МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ТЕРНОПІЛЬСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
ім. І.Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО
ШАМРАЙ НАТАЛІЯ ВАЛЕРІЇВНА
УДК
616.366-091.8-02:616.366-002]-053/.-055
Структурно-функціональні особливості жовчного міхура в нормі та їхні
зміни при хронічному холециститі: вікові та статеві аспекти
14.03.01 – нормальна анатомія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Тернопіль – 2004
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана у Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я.
Горбачевського МОЗ України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Гнатюк Михайло Степанович,
Тернопільська державна
медична
академія ім. І.Я.
Горбачевського МОЗ України,
завідувач кафедри
оперативної хірургії та
топографічної анатомії.
.
Офіційні опоненти:
Доктор медичних наук, професор Костюк Григорій Якович, Вінницький
національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України,
завідувач кафедри оперативної хірургії та топографічної анатомії.
Доктор медичних наук, професор Ахтемійчук Юрій Танасійович, Буковинська
державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри топографічної
анатомії та оперативної хірургії.
Провідна установа: Івано-Франківська державна медична академія
МОЗ України, кафедра
анатомії людини.
Захист відбудеться “30” квітня 2004 року о 1200 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради К 58.601.01 у Тернопільській
державній медичній академії ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України (46001,
м. Тернопіль, майдан Волі, 1).
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Тернопільської державної
медичної академії ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України (46001, м.
Тернопіль, вул. Руська, 12).
Автореферат розісланий “19” березня 2004 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор
Я.Я. Боднар
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Запальні ураження жовчного міхура та їх ускладнення,
які часто трапляються в клінічній практиці, останнім часом виявляють
тенденцію до зростання. Дана патологія постійно привертає увагу багатьох
дослідників внаслідок значного її поширення серед осіб молодого віку,
частих затяжних та рецидивуючих форм, які спричиняють інвалідність
хворих (Г.Я. Костюк и соавт., 1997; P. Porcelli et al., 1998; Л.Я.
Ковальчук і співавт., 1999).
Структурні зміни серцево-судинної, ендокринної, кісткової систем, а
також деяких органів системи травлення у віковому аспекті досліджені
досить детально. Водночас у науковій літературі практично відсутні дані
про вікові та статеві відмінності структури жовчного міхура,
архітектоніку його судинного русла та особливості перебігу в ньому
місцевих імунних реакцій.
За даними VI Всесвітнього конгресу гастроентерологів (2002), 10 %
населення світу страждає на жовчнокам’яну хворобу, яка за
розповсюдженістю в даний час поступається лише атеросклерозу. R.C.
Fragee et al. (1992) виявили, що в Європі кожен 10 чоловік і кожна 5
жінка є носіями жовчних каменів. У віці понад 60 років кількість хворих
жінок на хронічний калькульозний холецистит щороку зростає на 1 %, а
чоловіків – на 0,3 %.
За останнє десятиліття спостерігається омолодження цього захворювання:
86 % хворих – це особи до 59 років (А.А. Шалімов і співавт., 1991; N.
Esteset et al., 1996; А.В. Биков, 1999).
З ростом вказаної патології закономірно збільшується число оперативних
втручань: щорічно у світі проводиться до 2,5 млн операцій з приводу
калькульозного холециститу (И.Н. Гришин, 1989; С.К. Капчак, 1996; L.W.
Way, 1995; Л.А. Ковальчук и соавт., 1998).
Високою залишається також післяопераційна летальність. Щороку від
ускладнень хронічного холециститу в світі помирає до 160 000 хворих.
Складність хірургічної корекції даної патології зумовлена тим, що 40 –
80 % від загальної кількості хворих становлять особи похилого і
старечого віку, в яких деструктивні та ускладнені форми холециститу
досягають 30 – 40 % і госпіталізуються вони у пізні строки після появи
перших симптомів хвороби (В.Ф. Саєнко, М.Ю. Ничитайло, 1996; Л.Я.
Ковальчук і співавт., 1999; І.Я. Дзюбановський і співавт., 2001).
Необхідно зазначити, що питання стосовно показань, строків виконання,
вибору способу, обсягу хірургічного втручання залежать не тільки від
форми холециститу, тривалості захворювання і наявності поєднаної
патології, але й від статі та віку хворого.
Важливу роль у патоморфогенезі уражень жовчного міхура відіграє
поліморфізм етіологічних і патогенетичних факторів: застій жовчі в
жовчовивідних шляхах, спазм міхурової протоки, стресові впливи, надмірна
маса тіла, нераціональне та нерегулярне харчування, часте вживання
жирної, гострої та висококалорійної їжі, бідної волокнистою клітковиною,
гормональні порушення, вагітність, а також місцеві імунні реакції та
стан мікроциркуляторного русла жовчного міхура. Питання взаємозв’язків і
взаємозалежностей вказаних факторів з різними формами та стадіями
уражень жовчного міхура остаточно не з’ясовані і потребують свого
вирішення. Не вивчено вплив вікового і статевого аспектів на структуру і
функцію жовчного міхура. Відсутні високоінформативні діагностичні та
морфометричні критерії оцінки ступеня уражень жовчного міхура.
Все це зумовлює актуальність досліджень, спрямованих на вивчення
структурно-функціональної організації неураженого жовчного міхура
залежно від віку і статі, а також з’ясування особливостей перебігу
хронічного запалення в ньому у чоловіків та жінок різного віку.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації
затверджена вченою радою Тернопільської державної медичної академії ім.
І.Я. Горбачевського МОЗ України та ПК МОЗ і АМН України “Морфологія
людини” (23.03.2001 р., протокол № 37).
Дисертаційна робота виконана в центральній науково-дослідній лабораторії
Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського (№
атестату акредитації вимірювальної лабораторії 001488) і є фрагментом
планової науково-дослідної роботи кафедр онкології з курсом радіології,
оперативної хірургії та топографічної анатомії “Патогенетичне
обґрунтування профілактики та лікування печінкової недостатності при
механічній жовтяниці (клініко-експериментальне дослідження)” (державна
реєстрація № 0100U5050).
У науковій роботі автором особисто виконано експериментальне і клінічне
дослідження структури стінки та судин жовчного міхура в нормі.
Мета дослідження. Встановити структурно-функціональні особливості
жовчного міхура в нормі та закономірності його змін при хронічному
холециститі залежно від віку і статі.
Задачі дослідження:
Дослідити вікові та статеві структурно-функціональні особливості
неураженого жовчного міхура у морських свинок.
Вивчити структурно-функціональні відмінності неураженого жовчного міхура
у людей різного віку та статі.
Встановити вікові та статеві закономірності адаптаційно-компенсаторних
процесів у жовчному міхурі дослідних тварин при експериментальному
холециститі.
З’ясувати особливості структурно-функціональних змін в жовчному міхурі
при хронічному холециститі у хворих залежно від віку і статі.
Об’єкт дослідження: вікові і статеві особливості будови жовчного міхура
в нормі та при хронічному холециститі.
Предмет дослідження: структурно-функціональні особливості неураженого та
ураженого жовчного міхура.
Методи дослідження: гістологічний – для вивчення закономірностей
структурної організації стінки жовчного міхура, його дрібних артерій та
мікроциркуляторного русла, а також їхніх змін при холециститі;
морфометричний – для дослідження кількісних характеристик оболонок
стінки жовчного міхура, його артерій, мікроциркуляторного русла,
визначення ступенів вікових і статевих змін в неураженому та ураженому
органі; імуноморфологічний – для оцінки стану місцевих імунних процесів
в жовчному міхурі; статистичний – для об’єктивізації одержаних
кількісних даних використовували методи варіаційної статистики з
визначенням критерію Стьюдента.
Наукова новизна одержаних результатів. У дослідженні вперше:
– вивчені вікові та статеві морфофункціональні особливості стінки
неураженого жовчного міхура, архітектоніка його судинного русла в
експериментальних тварин і людей, а також закономірності його
структурних змін при хронічному холециститі;
– встановлено, що процес старіння супроводжується вираженими атрофічними
процесами у слизовій та склеротичними змінами у м’язовій оболонках,
погіршенням кровопостачання стінки жовчного міхура, порушенням органного
структурного гомеостазу та стабільністю його на клітинному рівні.
Виявлено, що вказані процеси домінують у самок морських свинок та осіб
жіночої статі;
– виявлені особливості місцевих імунних реакцій, взаємозв’язки і
залежність їх від віку та статі. З’ясовано, що з віком у слизовій
оболонці неураженого жовчного міхура диспропорційно зростає кількість
плазматичних клітин з основними класами імуноглобулінів (IgIg A, M, G)
та зменшується концентрація секреторного IgA (SIgA). Вікові зміни
місцевих імунних реакцій у жовчному міхурі переважають у жінок;
– встановлено, що атрофічні, склеротичні процеси, судинні розлади та
імуноморфологічні зміни у жовчному міхурі при хронічному холециститі
залежать від віку та статі.
Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано нові
морфометричні та імуногістохімічні дані для діагностики уражень жовчного
міхура, які об’єктивно оцінюють ступінь ураження даного органа,
визначають стадії патологічного процесу, суттєво розширюють можливості
клініко-анатомічних співставлень та досліджень і можуть бути використані
в практичній діяльності патогістологів, науковцями – в науково-дослідних
лабораторіях та впроваджені в навчальний процес вищих медичних закладів.
Результати досліджень впроваджено на кафедрах гістології, цитології та
ембріології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця,
нормальної анатомії Львівського національного медичного університету ім.
Данила Галицького, анатомії людини, гістології,
цитології та ембріології, патологічної анатомії та судової медицини,
патологічної фізіології Вінницького національного медичного університету
ім. М.І. Пирогова, оперативної хірургії та топографічної анатомії
Запорізького державного медичного університету, нормальної анатомії
Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно здійснено інформаційний
пошук, аналіз джерел літератури. На основі встановлення актуальності та
ступеня вивчення проблеми сформульовано мету та задачі роботи,
обґрунтовано вибір об’єкта і методів дослідження. Здобувачем особисто
виконано експериментальне моделювання патології, статистичний аналіз
результатів, розроблено основні теоретичні та практичні положення
роботи.
Спільно з працівниками центральної науково-дослідної лабораторії
Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського
здійснено гістологічні, імуноморфологічні та морфометричні дослідження
на клінічному та експериментальному матеріалі.
Здобувачем особисто написані всі розділи дисертації. Аналіз та
узагальнення одержаних результатів, обгрунтування висновків проведено
спільно з науковим керівником. У наукових працях, опублікованих у
співавторстві, використано фактичний матеріал, отриманий дисертантом у
процесі виконання досліджень.
У тій частині восьми актів впровадження, що стосується
науково-практичної новизни, викладено положення, які містяться в
дисертаційній роботі автора.
Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи викладено у
доповідях та обговорено на: 3-му Національному конгресі геронтологів і
геріатрів України (Київ, 2000), Всеукраїнській науковій конференції
“Актуальні питання морфогенезу” (Чернівці, 2001), 2-й Міжнародній
науковій конференції “Мікроциркуляція та її вікові зміни” (Київ,
2002), Міжнародному конгресі “Розвиток в морфологічних,
експериментальних та клінічних дослідженнях положень вчення В.М.
Шевкуненка про індивідуальну мінливість будови тіла людини” (Полтава,
2003), Саміті нормальних анатомів України та Росії (Тернопіль, 2003),
\/, \/I та \/II Міжнародних медичних конгресах студентів і молодих
вчених (Тернопіль, 2001, 2002, 2003), підсумкових наукових конференціях
Тернопільської державної медичної академії
ім. І.Я. Горбачевського (Тернопіль, 2001, 2002),
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 наукових праць (1
– самостійно), з них 5 статтей у фахових наукових виданнях, 1
деклараційний патент України на винахід, 1 позитивне рішення про видачу
деклараційного патенту на винахід.
Структура і об’єм дисертації. Матеріали дисертації викладено на 188
сторінках машинописного тексту. Дисертація складається зі вступу, шести
розділів, висновків, списку використаних джерел, додатків. Робота
ілюстрована 30 рисунками, 45 таблицями. Список використаних літературних
джерел включає 231 бібліографічний опис, серед них – 186 українських
авторів та авторів країн СНД, 45 зарубіжних авторів. Обсяг списку
використаних джерел і додатків становить 32 сторінки.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи дослідження. Робота носить експериментально-клінічний
характер.
Експериментальні дослідження проведено на 122 морських свинках
розділених на 8 груп. 1-а група включала 15 практично здорових самців
віком 8 місяців з масою тіла (614,0 ( 6,0) г, 2-а група – 15 інтактних
самок морських свинок аналогічного віку масою (605,0 ( 7,0) г, 3-я та
4-а групи – експериментальні тварини (самці та самки) віком 32
місяці. Кожна з цих груп складалася з 15 особин масою (820,0 ( 7,5) г та
(845,0 ( 8,0) г відповідно.
Тварини, у яких моделювали хронічний холецистит, поділені на 4 групи (5,
6, 7, 8-му). 5-а – 6-а групи – морські свинки – самці та самки віком
8 місяців з хронічним холециститом (по 15 тварин у кожній групі). 7-а –
8-а групи включали по 16 особин (самці та самки) віком 32 місяці з
аналогічною патологією. Дослідження на тваринах проводили згідно з
вимогами Страсбурзької конвенції (1985) “Про захист хребетних тварин, що
використовуються для дослідних та наукових робіт”.
Хронічний холецистит у експериментальних тварин моделювали за способом
М.С. Скрипнікова та співавт. (1991) у модифікації М.С. Гнатюка та Н.В.
Шамрай (деклараційний патент № 47613 A від 15.07.2002), який полягає у
введенні в жовчний міхур мікробних тіл стафілокока штаму 209 та піску.
Порушували кровопостачання жовчного міхура введенням у
печінково-дванадцятипалу зв’язку розчину мезатону. Морських свинок
виводили з досліду на 45 день експерименту.
Комплексними морфологічними методами вивчено 25 жовчних міхурів
практично здорових людей. З них 6 – у чоловіків та 7 – у жінок зрілого
віку – від 30 до 50 років та 5 і 7 непошкоджених вказаних органів
чоловіків та жінок похилого та старечого віку (60 – 77 р.), які загинули
внаслідок травм. Людей поділяли на вікові групи згідно з класифікацією,
прийнятою на VII конференції з проблем вікової морфології, фізіології та
біохімії (М.Р.Сапин и соавт.,2000).
Досліджено також 41 жовчний міхур людей. Ці органи були видалені під
час операцій з приводу хронічного калькульозного холециститу. Одну групу
становили 6 жовчних міхурів чоловіків зрілого віку (30 – 50 р.) з
хронічним калькульозним холециститом. У жінок до цієї групи ввійшло 18
жовчних міхурів, видалених при аналогічній патології. Інша досліджувана
група нараховувала 5 та 12 жовчних міхурів, видалених у чоловіків і
жінок похилого та старечого віку (60 – 77 р.) з хронічним калькульозним
холециститом.
Для морфологічного дослідження вирізані шматочки жовчного міхура
фіксували в 10 % нейтральному формаліні, рідинах Карнуа, Ценкера і після
відповідного проведення заливали в парафін. Мікротомні зрізи фарбували
гематоксиліном та еозином, за методом ван-Гізон, Малорі, Вейгерта.
Морфометричними методами визначали товщину слизової, м’язової та
серозної оболонок жовчного міхура, м’язово-слизовий індекс, висоту
покривних епітеліоцитів слизової оболонки, діаметр їхніх ядер,
ядерно-цитоплазматичні співвідношення в епітеліоцитах,
стромально-міоцитарні відношення в м’язовій оболонці, відносний об’єм
уражених епітеліоцитів, відносний об’єм судин на одиницю площі слизової
та м’язової оболонок.
Особливості структурної організації судин жовчного міхура вивчали за
допомогою ін’єкції туш–желатиновою сумішшю через черевну частину аорти з
наступним дослідженням просвітлених препаратів за методом Н.А.
Джавахишвили и соавт. (1992), а також після імпрегнації заморожених
зрізів азотнокислим сріблом (В.В. Куприянов и соавт., 1985).
Кількісну морфологічну оцінку дрібних артерій (діаметр 25-50 мкм) стінки
жовчного міхура проводили за методом С.В. Шорманова (1982). При цьому
визначали діаметр зовнішній (ДЗ) та діаметр внутрішній (ДВ) артерій,
індекс Вогенворта (ІВ), товщину медії (ТМ). Визначали морфометрично
діаметри всіх ланок мікроциркуляторного русла (МЦР): артеріол,
прекапілярів, капілярів, посткапілярів, венул. Вираховували також
щільність МЦР на 1 мм2 гістологічного зрізу. При проведенні вимірів
дотримувалися методик і принципів Г.Г. Автанділова (1990).
Для оцінки стану місцевого імунітету жовчного міхура вивчали активність
функціонування плазматичних клітин-продуцентів з імуноглобулінами A, M
та G за допомогою методу імунофлюоресценції (K.M. Cooper et al., 1983;
Е.Н. Левина, 1977). Мікротомні зрізи жовчного міхура обробляли
моноспецифічними антисироватками проти IgA, IgM та IgG, кон’югованими з
ізоціанатом флюоресцеїна, застосовуючи прямий метод Кунса з відповідними
контролями (A.H. Coons et al., 1950). Зрізи вивчали за допомогою
люмінісцентного мікроскопа “Люмам Р-8”. В люмінісцентному світлі
підраховували плазматичні клітини, що давали специфічне світіння на 1 мм
2 слизової оболонки.
Визначення секреторного IgA (SIgA) в слизовій оболонці проводили методом
радіальної імунодифузії в агарі з допомогою специфічної сироватки проти
SIgA (Л.В. Дударь и соавт., 1994).
Кількісні показники оброблялися статистично. Вірогідність відмінностей
між порівнюваними цифровими величинами визначали за Стьюдентом.
Результати дослідження та їх обговорення. При світлооптичному
дослідженні препаратів жовчного міхура молодих морських свинок (як
самців, так і самок) суттєвої різниці в їх гістологічній структурі не
виявлено. Слизова оболонка досліджуваного органа має складки, епітелій
високий циліндричний. Епітеліоцити локалізовані на власній пластинці
слизової оболонки, яка утворена пухкою сполучною тканиною. В шийці
жовчного міхура трапляються залозисті структури. В м’язовій оболонці
спостерігаються пучки гладких міоцитів, між якими виявляється сполучна
тканина. Серозна оболонка жовчного міхура утворена в основному пухкою
сполучною тканиною. При мікроскопічному дослідженні судин МЦР виявлено,
що в слизовій оболонці неураженого жовчного міхура вони локалізуються
відповідно складкам, утворюючи різної форми “кущі”.
Аналіз морфометричних показників стінки жовчного міхура інтактних
молодих тварин різної статі показав, що в них немає значної різниці між
товщиною слизової, м’язової та серозної оболонок. Відмінність виявлена
при порівнянні м’язово-слизових індексів. Так, даний показник у
8-місячних самок становить (0,550 ± 0,009), а у самців – (0,610 ±
0,008), тобто попередній параметр менший на 9,8 % (Р UL
Ue
: ?#o$o&2+$-”3c5?7c;°>4>///////oeTHUeTHTHTH????/??/?
&
r!-¤B¦¬©u?\°Dµth???3/43/4$A/iaaaiaaaaaaa/***/**/****
?
oooooooooooooooooooooooooooo
% (Р 0,05).
Динаміка морфометричних показників ураженого жовчного міхура людей
різного віку та статі свідчила про зростання стромальних елементів у
його м’язовій оболонці (Р
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
