кафедри.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Ткаченко Олена Василівна, Київська
медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України,
кафедра неврології №2, професор кафедри;
доктор медичних наук, професор Шевага Володимир Миколайович, Львівський
Національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України,
кафедра невропатології і нейрохірургії ФПО, завідувач кафедри.
Провідна установа:
Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, відділ
нейроінфекцій та розсіяного склерозу (м. Харків).
Захист дисертації відбудеться 16.06.2004 р. о 13-30 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д.26.613.01 у Київській медичній академії
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м.
Київ, вул. Дорогожицька, 9.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м.
Київ, вул. Дорогожицька, 9).
Автореферат розісланий 14.05.2004 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
Усатенко О.Г.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми Поперековий остеохондроз (ПОХ) є одним з
найпоширеніших захворювань хребта, яке веде до порушення працездатності
та інвалідності людей молодого віку. Близько 80 % осіб в популяції
протягом життя переносять приступи поперекового болю (Н.Н. Яхно і
співавт., 1992). Основний контингент хворих (75-90 %) відноситься до
вікової групи 30-50 років, тобто до найпрацездатнішого віку, тимчасова
втрата працездатності складає близько 7 % від всієї захворюваності і 68
% від патології нервової системи (Soal J.A., 1996; И.П. Антонов, Е.В.
Барабанова, 1998). При цьому кількість неврологічних проявів
поперекового остеохондрозу (НППОХ) має тенденцію до зростання (А.Я.
Тихонова, 1990; В.С. А.Б. Ситель, 1990).
Консервативний метод є основним у лікуванні більшості хворих з НППОХ
(Лобзин В.С. і співавт., 1992; А.А. Корж, Е.Б. Волков; Ю.И. Головченко,
2002). У даний час застосовується комплексна терапія, яка включає цілий
ряд лікувальних заходів, але ефективність її все ще є недостатньою. Лише
75-80 % хворих після закінчення лікування почувають себе здоровими. У
решти залишається больовий синдром, порушення опорної і рухової функції
хребетних сегментів. Більше того, потенціальна можливість повного
відновлення працездатності зменшується по мірі збільшення тривалості
захворювання. Протягом року після консервативного лікування лише у 30 %
хворих не виникають загострення, а у кожного третього пацієнта
спостерігається рецидив з тимчасовою втратою працездатності. Хоча, у
даний час відома велика кількість методик і способів консервативної
терапії, арсенал яких щороку збільшується, суттєве підвищення
ефективності може бути забезпечене удосконаленням програми
патогенетичної терапії. Для цього, крім відомих даних про патогенез ПОХ
та його неврологічних проявів, необхідно уточнити механізми больових
синдромів, загальних метаболічних і гормональних реакцій організму при
цій патології.
у хворих з НППОХ з остеодефіцитними змінами.
Таким чином, проблема остеохондрозу хребта та його неврологічних проявів
є актуальною в медико-соціальному плані, її вивченню присвячена значна
кількість наукових досліджень, проте багато питань патогенезу та
лікування хворих залишаються не вивченими. Для вирішення даної проблеми
важливим є подальше з`ясування патогенетичних механізмів і на основі
цього удосконалення методів лікування хворих, що визначає актуальність
даного наукового дослідження.
Зв(язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи Тернопільської
державної медичної академії ім. І. Я. Горбачевського: „Профілактика
вторинного остеопорозу та диференційований підхід до лікування”. Номер
держреєстрації: 0101U001318.
Мета роботи. На підставі комплексного вивчення клінічних особливостей,
стану мінеральної щільності кісткової тканини та мембранодеструктивних
порушень при НППОХ вдосконалити методи їх лікування та профілактики.
Завдання дослідження.
1. Дослідити стан кісткової тканини у хворих з НППОХ за допомогою
двофотонної рентгенівської денситометрії в залежності від статі, віку та
стану репродуктивної функції жінки.
2. Оцінити діагностичні можливості денситометрії у ранній діагностиці,
лікуванні і профілактиці остеопорозу (ОП) у хворих з НППОХ.
3. Вивчити особливості клінічної симптоматики у хворих з НППОХ в
залежності від змін мінеральної щільності кісткової тканини.
4. Оцінити вираженість мембранодеструктивних змін у хворих з НППОХ в
залежності від ступеня ураження кісткової тканини.
5. Вивчити показники обміну кісткової тканини у хворих з НППОХ в
залежності від вираженості змін її мінеральної щільності.
“кальцемін” у хворих з НППОХ.
Об`єкт дослідження. Остеодефіцитні та мембранодеструктивні зміни при
неврологічних проявах поперекового остеохондрозу.
Предмет дослідження. Клінічні показники, параклінічні параметри, що
характеризують стан кісткової тканини, прооксидантно-оксидантної
системи, способи лікування хворих з неврологічними проявами поперекового
остеохондрозу.
Методи дослідженя. Проведено детальне клініко-неврологічне обстеження в
динаміці використання патогенетично обгрунтованих схем лікування,
рентгенологічне та комп`ютерно-томографічне обстеження хребта. Стан
кісткової тканини вивчений за допомогою двофотонного рентгенівського
денситометра (Dual Energy X-Ray Absorptiometry-DEXA фірми Lunar corp
(Madison, WI) – Lunar DPX-A №2589-97 поперекового відділу хребта та
стегнової кістки. З`ясований стан процесів ПОЛ (за визначенням
сироваткового вмісту малонового диальдегіду (МДА), дієнових кон`югат
(ДК)) функціональної здатності ланок антиоксидантної системи захисту
(АОСЗ), зокрема глютатіонової (за визначенням вмісту глютатіону
окисленного (ГО) та відновленого (ГВ)), вітамінної (за визначенням
концентрації ?-токоферолу та ретинолу), СОД-залежної (за визначенням
активності супероксиддисмутази (СОД) та каталази). Вивчений мінеральний
обмін (за вмістом кальцію та неорганічного фосфору), біохімічні маркери
обміну сполучної тканини (лужна фосфатаза (ЛФ), вільний оксипролін
крові, румалончутливі антитіла). Обробка результатів дослідження
проведена за допомогою варіаційно-статистичного методу.
“кальцемін” у хворих з НППОХ з ОП і встановлено його позитивний вплив
на клінічну симптоматику, денситометричні показники, показники обміну
кісткової тканини та параметри ВРОЛ.
“кальцемін” у хворих з НППОХ з ОП. Встановлено його високу
ефективність на клінічну симптоматику, денситометричні показники,
показники обміну кісткової тканини та параметри ПОЛ.
Запропоновані методи лікування хворих з НППОХ впроваджені в діяльність
неврологічних відділень Тернопільської обласної клінічної
психоневрологічної лікарні, Тернопільської області, Тернопільської
міської клінічної лікарні №2, Тернопільської міської клінічної лікарні
№3, в санаторії „Медобори”, неврологічному відділенні обласної лікарні
м. Івано-Франківська. Матеріали роботи впроваджені в навчальний процес
кафедри нервових хвороб Тернопільської державної медичної академії.
Особистий внесок здобувача. Автором проаналізована наукова література та
патентна інформація з проблеми поперекового остеохондрозу хребта.
Автором особисто розроблений комплекс клінічних, інструментальних та
лабораторних досліджень. Автор самостійно проводила формування груп
хворих, клінічні та спеціальні лабораторні й інструментальні обстеження
пацієнтів, первинну обробку результатів клінічних та
лабораторно-інструментальних методів дослідження. Особисто дисертантом
проведено статистичний аналіз результатів дослідження, написані всі
розділи дисертації, сформульовані висновки та практичні рекомендації,
забезпечено їх впровадження в медичну практику та відображення в
опублікованих працях.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації повідомлені та
обговорені на пленумі науково-практичного товариства неврологів,
психіатрів та наркологів України „Актуальні питання неврології,
психіатрії та наркології у світлі концепції розвитку охорони здоров`я
України” (Тернопіль, 2001), науково-практичній конференції
невропатологів і нейрохірургів з міжнародною участю (Львів, 2003), ІУ,
У, УІ, УІІ Міжнародних конгресах студентів та молодих вчених (Тернопіль,
2000-2003 р.р.), на підсумкових наукових конференціях Тернопільської
державної медичної академії (2001-2003 р.р.), науково-практичній
конференції „Вторинний остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика,
профілактика та лікування” (Київ, 2003 р.).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 робіт (6 статей, 4 – тез
доповідей, 4 – в збірниках наукових праць), з них 6 – в наукових фахових
виданнях, які рекомендовані ВАК України, 1 з яких – одноосібна.
Матеріали дисертації ввійшли в один з розділів монографії.
Структура роботи. Дисертація викладена на 190 сторінках друкованого
тексту і складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалу і
методів дослідження та 5 розділів власних досліджень, обговорення
отриманих результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій,
списку використаних джерел. Список використаних джерел складається з 302
робіт, з яких 182 кирилицею та 120 – латиницею. Робота ілюстрована 56
таблицями та 8 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал та методи дослідження. Проведено комплексне клінічне та
клініко-лабораторне обстеження 131 хворого з НППОХ, які знаходилися на
стаціонарному лікуванні в неврологічних відділеннях Тернопільської
обласної клінічної психоневрологічної лікарні. Контрольну групу склали
30 практично здорових осіб того ж віку і статі.
При встановленні діагнозу користувалися класифікацією вертеброгенних
захворювань нервової системи, розробленою під керівництвом И.П. Антонова
(1985). З метою об`єктивізації неврологічного статусу визначали обсяг
активних рухів у поперековому відділі хребта; одночасно вираховували
коефіцієнт вертебрального синдрому (КВС) за методикою В.П. Веселовського
(1979); визначали напруження паравертебральних м`язів; вираженість
симптому Ласега оцінювали за п’ятибальною шкалою (Коган О. Г., Шмидт И.
Р., Толстокоров А. А., 1983); вираженість сколіозу оцінювали за трьома
ступенями (Ю. Я. Попелянський, 1989); інтенсивність больового синдрому
визначали в балах згідно з рекомендаціями И.П. Антонова (1981); виявляли
зміни в чутливій і руховій сферах.
Дослідження активності ПОЛ і функціонального стану АОСЗ організму
проводили з метою визначеня їх участі в активності патологічного процесу
і контролю за адекватністю застосованих програм лікування. Визначення
сироваткого вмісту МДА і ДК проводили за методом Placer еt al. в
модифікації Б.В. Гаврилова і М.М. Мишкорудної (1983), глютатіону
окисленого та відновленого – за Ellman (1966), СОД – за ступенем
інгібування відновлення нітросинього тетразолію (Е.Е. Дубинина и соавт.,
1983), концентрації токоферолу та ретинолу – за методом Р.Ч. Черняускене
і співавт. (1984), здатність тканини до перекисоуторення (ПУ) – за Stocs
at Dormandy (1971), активність каталази – за методом М.А. Королюка і
співавт. (1989). Мінеральний обмін вивчався за допомогою визначення
концентрації кальцію крові комплексонометричним титруванням з
використанням флюорексона як індикатора, а також вмісту неорганічного
фосфору в крові. З біохімічних маркерів обміну сполучної тканини
визначалися рівень ЛФ в сироватці крові з використанням уніфікованої
методики (Колб В.Г., 1982; Фурцева Л.Н., 1986). Рівень вільного
оксипроліну в крові вивчали методом Bergman A. i Loxley D. в модифікації
Крель А.А. (1968), румалончутливих антитіл – за уніфікованою методикою.
. Досліджувалися також показники BMD, BMC, T, Z у відношенні стегнової
кістки в цілому і по окремих її частинах.
– остеосклероз.
В залежності від застосованої методики лікування хворих з НППОХ
проводилось у 2 групах, які були співставлені за віком, статтю і
вираженістю клініко-лабораторних проявів патологічного процесу. Першу
групу склали 53 хворих, які отримували традиційну терапію із
застосуванням нестероїдних протизапальних препаратів, аналгетиків,
новокаїнових блокад, біостимулюючих і вітамінних засобів,
міорелаксантів, комплексу ЛФК, масажу. Крім того, хворі з корінцевим
синдромом у фазі загострення додатково отримували сечогінні засоби.
Результати досліджень у пацієнтів цієї групи розглядалися в якості
контрольних величин порівняння.
У хворих другої групи в комплексну терапію додатково включали
антиоксидантний препарат “pro selenium” у дозуванні 1 таблетка тричі на
день протягом двох тижнів.
Крім того, у групі хворих з НППОХ з ОП теж виділяли дві групи хворих. І
група – 20 хворих, яким у лікувальну програму включали кальцемін –
препарат фірми SAGMEL, Inc. USA в дозі 1 таблетка тричі на день протягом
3 місяців. Групу порівняння склали 14 пацієнтів з ОП, яким даний
препарат не призначався.
Статистичну обробку здійснювали за допомогою стандартних алгоритмів
варіаційної статистики. Для розрахунків використовували комп’ютерну
програму Exel (Microsoft, USA). Відміності між групами середніх величин
і їх похибками оцінювали, використовуючи критерій Стюдента.
Результати власних досліджень та їх обговорення. Серед обстежених хворих
з НППОХ було 66 (50,4 %) жінок та 65 (49,6 %) чоловіків з тривалістю
захворювання від 1 місяця до 15 років. Спостерігалося закономірне
збільшення частоти захворювання з віком і найбільш часто НППОХ
відмічалися у людей середнього віку (42,6 %). Кількість загострень
становила від 1 до 10. Останнє загострення тривало від 2 тижнів до 2
років. Найбільшу кількість склали пацієнти з тривалістю загострення 1
місяць (49,7 %). За результатами наших досліджень, провокую-чими
факторами найчастіше були фізичне перевантаження і переохолодження:
відповідно у 59,5 % та 22,9 % пацієнтів. Основний контингент обстежених
хворих з НППОХ (61,2 %) склали люди фізичної праці. Люди, які займалися
інтелектуальною працею, склали всього 38,8 %. У 52,7 % обстежених нами
хворих відмічалася супутня патологія, зокрема, ІХС – у 20 (52,7 %),
захворювання ШКТ – у 16 (12,2 %), ДОА – у 14 – (10,7 %) хворих.
З метою систематизації матеріалу і з врахуванням мети дослідження усі
хворі в залежності від клінічного варіанту НППОХ були поділені на три
групи згідно класифікації І. П. Антонова (1985): І група – 65 (49,6 %)
пацієнтів з радикулопатією, ІІ група – 56 (42,8 %) хворих з
люмбоішіалгією, серед них з м`язево-тонічною формою – 27 (20,6 %),
вегето-судинною – 16 (12,2 %) хворих, нейродистрофічною – 13 (10,0 %)
хворих, ІІІ група – 10 (7,6 %) хворих з судинними корінцево-спінальними
синдромами: 9 (6,9 %) пацієнтів з радікуломієлоішемією і 1 (0,7 %) – з
мієлопатією. За частотою виявлення і вираженістю неврологічних симптомів
клінічна картина у обстежених нами пацієнтів не відрізнялася від даних,
наведених у спеціальній літературі.
Найбільш частими рентгенологічними ознаками, які виявляли у обстежених
хворих, були: випрямлення лордозу, звуження міжхребцевих проміжків,
субхондральний склероз, ущільнення замикальних пластинок, крайові
остеофіти. Серед обстежених нами пацієнтів, згідно з класифікацією G.
Saker (1952), у 8 (6,1 %) хворих виявлена І рентгенологічна стадія
остеохондрозу поперекового відділу хребта, у 22 (16,8 %) – ІІ стадія, у
44 (33,6 %) – ІІІ і у 50 (38,2 %) – ІУ стадія.
За даними КТ ознаки ОП знайдені у 8 хворих, у 3 з них – з деформацією
тіл хребців по типу “риб`ячих”.
При рентгенографії у пацієнтів віком до 30 років з ОП у 3 хворих змін
не виявлено, у 3 відмічався сколіоз і кили Шморля. У 7 пацієнтів віком
понад 50 років діагностовані компресійні переломи на фоні порозності
хребців, у решти 15 – ознаки остеохондрозу. У хворих з нормальною і
підвищеною МЩКТ відмічалися рентгенологічні ознаки ІІІ-ІУ ст.
остеохондрозу. При звичайній рентгенографії ОП був діагностований лише у
23,5 % випадків ОП, які були підтверджені двофотонною рентгенівською
денситометрією, тому даний метод не є надійним для виявлення
остеодефіцитних змін. ОП часто поєднувався з вродженими вадами
попереково-крижового відділу хребта, такими як spina bifida,
cакралізація та люмбалізація, а також з нестабільністю і зміщенням
хребців (у 11 випадках із 17).
Двофотонна рентгенівська денситометрія у хворих з НППОХ дала змогу
діагностувати не лише виражені остеопоротичні зміни, що мають наслідком
переломи хребців чи стегнової кістки, а й ранню втрату кісткової маси.
Тому проведення денситометрії у пацієнтів з НППОХ, зокрема молодого
віку, у яких виявлені фактори ризику, дозволяє провести ранню
діагностику остеопенічних змін для подальших профілактичних заходів, а у
хворих з ОП внести певні корективи у лікувальну програму.
), відбувається достовірне (рI>
P
X
?
?
?
?
’
”
–
?
¬
®
°
?
a
a$
J
I достовірне підвищення в крові концентрації таких продуктів
ліпопероксидації як ПУ, ДК, МДА. Так, рівень МДА зростав до (4,08±09)
мкмоль/л (в контролі (2,27±0,11) мкмоль/л), ДК – до (18,54±0,1)
мкмоль/л (17,12±0,04) мкмоль/л), ПУ – до (33,32±0,3) мкмоль/л
(31,58±0,1) мкмоль/л). Нами не було відмічено залежності змін ВРОЛ від
статі хворих, проте концентрація продуктів ПОЛ зростала з віком та
залежала від вираженості клінічних проявів, зокрема, больового синдрому,
рентгенологічої стадії остеохондрозу, наявності супутньої патології.
Отримані результати свідчили також про інтенсифікацію процесів ПОЛ при
радикулопатіях та судинних корінцево-спінальних синдромах в порівнянні з
люмбоішіалгією. У хворих з НППОХ відмічалося порушення усіх систем
антирадикального захисту. Це проявлялося зниженням вмісту природніх
антиоксидантів – ретинолу до (2,11±0,05) ммоль/л (в контролі –
(2,58±0,02) ммоль/л), (-токоферолу до (16,24±0,20) ммоль/л (20,64±0,20)
ммоль/л), активності ферментів антиоксидантного захисту СОД до
(10,02±0,1) % блокування (12,03±0,12) %), зменшення рівня ГВ до
(1,13±0,02) ммоль/л (1,38±0,02) ммоль/л). Встановлено, що з віком
хворих, наростанням важкості клініко-рентгенологічних проявів ОХХ, зміни
в антиоксидантній системі захисту поглиблювалися. У пацієнтів молодого і
похилого віку, при І-ІІ і ІІІ-ІУ рентгенологічних стадіях остеохондрозу
виявлена достовірна (p
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
