МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Сімонова Наталя Володимирівна
УДК
616.444-008.6-02:618.173-02:618.1-089.87.] -07
Функціональні порушення щитовидної залози та їх вплив на організм у
жінок пременопаузального віку в адаптаційному періоді після радикальної
оваріоектомії
14.01.01- акушерство та гінекологія
Автореферат дисертації
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Одеса – 2004
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ
України
Науковий керівник: доктор медичних наук, заслужений діяч науки і техніки
України, професор Воронін Корнелій
Валентинович,
Дніпропетровська державна медична
академія
МОЗ України, професор кафедри
акушерства та
гінекології .
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Татарчук Тетяна
Феофанівна, завідуюча відділом
ендокринної
гінекології інституту педіатрії,
акушерства і гінекології
АМН України;
доктор медичних наук, професор
Рожковська Наталя
Миколаївна, Одеський державний
медичний
університет МОЗ України, професор
кафедри
акушерства та гінекології №1.
Провідна установа:
Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ
України, кафедра акушерства та гінекології №1, м.Київ.
Захист відбудеться “26 ” травня 2004 р. о 11 -00 годині
на засіданні спеціалізованої вченої ради Д41.600.02 при Одеському
державному медичному університеті (65026, м. Одеса, пров. Валіховський,
2)
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Одеського державного
медичного університету (65026, м. Одеса, пров. Валіховський, 3)
Автореферат розісланий “24” квітня 2004 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
к.мед. н., ст. наук. сп.
Соболєв Р.В.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. В останні роки намітилася тенденція до
омолодження контингенту прооперованих жінок на загальному фоні
збільшення кількості жінок з гінекологічними захворюваннями. Різновид
операцій, які призводять до втрати синтезу статевих гормонів, є
достатньо великим, що супроводжується порушеннями гормонального
гомеостазу і, як наслідок, змінами якості життя. Двостороннє
видалення яєчників у жінок репродуктивного і пременопаузального віку
викликає появу симптомокомплексу, що включає аменорею і
вегето-судинні, нейропсихологічні, обмінно-ендокринні порушення. Цей
симптомокомплекс прийнято називати постоваріоектомічним
синдромом (ПОЕС) (В.П.Сметник, Л.Г.Тумилович, 2001). Розвиток синдрому
спостерігається у 60-80% жінок після повного видалення яєчників
(Г.В.Дзяк, Н.К.Крижановська,2000), із них у 70-75% жінок
репродуктивного віку зворотний розвиток ПОЕС відбувається в перший рік
після операції, але у 25% жінок ПОЕС має важкий перебіг, з клінікою,
обтяженою різною соматичною патологією, що проявляється на ускладненому
преморбідному фоні та у зв’язку зі змінами гормонального статусу
гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи (В.П.Сметник, Т.Н.Колесникова,
2001). Подібність клінічних симптомів, що розвиваються у жінок після
кастрації, та симптомів, які формуються у клімактеричному періоді,
призвело до ототожнення цих понять окремими авторами і призначення
аналогічних методів діагностики та лікування. Однак, генез цих
синдромів не однотипний, незважаючи на подібність патофізіологічних
механізмів, що становлять основу їхнього прояву (Т.І. Рубченко, В.И.
Краснопольский, 1999). В основі патології, яка виникає після
білатеральної оваріоектомії, знаходиться одночасне і повне припинення
функції обох яєчників, що означає різке переривання синтезу гонадних
гормонів і відсутність періоду для формування адаптаційних механізмів до
їхнього дефіциту (В.П.Сметник, Л.В.Килаксония, 1986). Природний
клімактеричний синдром розвивається поступово, у тривалому періоді часу,
на фоні вікової перебудови гіпоталамічних центрів і поступового угасання
функції яєчників, з частковим її збереженням, навіть у період
менопаузи (Е.М.Вихляева, 1998).
За даними Т.Ф. Татарчук (1998), клімактеричний синдром –
мультифакторіальне захворювання, у генезі якого відіграють роль
спадкові, зовнішні фактори, що виявляються у пацієнток з несприятливим
преморбідним фоном, у період вікової перебудови гормональної системи.
У 94,7% хворих, що перенесли хірургічну менопаузу, спостерігаються
розлади тиреоїдної системи, що пояснюється порушенням взаємозв’язку між
тиреоїдною і репродуктивною системами з розбалансуванням їхньої
спільної діяльності (С.В.Руднев, А.И.Волобуев, 2000). На фоні дефіциту
естрогенів і функціональних порушень тиреоїдної системи розвивається
метаболічний менопаузальний синдром (ММС), розвиток якого сприяє
загостренню екстрагенітальної патології і формуванню порушень
урогенітальної системи, що значно погіршують якість життя жінок (Я.З.
Зайдиева, С.Г.Ушкалова, 2003). На сьогодні не має єдиної думки щодо
залежності активності щитовидної залози від гормональної функції
яєчників. У доступній літературі відсутні дані про алгоритм
комплексного обстеження та особливості лікування жінок
перименопаузального віку з клінічними проявами порушень тиреоїдного
статусу і наявністю клімактеричного синдрому. Не визначені фактори
ризику виникнення цих патологічних станів, не розроблені принципи
проведення профілактичних та лікувальних заходів для запобігання
виникнення ускладнень клімактеричного синдрому.
Мета і задачі дослідження. Зменшити важкість перебігу клімактеричних
розладів у жінок з менопаузою хірургічного генезу шляхом вдосконалення
методів патогенетичної терапії з урахуванням особливостей
функціонального стану щитовидної залози .
Для досягнення цієї мети вирішувалися наступні задачі:
1.Визначити функціональні особливості тиреоїдного статусу у жінок із
природною й хірургічною менопаузою.
2.Дати порівняльну характеристику перебігу клімактеричного синдрому у
жінок із природною і хірургічною менопаузою, в залежності від
особливостей тиреоїдного статусу.
3.Дати клінічну оцінку метаболічним і урогенітальним клімактеричним
ускладненням, з урахуванням функціонального стану щитовидної залози і
генезу менопаузи.
4.Встановити можливі фактори ризику розвитку функціональних порушень
щитовидної залози у період менопаузи.
5.Обґрунтувати диференційовані принципи і методи лікування ускладнень
хірургічної менопаузи у жінок з функціональними порушеннями тиреоїдного
статусу в загальному комплексі лікувально-реабілітаційних заходів.
Об’єкт дослідження – клімактеричний синдром, радикальна оваріоектомія,
тиреоїдний статус.
Предмет дослідження – замісна гормонотерапія клімактеричного синдрому
у жінок пременопаузального віку після радикальної оваіоектомії з
урахуванням функціональної активності щитовидної залози.
Методи дослідження – загально-клінічні, клініко-лабораторні,
біохімічні, радіоімунологічні, інструментальні, статистичні.
Наукова новизна. Вперше проведено порівняльна клініко-лабораторна
оцінка перебігу клімактеричного синдрому в жінок з менопаузою
хірургічного і природного генезу в залежності від функціональної
активності щитовидної залози; встановлені особливості вегето-судинних,
психоемоційних та обмінно-ендокринних порушень. Виявлений вплив
хірургічної менопаузи на функціональну активність щитовидної залози, що
проявляється розвитком субклінічного гіпотиреозу (СГ) вже протягом
першого року менопаузи. Виділені основні фактори ризику, що вказують на
можливість розвитку СГ, до яких відносяться спадкова схильність, ЗСР,
абдомінальне ожиріння Визначено особливості розвитку та клінічного
перебігу метаболічного менопаузального синдрому на фоні менопаузи різної
етіології і зниженої функції щитовидної залози. Встановлено, що
абдомінального ожиріння, надлишкової маса тіла, порушень ліпідного
обміну мають прогностичне значення у формуванні соматичної патології.
Вивчена динаміка урогенітальних порушень у жінок з менопаузою
хірургічного і природного генезу у залежності від функціональної
активності щитовидної залози. Доведено, що урогенітальні порушення на
фоні СГ мають стрімку клініку через гострий дефіцит естрогенів і
виявляються вираженими атрофічними процесами піхвової стінки.
Досліджено порівняльну ефективність застосування загальноприйнятої
замісної гормонотерапії (ЗГТ) і сполучення замісної гормонотерапії і
L- тироксину в групі жінок із субклінічним гіпотиреозом і хірургічною
менопаузою. Доведено використання сполучення замісної гормонотерапії
і L- тироксину в лікуванні клімактеричного синдрому в жінок із
субклінічним гіпотиреозом, незалежно від рівня повышения концентрации
ТТГ, що забезпечує зниження частоти та ступеня вираженості
клімактеричних ускладнень.
Практичне значення роботи. Визначено особливості формування і перебігу
постоваріоектомічного синдрому в жінок пременопаузального віку, з
урахуванням функціонального стану щитовидної залози. Проведена клінічна
оцінка метаболічних і урогенітальних ускладнень періоду менопаузи у
відповідь на дефіцит естрогенів, з урахуванням функціонального стану
щитовидної залози і генезу менопаузи. Доведено необхідність включення L
– тироксину в комплексне лікування клімактеричного синдрому в жінок із
субклінічним гіпотиреозом, незалежно від етіології менопаузи. Клінічна
цінність дослідження обумовлена підвищенням ефективності замісної
гормонотерапії у жінок із субклінічним гіпотиреозом, що сприяє
зниженню частоти ускладнень, покрашенню найближчих та віддалених
результатів.
Особистий внесок здобувача. Автор самостійно зробила інформаційний
пошук, розробила тактику клінічного обстеження і формування
досліджуваних груп. Самостійно здійснила загальний і гінекологічний
огляд 170 жінок, визначивши індекс вагінального здоров’я (ІВЗ), при
цьому використовувала методики простої та розширеної кольпоскопії,
здійснювала підбір матеріалу для клініко-лабораторних досліджень. У
дослідженні брали участь лабораторія радіоімунного аналізу і клінічна
лабораторія лікарні ім. І.І. Мечнікова. Автор самостійно провела
дослідження ефективності L-тироксину в комплексному лікуванні
менопаузального синдрому у жінок із субклінічним гіпотиреозом,
незалежно від етіології менопаузи. Зробила детальний аналіз отриманих
даних, сформулювала висновки і основні положення дисертації.
Апробація результатів дослідження. Основні положення і результати
дослідження обговорювалися на засіданнях кафедри акушерства і
гінекології ДДМА і доповідалися на IV Міжнародній науковій медичній
конференції молодих учених “ Медицина – здоров’я – XXI сторіччя ” (м.
Дніпропетровськ, 2003) і науково-практичній конференції асоціації
акушерів-гінекологів “Питання амбулаторно-поліклінічної допомоги і
реабілітації в акушерстві та гінекології” (м. Очаків, 2003).
Публікації. Результати дисертації опубліковано в 6 статтях, у тому числі
4 у наукових журналах, 2 у збірниках наукових праць, акредитованих ВАК
України.
Об’єм та структура дисертації. Дисертація викладена на 156 сторінках
машинописного тексту, ілюстрована 24 таблицями і 11 рисунками. Робота
складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів
дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, висновків та списку
літератури, що нараховує 233 джерела, з яких 156 вітчизняних та
російськомовних і 91 іноземних авторів.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи досліджень. Обстежено 170 жінок. На першому етапі
дослідження для вивчення функціонального стану тиреоїдного статусу були
обстежені дві групи жінок. Основну групу склали 100 жінок
пременопаузального віку, які перенесли радикальну оваріоектомію, і не
мають в анамнезі даних щодо тиреоїдної патології протягом життя.
Контрольну групу склали 40 жінок менопаузального віку з природною
менопаузою, що також не мають в анамнезі даних про захворювання
щитовидної залози протягом життя і не одержували адекватну замісну
гормонотерапію з приводу клімактеричного синдрому або порушень,
пов’язаних з ним.
Далі для можливості порівняння ступеня виразності симптомів
клімактеричного синдрому, розладів періоду менопаузи і
клініко-лабораторних показників метаболічного синдрому у залежності від
стану щитовидної залози основна група була розподілена на дві групи: 1-
основна група – складалася з 36 жінок після радикальної оваріоектомії,
які мають нормальний тиреоїдний статус; 2- основна група – складалася з
64 жінок після радикальної оваріоектомії, які мають достовірно
діагностований субклінічний гіпотиреоз.
Групи порівняння склали: 1 група – 40 жінок з природною менопаузою,
що не мали даних щодо захворювань щитовидної залози протягом життя і
періоду менопаузи не одержували адекватну замісну гормонотерапію з
приводу клімактеричного синдрому, або порушень, пов’язаних з ним;
2 група – 30 жінок у стані природної менопаузи, що не мають в анамнезі
даних щодо наявності тиреоїдної патології протягом життя, але з
діагностованим СГ у період менопаузи, що не одержували замісну
гормонотерапію з приводу клімактеричного синдрому.
Порівняння лікувального ефекту, від комбінованої і загальноприйнятої
схеми замісної гормонотерапії, проводилось у жінок після радикальної
оваріоектомії, що мають достовірно діагностований субклінічний
гіпотиреоз. Жінки, які входили у 2 – основну групу
дослідження, були поділені на дві підгрупи по 30 жінок у кожній. До I –
підгрупи увійшли жінки, які мають середній нормальний рівень ТТГ 7,58
+ 0,6 мЕд/л. Жінки, які увійшли до II- підгрупи, мали більш високий
середній рівень ТТГ – 9,24 + 0,4 мЕд/л ( що потребувало корекції
функціональної активності щитовидної залози L-тироксином).
Основними критеріями вибору пацієнток були:
1. Вік пацієнтки з хірургічною менопаузою на момент здійснення операції
не більш 49 років, відсутність тиреоїдної патології в анамнезі,
можливість динамічного спостереження з моменту операції.
2. Для жінок з хірургічною менопаузою відсутність тривалих і постійних
курсів замісної гормонотерапії, тривалість післяопераційного періоду від
одного до двох років.
3.Для жінок із природною менопаузою обмеженням служив вік 47-55 років і
тривалість менопаузального періоду від одного до двох років.
Для вирішення поставлених завдань проводилися дослідження в таких
напрямках:
1.Вивчення загально-клінічного статусу жінок з хірургічною і
природною менопаузою з урахуванням скарг і симптомів, характерних для
менопаузального періоду, й оцінка їх за допомогою стандартного
менопаузального індексу (МПІ).
2.Дослідження особливостей трофічних змін епітелію піхви,
відповідно до індексу вагінального здоров’я (ІВЗ) з проведенням
кольпоцитологічного дослідження.
3.Визначення рівнів концентрації гормонів у крові: ФСГ, ЛГ, ТТГ, Т4, Т3,
ПГС, ПРЛ, Т, естрадіолу.
4.Діагностика структурно-функціонального стану щитовидної залози з
обліком даних ультразвукового дослідження .
5. Визначення загальної концентрації в крові натрію, калію, кальцію.
6. Визначення коагулограми і біохімічних показників крові: рівня
глюкози, холестерину, ЛПНЩ, ЛПВЩ, тригліцеридів.
7. Вивчення вагінального мікроценозу шляхом мікробіологічного
дослідження.
8. Статистичні розрахунки отриманих результатів на персональному
комп’ютері за допомогою стандартного пакета програм EXCEL для WINDOWS.
Результати досліджень та їх обговорення. Вивчення тиреоїдного статусу в
жінок досліджуваних груп у періоді менопаузи показало, що в групі жінок
з хірургічною менопаузою зниження функціональної активності щитовидної
залози більш виражено і складає 64%, у порівнянні з жінками з
менопаузою природного генезу, де цей показник дорівнює 7,5%.
У результаті активного опитування пацієнток обстежених груп, виявлений
виражений поліморфізм скарг, у жінок із субклінічним гіпотиреозом
незалежно від етіології менопаузи. При порівняльній оцінці клінічних
особливостей перебігу клімактеричного синдрому в жінок досліджуваних
груп виявлена суттєва різниця між групами, які мають різний тиреоїдний
статус. Так, у жінок з СГ незалежно від генезу менопаузи переважали
нейровегетативні ( у жінок з ХМП – 64,1%, у жінок з природною менопаузою
– 66,7%) та психоемоційні розлади ( у жінок з ХМП – 66,2%, у жінок з
природною менопаузою – 66,7%). Ці зрушення проявлялися здебільшого в
середньому ступені виразності у жінок з ХМП (нейро-вегетативні зрушення
–29,7%, психоемоційні розлади – 31,9%). У жінок, з природною менопаузою
та СГ, нейро-вегетативні (66,7%) та психоемоційні (66,7%) розлади
розподілилися з рівною частотою між зрушеннями середнього (по 33,4% )
та легкого (по 33,4% ) ступеня виразності. У їх структурі переважали
”приливи”, зниження працездатності, порушення лібідо, струси,
мерзлякуватість, порушення сну. Визначивши показник МПІ
обмінно-ендокринних порушень для основних груп ( у жінок із СГ – 67,2%,
у жінок без СГ – 49,1%) і груп порівняння ( у жінок із СГ – 63,4%, у
жінок без СГ – 34,3%) встановлено, що кількісний рівень був
достовірно високий у жінок, які мали в анамнезі радикальну
оваріоектомію (12,3 + 0,6 балів і 9,7+ 0,3 бали проти 7,6+0,3 і 4,2+0,8)
(р0,05).
При аналізу структури та частоти порушень ліпідного обміну
дисліпопротеїдемія зустрічалась найчастіше у жінок, які мали СГ,
незалежно від генезу менопаузи (у жінок з ХМП – у 65,6% випадків, у
жінок з природною менопаузою –у 60%). Абдомінальне ожиріння і
гіперглікемія у жінок з хірургічною менопаузою зустрічались відповідно
в 67% і 32% випадків.
Вивчення факторів ризику розвитку метаболічного синдрому в жінок у
період менопаузи дозволило встановити, що наявність субклінічного
зниження функціональної активності щитовидної залози призводить до
розвитку і посилення всіх маркерів метаболічного синдрому. Це
виражається: у більш високому показнику ІМТ, у формуванні
абдомінального ожиріння незалежно від генезу менопаузи, у розвитку в
жінок зі СГ дисліпидемії (достовірне підвищення рівня ТГ
відзначено, незалежно від генезу менопаузи, у жінок зі СГ; частота
підвищення ТГ у жінок з хірургічною менопаузою набагато вище, ніж у
жінок із природною менопаузою), у формуванні порушень карбогідратного
метаболізму на фоні СГ незалежно від генезу менопаузи.
З огляду на клінічну картину, було запропоновано провести
порівняльне дослідження з вивчення ефективності довгострокової
гормонозамісної корекції з урахуванням стану функції щитовидної залози
у жінок, що перенесли хірургічну менопаузу і мають діагностований
субклінічний гіпотиреоз.
Для оцінки ефективності запропонованої комбінації препаратів
основна група жінок з хірургічним генезом менопаузи і діагностованим СГ
(60 жінок) була розділена на дві підгрупи 1- підгрупа (30 жінок)
продовжила традиційну ЗГТ, у 2- підгрупі (30 жінок) була призначена
комбінація ЗТГ разом із прийомом L–тироксину.
.
0
I
a
u
ue
th
.
0
^
?
I
I
?
O
O
Oe
O
U
Ue
TH
a
?????a
a
ue
th
*,AeAEX
?$??
?????
?$
?¤?????Порівнюючи динаміку симптомів складових МПІ на фоні проведеної
терапії, було достовірно встановлене їх кількісне і якісне зменшення в
2-й обстежуваній підгрупі жінок. Усі жінки відзначили зниження частоти і
виразності “припливів”(13,3% проти 80,0%), знизилась частота проявів
гіпергідрозу (20,0% проти 80,0%). Такі симптоми як, мерзлякуватість,
сухість шкіри, схильність до набряків, сонливість, цефалгія, біль у
м’язах і суглобах, випадання волосся, ламкість нігтів значно знизилися
у жінок 2 – ї підгрупи. Таким чином, психоемоційні розлади, які
діагностовано в 80% жінок 2-ї підгрупи й у 73,3% 1-ї підгрупи жінок до
початку ЗГТ, на фоні проведеного лікування зменшилися тільки в жінок 2-ї
підгрупи, у жінок 1-ї підгрупи значних змін не виявлено. У жінок 1-й
підгрупи на фоні проведеної терапії збереглися і залишилися без змін
підвищена стомлюваність (53,3% і 56,7%), депресія і дратівливість (80% і
80%), продовжив турбувати біль в м’язах і суглобах (26,7% і 18,9%).
Спостерігалося посилення розладів когнітивної функції – практично 100%
мали неврівноважений настрій.
За ступенем виразності в 2-й підгрупі переважали нейро-вегетативні і
психоемоційні порушення легкого ступеня, але констатовано 2 випадки
обмінно- ендокринних порушень середнього ступеня ваги, що складає 6,7%.
Загальний показник МПІ на фоні проведеної ЗГТ вірогідно знизився
більше у жінок 2-ї підгрупи, у порівнянні з жінками 1-ї підгрупи
(табл.1).
Таблиця 1
Динамічні зміни МПІ на фоні проведення ЗГТ
Показники 1-а підгрупа 2-а підгрупа 1-а
підгрупа після 6 міс. ЗГТ 2-а підгрупа після 6 міс. ЗГТ
Нейро-вегетативні порушення 26,4+1,2 22,5+1,3 14,8+1,2* 12,6+1,6
Психо-емоційні порушення 19,8+0,1 18,0+0,4 14,1+0,1* 8,2+2,4*
Обмінно-ендокринні порушення 8,25+0,6 12,7+0,3 6,0+0,5*
3,1+0,7*
МПІ 44,85+1,3 48,4+2,1 34,8+3,1* 23,2+2,7*
Примітка: * – p
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
